Neklidné děti symptomy, příčiny a možnosti přístupu k řešení problematiky dětského neklidu ve školním kontextu Lenka Lacinová – Petra Škrdlíková 9. 11. 2007 Neklidné a hyperaktivní děti: vymezení pojmů l nadměrná aktivita dětí – aktuální diskutované téma l dětí označovaných za neklidné, nesoustředěné a nadměrně aktivní v naší společnosti přibývá l mnoho termínů, které se vztahují k dětskému neklidu l jedno století výzkumu přineslo celou řadu definic a pojmenování Vymezení pojmů l Od čtyřicátých let dvacátého století byly postupně vystřídány názvy jako: l syndromy duševních poruch mozku (brain disorders), l lehká dětská encefalopatie, l minimální mozková dysfunce (minimal brain damage) a lehká mozková dysfunkce (LMD) l syndrom ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) nebo o hyperkinetických poruchách Vymezení pojmů l dřívější diagnózy se snažily postihnout etiologii (tedy předpokládané poškození mozku) l současná označení jsou v podstatě jen symptomatickým popisem poruchy, tj. zdůrazňují převládající příznaky a dominantní obtíže l tento posun odráží výsledky četných výzkumů, zejména pak toho, že faktické organické poškození mozku se nepodařilo (a nedaří) prokázat Vymezení pojmů l i přes snahy o adekvátní a jasnou terminologii zde panuje mnoho nejasností a celková problematika neklidných a nepozorných dětí se tím stává poněkud nepřehlednou l množství uvedených termínů, jejichž chápání se mezi odborníky mnohdy podstatně liší, je odrazem existence různých přístupů a názorových změn v nazírání na tuto problematiku. Základní otázka l Jedná se o formu onemocnění či o obtíže s psychosociálním pozadím? Lékařský přístup k dětskému neklidu l Zastánci odborně lékařského přístupu považují problémové chování dítěte za důsledek jeho dané fyzické konstituce. l Všechny symptomy chápou jako součást syndromu a zdůrazňují nutnost skutečné léčby (podávání léků, ale i vytváření vhodného prostředí). Psychosociální přístup l Příznivci psychosociálního přístupu naopak odmítají označení syndrom. l Symptomy (problémové chování dítěte) považují za jeho vlastní způsob, jakým reaguje na své okolí. l Z jejich pohledu tedy dítě není nemocné. Jeho problémy se vyřeší, přizpůsobíme-li podmínky, ve kterých žije. Lékařský vs. psychosociální přístup l názory v rámci jednotlivých přístupů se však také značně liší: n někteří odborníci existenci ADHD jako poruchy zcela odmítají n jiní určité biologické příčiny připouštějí, ale zdůrazňují jiné vlivy a odmítají podávání psychofarmak. Základní intervenční přístupy l Pro každý z přístupů je také charakteristický určitý léčebný postup. l „Součástí medicínského přístupu je užívání léků zlepšujících funkci neurotransmiterů, psychoterapeutický přístup je zase založen na různých technikách napomáhajících ke zvýšení sebedůvěry a větší vyrovnanosti“ (Train, 1997, s. 51). Různé kontexty pojímání dětského neklidu l jako o ADHD (např. Train, 1997; Munden, Arcelus, 2002) l jako o chybách ve výchově či vnitřním neklidu (např. Prekopová, Schweizerová, 1994) l případně také jako o „variantě chování v rámci normálního rozložení“ (Mertin, 2004). ADHD; hyperkinetický syndrom l Attention deficit/hyperactivity disorder (DSM-IV) l Hyperkinetické poruchy (MKN–10) l Uvádí se výskyt 6% v dětské populaci (Paclt, 2007) l Poměr hochů a dívek nejčastěji uváděn jako 3 – 5 : 1. Hyperkinetické poruchy (dle MKN -10) l F90 Hyperkinetické poruchy zahrnují: l poruchu aktivity a pozornosti (F90.0) l hyperkinetickou poruchu chování (F90.1) l jiné hyperkinetické poruchy (F90.8) l hyperkinetickou poruchu nespecifikovanou (F90.9) ADHD – základní charakteristiky Děti chronicky trpící: n Nepozorností n Nadměrnou aktivitou n Impulzivitou Ve spojitosti se syndromem ADHD (poruchou pozornosti spojenous hyperaktivitou) bývá také zmiňována prostá porucha pozornosti,označována jako ADD (attention deficit disorder). Diagnostikujeme ji u dětí s poruchami pozornosti, ale bez projevů hyperaktivity. Deficit pozornosti l Děti s ADHD mají problémy s udržením pozornosti ve výraznější míře než „průměrné“ děti stejného věku a pohlaví l Více charakteristik pozornosti: n Deficit čilosti n Vzrušivost n Výběrovost podnětů n Soustředěná pozornost n Těkavost n Nedostatečný rozsah chápání Deficit pozornosti - popis l dělají často chyby z nepozornosti l jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená l jsou tzv. zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce l mají potíže udržet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře l často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani to, co bylo právě řečeno l když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému Deficit pozornosti – popis 2 l jsou spolehlivě nespolehliví l mívají problémy s organizováním činností l pracovní návyky mívají zmatečné, podklady neuspořádané, zapomínají je l snadno se nechají rozptýlit vedlejšími podněty l v hovoru s druhými se jejich nepozornost projevuje tím, že často odbíhají od tématu, nevnímají ostatní, nejsou schopni se soustředit na probíhající rozhovor l mají problémy dodržovat pravidla hry. Hyperaktivita l Nadměrná nebo vývojově nepřiměřená úroveň motorické či hlasové aktivity l Neklid, nepokojné vrtění – bezúčelné pozorovatelné pohyby l Nadměrný a nepřiměřený verbální (zvukový) projev i v kontaktu s vrstevníky Projevy hyperaktivity dle věku Batolata a předškoláci l Batolata a předškoláci, trpící touto poruchou, stále pobíhají sem a tam; jakmile se jde ven, nestačí si ani obléknout bundu a už jsou za dveřmi, skáčou po pohovkách a křeslech, pobíhají po bytě. Sedavé aktivity, do kterých jsou zapojovány od předškolního věku (např. naslouchání čtenému příběhu), pro ně představují nepřekonatelnou námahu a nudu. Projevy hyperaktivity dle věku Školní věk l U dětí školního věku se setkáváme s podobným způsobem chování: těžko dokáží v klidu sedět, padají ze židle. Stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají, houpají se na židli, kopají nohama. Během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly. Mají potřebu hodně mluvit a vydávají rámus. Projevy hyperaktivity dle věku Adolescence - dospělí l U adolescentů a dospělých se hyperaktivita projevuje jako vnitřní pocity neklidu (i bez motorického doprovodu) až po problémy se setrváním u klidných sedavých činností. Impulzivita l Nedostačivost v útlumu chování reagujícího na situační požadavky l Impulzivita se projevuje jako netrpělivost. l Děti rychle odpovídají v různých situacích, aniž by čekaly, až budou dokončeny instrukce, či aniž by adekvátně zhodnotily, co se po nich vyžaduje. l Selhávají při uvažování o potenciálně negativních, destruktivních či dokonce život ohrožujících následcích, které vznikají při různých činnostech. l Zapojování dětí do rizikových činností l Zvýšené riziko úrazu Impulzivita - popis l Impulzivní jedinci se projevují následovně: n mají problémy počkat, až na ně přijde řada n překřikují ostatní, skáčou jim do řeči, ostatní mají problém dostat se ke slovu n sahají na předměty, na které by neměli n neposlouchají pokyny n berou jiným lidem předměty z ruky n dělají ze sebe šašky Impulzivita - popis Impulzivita může být příčinou nejrůznějších nehod a úrazů: n děti zakopávají, narazí do kolemjdoucího, sáhnou po rozpálené pánvi n pouští se do nebezpečných činností, aniž uvážily následky (např. jet na skateboardu po nerovném terénu) n dospělý může způsobit autonehodu, protože má výpadky pozornosti nebo není schopen jet pomalu, pozdě brzdí nebo předjíždí v nepřehledných situacích. Příčiny hyperaktivního chování dle Prekopové, Schweitzerové (1994) l 1. chyby ve výchově (dítě např.není zvyklé sedět na klíně = sociálně nezralé děti) l 2. trauma n malý tyran n osamělý jezdec na osmiproudé dálnici n dítě, které umí odpočívat jen ve vztahu dvou l 3. LMD (lehká mozková dysfunkce) n porucha tělového rytmu n nerovnoměrný výkon, dílčí deficity schopností Zhoršení příznaků Příznaky impulzivity a hyperaktivity se většinou projeví nebo zhorší v situacích, které: l vyžadují soustředěnou pozornost či duševní úsilí l postrádají dojem novosti (např. sledování výuky, vykonávání zadaných úloh při vyučování, poslech či četba zdlouhavých textů, monotónní a opakující se činnosti). l Symptomy se spíše vyskytnou tehdy, nachází-li se jedinec ve skupině (ve školce, ve školní třídě, v práci). Obecné zásady pro přístup k neklidným dětem l Jedná se o obecné principy přístupu k dětem, které mají potíže s neklidem vzniklým na jakékoliv bázi. 1. Kooperace rodiny, školy a psychologů l navázání kooperativního vztahu s rodiči l rodiče a vychovatelé (učitelé) musejí být v dobrém vzájemném vztahu l nejde o to, kdo je „větší odborník“ na problémy dítěte, jde o jednotné působení s cílem vytvořit dítěti vhodné podmínky k zvládnutí obtíží 2. Vztah k dítěti l produktivní přístup k neklidnému dítěti by se neměl vyznačovat odstupem, ale naopak projevy náklonnosti l jak tuto náklonnost dítěti vyjadřovat? l neklid jako bariéra ve vnímání pozitivní zpětné vazby l co to je bezpodmínečné přijetí ? 3. Pravidla l přesné vymezení rámce chování ve skupině l základní uspořádání času a prostoru n čas a místo pro práci n pro hru n pro jídlo n pro relaxaci 4. Uspořádání místnosti l přehlednost a řád v místnosti vytváří klid l nepřehlednost, přemíra podnětů vyvolává u disponovaných jedinců neklid Konkrétní návrhy pro práci s hyperaktivními dětmi Běžná výuka l Neklidné dítě by mělo být neustále „zaměstnáváno“ (jak při výuce, tak i o přestávkách ) – ideální stav – neustále pod dohledem dospělé osoby… Běžná výuka 2 l Je třeba ostatním dětem ve třídě vysvětlit přijatelným způsobem, co je to „hyperaktivita“ (např. problém, který způsobuje horší ovládání dětí...) a poučit je, jak se mají k sobě chovat navzájem i zvlášť k tzv. „příliš živým dětem“. l Dbát na dodržování pravidel chování. Běžná výuka 3 l Při práci ve výuce (s výjimkou psaní) dovolit hyperaktivním dětem při práci stát, ležet, klečet, sedět na gymnastickém míči. l O přestávkách dovolit pohybové hry, je nutné ovšem vyloučit zcela neřízenou pohybovou aktivitu l Vytvořit prostor a pravidla pro pohybové hry podporující koordinaci, rytmicitu a zaměřenost pozornosti Mimořádné akce v průběhu školního roku, pracovní činnosti, pohybové aktivity v rámci tělesné výchovy Mimořádné aktivity Doporučené aktivity pro rozvoj hrubé motoriky: l delší procházky, výlety, horské túry l jízda na kole, veslování, plavání, skákání na trampolíně, skákání v pytli, lidové tance jazzgymnastika l odklízení sněhu, zametání, práce na pozemcích (okopávání, pletí atd.) Mimořádné aktivity 2 Doporučené aktivity pro rozvoj jemné motoriky: l všechny ruční práce bez pomoci elektrických nástrojů: pilování, modelování, háčkování, pletení, práce s keramickou hlínou l česání ovoce, čištění zeleniny (loupání brambor, jablek), hnětení těsta, navíjení vlny. Mimořádné aktivity 3 Doporučené aktivity pro rozvoj nácviku udržení pozornosti, soustředění, přiměřené uplatnění síly, schopnosti přizpůsobení se druhému: l sporty typu: jízda na koni, judo, párový tanec, šerm, lukostřelba, plachtění, dále všechny sporty vyžadující udržování rovnováhy a nácviku koordinace pohybů, např. žonglování l činnosti typu: nalévání tekutin, aniž by se něco rozlilo; donášení plných táců ke stolu, skákání přes ostatní děti. Mimořádné aktivity 4 Doporučované hry pro rozvoj dovednosti „snášet prohru“: l všechny hry, při které se hraje na vítěze a poražené (nutná facilitace učitelem, vychovatelem či rodiči): např. člověče, nezlob se; kloboučku, hop... l všechny hry zaměřené na šikovnost Mimořádné aktivity 5 Hry na rozvoj sociálních a emočních dovedností (empatie neboli vcítění): l jedná se o poznávací hry, v nichž jsou hráči sami sebou, pracuje se s vlastními prožitky, vědomostmi a vlastnostmi, skrze poznání sebe a ostatních v interakci dochází k rozvoji schopnosti vciťovat se druhých. (konkrétně např. hry v publikaci Z. Šimanovského Hry pro zvládání agresivity a neklidu, 2002). Vybraná literatura k dané problematice l Drtílková, I.; Šerý, O. a kol. (2007). Hyperkinetická porucha, ADHD. Galén. Praha. l Hobdayová, A.; Ollierová, K. (2000). Tvořivé činnosti pro terapeutickou činnost s dětmi. Portál, Praha. l Malá, E. (2001). Hyperkinetické poruchy. Psychiatrie pro praxi, 3, s. 121 –124. l O´Dell, N.E.; Cook, P. A. (2000). Neposedné dítě. Jak pomoci hyperaktivním dětem. Grada. Praha. l Paclt, I. a kol. (2007). Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Grada. Praha. Vybraná literatura k dané problematice l Prekopová, J.; Schweizerová, Ch. (1994). Neklidné dítě. Portál, Praha. l Šimanovský, Z. (2002). Hry pro zvládání agresivity a neklidu. Portál, Praha. l Train, A. (1997). Specifické poruchy chování a pozornosti. Portál, Praha. l Train, A. (2001). Nejčastější poruchy chování dětí. Portál, Praha.