Afázie – materiály z historie ´Paul Broca ´popsal pacienta s expresivní poruchou řeči s relativně zachovaným porozuměním řeči ´ ´Karl Wernicke ´popsal případ pacienta - produkce řeči byla plynulá, ovšem poruchy se objevovaly v porozumění mluvené řeči ´ ´ ´2.světová válka ´afaziologické školy ´ Paul Broca Carl Wernicke ´ 1824 – 1880 1848 – 1905 Čelní lalok ´Area triangularis - Brocova oblast Obr7Tan broca Brocova oblast nArea 44 a 45 nSlovům je zde přiřazována správná gramatická podoba (skloňování, časování) nVětná skladba (s patřičnými předložkami a spojkami) nPřesun informace do motorické kůry čelního laloku – inicializace spuštění řečového procesu - napojení na řečový aparát nSpojení s prefrontální korovou oblastí – zvážení, zda má být výpověď realizována J n Spánkový lalok – lobus temporalis ´Asociační oblast pro vnímání – dekódování řeči – Wernickeho oblast ´V hlubších vrstvách se nacházejí Heschelovy závity ´Spodní část spánkového laloku – limbický systém Wernickeho oblast nArea 22 nDekódování řečového signálu – slova zde získávají smysl nMyšlenky zde získávají slovní (signální) podobu nLexikon, který se vývojem řeči celý život plní ´ Vyšší kortikální činnosti ´ ´specificky lidská aktivita ´90 % asociačních neuronů – korové neurony nAsociační a integrační funkce nFlexibilní jednání ´ další vymezení ´složité systémové narušení řeči, které zahrnuje různé úrovně řeči a postihuje celou psychickou činnost člověka ´poškození se projevuje především v porušení komunikativní funkce řeči, ´dochází k dezintegraci celé psychické a emocionálně-volní sféry člověka ´ ´(Hrnčiarová a Cséfalvay) další vymezení ´porucha individuálních jazykových schopností na bázi poškození CNS – je vždy vícemodálním jevem ´ ovlivňuje percepci mluvního projevu, verbální expresi, lexikální a grafické dovednosti i verbálně-mnestické funkce ´dominující bývá zejména nemožnost srozumitelně se vyjádřit verbální řečí ´ narušení schopnosti chápat signální význam slov ´obtíže s vyhledáváním adekvátních výrazů ´ závažné nedostatky při sestavování souvislých vět ´užívání gramatických kategorií ´(Neubauer) shrnutí ´1. jde o získané narušení komunikační schopnosti ´2. týkající se poruch symbolických procesů ´3. vzniká při ložiskových poškozeních mozku ´4. důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka ´(Cséfalvay) Etiologie ´porucha fatických funkcí vzniká na základě organické léze mozku ´klinický obraz záleží na lokalizaci léze ´Cévní mozkové příhody (CMP) ´ Úrazy a poranění mozku ´Mozkové expanze – nádory ´Zánětlivá onemocnění mozku – encefalitida ´Degenerativní onemocnění CNS ´Intoxikace mozku klinický obraz afázie závisí na ´povaze patologického procesu ´rozsahu a lokalizaci léze ´na věku jedince, ve kterém došlo k poškození mozku ´příznaky se projevují v různých kombinacích, množství a kvalitě ´ ´ oblasti - poškození ´receptivní složka řeči ´expresivní složka řeči ´ ´fluentní projev (cca 120 slov/min) ´nonfluentní projev (cca 50 slov/min) ´hyperfluentní projev (nad 200 slov/min) Nejčastější symptomy afázie ´ ´parafázie ´ - fonemické ´ - žargonové ´ - sémantické ´parafrázie ´perseverace ´logorhea ´anomie ´neologismy ´poruchy rozumění Klasifikace afázie ´ ´celá řada systémů – reprezentace afaziologických škol a směrů ´ ´Bostonská klasifikace ´fluence konverzační řeči ´opakování slov a vět ´rozumění řeči Brocova afázie ´porucha v plynulosti ´Porucha řečové produkce ´těžce utvářená mluva ´časté opravné artikulační pokusy ´němé artikulační postavení ´ ´agramatismy ´depešový styl mluvy ´potíže s opakováním vět ´ ´relativně dobře zachované porozumění ´ ´hemiparéza, hemiplegie ´často provázena apraxií ´ ´ ´ ´ ´ Wernickeova afázie ´mluva je většinou fluentní ´nápadná porucha porozumění smyslu a zvuku slova či věty ´logorhea ´neologismy ´parafázie ´opakování a pojmenování narušeno ´nebývá výrazně postižena artikulace ´ ´může být přítomna porucha fonematického sluchu ´ Konduktivní afázie (převodová afázie) ´poškození oblasti – supramarginální kortex a sluchová asociační oblast spánkového laloku ´spontánní projev je fluentní ´fonemické parafázie ´Porozumění řeči a pojmenování – lehké narušení ´výrazné narušení opakování ´opakování x porozumění ´dobrá prognóza ´ Anomická afázie ´Encefalitidy, zvýšený nitrolební tlak ´Subarachnoidální hemoragie ´Otřes mozku ´Toxicko-metabolické encefalopatie ´ ´Fluentní – anomické pauzy ´Cirkumlokuce ´Porozumění – lehce narušeno ´Opakování zachováno ´Pojmenování – narušeno ´klinicky nejlehčí typ afázie Transkortikální motorická afázie ´ ´Poškození vaskulárního systému ´spontánní řeč je značně narušena – nonfluentní ´řeč je tvořena s obtížemi, namáhavě ´řeč je agramatická ´Opakování – zachováno ´Porozumění řeči – lehké až středně těžké poruchy ´Pojmenování – narušeno Transkortikální senzorická afázie ´spontánní řeč je fluentní – bezobsažná ´těžká porucha porozumění ´pojmenování – narušeno ´opakování vět – opakují bez porozumění ´čtení – bez porozumění ´ Transkortikální smíšená afázie ´Podobnost s globální afázií ´Výjimka – relativně zachované opakování slov ´Spontánní projev narušen ´Pojmenování narušeno ´Porozumění výrazně narušeno Globální afázie – totální ´ ´nejtěžší typ afázie ´nulová produkce ´omezena opakováním jedné slovní trosky, stereotypní spojení ´Těžce narušeno opakování i pojmenování ´efektivita komunikace ´ Fluentní typy afázie ´Wernickeho afázie ´Amnestická afázie ´Transkortikální senzorická afázie ´Konduktivní afázie ´ Nonfluentní typy afázie ´Globální afázie ´Brocova afázie ´Transkortikální motorická afázie ´Transkortikální smíšená Další klasifikace afázií ´Kimlova klasifikace afázií ´Lurijova klasifikace afázií ´Hrbkova klasifikace afázií ´Olomoucká klasifikace Kimlova klasifikace afázií ´klasifikace nejčastěji užívaná ve foniatrii ´lokalizace léze a lingvistický deficit ´ ´motorická afázie ´typ jargon ´typ anartrie ´ ´senzorická afázie ´typ jargon ´typ amnestický ´typ dyslogický ´ ´totální afázie ´ ´ Lurijova klasifikace afázií ´vzájemná součinnost zón mozkové kůry a podkorových struktur ´koordinace činnosti určitých mozkových lokalit ´aferentní – přinášející složky ´eferentní – výkonné složky ´komplexní pohled na funkci CNS ´typ postižení závisí na lokalizaci léze Hrbkova klasifikace afázií ´komplex specifických analyzátorů a neuroefektorů ´základní fyziologický mechanismus ´ ´proprioceptivně-logestetický okrsek – PL – programátor vnitřní řeči ´iniciátor spontánní mluvy ´operátor mluvené i psané řeči ´ ´proprioceptivně-grafestetický – PG ´plán písma, převod logestetických a optických podnětů ´ ´logomotorický – LM – výkonná část mluvené řeči ´grafomotorický – GM – řídí výkon písma ´akustický – A – vnímání slyšené mluvy ´optický – O – vnímání písma ´ Diagnostika ´nejvíce rozpracovaná část afaziologie ´celá řada metodik a testových baterií ´neurolog ´logoped ´foniatr ´psycholog ´neuropsycholog Diagnostika zaměřena na hodnocení: 1. 1.Funkce (např. různé úrovně jazykových deficitů, kognitivní deficity) 2.Postižení (každodenní komunikace, denní aktivity) 3.Participace ve společnosti (role v rodině, zaměstnání) ´ ´ Kategorie diagnostických postupů 1.Screening afázie 2.Komplexní hodnocení jazykových deficitů (testy afázie zaměřené na hodnocení jazyk.deficitů na úrovni slov, vět a textu) 3.Specifické testy 4.Hodnocení funkcionální komunikace 5.Orientační hodnocení kognitivních deficitů Diferenciální diagnostika ´centrální porucha řeči – afázie – specifikace typu afázie ´porucha na bázi narušení inervace výkonného aparátu řeči (dysartrie) ´porucha řeči provázející některá onemocnění vznikající při difúzních poškozeních mozku (demence) ´poruchy řeči, které bývají v klinickém obraze některých psychiatrických onemocnění (schizofrenie) ´ ´důležité odlišit afázii od jiných poruch: dysartrie, agnozie, apraxie, alexie, mutismu ´ Diferenciální diagnostika ´Zacílení diagnostiky ´ 1.Spontánní řeči 2.Porozumění řeči 3.Opakování 4.pojmenování vyšetř Testy a testové metody užívané v naší praxi ´ ´ •MASTcz (Mississippi Aphasia Screening Test) • Token test • WAB (Western Aphasia Battery) • Lurijovo neuropsychologické vyšetření • Vyšetření fatických funkcí MAST.CZ ´screeningový test k vyšetření poruch fatických funkcí vhodný k rychlé diagnostice v akutním stavu onemocnění – česká verze ´vytvořen skupinou neuropsychologů, psychiatrů a logopedů ´volně dostupný také na internetu ´výhodou je časová nenáročnost (1-10 minut) ´administrace testu je standardní, trvá přibližně 5-15 min ´ MAST.CZ •obsahuje 9 subtestů •automatická řeč •pojmenování •opakování •fluence řeči při popisu obrázku •psaní dle diktátu •rozmění alternativním otázkám •rozumění slovu – Identifikace objektů •rozumění verbální instrukci •rozumění čtené instrukci •Výsledkem je : celkový jazykový index ´Token test (TT) ´ ´hodnocení míry porozumění řeči ´plnění instrukcí ´rozlišování a manipulace s geometrickými tvary ´porozumění vztahům mezi prvky instrukce ´nárůst obtížnosti ´ ´Kruhy a čtverce ´ ´ ´WAB(Western Aphasia Battery) ´ ´8 subtestů ´komplexní verze: ´subtesty pro mluvenou řeč: hodnocení spontánní řeči, porozumění řeči, opakování a pojmenování ´čtení a psaní ´apraxie ´konstrukční vizuoprostorové a kalkulické schopnosti ´kvocient afázie (AQ) ´dle získaného skóre je možné určit typ afázie ´přičtením skóre získaných v subtestu čtení a psaní je možné vypočítat kvocient jazykového narušení (LQ – language quotient) ´Lurijovo neuropsychologické vyšetření ´ ´východisko – syndromová analýza ´analýza vnitřní struktury poruchy funkce ´porovnání různých syndromů – detekce faktoru, který vedl k rozpadu celého funkcionálního systému ´provedení trvá 2,5 hodiny ´vyšetření fatických, gnostických a praktických funkcí ´2 hlavní etapy – úvodní diagnostický rozhovor a ze speciální části ´speciální část – úlohy k hodnocení impresivní a expresivní řeči, hodnocení lexie, grafie apod. ´ ´Vyšetření fatických funkcí (VFF) ´ (Cséfalvay, Košťálová, Klimešová) ´ ´vznik v roce 2002-2003 ´důležitá charakteristika symptomů poruchy ´zachycení přítomnosti/absence jistého příznaku a jeho hlubší kvalifikace ´umožňuje lepší pochopení mechanismu deficitu ´VFF může být zaměřené na: 1.určení syndromu afázie a charakteristiku úrovně komunikace po vzniku poškození 2.detekci intaktních a narušených komponentů účastnících se realizace porozumění slov a produkce slov, čtení a psaní ´ ´ Kognitivně-neuropsychologický přístup Produkce slov ´Vizuální rekognice objektu ´Sémantický systém ´Fonologický výstupní slovník ´Fonologický výstupní zásobník Porozumění slovům ´Fonologická analýza ´Fonologický vstupní slovník ´Sémantický systém Čtení slov ´Ortografická analýza ´Ortografický vstupní slovník ´Sémantický systém ´ ´Hlasité čtení ´+ fonologický výstupní slovník ´+ fonologický výstupní zásobník Psaní slov ´Sémantický systém ´Ortografický výstupní slovník ´Ortografický výstupní zásobník Terapie afázie ´cílem logopedické činnosti je maximalizace komunikačního potenciálu osoby stižené poruchou řečové komunikace ´ - formou odstranění, příznivého ovlivnění či kompenzace deficitů vyvolávájících nepříznivou komunikační situaci Faktory ovlivňující reedukaci řeči ´rozsah a lokalizace mozkové léze – vyplývající stupeň a typ fatické poruchy ´socioekonomický status pacienta – někdy i věk ´ ´časové stadium poruchy Složky logopedické terapie ´vlastní metody řečové a jazykové terapie ´psychoterapeutické působení a aplikace psychoterapeutických metod ´psychosociální rozměry afázie ´orientace na okolí klienta a jeho osobnost ´ Terapeutické směry ´stimulační postupy – kognitivní stimulace ´jiné přístupy – melodicko-intonační terapie, aplikace AAK ´obnovování specifických narušení – terapie poruch porozumění řeči, čtení.. Aktuálně – 2 dominující směry ´Kognitivně-neuropsychologický přístup ´Pragmatický přístup ´ kognitivně-neuropsychologický přístup ´ ´Orientace na obnovení či kompenzaci jazykových procesů ´Cíl – odhalit zákonitosti fungování kognitivních procesů, které jsou v normě ´ ´Slovensko – Zsolt Cséfalvay ´ ´ pragmatický směr ´zařazení do společnosti ´poskytnout adekvátní možnost komunikace ´soběstačnost ´obnovit schopnost užívat jazyk – rozumět mu v kontextu ´konverzační trénink ´využití systémů AAK Další možnosti zacílení terapie ´A) obnovení narušené funkce • pojmenování, čtení, psaní, porozumění ´B) terapie zaměřená na narušenou komunikační schopnost • komplexnější přístupy • kresba, konverzační trénink, AAK ´C) terapie zaměřená na zmírnění následků ´ terapeutické přístupy usilující o zmírnění ´ psychosociálních důsledků afázie ´ skupinová terapie ´ Obecná doporučení ´malé krůčky spojené s neustálým opakováním a procvičováním ´stimulace všech smyslů ´motivace a povzbuzením při každé příležitosti ´ vyhýbat se bez adekvátních úprav materiálům určeným primárně dětem Terapie v akutním stadiu ´zahájení aktivační fáze stimulačními technikami ´Pomoc – překonat komunikační bariéru mezi pacientem a jeho okolím ´Dle možností spolupráce pacienta (15-20) minut – realizace vyšetření ´Analýza možností komunikace ´Psychoterapeutická a řečová stimulace ´prvky body therapy – využití taktilních podnětů Terapie v chronickém stadiu afázie ´dlouhodobá záležitost ´Obnova porušených sociálních kontaktů a funkcí řeči ´Lze aplikovat terapii individuální či skupinovou ´Stanovit reálné cíle ´Významná úloha rodiny, předpokladem úspěšné terapie ´ ´