×           SP7MK_SSPU Specializace: Strategie ve vzdělávání žáků se SPU



Specifické poruchy chování a jejich symptomatologie – LMD, ADD, ADHD, ODD



Úvod

×           Každý člověk si uvědomuje sebe sama na základě svého prožívání.

×           Ostatní lidé člověka akceptují a vnímají na základě jeho chování navenek.

×           Chování se projevuje v interakci člověka s prostředím.

×           Každé chování je druhem „sociálního chování“.



Terminologie

×           česká terminologie:  poruchy chování, specifické poruchy chování (SPCH)

×           německá terminologie: poruchy chování à nápadné chování (sociální kontext), agresivní
chování

×           anglická terminologie: deficit pozornosti a hyperkinetická porucha chování



×           MKN – 10. revize – Hyperkinetické poruchy:

×           F 90.0 Porucha aktivity a pozornosti

×           F 90.1 Hyperkinetická porucha chování



×           DSM – IV – Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD):

×           ADD

×           ODD (Oppositional Defiant Disorders), Porucha opozičního vzdoru

×           ADHD s agresivitou

×           ADHD bez agresivity

×           Nespecifikovaný typ ADHD



×           Přínos pojmu „hyperkinetické poruchy chování“:



×           Etiologický (vyšetření EEG, magnetickou rezonancí)



×           Symptomatologický (přesnější označení, než LMD)



×           BID (Behavioural Inhibition Disorder) = obtíže v usměrňování chování



Terminologie - historie

×           Od konce 19. století jsou popisovány symptomy poruch pozornosti a chování (virová
encefalitida, válečná poranění hlavy, Heveroch (1905) „Dítě neposeda“, .

×           Termín „poruchy chování“ se v literatuře objevuje od konce 60. let 20. století. Termín
LMD (odborníci z Oxfordu 1963).

×           Minimal Brain Dysfunction = Minimální mozková dysfunkce

×           Lehká mozková dysfunkce LMD (Matějček)

×           Lehká dětská encefalopatie LDE (Kučera)

×           Lehké poškození CNS (Macek)

×           často také pro SPU.



×           DSM II (1968) – Hyperaktivní chování.

×           DSM III (1980) – Deficitní porucha pozornosti (ADD).

×           DSM III - R (1987) – Porucha aktivity a pozornosti a hyperkinetické poruchy chování
(ADHD).

×           DSM - IV (1994, 2000) – Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD), Porucha
pozornosti bez hyperaktivity (ADD).





Současná česká terminologie

×           Stále se můžeme setkat s pojmem LMD

×           Přistupujeme k pojmům ADD/ADHD

×           Jedná se o různé kategorie se společnými znaky/podle některých autorů tedy nelze užít
jako synonyma.



Diagnostická kategorie ADHD

×           Nepozornost/poruchy pozornosti

×           Hyperaktivita

×           Impulzivita



Specifické poruchy chování (SPCH)

×           Vzniklé působením exogenních a endogenních faktorů.

×           Vzniklé na podkladě existujícího a prokázaného oslabení nebo změn CNS, tedy
neurologického původu.

×           Může být podkladem vzniku nespecifické poruchy chování.

×           Symptomaticky podobná skupina jako SPCH.

×           Chybí organický podklad.

×           Vzniklé z jiných příčin, než SPCH.

×           Vznikají vlivem nesprávného sociálního působení.



Etiologie poruch chování

×           Existuje velké množství hypotéz/etiologie je nejasná.

×           Mezi významné příčiny patří odchylky vzniklé v těhotenství/významnou roli tedy
sehrávají i genetické činitele.

×

×

×           Nejčastěji uváděné dělení etiologie (podle období):



×           Prenatální

×           Perinatální

×           Postnatální



×           Dříve psychogenní faktory (Clements, 1966) - Nepřátelství mezi sourozenci, potlačená
sexualita apod.



Etiologie poruch chování (Riefová, S., F. 2010):

×           Genetické příčiny.

×           Biologické/fyziologické příčiny (neurotransmitery).

×           Komplikace nebo poranění v těhotenství nebo při porodu.

×           Otrava olovem (např. ze znečištěného životního prostředí).

×           Strava, alergie na potraviny.

×           Užívání alkoholu a drog v těhotenství.



×           Etiologie PCH podle pořadí (Michalová, Z. 2006):



×           Hereditární (genetická) dispozice

×           Prenatální a perinatální příčiny

×           Chronický anxiozní stav při neurotickém vývoji

×           Časné poruchy afektivního vývoje

×           Poruchy osobnosti



Výskyt poruch chování

×           DSM-IV (Michalová, Z. 2006):

×           3 – 5 % (10 – 20 %).

×           Až 50 % má kombinaci s ODD a antisociální poruchou chování.

×           Vyšší výskyt u chlapců.



×           ČR (Michalová, Z. 2006):

×           15 % dětské populace. Stále rostoucí počet.



Diagnostika poruch chování

×           Zdravotní anamnéza:

×           Rodinná anamnéza

×           Osobní anamnéza

×           Anamnéza prostředí

×           Možná smyslová postižení

×           Postižení řeči

×           Metabolická onemocnění, epilepsie



×           Psychiatrická anamnéza:

×           Psychická onemocnění



×           Školní anamnéza:

×           Školní prospěch

×           Sociální postavení ve škole

×           Projevy v jednotlivých percepčně – kognitivních funkcích



×           Zhodnocení povahy a osobnosti dítěte, i jeho rodičů, sociálních vztahů a prostředí:

×           Zjištění rodinné situace a výchovných metod



×           Sociální situace:

×           Bydlení, zaměstnání rodičů, popřípadě nezaměstnanost, volný čas dítěte, vztahy v
rodině, finanční situace, možné napětí v rodině, využití sociálních služeb.



×           Tělesné vyšetření:

×           Onemocnění srdce, krevního oběhu, jater, ledvin, krevní vyšetření pro vyloučení
chromozomálního onemocnění, neurologická vyšetření – EEG, MR



×           Pozorování:

×           Především pozorování dítěte v čase s důrazem na změny v chování a jejich příčiny



×           Psychologické vyšetření:

×           Vyšetření IQ a jednotlivých percepčně – kognitivních funkcí.



×           SPCH jsou diagnostikovatelné do 4 let.

×           Součástí diagnostiky může být i vyšetření školní zralosti.

×           Sledujeme, zda dítě ve svém věku přiměřeným způsobem vychází s lidmi a dodržuje
stanovené společenské normy.

×           Diagnostika probíhá v přirozeném prostředí i v prostředí poradenském.





                  ×           Posuzovací škály, diagnostická kritéria (DSM - IV):

×           Diagnostické znaky poruch pozornosti

×           (nejméně šest symptomů aspoň půl roku v intenzitě nepřiměřené pro daný stupeň vývoje
dítěte)

×           často věnuje bedlivou pozornost detailům nebo dělá chyby z nedbalosti ve školních
úkolech a při dalších aktivitách;

×           často má obtíže v koncentraci pozornosti na úkoly nebo na hry;

×           často vypadá, že neposlouchá, co se mu/jí říká;

×           často nepracuje podle instrukcí, nedokončuje práci, má nepořádek na svém místě, ve
svých věcech;

                                                 ×

                  ×           Posuzovací škály, diagnostická kritéria (DSM – IV):

×            (nejméně šest symptomů aspoň půl roku v intenzitě nepřiměřené pro daný stupeň vývoje
dítěte)

×           často má obtíže v organizování svých úkolů a aktivit;

×           často oddaluje plnění školních i domácích úkolů, které vyžadují intenzivní mentální
úsilí;

×           často ztrácí věci nezbytné pro školu a zájmové aktivity;

×           často se nechá rozptýlit cizími podněty (nepatřícími k věci);

×           často je zapomnětlivý/á v denních činnostech

×           B. Diagnostické znaky hyperaktivity a impulzivity

×           (nejméně čtyři symptomy aspoň půl roku v intenzitě nepřiměřené pro daný stupeň vývoje
dítěte)



×           často třepe rukama nebo nohama, vrtí se na židli;

×           často opouští místo ve třídě nebo v situaci, v níž se očekává, že bude sedět;

×           často běhá kolem v situacích, kdy je to nevhodné;

×           často není schopen/a klidně si hrát, nebo provádět klidnější činnosti ve volném čase;

×           často vyhrkne odpověď, aniž si poslechne celou otázku;

×           často má obtíže při stání v řadě, při hrách nebo skupinových činnostech







Závěrečná zpráva:

×           Adaptace – na nové sociální prostředí (např. na odborném pracovišti).

×           Vývoj chování

×           Vztah k vrstevníkům

×           Vztah k autoritě

×           Chování při zátěži, způsob řešení konfliktů, volní vlastnosti

×           Vztah ke školním a pracovním povinnostem

×           Zájmy

×           Profesní orientace – u starších žáků

×           Vztah k rodině

×           Sebepojetí



×           Symptomy se musí projevovat aspoň ve dvou odlišných prostředích!!!



Příznaky SPCH:

×           Hyperaktivita

×           Impulzivita

×           Poruchy pozornosti a schopnosti soustředění

×           Emocionální labilita

×           Percepčně motorické oslabení

×           Poruchy myšlení a řeči

×           Neurologické příznaky

×           Přecitlivělost na podněty

×           Poruchy aktivity

×           Poruchy spánku

×           Poruchy pohybové koordinace

×           Poruchy osobnosti (deprese, úzkost)

×           SPU

Vymezení pojmů:

×           LMD (lehká mozková dysfunkce, lehká dětská encefalopatie, malá mozková poškození) –
Třesohlavá (1989), Train (1996):



×           Syndrom lehké mozkové dysfunkce se vztahuje na děti téměř průměrné, průměrné nebo
nadprůměrné obecné inteligence s určitými poruchami učení či chování, v rozsahu od mírných po
těžké, které jsou spojeny s odchylkami funkce CNS. Tyto odchylky se mohou projevovat různými
kombinacemi oslabení ve vnímání, tvoření pojmů, řeči, paměti a kontrole pozornosti, popudů nebo
motoriky (Clements, 1966).



×           U dětí s LMD se mohou, ale nemusejí projevit SPU, stejně tak SPU mohou, ale nemusejí
vznikat na podkladě LMD.



×           ADD – porucha pozornosti bez hyperaktivity:



×           Attention Deficit Disorder.

×           Prostá porucha pozornosti.

×           Neobjevuje se impulzivita a hyperaktivita. Hypoaktivní, denní snění, pomalí, problém se
zaměřením a udržením pozornosti. Obtížně navazují sociální vztahy.



×           častěji u dívek, menší skupina než ADHD

×           SPU se v této skupině vyskytují častěji než u ADHD



×           Projevy ADD – porucha pozornosti bez hyperaktivity (Riefová, 1999):

×           snadná rozptýlenost vnějšími projevy,

×           problémy s nasloucháním a s plněním pokynů,

×           potíže se zaměřením a udržením pozornosti,

×           potíže se soustředěním na úkol a jeho dokončením,

×           nevyrovnaný výkon ve škole (v práci),

×           „vypínání“ pozornosti, což působí jako zasněnost,

×           nepořádnost,

×           nedostatečné studijní dovednosti,

×           potíže se samostatnou prací.



×           ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou (Barkley, 1990 in Zelinková, 2003):



×           Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

×           Vývojová porucha charakteristická věku dítěte nepřiměřeným stupněm pozornosti,
hyperaktivity a impulzivity. Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit neurologickými,
senzorickými, motorickými, emocionálními problémy či MR. Neschopnost dodržovat pravidla chování a
provádět delší pracovní výkony ð ovlivnění vztahů mezi jedincem, rodinou, školou a společností.



×           Projevy ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou (Bartoňová, 2006):

×           Impulzivita = mluví, když nejsou tázáni, vykřikování, zbrklé provádění zadání.

×           Slabá pracovní paměť = denní aktivity.

×           Dys-organizace = problémy s plánováním, zapamatování kroků, směrů, materiálů.

×           Hyperaktivita = neposednost, roztěkanost.

×           Nepozornost = denní snění, rozladěnost, neschopnost udržet pozornost.

×           Obtíže při zpracování verbálních informací = jazykové problémy.

×           častěji u chlapců, riziková skupina z hlediska antisociálního chování



ADHD s agresivitou:

×           Symptomy agresivního chování (DSM IV)



×           Dítě se rychle rozčílí,

×           často dospělým odporuje,

×           často se aktivně vzpírá příkazům nebo pravidlům, která kladou dospělí, nebo je odmítá
plnit,

×           často druhé vědomě rozčílí,

×           často připisuje vinu za své chyby nebo špatné chování jiným,

×           je často přecitlivělé nebo se nechá druhými lehce vydráždit,

×           je často zlomyslné a neodpouští druhým.

×           Takové nepřátelské a vzpurné chování musí trvat nejméně šest měsíců a musí vykazovat
čtyři nebo více uvedených symptomů.



×           ODD – porucha opozičního vzdoru (Zelinková, 2003):

×           Oppositional Defiant Disorders – porucha opozičního chování.

×           Extrémní fyzická agresivita, dominuje ztráta přizpůsobivosti, nadprůměrná
nesnášenlivost, hádavost, oslabená sebekontrola, opakované odmítání plnění požadavků dospělých.
Zlomyslnost, podlost, nedůtklivost, msta. V případě konfliktů tito jedinci (většinou chlapci)
nepovažují sami sebe za zdroj konfliktu a chybu vidí v jednání druhých. Tato skupina jedinců má
hodně společných znaků s ADHD, ve skupině dětí s ADHD je asi 60 % dětí s ODD.



Poradenství a pomoc v ČR:

×           Zdravotnická pracoviště.

×           Pedagogicko-psychologická poradna.

×           Speciálně pedagogické centrum.

×           Střediska výchovné péče.

×           Dys-centra.

×           Centra EEG-biofeedback terapie.



Komplexní program péče:

×           Programová modifikace chování doma i ve škole,

×           individuální poradenství – techniky zvládání stresu, zvyšování sebeúcty,

×           kognitivně-behaviorální terapie – ovládání chování,

×           nácvik sociálních dovedností,

×           umožnění hojné tělesné aktivity,

×           lékařská péče (farmakoterapie),

×           další vzdělávání rodičů o problematice LMD/ ADD/ ADHD.



Náprava ADHD – intervence ve škole:

×           třída má působit útulným, harmonickým a klidným dojmem;

×           pouze pomůcky, které aktuálně potřebuje;

×           pozitivní hodnocení a častá zpětná vazba;

×           nezařazovat činnosti spojené s rychlostí a závoděním;

×           úkoly přiměřeně věku, ale kratší;

×           dohlédnout, aby dítě porozumělo zadání;

×           trváme důsledně na splnění úkolu;

×           řád a rituály v průběhu hodiny;

×           věnujeme se nácviku sociálních dovedností;

×           podporujeme dobré vztahy s vrstevníky;

×           rozlišovat mezi odměnou a dárkem – opatrně i s tresty!!!



Náprava ADHD – intervence v rodině:

×           nejedná se o nemoc, ale vzorec problémů chování;

×           netrestat dítě za to, co nedokáže nebo co neudělalo vědomě špatně;

×           vývojová porucha;

×           nebát se nejednotného přístupu;

×           zlozvyky a nežádoucí chování dítěte relativizovat;

×           nevytýkat opakovaně jednu věc;

×           důvěra a pozitivní očekávání;

×           potřeba vidět věci s odstupem, přehodnocovat strategie;

×           vztahy mezi sourozenci;

×           čím klidnější je domácí atmosféra, tím více nežádoucího chování se předem eliminuje.



                   ×           Individuální výchovný plán (IVýP) – www.msmt.cz:

×           Školní rok 2011/2012 pokusné ověřování, 13 ZŠ



×           Nová forma školní péče o žáky, kteří narušují školní výuku



×           Jde o postup při prevenci a řešení výchovných problémů v rámci existujících podmínek
školy



×           Smlouva mezi rodiči a školou



SPU a SPCH

×           Primárně (součást obrazu LMD a deficitů dílčích funkcí):

×           poruchy pozornosti,

×           infantilní chování,

×           zvýšená vzrušivost.



×           Sekundárně (důsledek neúspěchu):

×           obranné a vyhýbavé mechanismy,

×           kompenzační chování,

×           agresivita a projevy nepřátelství,

×           úzkostné stažení se do sebe.



Náprava ADHD – alternativní přístupy:

×           EEG - Biofeedback:

×           Zasahuje do psychických a somatických funkcí na úrovni CNS. Zařízení se

×           skládá ze snímače a zesilovače mozkových vln, dvou PC a tréninkového

×           programu. Klientovi je snímán záznam elektrické aktivity mozku, která je

×           převáděna na PC hru, která je ovlivňována pouze myslí klienta, bez klávesnice.

×           Zpětnou vazbou je klientům mozek informován o svém aktuálním stavu a

×           výkonu = „učení se mozku“.



×           Obnovené spoje jsou trvalé. Aplikace odborníky.



×           Metoda pro posílení nervové soustavy, pozornosti, sebeovládání. 10-80 sezení, asi 40
sezení u poruch pozornosti a impulzivity. 2-3x týdně



Náprava ADHD – alternativní přístupy:

×           Program KUMOT:



×           Skupinový psychoterapeutický program pro děti s LMD ve věku 5-8 let.

×           10 lekcí, 1 lekce = 60 minut, 1x týdně, bez rodičů.

×           Procvičuje HM, JM, OM, učí je ovládat impulzivitu, zvyká je na tělesný

×           kontakt, učí je relaxaci, procvičuje koordinaci,učí je spolupráci, vede je k

×           otevřené komunikaci.

×           Pracuje s dětskými písničkami o zvířátkách, obsahují ponaučení.

×           Autorem je PAVEL NOVÁK.



×           Program KUPOZ:

×           Pro rozvoj pozornosti u dětí s LMD. Pro děti mladšího školního věku i starší – max. 12
let. Za účasti rodičů.



×           Těžiště spočívá v domácí práci, vyžaduje každodenní pravidelnost, 15 týdnů. Podporuje
vytvoření nových nervových spojení v mozku, která nevyhasínají. Poradenské pracoviště zadá úkoly na
první den, na dalších 13 dní zadá úkol domů. Poradenský pracovník navštíví klienty 1x za 14 dní a
zadá nové úkoly. Na každý den jsou 4 úkoly na rozvoj jednotlivých funkcí. 1 lekce trvá týden a
úkoly se opakují. Postupně se zvyšuje náročnost. Denně se pracuje max.
15-20 minut.



ADHD – terapie:

×           Dr. PREKOPOVÁ – terapie pevným obětím, skupinová terapie s nácvikem emočních a
sociálních dovedností, kognitivně-behaviorální terapie, metoda pozitivního posilování, systémová
rodinná terapie, kooperativní učení, alternativní výukové metody.

×           Terapeutické postupy řídící pohybovou aktivitu –
EEG-biofeedback, Vojtova metoda reflexní lokomoce, psychomotorika, formativně-terapeutické
přístupy.

×           Terapeutické postupy ovlivňující syndrom biochemickou cestou – farmakoterapie, diety
(výživa, vitamíny).

×           Pomocné terapeutické metody – jóga, psychorelaxační cvičení.



FARMAKOTERAPIE (Reifová, 1999):

×           Fáze rozhodování, poradenství.



×           Nejčastější léky při ADD/ADHD:

×           stimulancia (stimulace neurostransmiterů),

×           tricyklická antidepresiva,

×           nootropica (prokrvení CNS),

×           Ritalin,

×           antiepileptika.



×           Vedlejší účinky léků.

×           Podávání léků.

DoSPÍVÁNÍ JEDINCŮ S LMD/ADD/ADHD:

×           S dozráváním CSN se některé projevy zmírňují, získávají jiný charakter.

×           Změny v aktivitě:

×           není už disharmonie mezi procesy vzruchu a útlumu,

×           zmírňování psychomotorického neklidu,

×           střídat různorodé aktivity, práci a odpočinek, využívat techniky relaxace.

×           Impulzivita:

×           vymizí typicky dětské impulzivní chování → pod vlivem vrstevníků se nechá strhnout,

×           rozdíly v chování doma a ve skupině (škola/ doma) → silný vliv vrstevníků.

×           Pozornost:

×           delší soustředění, kompenzační mechanismy,

×           relaxační techniky, nácvik koncentrace pozornosti, výživa.



×           Hrubá a jemná motorika:

×           neobratnost není tak nápadná – kompenzační mechanismy, vyhýbání náročným činnostem,

×           porucha psaní – taktéž kompenzace,

×           Emoční labilita:

×           je pro pubertu typická – vedeme k seberegulaci, odreagování v zájmových činnostech
(sport),

×           zvyšuje se frustrační tolerance,

×           afektivní záchvaty míně časté a méně výrazné,

×           volní vlastnosti.

×           Paměť:

×           předcházení zapomínání (diář, mobil),

×           příprava na výuku.



DOSPĚLOST JEDINCŮ S LMD/ADD/ADHD:

×           Asi u 70 % příznaky i v dospělosti

×           důležitý obecně je dobrý start v dětství,

×           volba povolání,

×           partnerské vztahy.

×           Diagnostika (Kritéria „Utah“ – Wender a kol. 1971):

×           přítomnost symptomů ADHD v dětství;

×           přetrvávající motorická hyperaktivita;

×           nedostatečné soustředění;

×           + alespoň 2 následující charakteristiky:

×           citová labilita,             - impulsivita

×           neschopnost dokončit úkol,    - potíže se sebeovládáním,

×           špatná snášenlivost stresu.



Černá, M. a kol: Lehké mozkové dysfunkce. (1999)

Třesohlavová, Z.: LMD v dětském věku. (1993)

Jucovičová, D., Žáčková, H.: Metody práce s dětmi s LMD–především pro učitele a vychovatele (rodiče
a vychovatele). (2010)

Pokorná, V.: Teorie a náprava vývojových poruch učení. (2001)

Riefová, S.: Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. (1999)

Matějček, Z. a kol.: Lehké mozkové dysfunkce. (1991)

Munden, A., Arcelus, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. (2002)

Sefrontein, G.: Potíže dětí s učením a chováním. (1999)

Train, A.: Nejčastější poruchy chování dětí. (2001)