Hyperkinetická porucha /ADHD:
potíže s neklidem nejen v dětství
Lenka Lacinová
15. 3. 2011

Neklidné, hyperaktivní a ADHD děti: vymezení pojmů
* nadměrná aktivita dětí – aktuální diskutované téma
* dětí označovaných za neklidné, nesoustředěné a nadměrně aktivní v naší společnosti přibývá
* existuje mnoho termínů, které se vztahují k dětskému neklidu
* jedno století výzkumu přineslo celou řadu definic a pojmenování
*
*
*

Historické poznámky
* Symptomy ADHD byly poprvé popsány Georgem Stillem v roce 1901
• Still, G. F. (1902). The Coulstonian lectures on some abnormal psychial conditions in children.
Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-8.
* Dr. Still popsal projevy nadměrné aktivity, nepozornosti a špatné inhibiční vůle prostřednictvím
případových studií (20 dětí).
•
* Také zaznamenal agresivitu, vzdor, rezistenci vůči disciplíně, „nezákonnost“, záludnost a
nečestnost – tyto projevy v současnosti spadají do obrazu poruchy opozičního vzdoru nebo poruchy
chování, které patří mezi komorbidní poruchy k ADHD.
•

Historické poznámky 2
* V roce 1917 byl syndrom nadměrné aktivity a nesoustředěnosti popsán v souvislosti s pandémií
Encephalitis Lethargica
• Tato nemoc se dnes již nevyskytuje. V letech 1915 – 1920 se rozšířila jako pandemie s vysokou
úmrtností. V popředí nálezu byly nekrózy neuronů s maximem postižení mozkového kmene. U vyléčených
byl častým následkem postencefalitický parkinsonismus. Etiologie byla pravděpodobně virová.
* Pozornost zaměřená na kauzální roli poškození mozku způsobeným infekcí vyústila v definování
„Minimal Brain Dysfunction“.
* Nepozornost, hyperaktivita a impulzivita = projevy poškození mozku.
*

Historické poznámky 3
* Od čtyřicátých let dvacátého století byly postupně vystřídány názvy jako:
nsyndromy duševních poruch mozku (brain disorders),
nlehká dětská encefalopatie,
nminimální mozková dysfunce (minimal brain damage) a lehká mozková dysfunkce (LMD)
nsyndrom ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) nebo o hyperkinetických poruchách
*

Vývoj pojetí neklidu
* dřívější diagnózy se snažily postihnout etiologii (tedy předpokládané poškození mozku)
* současná označení jsou v podstatě jen symptomatickým popisem poruchy, tj. zdůrazňují převládající
příznaky a dominantní obtíže
* tento posun odráží výsledky četných výzkumů, zejména pak toho, že faktické organické poškození
mozku jako hlavní příčiny se nedaří zcela jednoznačně prokázat…

Terminologie
* i přes snahy o adekvátní a jasnou terminologii zde panuje mnoho nejasností a celková problematika
neklidných a nepozorných dětí se tím stává poněkud nepřehlednou
* množství uvedených termínů, jejichž chápání se mezi odborníky mnohdy podstatně liší, je odrazem
existence různých přístupů a názorových změn v nazírání na tuto problematiku (viz dále Základní
otázka).
•
*
*

ADHD – základní charakteristiky
•Děti chronicky trpící:
nnepozorností
nnadměrnou aktivitou
nimpulzivitou
n
nVe spojitosti se syndromem ADHD (poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou) bývá také
zmiňována prostá porucha pozornosti, označována je jako ADD (Attention Deficit Disorder).
nDiagnostikuje se u dětí s poruchami pozornosti, ale bez projevů hyperaktivity.
n
n

Diagnostická kritéria
• Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-IV, zkrácená verze cit. dle Drtílková,
2007b), udává pro stanovení diagnózy následující kritéria:
•
* Některé ze symptomů hyperaktivity, impulzivity a nepozornosti se vyskytují již před 7. rokem
věku. Některé z příznaků se objevují na dvou či více místech (např. doma, ve škole)

Porucha pozornosti
* Kritéria A I: 6 nebo více symptomů trvajících minimálně 6 měsíců.
•Porucha pozornosti:
nnepozornost při školních úkolech, pomíjení detailů, chyby z nepozornosti;
nneudrží pozornost při hře;
nzdá se, že neposlouchá během rozhovoru;
nneposlouchá instrukce a nedokončuje úkoly;
nmá organizační problémy;
nnesnáší úkoly vyžadující mentální úsilí a vyhýbá se jim;
nztrácí věci (hračky, školní potřeby apod.);
nvnější stimuly snadno přeruší jeho soustředění;
nzapomnětlivý v denních aktivitách.
*

Hyperaktivita
* Kritéria A II: 6 nebo více symptomů hyperaktivity-impulzivity trvajících minimálně 6 měsíců
nepřiměřených vývojovému stupni.
•Hyperaktivita:
nčasto neúčelně pohybuje rukama nebo se vrtí na židli;
nčasto opouští lavici ve třídě;
nčasto pobíhá nebo přelézá v nepřiměřených situacích (adolescenti a dospělí mají subjektivní pocit
neklidu) ;
nobtížně při hrách zachovává klid a ticho;
nstále v pohybu – „jako by měl v sobě motor“ ;
nnadměrně mnohomluvný.
*

Impulzivita
•Impulzivita:
* často vyhrkne odpověď před dokončením otázky;
* dělá mu obtíže čekat v pořadí;
* často přerušuje ostatní (např. při hrách, v hovoru).
*

Subtypy ADHD
* Jsou rozlišovány následující subtypy ADHD:
nADHD typ s převahou poruch pozornosti – kritéria A I alespoň 6 měsíců;
nADHD typ hyperaktivně- impulzivní – kritéria A II alespoň 6 měsíců;
nADHD typ kombinovaný – kritéria A I a  A II alespoň 6 měsíců;
* ADHD typ nespecifický – prominentní symptomy nepozornosti, hyperaktivity-impulzivity, které však
nesplňují kritéria ADHD;
* ADHD v částečné remisi – současné symptomy již nesplňují všechna kritéria.
*

Deficit pozornosti
* Jedinci s ADHD mají problémy s udržením pozornosti ve výraznější míře než „průměrné“ děti
stejného věku a pohlaví
* Více charakteristik pozornosti:
nDeficit čilosti
nVzrušivost
nVýběrovost podnětů
nSoustředěná pozornost
nTěkavost
nNedostatečný rozsah chápání
n
n

Deficit pozornosti - popis
* dělají často chyby z nepozornosti
* jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená
* jsou tzv. zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce
* mají potíže udržet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře
* často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani
to, co bylo právě řečeno
* když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému

Deficit pozornosti – popis 2
* jsou spolehlivě nespolehliví
* mívají problémy s organizováním činností
* pracovní návyky mívají zmatečné, podklady neuspořádané, zapomínají je
* snadno se nechají rozptýlit vedlejšími podněty
* v hovoru s druhými se jejich nepozornost projevuje tím, že často odbíhají od tématu, nevnímají
ostatní, nejsou schopni se soustředit na probíhající rozhovor
* mají problémy dodržovat pravidla hry.

Hyperaktivita
* Nadměrná nebo vývojově nepřiměřená úroveň motorické či hlasové aktivity
* Neklid, nepokojné vrtění – bezúčelné pozorovatelné pohyby
* Nadměrný a nepřiměřený verbální (zvukový) projev i v kontaktu s vrstevníky
*

Impulzivita
* Nedostačivost v útlumu chování reagujícího na situační požadavky
* Impulzivita se projevuje jako netrpělivost.
* Děti rychle odpovídají v různých situacích, aniž by čekaly, až budou dokončeny instrukce, či aniž
by adekvátně zhodnotily, co se po nich vyžaduje.

Impulzivita
* Selhávají při uvažování o potenciálně negativních, destruktivních či dokonce život ohrožujících
následcích, které vznikají při různých činnostech.
* Zapojují se do rizikových činností
* Je u nich zvýšené riziko úrazu

Impulzivita - popis
•
* Impulzivní jedinci se projevují následovně:
nmají problémy počkat, až na ně přijde řada;
n překřikují ostatní, skáčou jim do řeči, ostatní mají problém dostat se ke slovu;
nsahají na předměty, na které by neměli;
nneposlouchají pokyny;
nberou jiným lidem předměty z ruky;
ndělají ze sebe šašky.
•
n

Impulzivita - popis
•Impulzivita může být příčinou nejrůznějších nehod a úrazů:
•
nděti zakopávají, narazí do kolemjdoucího, sáhnou po rozpálené pánvi;
npouští se do nebezpečných činností, aniž uvážily následky (např. jet na skateboardu po nerovném
terénu);
ndospělý může způsobit autonehodu, protože má výpadky pozornosti nebo není schopen jet pomalu,
pozdě brzdí nebo předjíždí v nepřehledných situacích.

Etiologie
* Otázku, jaké jsou příčiny vzniku ADHD, se stále nedaří zcela uspokojivě zodpovědět.
* Kombinace a vzájemná interakce více příčin.
* Existuje řada modelů, které se snaží příčiny vzniku ADHD postihnout:

Etiologie - modely
* hereditární model
* neurobiochemický model
* neurofyziologický model
* psychoneurologický model
* kognitivně - energetický model
* nezralost centrálního nervového systému
* organický model
* psychosociální model

Epidemiologie
* Odhady výskytu ADHD v populaci se velmi liší.
•
* Malá (2001) uvádí prevalenci hyperkinetických poruch v rozmezí 2–12 %, u konzervativnějších
pedopsychiatrů je to 3–5 % dětí školního věku.
•
* Poruchy jsou několikrát častější u chlapců než u dívek (MKN-10, 2000, Drtílková, 2007c; Paclt,
2007a), čísla se však opět velmi různí.

Epidemiologie - muži
* Ačkoliv dědičnost poruchy je pravděpodobnější po mužské linii a také náchylnost k poruchám raného
vývoje mozku je u mužského pohlaví větší, jistou roli zde může hrát i to, že chlapce se zřejmě daří
lépe podchytit, protože jejich problémy jsou nápadnější (Munden & Arcelus, 2002).
•

Epidemiologie - ženy
* Dívky navíc častěji trpí poruchami pozornosti bez hyperaktivity (Riefová, 1997). Jak také dokládá
studie Biedermana a kol. (2002), dívky s ADHD spadají spíše pod typ vyznačující se
nesoustředěností, oproti chlapcům se u nich méně vyskytují poruchy učení a mají méně potíží
s chováním ve školním prostředí a při trávení volného času.
•
* U dívek tato studie prokázala též nižší riziko pro vznik komorbidních poruch – deprese, poruch
chování a opozičního vzdoru.

Epidemiologie – úvaha o nárůstu
* Velkou pozornost vzbuzuje fakt, že dětí s diagnózou ADHD stále přibývá. Tyl a Tylová (2003)
k tomu podotýkají, že nepřibývá neklidných dětí celkově, ale roste počet těch, které jsou kvůli
podezření vyšetřeny a které tuto diagnózu získají.
* Podle Mertina (2004) k zvyšování počtu dětí s diagnózou ADHD přispívají následující faktory
(doplněno o poznatky dalších autorů):

Faktory přispívající k zvyšování počtu diagnostikovaných dětí
* Prostředí školy a tlak školství na přidělování diagnózy
* Tlak rodičů na získání diagnózy pro své dítě
* Vstřícnost odborníků vůči diagnóze
* Diagnóza ADHD je vcelku příznivě přijímána veřejností

Komorbidita
* Řada dětí s poruchami pozornosti a aktivity má i další psychické potíže, což komplikuje nejen
jejich léčbu, ale stěžuje to i správné stanovení diagnózy (Munden & Arcelus, 2002; Malá, 2000).
* Jsou to např.
nenuréza,
nemoční poruchy,
nspecifické vývojové poruchy motorické funkce a školních dovedností,
nbalbuties,
ntikové poruchy,
nporuchy chování,
nzneužívání návykových látek.

Prognóza – Tyl & Tylová
* Tyl a Tylová (2003) uvádí, že třetina dětí s LMD v dospělosti „dozraje“, třetina se naučí své
slabé stránky kompenzovat (mohou však selhat v zátěžových situacích vlivem stresu) a u třetiny
potíže přetrvávají a projevují se zejména v sociální oblasti.
* Tito jedinci mívají problémy se společenským zařazením, v povolání i v mezilidských vztazích.

Prognóza - Drtílková
* Prognóza vývoje jedinců s ADHD je podle Drtílkové (2007d) poněkud odlišně kvantifikována.
* Autorka zmiňuje, že u poloviny dětí dojde ke spontánnímu zlepšení ADHD symptomatologie před
nástupem dospívání, tj. kolem 12. roku věku.
* U 40 – 60% postižených pak přetrvávají v nějaké podobě problémy s hyperaktivitou až do dospělého
věku.

Prognóza - Paclt
•
* Paclt (2007d) udává tento podíl v rozmezí 40 – 45%, přičemž upozorňuje, že u většiny pacientů
dospělého věku není ADHD diagnostikováno, pokud není ADHD komorbidní s některou jinou
psychiatrickou diagnózou (např. depresivní porucha, úzkostná porucha, abúzus drog či alkoholu,
popř. bipolární porucha, ale také některá somatická onemocnění)

Prognóza
•
* Prognóza do značné míry záleží na tom, zda se podaří poruchu včas rozpoznat a zahájit vhodnou
léčbu.
* U nerozpoznané poruchy hrozí totiž sekundární potíže (např. poruchy chování nebo emocí), které
značně ztěžují úspěšné začlenění do společnosti.
•

Projevy hyperaktivity dle věku – novorozenci a kojenci
* Neklidné děti se pohybovaly mnohem více než jejich sourozenci již v děloze před narozením (Train,
1997).
* U kojenců se pak neklid projevuje zejména poruchou základních biorytmů (Malá, 2000).
* Dítě špatně spí, špatně přibývá na váze a hodně a neutišitelně pláče (Munden & Arcelus, 2002).

Projevy hyperaktivity dle věku – novorozenci a kojenci 2
* T. Novák (2003, s. 29) uvádí následující příznaky, z nichž lze v raném věku usuzovat na riziko
LMD, popř. ADHD (upraveno):
nRytmicita biologických pochodů (příjem potravy, vyměšování, střídání spánku a bdělého stavu) je
narušena.
nJe stále jakoby aktivní, nápadně živý.
nReaguje výrazně i na poměrně nepatrné podněty, na něž ostatní děti obvykle nereagují.
nPři chování v náruči se uvolní a zklidní jen s obtížemi.
nJe jakoby stále napjaté, strnulé. Někdy se objevuje tzv. ohýbání do luku.
*

Projevy hyperaktivity dle věku – novorozenci a kojenci 2
nObjevují se záchvaty nepřetržitého pláče (hodinu i mnohem více). Kojenec vzdoruje všem běžným
pokusům o zklidnění.
nDítě je velmi často mrzuté.
nI nadále ve vývoji převládá šíjové napětí (šíjový tonický reflex).
nOpoždění pohybového vývoje zejména v oblasti lezení a chůze.
nCelkově působí jako nešikovné.
nZpožděný vývoj řeči.

Batolata a předškoláci
* stále pobíhají sem a tam;
* jakmile se jde ven, nestačí si ani obléknout bundu a už jsou za dveřmi;
* skáčou po pohovkách a křeslech;
* pobíhají po bytě ;
* sedavé aktivity, do kterých jsou zapojovány od předškolního věku (např. naslouchání čtenému
příběhu), pro ně představují nepřekonatelnou námahu a nudu.

Batolata a předškoláci
* Podle E. Malé (2000) je batolecí a předškolní věk charakteristický dezinhibicí.
* Neklidná batolata jsou k nezastavení, stále pobíhají sem a tam, žvatlají nepřetržitě jedno přes
druhé, všechno zkoušejí, všude chtějí být (Train, 1997).
* U obou věkových kategorií se mohou projevit také vývojové vady řeči (Tyl & Tylová, 2003).
* Objevuje se intenzivnější vzdor často spojený se záchvaty vzteku. Dítě se těžko podřizuje řádu a
nerado poslouchá.
* Nicméně vzhledem k tomu, že se v tomto věku objevuje vývojově přirozené období batolecího vzdoru,
není často snadné tyto projevy odlišit.

Předškolní věk – mateřská škola
* Situace se většinou mění podstatně ve chvíli, kdy dítě začne navštěvovat mateřskou školu. Tam je
zpravidla již dobře patrné, jak se dítě ve srovnání s vrstevníky soustředí a zda vydrží být
v klidu.
* V mateřské škole se objevují problémy základní hygieny a sebeobsluhy, které vrstevníci již
zvládají.
*

Předškolní věk – mateřská škola
* Neklidné dítě také získává první (zpravidla negativní) zkušenosti v jednání s učiteli i
vrstevníky. Kontakt s nimi typické projevy problémového chování obvykle dále posílí.
* Podle švédských badatelů Kadesjö a kol. (2001) jsou nadměrná aktivita a problémy se soustředěním
(na rozdíl od impulzivity) nespornými klinickými znaky již v předškolním věku a je tudíž žádoucí
začít s vhodnou intervencí již v tomto období.

Projevy hyperaktivity dle věku
 Školní věk
* Těžko dokáží v klidu sedět, houpají se na židli, padají ze židle, kopají nohama.
* Stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají.
* Během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly.
* Mají potřebu hodně mluvit a vydávají rámus.
•

Školní věk
* Ve školním období se problémy neklidného dítěte obvykle dále prohlubují.
* Škola klade na dítě nové požadavky, očekává se stabilnější výkon a stoupají nároky na jeho
adaptabilitu.
* Přibývá i konfliktních situací, do kterých se neklidné dítě dostává, zpravidla zcela neúmyslně a
bez své viny.
* Projevy neklidu ve školním období již popisují diagnostická kritéria pro ADHD.

Školní věk
* Ve školním věku začíná být více patrné narušení exekutivních funkcí, které běžně pomáhají
snižovat nepozornost, uvědomovat si cíle, plánovat, kontrolovat doprovodné emoce a zvyšovat
motivaci.
* U dětí s ADHD je internalizace exekutivních funkcí minimální:
nmají sníženou schopnost analyzovat své chování a řešit úkoly
nsebeřízení je nedokonalé
nneumí se poučit se z chyb (Malá, 2001).

Školní věk
* Často je nad síly školáků s ADHD chovat se požadovaným způsobem a jsou proto do značné míry
závislí na odborné zdatnosti pedagogů a informovanosti rodičů.
* Pro ty samotné je to však nelehká situace.
•

Projevy hyperaktivity dle věku
Adolescence - dospělí
*
* U adolescentů a dospělých se hyperaktivita projevuje jako vnitřní pocity neklidu (i bez
motorického doprovodu) až po problémy se setrváním u klidných sedavých činností.
* Projevy ADHD v dospívání a dospělosti jsou podobně jako v dětství rozmanité. Týkají se chování,
myšlení i citového života. S věkem sice ubývá zjevného tělesného neklidu („hyperaktivity“), ale
přetrvává emoční nezralost, emoční labilita impulzivita a také zkratkovité jednání (Paclt, 2007d).

Projevy hyperaktivity dle věku
Adolescence - dospělí
*
* Objevuje se neschopnost odpočívat, nepříjemný pocit při nečinnosti (tzv. „vnitřní neklid“),
roztržitost a zapomnětlivost a špatná snášenlivost stresu.
* Na základě těchto deficitů v oblasti seberegulace jsou tyto osoby ve vyšším ohrožení nadužívání
alkoholu a drog, promiskuitního chování, dopouštějí se neuváženého jednání (Drtílková, 2007e).

Projevy hyperaktivity dle věku
Adolescence - dospělí
•
* Tyl a Tylová (2003) upozorňují, že některé příznaky se v období puberty mohou i vystupňovat.
* Vágnerová (2001) k tomu poznamenává, že některé projevy se stávají nápadnějšími zejména proto, že
se od adolescenta a dospělého očekává zralejší projev než od dítěte, a proto jejich nevhodné
chování ještě více vynikne.

Projevy hyperaktivity dle věku
Adolescence - dospělí
* Adolescenti s ADHD nebývají školsky úspěšní a je u nich i v dospělosti vyšší pravděpodobnost
selhání v profesní roli (kvůli obtížím v sebeovládání a nízké toleranci k zátěži).
* Mívají také problémy v mezilidských vztazích a projevuje se u nich zvýšená míra rizikového či
asociálního chování (Vágnerová, 2001, 2002).

Projevy hyperaktivity dle věku
Adolescence - dospělí
•
* Zejména muži se pro své impulzivní chování mohou dostat do sporu se zákonem. Ženy trpí spíše
změnami nálad či poruchami spánku (Tyl & Tylová, 2003).

Projevy hyperaktivity dle věku
Adolescence - dospělí
* Přetrvávající impulzivita a zhoršené soustředění se u dospělých s ADHD projevuje na zvýšeném
počtu dopravních nehod, podobně jako tomu bylo v dětství se zvýšenou úrazovostí (Drtílková, 2007e).
* Konkrétní podoba potíží v dospělém věku se však dosti liší v závislosti na tom, zda se
v předchozím vývoji podařilo zabránit vzniku sekundárních poruch chování a emocí.
•