VELOFARYNGEÁLNÍ MECHANISMUS ¡Regulace přenosu zvukové energie do nosní a ústní dutiny při řeči ¡Koordinovaná, rychlá a kompletní funkčnost VELOFARYNGEÁLNÍ DYSFUNKCE ¡Dělení patrohltanové nedostatečnosti – kauzální princip ¡Velofaryngeální insuficience ¡Velofaryngeální inkompetence ¡Velofaryngeální inadekvátnost ¡ ¡Jasná etiologie ¡V případě nejasností – obecně velofaryngeální dysfunkce ¡ VYŠETŘOVÁNÍ PORUCH NOSNÍ REZONANCE ¡ pozorování – sledování, inspekce orofaciální oblasti ¡explorační metody – anamnestický rozhovor/dotazník, testování ¡analýza výsledků odborných lékařských vyšetření ¡přístrojové vyšetřovací metody ANAMNESTICKÝ ROZHOVOR ¡ informace od rodičů ¡ specifické prvky – hypernazalita/hyponazalita - charakteristika typických příznaků, které rodiče u svých dětí sledují ¡charakteristika primárních funkcí ¡charakteristika sekundárních funkcí ¡ ¡(DGN NKS 135, 136) ¡ PALATOLALIE ¡NKS, jejíž příčinou jsou orofaciální rozštěpy ¡ ¡ ¡ ¡https://www.youtube.com/watch?v=wFY_KPFS3LA (bbc) ¡https://www.youtube.com/watch?v=oz1kJexvEFE (podrobně) ¡ OROFACIÁLNÍ ROZŠTĚP ¡porušení vývoje střední části obličeje ¡primární patro – ret a alveolární výběžek ¡sekundární patro – tvrdé a měkké patro ¡vznikají ve 4. – 9. týdnu nitroděložního vývoje ¡ ¡ ¡https://www.youtube.com/watch?v=ZVqZ2kPybGw ¡(vizita) KRITICKÉ PERIODY ¡27. – 35. den – izolovaný rozštěp rtu ¡ ¡37.- 53. den – izolovaný rozštěp patra ¡narušení vývoje patrových plotének ¡ ¡53. – 57. den – izolovaný rozštěp patra ¡zpomalení růstu dolní čelisti KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE ¡ ¡1. skupina – rozštěp primárního patra – ret, alveolární výběžek ¡subdermální rozštěp rtu ¡částečný rozštěp rtu ¡celkový rozštěp rtu – jednostranný, oboustranný ¡rozštěp rtu a alveolárního výběžku ¡ KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE ¡2. skupina – rozštěp primárního a sekundárního patra – ret, alveolární výběžek, tvrdé patro, měkké patro, uvula ¡jednostranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra ¡oboustranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra ¡submukózní rozštěp patra s rozštěpem rtu ¡ KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE ¡ ¡3. skupina – rozštěp sekundárního patra ¡ ¡rozštěp tvrdého patra ¡rozštěp měkkého patra ¡submukózní rozštěp patra s rozštěpem patrového čípku (nebo bez) KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE ¡4. vzácné, atypické rozštěpy ¡mediální rozštěp horního rtu ¡šikmé rozštěpy ¡příčné rozštěpy ¡rozštěp dolního rtu, nosu ¡ ¡ SUBMUKÓZNÍ ROZŠTĚP §podslizniční rozštěp §ojedinělý výskyt §ploténky na zadním okraji patra nesrůstají §zadní část patra má ve střední linii defekt ve tvaru trojúhelníku §nad tímto defektem je napjatá tenká až průsvitná sliznice §defekt je hmatný – vpadlina §měkké patro – zkrácené, dobrá pohyblivost §lehká hyperrinolalie KLASIFIKACE DLE MKN ¡Q 35 – rozštěp patra ¡Q 36 – rozštěp rtu ¡Q 37 – rozštěp patra s rozštěpem rtu ¡ ¡ ¡CL – cleft lip ¡CP – cleft palate ¡CLP – cleft lip and palate DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH VAD ¡Orgánové poškození – charakter a rozsah ¡Zahájení a organizace péče DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH VAD- SHRNUTÍ ¡ ¡Narušení vitálních funkcí ¡Myofunkční obtíže ¡Zánětlivá onemocnění ¡Narušení růstu horní čelisti ¡Poruchy rezonance ¡Poruchy artikulace ¡Poruchy hlasu ¡Poruchy sluchu ¡Narušený vývoj řeči ¡Narušení srozumitelnosti řeči ¡Narušené koverbální chování ¡ NARUŠENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ ¡zvedání paží při mluvě ¡zvýšené svalové napětí v oblasti krku ¡grimasy spojené s nafukováním tváří ¡stahování nosních křídel ¡špulení a přitahování horního rtu k nosu DIAGNOSTIKA ¡obecně využívané diagnostické postupy ¡mezioborová spolupráce ¡ ¡ ¡ DIAGNOSTICKÉ POSTUPY ¡vyšetření nosní rezonance ¡vyšetření artikulace a srozumitelnosti řeči ¡vyšetření hlasu ¡vyšetření koverbálního chování ¡ PŘÍKLADY POSTUPŮ, KOMBINACE HLÁSEK ¡Nesmyslné slabiky – bit-bít, bet-bét ¡Slova s nosovkami ¡Slova s orálními hláskami – souhlásky + I, E ¡Slova bez nazálních a orálních hlásek vyžadujících pevný VFZ (jéj, lije…) ¡Věty s převahou nosovek ¡Věty s převahou orálních hlásek ¡ HODNOCENÍ ARTIKULACE ¡slovní artikulační testy ¡obrázkové artikulační slovní testy ¡explozivy, frikativy, afrikáty ¡místo a způsob tvorby hlásek ¡ ¡mogilalie ¡paralalie HODNOCENÍ SROZUMITELNOSTI ŘEČI hodnocení plynulé konverzační řeči nosní rezonance - samohlásky nosní únik – souhlásky hodnotící úsečka velmi dobře – dobře – špatně – velmi špatně index srozumitelnosti - počet srozumitelných slov/celkový počet slov DALŠÍ MOŽNOSTI hodnocení řeči při rozštěpu plynulá konverzace v mírně zrychleném tempu ¡ 1. dobrá – řeč je srozumitelná – rozezná jen odborník 2. společensky únosná – zbytky palatolálie 3. těžší srozumitelnost – obtížné i pro nejbližší 4. nesrozumitelná řeč VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ ¡ diagnostická hodnota pro velofaryngeální dostatečnost/nedostatečnost ¡ SPECIFIKA ¡Souhyby jen nosních křídel – lehký stupeň hypernazality ¡Stahování nosních křídel, nosu a obličeje v okolí nosu – střední – těžký stupeň ¡ - se slyšitelným únikem ¡ - bez slyšitelného úniku ¡Zvedání ramen ¡Zvýšené napětí v oblasti krku ¡Grimasy spojené s nafukováním tváří ¡Malý čelistní úhel s přitahováním horního rtu k nosu VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ ¡1. stupeň – nenápadné pohyby nosních křídel ¡2. stupeň - pohyby nosních křídel a jeho okolí ¡3. stupeň - pohyby nosních křídel, nosu a jeho okolí, čela ¡ i celé tváře ¡ VYŠETŘENÍ HLASU ¡ORL ¡Foniatrie ¡ ¡Fonace ¡ - kvalita ¡- hlasový začátek ¡- síla hlasu ¡- poruchy hlasu KLASIFIKACE PALATOLÁLIE DLE SOVÁKA ¡ ¡ ¡ ¡I. stupeň – zbytky palatolálie nenápadná huhňavost a zbytky dyslálie ¡ ¡II. stupeň – význačnější příznaky huhňavosti i poruchy artikulace nepříliš nápadné ve sdělovacím styku ¡ ¡III. stupeň – palatolálie je velmi nápadná řeč je však ještě srozumitelná ¡ ¡IV. stupeň – těžká palatolalická deformace – řeč je již nesrozumitelná TERAPIE A KOMPLEXNÍ PÉČE interdisciplinární přístup plastická chirurgie neonatologie a pediatrie ortodoncie stomatologie stomatochirurgie specializovaný anesteziolog foniatrie logopedie psychologie, psychiatrie genetika spolupráce i s dalšími obory dětská kardiologie a kardiochirurgie KOMPLEXNÍ PÉČE chirurgie růstová období operovaných útvarů psychomotorický a řečový vývoj ¡ psychologická péče náročná situace úlek…sebeobviňování nestejné informace podávané různými specialisty OPERACE ROZŠTĚPOVÝCH VAD ¡Klinika plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze ¡Klinika plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně ¡Fakultní nemocnice Brno, Pracoviště medicíny dětského věku v Brně ¡protokol léčby ¡časový plán chirurgických zákroků OPERACE ROZŠTĚPOVÝCH VAD § během posledních 40 let se v léčbě rozštěpů patra výrazně pokročilo §včasná palatoplastika u dětí s orofaciálním rozštěpem zajišťuje vhodné anatomicko-funkční podmínky pro správný rozvoj řeči §normální řeči se dosahuje až u 90% dětí §správné řeči spontánně dosáhne více než 50 % dětí, které podstoupily operaci patra (Kerekrétiová, 2008) § CÍLOVÁ SKUPINA ¡palatolalická řeč – nedostatečný VFZ ¡stav po palatoplastice ¡nedostatky v koordinaci VFZ s činností ostatních orgánů podílejících se na mluvení ¡VFZ hodnocený jako „možný“, ale není vždy dostatečný ¡vytvořený náhradní artikulační mechanismus ¡další formy NKS související s OFR LOGOPEDICKÁ TERAPIE § individuální přístup § aktivní spolupráce dítěte a logopeda (3 roky – dle možností) § zahájení intervence po chirurgickém zákroku – dle doporučení (6 týdnů) § aktivní účast rodičů § postup v souladu s dalšími chirurgickými zákroky §skupinová a individuální forma ¡ ZAMĚŘENÍ LOGOPEDICKÉ TERAPIE § korekce rezonance § korekce artikulace § § § průpravná cvičení zaměřená na posílení patrohltanového závěru § masáže § dechová cvičení DŮLEŽITÉ PRVKY LOGOPEDICKÉ TERAPIE ¡ úprava polohy jazyka ¡ hlasitost ¡ sluchový trénink ¡ změna výšky ¡ zvětšení čelistního úhlu ¡ práce s hlasem ¡ dechový trénink ¡ artikulační terapie ¡Poskytování zpětné vazby, vizuální feedback VÝSLEDKY LOGOPEDICKÉ TERAPIE ¡věk dítěte ¡výsledky chirurgického zákroku ¡osobnost dítěte ¡přístup rodičů KOREKCE ARTIKULACE ¡ tradiční zásady a doporučení ¡ nápodoba přírodních zvuků ¡kombinace artikulačního a fonologického přístupu ¡ cvičení sluchové percepce ¡ rozlišování zvuků, zdrojů ¡ výška, síla, barva tonů, zvuků ¡ práce s rytmem ¡ nápodoba ¡ rozlišování správné a „huhňavé“ řeči ¡ využití ve vlastním rozvoji KOREKCE ARTIKULACE ¡ samohlásky – A-O-U-E-I ¡ čelistní úhel, pozice jazyka a postavení rtů ¡ spojení CV – eliminace tvrdého hlasového začátku ¡ nácvik samostatně, ve skupinách (áó, áóú, áóúé) ¡ ¡ ¡ KOREKCE ARTIKULACE ¡SOUHLÁSKY ¡ různé přístupy ke korekci souhlásek – pořadí, druh souhlásek ¡ individuální přístup ¡ vizuální a taktilní zpětná vazba ¡ stlačení/uvolnění nosního chřípí ¡ zásada minimální akce, nácvik šeptem (eliminace tvrdého hlasového začátku) ¡ přesun artikulační báze dopředu na odpovídající artikulační místa ¡ ¡ KOREKCE ARTIKULACE ¡nácvik „nových“ hlásek ve slabikách - ve spojení se samohláskami ¡volba dalšího postupu - na začátku, uprostřed i na konci slova ¡CV – CVC – budování korpusu se správně tvořenými hláskami – propojení s rozvojem slovní zásoby ¡ ¡ ROZVOJ OBSAHOVÉ SLOŽKY ŘEČI ¡Narušený vývoj řeči ¡Obecné zásady a postupy ¡Iniciace a motivace ke komunikaci ¡Využití zájmu dítěte ¡Adaptace komunikační výměny ¡Opakování ¡Eliminace nadměrné verbalizace ¡Využití hovorového jazyka DALŠÍ OBLASTI ROZVOJE ¡Terapie poruch hlasu – přímá souvislost s VFI ¡Správné fonační techniky ¡Uvolňovací cvičení – práce se svalovým napětím ¡