382 I Přehledové články Abstinenční syndrom novorozence a kojence a jeho léčba MU Dr. Veronika Stará, MUDr. Petra Lesná, MUDr. Filip Fencl, Ph.D., doc. MU Dr. Květa Bláhová, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Autoři prezentují problematiku abstinenčního syndromu u novorozence a kojence, jeho příznaky, léčbu a také komplikující aspekty gravidity drogově závislé matky z hlediska novorozence. Novorozenecký abstinenční syndrom (NAS) se vyskytuje u novorozenců matek užívajících opiáty, stimulancia, kanabinoidy nebo jiné návykové látky a projevuje se řadou příznaků vycházejících z reakce centrálního nervového systému, gastrointestinálního traktu, respiračních i vegetativních poruch. Hodnocení příznaků a tíže NAS se provádí systémem skórování dle Finneganové, skóre nad 8 boduje indikací k podání substituční léčby. Abstinenční syndrom novorozence často vyžaduje dlouhodobou léčbu. Některé práce dokládají lepší dlouhodobou prognózu dětí matek podstupujících během těhotenství substituční terapii. Klíčová slova: drogy v těhotenství, novorozenecký abstinenční syndrom, skóre dle Finneganové, substituční léčba. The neonatal withdrawal syndrome and its therapy The authors describe neonatal withdrawal syndrome (NWS), its symptoms, therapy and potential complications for the foetus during pregnancy as a consequence of drug-addicted mother. NWS occurs in newborns exposed to opioids, stimulans, canabinoids and other drugs, the wide range of signs of NWS is an impact of withdrawal on both central and vegetative nervous systems, gastrointestinal system and respiratory system. For the evaluation of symptoms and seriousness of NWS the Finnegan score is used worldwide; the Finnegan score higher than 8 points is an indication to start substitutive therapy. A long-term therapy of NWS is necessary very often. There is an evidence of better outcome for patients, whose mothers undergo substitutive therapy during the pregnancy. Key words: drugs in pregnancy, neonatal withdrawal syndrome, Finnegan score, substitutive therapy. _Pediatr, pro Praxi 2009; 10(6): 382-384 Úvod Drogová problematika byla donedávna především doménou medicíny dospělých, v posledních letech však zasahuje i do oblasti pediatrie a neonatologie. S přibývajícím počtem žen ve fertilním věku závislých na drogách se častěji než dříve rodí novorozenci s komplikacemi a důsledky vyplývajícími z intrauterinního působení těchto látek - nejčastěji s projevy novorozeneckého abstinenčního syndromu.Těhotenství drogově závislé ženyje vždy významně rizikové pro matku i její dítě, které je ohroženo nejen přímým účinkem drogy, ale také řadou dalších zdravotních a socioekonomických faktorů (1). Epidemiologie V roce 2007 bylo dle údajů Hygienické stanice hl. města Prahy v ČR evidováno 2685 drogově závislých žen v reprodukčním věku (15-44 let). Z nich 1 851 žen užívalo stimulancia, 546 opiáty, 247 kanabinoidy, 16 tlumivé látky (hypnotika, sedatíva), 3 halucinogeny, ostatní byly závislé na jiných návykových látkách (těkavé látky apod.) (2). Výjimkou není současný abúzus několika druhů drog nebo kombinace drogové závislosti s nikotinizmem a nadužívaním alkoholu. Gravidita je obvykle nesledovaná, prenatální péče bývá nedostatečná, pacientky nezřídka přicházejí do zdravotnického zařízeníaž s nástupem poro- du. Poměrně častou komorbiditou jsou infekční onemocnění, především hepatitída B a C, a sexuálně přenosné choroby (HIV, syfilis). Obvyklými komplikacemi bývají především u intravenózních uživatelekdrog lokální i systémové infekce poten-cované malnutricí a poruchou imunity (1, 3). Intrauterinní a časné důsledky expozice drogám v těhotenství Plod toxikomankyje ohrožen v průběhu těhotenství řadou komplikací. Jedná se zejména o intrauterinní růstovou retardací i (IUGR) v důsledku malnutrice matky a placentami insuficience, ale také o zvýšené riziko předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti, často související s intrauterinní infekcí (4). Uvádí se, že novorozenci drogově závislých matek mají vyšší výskyt vrozených vývojových vad (3, 4, 5, 6), udáván je i vyšší výskyt syndromu náhlého úmrtí novorozence (SIDS). Charakteristický komplex příznaků vyskytujících se u novorozenceazpůsobenývlastnídrogou shrnujeme pod pojmem novorozenecký abstinenční syndrom (NAS) (7). Vyskytuje se u 50-90% dětí matek užívajících v těhotenství opiáty (drogy substituční léky) a zasahuje do řady orgánových a regulačních systémů (tabulka 1) (1,7, 8). Nástup klinických příznaků NAS se liší podle typu užívané drogy, závisí na farmakokinetice drogy (zejména poločasu její eliminace) a gestačním věku novorozence. Nejdříve se projeví NAS u novorozenců toxikomanek zneužívajících heroin, a to již během 24 hodin po porodu, s maximem manifestace mezi 48-72 hodinami.Tíže abstinenčního syndromu závisí na délce závislosti matky, na intervalu od aplikace poslední dávky drogy do porodu (je vyšší, pokud byla poslední dávka do 24 hodin před porodem). Klinické projevy NAS závisí též na typu drogy. Jednotlivé návykové látky Tabulka 1. Nejčastější patologické nálezy seřazené dle postižených orgánových nebo regulačních systémů (1, 7, 8) Systém Patologie respirační systém 3oruchy dýchání, apnoické pauzy, sekrece z nosu, tachypnoe, kýchání, škytavka, zívání Centrální nervový systém (CNS) 3oruchy svalového tonu (hypertonus), irritabilita, třes, křeče, ooruchy spánku, vysoko laděný křik Vegetativní projevy 3oruchy termoregulace (pocení,febrilie nebo hypotermie, hypertenze) Gastrointestinální trakt (GIT) 3roblémy s pitím, sání prstů, průjmy, zvracení, hyperbilirubinémie Pediatrie pro praxi | 2009; 10(6) | www.pediatriepropraxi.cz Přehledové články I 383 mají specifické účinky na organizmus jakvyvíjející-ho se plodu, tak i novorozence (tabulka 2) (9). Methadon a buprenorfin (Subutex) Zvláštní kategoriíjsou těhotné ženy, které jsou během gravidity v odvykacím substitučním programu. Jeho principem je podávání substituční látkyjiným než nitrožilním způsobem, v minimálním množství ještě postačujícím k potlačení abstinenčních příznaků u matky. Nejčastěji užívanými preparáty v náhradní terapii jsou v ČR methadon a buprenorfin (Subutex). Výhodou substituce je nejen samotná léčba závislosti, stabilizace hladin drogy během těhotenství, ale i možnost prenatálního sledování. Navíc samotná účast budoucích matek v tomto programuje vždy spojena s větší motivací těhotných a vede k lepší prenatální compliance a postnatální péči o dítě. Přesto ani tyto preparáty nejsou bez rizika pro plod a novorozence. Při substituci methadonem sice nebyl prokázán vyšší výskyt vrozených vývojových vad, ale abstinenční syndrom mívá závažnější průběh ve smyslu trvania intenzity příznaků v porovnání s NAS přiabúzu heroinu.Čím je vyšší substituční dávka u matky, tím výraznější jsou abstinenční příznaky novorozence. Také manifestace je pozd-nější, s časovým rozpětím v rozsahu 48 hodir až4 týdny po porodu a NAS může přetrvávat až4 měsíce. Důvodem je delší eliminační poločas methadonu (1). Rovněž buprenorfin není prokazatelně embryotoxický ani teratogenní. Abstinenční syndrom je mírný, s nástupem od 2 do 7 dnů, odeznívá rychle. Hodnocení závažnosti NAS-skóre dle Finneganové K hodnocení přítomnosti abstinenčních příznaků existuje několik skórovacích systémů. V České republice se v klinické praxi k určení tíže NAS a k indikaci farmakoterapie užívá skórovací systém dle Finneganové (9, 10), který spočívá v bodovém ohodnocení přítomnosti a inten- Tabulka 2. Účinky specifické pro jednotlivé skup zity jednotlivých symptomů NAS. Hodnotíme 20 kritérií v bodové škále od 1 do 8 bodů podle významnosti příznaku (tabulka 3). Skórování se zahajuje 2 hodiny po porodu, při hodnotách pod 8 bodů pokračujeme ve skórování po 4 hodinách, při vyšším počtu dosažených bodů (nad 8) pak po 2-3 hodinách. Je třeba si uvědomit, že se jedná o semiobjektivní metodu, která je zatížena subjektivním hodnocením skórujícího a výsledné skóre bývá mnohdy nadhodnoceno. Diagnostika novorozeneckého abstinenčního syndromu 1. Anamnéza - matka: délka závislosti, druh drogy, čas poslední aplikované dávky, substituční léčba. 2. Přítomnost klinických příznaků abstinenčního syndromu - skórování dle Finneganové. 3. Toxikologický screening: a) u novorozence: ■ moč - dostupné a spolehlivé vyšetření, nutno zachytit moč časně po porodu, odráží expozici drogám v posledních dnech až týdnech před porodem (dle typu drogy) ■ krev - malá výtěžnost pro nízké koncentrace stanovovaných látek v krvi novorozence a jejich rychlou postnatální eliminaci ■ smolka-v současnosti považováno za nejspolehlivější metodu prokazující expozici drogám ve 2.-3. trimes-tru, provádí se pouze ve specializovaných laboratořích ■ vlasy - vhodné pro průkaz dlouhodobé expozice, nevýhodou je imitovaná dostupnost (pouze specializované laboratoře) a finanční náročnost ■ tkáň pupečníku - výtěžnost vyšetření obdobná jako u vyšetření smolky (odpadá nutnost sběru ny drog (1,4, 6, 7, 8)_ smolky), nevýhody však stejné jako u diagnostiky z vlasů b) u matky: ■ moč, krev - u těchto vyšetření ale existuje možnost úmyslné záměny materiálu 4. Laboratorní vyšetření k vyloučení jiných onemocnění, které mohou mít podobné příznaky jako abstinenční syndrom, především infekcí, kongenitálních nebo získaných, lézí CNS, metabolických onemocnění a poruch vnitřního prostředí (biochemické vyšetření, bakteriologie, sérologie, virológie). Zásady péče o dítě s NAS Režimová opatrenia výživa Základem terapie jsou režimová opatření, vhodná u všech dětí s touto problematikou. Patří mezi ně ošetřování dítěte v tichém, tmavém, ter-moneutrálním prostředí, šetrná manipulace s novorozencem a monitorace vitálních funkcí (7,8,10). Z hlediska výživy je vhodná vysokokalorická strava s 150-250 kcal/kg/den podávaná v kratších intervalech a nižších dávkách. Přístup ke kojení při substituční léčbě methadonem nenízcela jednotný, kolísá od naprosto odmítavých postojů až k přesnému dávkování. American Academy of Pediatrics doporučuje kojení, pokud denní dávka methadonu u matky nepřekročí 20 mg (některá pracoviště tolerují až 40 mg). Uvádí se, že do mateřského mléka přestupuje cca 1-3% celkové dávky (1, 7, 11). Mezi absolutní kontraindikace kojení patří pokračování matky v abúzu nezákonných drog a HIV pozitivita matky. Po přerušení kojení může dojít k rozvoji abstinenčního syndromu, který může být takové intenzity, že je indikací k zahájení terapie s nutností hospitalizace. Subutex do mateřského mléka přechází jen v malých koncentracích, novorozenci mohou být plně kojeni. Skupiny návykových látek Účinky na plod Účinky na novorozence Opiáty (heroin) 3rematurita, IUGR 3říznaky klasického abstinenčního syndromu novorozence (NAS) Stimulancia (kokain, amfetaminy - Hypotrofie, vrozené vývojové vady CNS, urogenitálního a kardiovaskulárního systému oervitin, extáze) Vliv na CNS - dráždivost, křeče, poruchy spánku, tachykardie, častější výskyt náhlého úmrtí novorozence (SIDS)