PALATOLALIE –VYBRANÉ SNÍMKY, DALŠÍ BUDE DOPLNĚNOV SEMINÁŘI KLENKOVÁ, J. (2006). LOGOPEDIE. PRAHA: GRADA. KEREKRÉTIOVÁ,A. (2008).VELOFARYNGEÁLNÍ DYSFUNKCE A PALATOLALIE. PRAHA: GRADA. LECHTA,V.A KOL. (2003) – DIAGNOSTIKA NARUŠENÉ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI. PRAHA: PORTÁL – A. KEREKRÉTIOVÁ: DIAGNOSTIKA PORUCH ZVUKU ŘEČI LECHTA,V.A KOL. (2003) –TERAPIE NARUŠENÉ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI. PRAHA: PORTÁL.A. KEREKRÉTIOVÁ - TERAPIE PALATOLÁLIE AVELOFARYNGEÁLNÍ DYSFUNKCE. PALATOLALIE  NKS, jejíž příčinou jsou orofaciální rozštěpy  https://www.youtube.com/watch?v=wFY_KPFS3LA (bbc)  https://www.youtube.com/watch?v=oz1kJexvEFE (podrobně) OROFACIÁLNÍ ROZŠTĚP porušení vývoje střední části obličeje  primární patro – ret a alveolární výběžek  sekundární patro – tvrdé a měkké patro  vznikají ve 4. – 9. týdnu nitroděložního vývoje  https://www.youtube.com/watch?v=ZVqZ2kPybGw  (vizita) VZNIK ROZŠTĚPU  opoždění horizontalizace patrových desek, které se zakládají původně vertikálně  dislokace, defekt nebo i chybění měkkých i kostních částí tkání KRITICKÉ PERIODY  27. – 35. den – izolovaný rozštěp rtu  37.- 53. den – izolovaný rozštěp patra  narušení vývoje patrových plotének  53. – 57. den – izolovaný rozštěp patra  zpomalení růstu dolní čelisti PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ  zaměřena na konec 1. měsíce a celý  2. měsíc  po uplynutí 2. měsíce jsou opatření bezpředmětná ROZDĚLENÍ PŘÍČIN ROZŠTĚPŮ Vnitřní Dědičnost 20-40% Vnější Prenatální infekce Fyzikální vlivy Mateřské vlivy Chemické vlivy TORCH Toxoplazmóza Rubeola Cytomegalovirus Herpetické infekce Mechanické poškození - úrazy Snížené množství plodové vody Radioaktivní a RTG záření Věk matky nad 38 let Porucha látkové výměny matky Nepřiměřená výživa a vitaminóza Diabetes mellitus matky Epilepsie u matky Toxiny Drogy Alkohol Léky Nadbytek vitaminu A KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE  1. skupina – rozštěp primárního patra – ret, alveolární výběžek  subdermální rozštěp rtu  částečný rozštěp rtu  celkový rozštěp rtu – jednostranný, oboustranný  rozštěp rtu a alveolárního výběžku KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 2. skupina – rozštěp primárního a sekundárního patra – ret, alveolární výběžek, tvrdé patro, měkké patro, uvula  jednostranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra  oboustranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra  submukózní rozštěp patra s rozštěpem rtu KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 3. skupina – rozštěp sekundárního patra  rozštěp tvrdého patra  rozštěp měkkého patra  submukózní rozštěp patra s rozštěpem patrového čípku (nebo bez) KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 4. vzácné, atypické rozštěpy  mediální rozštěp horního rtu  šikmé rozštěpy  příčné rozštěpy  rozštěp dolního rtu, nosu SUBMUKÓZNÍ ROZŠTĚP  podslizniční rozštěp  ojedinělý výskyt  ploténky na zadním okraji patra nesrůstají  zadní část patra má ve střední linii defekt ve tvaru trojúhelníku  nad tímto defektem je napjatá tenká až průsvitná sliznice  defekt je hmatný – vpadlina  měkké patro – zkrácené, dobrá pohyblivost  lehká hyperrinolalie KLASIFIKACE DLE MKN  Q 35 – rozštěp patra  Q 36 – rozštěp rtu  Q 37 – rozštěp patra s rozštěpem rtu  CL – cleft lip  CP – cleft palate  CLP – cleft lip and palate DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCHVAD  Orgánové poškození – charakter a rozsah  Zahájení a organizace péče  https://www.youtube.com/watch?v=-LR_YDBPW1Y DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCHVAD- SHRNUTÍ  Narušení vitálních funkcí  Myofunkční obtíže  Zánětlivá onemocnění  Narušení růstu horní čelisti  Poruchy rezonance  Poruchy artikulace DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH VAD - SHRNUTÍ  Poruchy hlasu  Poruchy sluchu  Narušený vývoj řeči  Narušení srozumitelnosti řeči  Narušené koverbální chování DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCHVAD  Specifický průběh preverbálních aktivit  Křik a pláč beze změny – volný průchod výdechového proudu ústy  Adaptace pudového a napodobivého žvatlání dle anatomických poměrů  Snaha o nápodobu „viděného“ a „slyšeného“ – v komunikaci okolí PORUCHY ARTIKULACE  Srozumitelnost řeči  Nemožnost utvořit uzávěr jazyka s patrem při palatálních a velárních hláskách  Kompenzační mechanismus – posunutí artikulace dozadu – intuitivní postup  Omezený fonetický repertoár PORUCHY ARTIKULACE • Absence konsonantů, které vyžadují patřičný intraorální tlak • Převažují nazály – hlavně M • Hrtanový ráz – náhrada závěrových fonémůV, J, L, H • Ovlivnění spojení konsonant a vokál DALŠÍVÝVOJ  Odchylky v oblasti vývoje hlasu a sluchu  Verbální vývoj  „Opoždění“ ve vývoji všech řečových složek  Obtíže především v řečové produkci PORUCHY HLASU  syndrom slabého hlasu – soft voice syndrom  zvýšený tlak na hlasivky – hrtanový ráz  chronický chrapot, uzlíky  snížená síla hlasu  omezený frekvenční i dynamický rozsah  častá je vysoká poloha hlasu  snížená hlasová variabilita – monotónnost  zvýšení intenzity hlasu – zvýšení hypernazality  palatofonie NARUŠENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ  zvedání paží při mluvě  zvýšené svalové napětí v oblasti krku  grimasy spojené s nafukováním tváří  stahování nosních křídel  špulení a přitahování horního rtu k nosu DALŠÍ FAKTORY  reakce okolí na rozštěpovou vadu DIAGNOSTIKA  obecně využívané diagnostické postupy  mezioborová spolupráce DIAGNOSTICKÉ POSTUPY  vyšetření nosní rezonance  vyšetření artikulace a srozumitelnosti řeči  vyšetření hlasu  vyšetření koverbálního chování VYŠETŘENÍ NOSNÍ REZONANCE  Změna dočasná x změna trvalá  standardní postupy  Gutzmanova A-I zkouška  Czermakova zkouška  slova s hláskami různého typu  standardní vzorek řeči  škály HODNOCENÍ ARTIKULACE  slovní artikulační testy  obrázkové artikulační slovní testy  explozivy, frikativy, afrikáty  místo a způsob tvorby hlásek  mogilalie  paralalie PŘÍKLADY POSTUPŮ, KOMBINACE HLÁSEK  Nesmyslné slabiky – bit-bít, bet-bét  Slova s nosovkami  Slova s orálními hláskami – souhlásky + I, E  Slova bez nazálních a orálních hlásek vyžadujících pevný VFZ (jéj, lije…)  Věty s převahou nosovek  Věty s převahou orálních hlásek HODNOCENÍ SROZUMITELNOSTI ŘEČI hodnocení plynulé konverzační řeči hodnotící úsečka velmi dobře – dobře – špatně – velmi špatně index srozumitelnosti - počet srozumitelných slov/celkový počet slov VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ, SPECIFIKA  diagnostická hodnota pro velofaryngeální dostatečnost/nedostatečnost  Souhyby jen nosních křídel – lehký stupeň hypernazality  Stahování nosních křídel, nosu a obličeje v okolí nosu – střední – těžký stupeň  - se slyšitelným únikem  - bez slyšitelného úniku  Zvedání ramen  Zvýšené napětí v oblasti krku  Grimasy spojené s nafukováním tváří  Malý čelistní úhel s přitahováním horního rtu k nosu VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ 1. stupeň – nenápadné pohyby nosních křídel 2. stupeň - pohyby nosních křídel a jeho okolí 3. stupeň - pohyby nosních křídel, nosu a jeho okolí, čela i celé tváře VYŠETŘENÍ HLASU  ORL  Foniatrie  Fonace  kvalita  hlasový začátek  síla hlasu  poruchy hlasu KLASIFIKACE PALATOLÁLIE DLE SOVÁKA I. stupeň – zbytky palatolálie nenápadná huhňavost a zbytky dyslálie II. stupeň – význačnější příznaky huhňavosti i poruchy artikulace nepříliš nápadné ve sdělovacím styku III. stupeň – palatolálie je velmi nápadná řeč je však ještě srozumitelná IV. stupeň – těžká palatolalická deformace – řeč je již nesrozumitelná TERAPIE A KOMPLEXNÍ PÉČE interdisciplinární přístup neonatologie a pediatrie genetika plastická chirurgie specializovaný anesteziolog stomatochirurgie foniatrie logopedie ortodoncie stomatologie psychologie, psychiatrie spolupráce i s dalšími obory dětská kardiologie a kardiochirurgie KOMPLEXNÍ PÉČE chirurgie růstová období operovaných útvarů psychomotorický a řečový vývoj psychologická péče náročná situace úlek…sebeobviňování nestejné informace podávané různými specialisty OPERACE ROZŠTĚPOVÝCHVAD  Klinika plastické chirurgie Fakultní nemocnice KrálovskéVinohrady v Praze  Klinika plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U sv.Anny v Brně  Fakultní nemocnice Brno, Pracoviště medicíny dětského věku v Brně  protokol léčby  časový plán chirurgických zákroků OPERACE ROZŠTĚPOVÝCHVAD  během posledních 40 let se v léčbě rozštěpů patra výrazně pokročilo  včasná palatoplastika u dětí s orofaciálním rozštěpem zajišťuje vhodné anatomicko-funkční podmínky pro správný rozvoj řeči  normální řeči se dosahuje až u 90% dětí  správné řeči spontánně dosáhne více než 50 % dětí, které podstoupily operaci patra (Kerekrétiová, 2008) CÍLOVÁ SKUPINA  palatolalická řeč – nedostatečnýVFZ  stav po palatoplastice  nedostatky v koordinaciVFZ s činností ostatních orgánů podílejících se na mluvení  VFZ hodnocený jako „možný“, ale není vždy dostatečný  vytvořený náhradní artikulační mechanismus  další formy NKS související s OFR  1. poradenství rodičům – poskytnout dostatek informací  informace o očekávaném vývoji  poskytování řečového vzoru  rozvoj komunikační schopnosti  rozvoj zrakové a sluchové percepce  motivace rodičů  sledování řečového vývoje VČASNÝ INTERVENČNÍ PROGRAM – RANÝ VĚK 2.VČASNÝ DOMÁCÍ INTERVENČNÍ PROGRAM  realizuje se zprostředkovaně rodičem – nepřímý terapeutický přístup k dítěti  podpora prvních hlasových a mluvních projevů  důležitost správného mluvního vzoru  minimalizace rozvoje atypických řečových realizací 2.VČASNÝ DOMÁCÍ INTERVENČNÍ PROGRAM  pozorování artikulace dítěte  nápodoba nasměrování vzduchu v ústech – potřebný k řeči  rozvoj sluchové kontroly  pasivní a aktivní slovní zásoba – rozšíření fonetického repertoiru . LOGOPEDICKÁ TERAPIE  individuální přístup  aktivní spolupráce dítěte a logopeda (3 roky – dle možností)  zahájení intervence po chirurgickém zákroku – dle doporučení (6 týdnů)  aktivní účast rodičů  postup v souladu s dalšími chirurgickými zákroky  skupinová a individuální forma ZAMĚŘENÍ LOGOPEDICKÉ TERAPIE  korekce rezonance  korekce artikulace  průpravná cvičení zaměřená na posílení patrohltanového závěru  masáže  dechová cvičení MASÁŽNÍ TECHNIKY A DOPORUČENÍ  Vždy dle doporučení lékařů!  po operaci rtu – příklady  prokrvování horního rtu  aktivizace rtů a svalstva jazyka  modifikace potravy MASÁŽNÍ TECHNIKY A DOPORUČENÍ  masáž patra se doporučuje  submukózní rozštěp  vrozené zkrácení měkkého patra  vzácné poúrazové parézy  parézy vzniklé po CMP  po operaci patra – aktivizace – zabránit zjizvení  další dle individuální potřeby MASÁŽNÍ TECHNIKY A DOPORUČENÍ - PŘÍNOS  stimulace proprioreceptorů  změna tlaku kapilárního řečiště – zvýšení kapacity  zabránění vzniku tuhých pooperačních jizev vela - snížená pohyblivost  Kontraindikace masáží  zdokonalení činnostiVFZ  dýchání  polykání  sání  pití brčkem  kloktání  pískání; foukání spojené s fonací – usměrnění výdechového proudu  propojení s cvičením – pohyb od těla/k tělu PŘÍKLADY cvičení ke zlepšení rezonance a artikulace DŮLEŽITÉ PRVKY LOGOPEDICKÉ TERAPIE  úprava polohy jazyka  hlasitost  sluchový trénink  změna výšky  zvětšení čelistního úhlu  práce s hlasem  dechový trénink  artikulační terapie  poskytování zpětné vazby, vizuální feedback KOREKCE ARTIKULACE  tradiční zásady a doporučení  nápodoba přírodních zvuků  kombinace artikulačního a fonologického přístupu  cvičení sluchové percepce  rozlišování zvuků, zdrojů  výška, síla, barva tonů, zvuků  práce s rytmem  nápodoba  rozlišování správné a „huhňavé“ řeči  využití ve vlastním rozvoji ROZVOJ OBSAHOVÉ SLOŽKY ŘEČI  Narušený vývoj řeči  Obecné zásady a postupy  Iniciace a motivace ke komunikaci  Využití zájmu dítěte  Adaptace komunikační výměny  Opakování  Eliminace nadměrné verbalizace  Využití hovorového jazyka VÝSLEDKY LOGOPEDICKÉ TERAPIE  věk dítěte  výsledky chirurgického zákroku  osobnost dítěte  přístup rodičů