RINOLALIE A PALATOLALIE REZONANCE… • fyzikální jev – klíčový význam pro akustickou skladbu hlásek: - samohlásek – tónů - souhlásek – šumů • rezonanční dutiny – specifické zabarvení základního hrtanového tónu • vyvážený poměr mezi oralitou a nazalitou VELOFARYNGEÁLNÍ MECHANISMUS  Regulace přenosu zvukové energie do nosní a ústní dutiny při řeči  Koordinovaná, rychlá a kompletní funkčnost VELOFARYNGEÁLNÍ DYSFUNKCE  5 charakteristických důsledkůVFD na řeč  Hypernazalita  Zvýšené nosní emise vzduchu  Oslabená artikulace konsonantů – nedostatečný intraorální tlak vzduchu  Kompenzační artikulace  Porucha hlasu RINOLALIE  narušení komunikační schopnosti, které postihuje zvuk řeči i artikulaci  míra nosní rezonance závisí na síle patrohltanového závěru a na prostornosti rezonančních dutin DĚLENÍ RINOLALIE -TERMINOLOGIE hyponazalita huhňavost uzavřená rhinophonia clausa hypernazalita huhňavost otevřená rhinophonia aperta smíšená forma rhinophonia mixta NOSNÍ MANDLE  Adenoidní vegetace ADENOIDNÍVEGETACE FACIES ADENOIDEA HYPERRINOLALIE  porušena schopnost korektní artikulace většiny nebo všech hlásek podle velikostiVFD  kompenzační mechanismy – souhyby mimického svalstva HYPERRINOLALIE  Změny v tempu řeči  Fonace – změny v kvalitě, výšce a síle hlasu HYPORINOLALIE  projevuje se sníženou nosovostí  mnň = bdď  samohlásky jsou tlumené – u, o  zvuk je nejméně porušen u slov obsahujících hlásky s minimální nosovostí  dýchání ústy  typický výraz obličeje SMÍŠENÁ FORMA  symptomy jsou dány konkrétní kombinací  narušeny explozivy, samohlásky, sykavky  a nosovky VYŠETŘOVÁNÍ PORUCH NOSNÍ REZONANCE  pozorování – sledování, inspekce orofaciální oblasti  explorační metody – anamnestický rozhovor/dotazník, testování  analýza výsledků odborných lékařských vyšetření  přístrojové vyšetřovací metody ANAMNESTICKÝ ROZHOVOR  informace od rodičů  specifické prvky – hypernazalita/hyponazalita charakteristika typických příznaků, které rodiče u svých dětí sledují  charakteristika primárních funkcí  charakteristika sekundárních funkcí  (podrobnosti najdete v Diagnostice narušené komunikační schopnosti (Lechta 2003, s.135, 136 – v případě zájmu) INSPEKCE OROFACIÁLNÍ OBLASTI  tvrdé patro  měkké patro  čípek  Passavantův val  horní a dolní ret  jazyk  mezičelistní vztahy  velikost čelistního úhlu DIAGNOSTIKA  Gutzmannova A-I zkouška (přítomnost hypernazality)  Czermakova zkouška  Nadoleczného zkouška otáčením hlavy DIAGNOSTIKA  přístrojové metody – lékařské vyšetření  spirometrická zkouška  velofaryngometrie  videofluoroskopie  endoskopie  elektromyografie  aerodynamická analýza ORIENTAČNÍ ZKOUŠKY  zkouška nafouknutí tváří  zkouška pomocí pískání, foukání, chrápání  zkouška pití brčkem  schopnost udržet vzduch v ústech a uvolnit ho jednou ústy a jednou nosem  správně artikulovat explozivy pbkg ve slabikách DIAGNOSTIKA  souhrn informací  velofaryngeální mechanismus  artikulace  srozumitelnost  čelistní úhel  narušení koverbálního chování  jiné TERAPIE  hyponazalita  zahájení logopedické terapie po lékařském ošetření  po odstranění primární příčiny  operativní zákrok, léčba  nácvik správné artikulace nosovek TERAPIE  hypernazalita  chirurgický zákrok  cvičení na zlepšení směru výdechového proudu  usměrňování proudu vzduchu, zvyšování orality  cvičení ke zlepšení rezonance – zlepšení činnosti velofaryngeálního závěru  elektrostimulace  masáže PREVENCE  důkladná depistáž, úzká spolupráce s odborným lékařem  logopedická péče – automatizace správné výslovnosti nosovek  trvalý návyk správného dýchání přes nos – lze tak zabránit opětovnému odrůstání adenoidní vegetace PALATOLALIE  NKS, jejíž příčinou jsou orofaciální rozštěpy  https://www.youtube.com/watch?v=wFY_KPFS3LA (bbc)  https://www.youtube.com/watch?v=oz1kJexvEFE (podrobně) OROFACIÁLNÍ ROZŠTĚP porušení vývoje střední části obličeje  primární patro – ret a alveolární výběžek  sekundární patro – tvrdé a měkké patro  vznikají ve 4. – 9. týdnu nitroděložního vývoje  https://www.youtube.com/watch?v=ZVqZ2kPybGw  (vizita) VZNIK ROZŠTĚPU  opoždění horizontalizace patrových desek, které se zakládají původně vertikálně  dislokace, defekt nebo i chybění měkkých i kostních částí tkání KLASIFIKACE DLE MKN  Q 35 – rozštěp patra  Q 36 – rozštěp rtu  Q 37 – rozštěp patra s rozštěpem rtu  CL – cleft lip  CP – cleft palate  CLP – cleft lip and palate DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCHVAD  Orgánové poškození – charakter a rozsah  Zahájení a organizace péče DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCHVAD- SHRNUTÍ  Narušení vitálních funkcí  Myofunkční obtíže  Zánětlivá onemocnění  Narušení růstu horní čelisti  Poruchy rezonance  Poruchy artikulace  Poruchy hlasu  Poruchy sluchu  Narušený vývoj řeči  Narušení srozumitelnosti řeči  Narušené koverbální chování DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCHVAD  Specifický průběh preverbálních aktivit  Křik a pláč beze změny – volný průchod výdechového proudu ústy  Adaptace pudového a napodobivého žvatlání dle anatomických poměrů  Snaha o nápodobu „viděného“ a „slyšeného“ – v komunikaci okolí PORUCHY ARTIKULACE  Srozumitelnost řeči  Nemožnost utvořit uzávěr jazyka s patrem při palatálních a velárních hláskách  Kompenzační mechanismus – posunutí artikulace dozadu – intuitivní postup  Omezený fonetický repertoár PORUCHY ARTIKULACE Absence konsonantů, které vyžadují patřičný intraorální tlak Převažují nazály – hlavně M Hrtanový ráz – náhrada závěrových fonémůV, J, L, H Ovlivnění spojení konsonant a vokál DALŠÍVÝVOJ  Odchylky v oblasti vývoje hlasu a sluchu  Verbální vývoj  Opoždění ve vývoji všech řečových složek  Obtíže především v řečové produkci PORUCHY HLASU  syndrom slabého hlasu – soft voice syndrom  Palatofonie  Změny síly, frekvence a barvy hlasu NARUŠENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ  zvedání paží při mluvě  zvýšené svalové napětí v oblasti krku  grimasy spojené s nafukováním tváří  stahování nosních křídel  špulení a přitahování horního rtu k nosu DALŠÍ FAKTORY  reakce okolí na rozštěpovou vadu DIAGNOSTIKA  obecně využívané diagnostické postupy  mezioborová spolupráce DIAGNOSTICKÉ POSTUPY  vyšetření nosní rezonance  vyšetření artikulace a srozumitelnosti řeči  vyšetření hlasu  vyšetření koverbálního chování HODNOCENÍ ARTIKULACE  slovní artikulační testy  obrázkové artikulační slovní testy  místo a způsob tvorby hlásek – příklady najdete opět v Diagnostice narušené komunikační schopnosti  mogilalie  paralalie HODNOCENÍ SROZUMITELNOSTI ŘEČI hodnocení plynulé konverzační řeči nosní rezonance - samohlásky nosní únik – souhlásky hodnotící úsečka velmi dobře – dobře – špatně – velmi špatně index srozumitelnosti - počet srozumitelných slov/celkový počet slov DALŠÍ MOŽNOSTI hodnocení řeči při rozštěpu plynulá konverzace v mírně zrychleném tempu 1. dobrá – řeč je srozumitelná – rozezná jen odborník 2. společensky únosná – zbytky palatolálie 3. těžší srozumitelnost – obtížné i pro nejbližší 4. nesrozumitelná řeč VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ  diagnostická hodnota pro velofaryngeální dostatečnost/nedostatečnost VYŠETŘENÍ HLASU  ORL  Foniatrie  Fonace - kvalita - hlasový začátek - síla hlasu - poruchy hlasu KLASIFIKACE PALATOLÁLIE DLE SOVÁKA I. stupeň – zbytky palatolálie nenápadná huhňavost a zbytky dyslálie II. stupeň – význačnější příznaky huhňavosti i poruchy artikulace nepříliš nápadné ve sdělovacím styku III. stupeň – palatolálie je velmi nápadná řeč je však ještě srozumitelná IV. stupeň – těžká palatolalická deformace – řeč je již nesrozumitelná TERAPIE A KOMPLEXNÍ PÉČE interdisciplinární přístup plastická chirurgie neonatologie a pediatrie ortodoncie stomatologie stomatochirurgie specializovaný anesteziolog foniatrie logopedie psychologie, psychiatrie genetika spolupráce i s dalšími obory dětská kardiologie a kardiochirurgie KOMPLEXNÍ PÉČE chirurgie růstová období operovaných útvarů psychomotorický a řečový vývoj psychologická péče náročná situace úlek…sebeobviňování nestejné informace podávané různými specialisty OPERACE ROZŠTĚPOVÝCHVAD  Klinika plastické chirurgie Fakultní nemocnice KrálovskéVinohrady v Praze  Klinika plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U sv.Anny v Brně  Fakultní nemocnice Brno, Pracoviště medicíny dětského věku v Brně  protokol léčby  časový plán chirurgických zákroků OPERACE ROZŠTĚPOVÝCHVAD  během posledních 40 let se v léčbě rozštěpů patra výrazně pokročilo  včasná palatoplastika u dětí s orofaciálním rozštěpem zajišťuje vhodné anatomicko-funkční podmínky pro správný rozvoj řeči  normální řeči se dosahuje až u 90% dětí  správné řeči spontánně dosáhne více než 50 % dětí, které podstoupily operaci patra (Kerekrétiová, 2008) http://stastny-usmev.cz/ CÍLOVÁ SKUPINA  palatolalická řeč – nedostatečnýVFZ  stav po palatoplastice  nedostatky v koordinaciVFZ s činností ostatních orgánů podílejících se na mluvení  VFZ hodnocený jako „možný“, ale není vždy dostatečný  vytvořený náhradní artikulační mechanismus  další formy NKS související s OFR LOGOPEDICKÁ TERAPIE  individuální přístup  aktivní spolupráce dítěte a logopeda (3 roky – dle možností)  zahájení intervence po chirurgickém zákroku – dle doporučení (6 týdnů)  aktivní účast rodičů  postup v souladu s dalšími chirurgickými zákroky  skupinová a individuální forma  Podrobnosti k včasné intervenci v domácím prostředí najdete v Logopedii (Klenková 2006) ZAMĚŘENÍ LOGOPEDICKÉTERAPIE  korekce rezonance  korekce artikulace  průpravná cvičení zaměřená na posílení patrohltanového závěru  masáže  dechová cvičení DŮLEŽITÉ PRVKY LOGOPEDICKÉ TERAPIE  úprava polohy jazyka  hlasitost  sluchový trénink  změna výšky  zvětšení čelistního úhlu  práce s hlasem  dechový trénink  artikulační terapie  Poskytování zpětné vazby, vizuální feedback KOREKCE ARTIKULACE  - tradiční zásady a doporučení  - nápodoba přírodních zvuků  - kombinace artikulačního a fonologického přístupu  - cvičení sluchové percepce  - rozlišování zvuků, zdrojů  - výška, síla, barva tonů, zvuků  - práce s rytmem  - nápodoba  - rozlišování správné a „huhňavé“ řeči  - využití ve vlastním rozvoji KOREKCE ARTIKULACE  SOUHLÁSKY  - různé přístupy ke korekci souhlásek – pořadí, druh souhlásek  - individuální přístup  - vizuální a taktilní zpětná vazba  - stlačení/uvolnění nosního chřípí  - zásada minimální akce, nácvik šeptem (eliminace tvrdého hlasového začátku)  - přesun artikulační báze dopředu na odpovídající artikulační místa KOREKCE ARTIKULACE  nácvik „nových“ hlásek ve slabikách - ve spojení se samohláskami  volba dalšího postupu - na začátku, uprostřed i na konci slova  CV – CVC – budování korpusu se správně tvořenými hláskami – propojení s rozvojem slovní zásoby ROZVOJ OBSAHOVÉ SLOŽKY ŘEČI  Narušený vývoj řeči  Obecné zásady a postupy  Iniciace a motivace ke komunikaci  Využití zájmu dítěte  Adaptace komunikační výměny  Opakování  Eliminace nadměrné verbalizace  Využití hovorového jazyka DALŠÍ PODROBNÉ INFORMACE NAJDETE:  Kerekrétiová,A. (2008) Velofaryngální dysfunkce a palatolalie :[klinicko-logopedický aspekt]. Praha: Grada