336 www.solen.eu / NEUROLÓGIA PRE PRAX 6 / 2007
Seznam zkratek
BPVV – benigní paroxysmální polohové vertigo
ENG – elektronystagmografie
HIT – head impulse test
VEMP – vestibulární evokované myogenní potenciály
Historicky jsme byli zvyklí pohlížet na problematiku
závratí a poruch rovnováhy „vestibulocentricky“
a „jednorozměrně“. Experimentální, ale zejména klinická
data nás nutí tento zúžený pohled korigovat.
„Vestibulocentrický pohled“ spojoval problematiku
závratí s postižením vnitřního ucha, resp.
vestibulárního orgánu nebo jader. Nemohl v řadě
případů uspokojivě vysvětlit klinickou symptomatiku,
která se pak zdála nepochopitelná. Rovnováha
představuje pro člověka velice důležitý smysl, který
je určitým způsobem odlišný od ostatních senzorických
systémů. Mozek si vytváří vnitřní reprezentací
prostoru (prostorové neuronální koordináty), s ní
spojenou koncepci stability a prostorové orientace
související s vnímáním vertikály a horizontály. Pro
jejich vytváření se používají informace přicházející
současně z několika senzorických systémů (vestibulární
systém, zrak, somatosenzorický systém). Tyto
informace jsou zpracovávány v různých oblastech
CNS: počínaje vestibulárními jádry spolu s dalšími
kmenovými oblastmi, talamem a nakonec oblastmi
kortikálními. Na zpracování jednotlivých dat se
podílejí složité kognitivní a paměťové mechanizmy.
Elektrofyziologická data a nálezy funkční magnetické
rezonance z poslední doby potvrzují, že mezi
oblasti, které jsou součástí centrálního vestibulárního
systému patří talamus, hipokampus a oblasti
parietoinsulárního vestibulárního kortexu. Tyto části
nervového systému se přímo podílejí na řízení posturálních
mechanizmů, vestibulo-okulárního reflexu
a prostorové kognice. Rovnováha je tedy zajištěna
multisenzoricky a jedná se o komplexní děj, který
v sobě zahrnuje senzorimotorické a kognitivní procesy.
Role jednotlivých senzorických systémů jsou
přitom rovnocenné. Závrať může vzniknout při postižení
kteréhokoliv z těchto systémů nebo při poruše
jejich vzájemné souhry. Konflikt jednotlivých senzorických
informací vede k fyziologickým závratím,
jakými jsou např. kinetózy a výškové závratě.
„Jednorozměrnost“ pak vycházela z hodnocení
funkce vestibulárního systému, založeném na ENG
nálezech, popisujících reaktivitu při kalorizaci a rotaci.
Tyto tzv. vestibulometrické nálezy jsou nepochybně
významné,jsouvynikajícímzpůsobemstandardizovány
a poskytují cenné a relevantní klinické informace.
Nicméně hodnotí reaktivitu rovnovážného systému
v arteficiálních podmínkách. Kalorizace je nefyziologický
podnět, který se podobá velmi pomalé rotaci
a ani běžně používané rotační testy nevyšetřují funkci
vestibulárního systému v normálních fyziologických
podmínkách. Rychlost, která je při nich používaná,
je řádově nižší než při normálním pohybu. Vestibulookulární
reflex má frekvenční rozmezí od 2Hz výše,
což je rychlost kterou by jen málokterý člověk, vyšetřovaný
na rotační židli, snesl. Klasická ENG vyšetřuje
pouze funkci laterálního, horizontálního polokruhového
kanálku, a proto není dostatečně citlivá ke všem
patologickým dějům postihujícím rovnovážný systém.
Negativní nález ENG nevylučuje organické postižení
vestibulárního systému.
Pro stanovení správné diagnózy je zásadní klinické
vyšetření. Při něm nesmíme zapomínat na podrobné
zhodnocení nystagmu. U polohově vázaných
potíží je pak nutné provést polohový manévr tak, jak
byl zaveden do praxe Dix-Hallpikem. Bez něj nejsme
schopni diagnostikovat BPPV, které patří k nejčastějším
příčinám závratí. Nověji byly zavedeny do
klinické praxe metodiky, které rozšiřují možnosti vyšetření
rovnovážného aparátu:
1. HIT – pulzní test. (pozor nezaměňovat s testem
pro vyšetření mozečkových funkcí). Testuje funkci
vestibulo-okulárního reflexu klinicky s použitím
fyziologického pohybu v jednotlivých rovinách.
Měl by být standardní součástí klinického neurootologického
vyšetření. Při tomto testu provádíme
pasivní pohyby hlavou v rovinách jednotlivých
polokruhových kanálků. Test je založen na neschopnosti
udržet správně zrakovou fixaci při
rychlých pohybech hlavou u vestibulární léze.
Úkolem vyšetřovaného je zrakem fixovat stabilní
bod. Při pohybu ve směru postiženého polokruhového
kanálku není generován kompenzační
pohyb očí opačným směrem, vyšetřovaný není
schopen udržet fixaci a po skončení pohybu provede
korekční sakadický pohyb oka k fixačnímu
bodu. Při pozitivitě tohoto příznaku máme jistotu,
že jde o periferní postižení.
2. Vyšetření subjektivní zrakové vertikály testuje
převážně funkci otolitového systému. Vyšetřovaná
osoba, které odstraníme referenční
vertikály a horizontály ze zrakového okolí (tma,
homogenní polokruhový prostor), má určit vertikální
směr úsečky, která je pro každé měření
náhodně vychýlena. Výsledek koresponduje
s vnitřní reprezentací prostoru, s vytvořenou
koncepcí vertrikality. Normální hodnoty jsou do
± 7°. Při postižení dochází k vychýlení subjektivní
vertikály nad tuto mez.
3. VEMP – patří k novějším laboratorním testům
vestibulárního systému. Umožňují izolované vyšetření
sakulu vibračním nebo zvukovým pod-
nětem.
Důležitou součástí klinického obrazu vestibulárních
syndromů jsou projevy kompenzace, na kterých
se podílí vestibulární jádra a další oblasti nervového
systému. Experimentální data týkající se mechanizmů
adaptace a kompenzace přinášejí několik
klinicky důležitých závěrů:
• Vestibulární rehabilitace patří k základním léčebným
postupům a měla by být zahájena co
nejdříve po vzniku léze. Plasticita nervového
systému je největší bezprostředně po vzniku
patologie a rehabilitace ji může významným
způsobem podpořit.
• U každého pacienta dochází naprosto individuálně
k preferenci jednotlivých senzorických
systémů, které jsou používány pro vypracování
náhradních strategií. Tomu by měl být přizpůsoben
i způsob rehabilitace. Neexistuje tedy univerzální
návod na rehabilitaci závrativých potíží,
který by byl použitelný u každého pacienta.
• Farmakoterapie je většinou symptomatická.
V některých případech může pozitivně ovlivnit
reziduální nález (nepřímo koreluje s dávkou
betahistinu u vestibulární neuronitidy), v jiných
negativně zasahuje do kompenzačních mechanizmů
(vestibulární supresanty).
Následující články přinášejí některé poznatky týkající
se klinického obrazu poruch rovnováhy, jejich diagnostiky
a léčby. Nečiní si nárok na vyčerpávající pohled
na danou problematiku. Jejich cílem je upozornit
na některé zajímavé aspekty neuro-otologie, zejména
z pohledu neurologa a pomoci s přístupem k diagnostice
a léčbě těchto velmi častých onemocnění.
POHLED NEUROLOGA NA PROBLEMATIKUPOHLED NEUROLOGA NA PROBLEMATIKU
ZÁVRATÍ A PORUCH ROVNOVÁHYZÁVRATÍ A PORUCH ROVNOVÁHY
doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. – editor hlavního tématu
Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha
Neurol. prax, 2007; 6: 336
doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc.
Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 00 Praha 5
e-mail: jaroslav.jerabek@lfmotol.cuni.cz
HLAVNÁ TÉMA