ZÍSKANÉ FORMY NARUŠENÉ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI Vybrané snímky – další informace budou doplněny Získané neurogenní poruchy komunikace u dospělých osob • poruchy, které mají svou lingvistickou, neurogenní i kognitivní složku • vícedimenzionální poruchy • terminologie neurogenních poruch řečové komunikace je obtížná Snaha o propojení ◦ Spojení složek – komplexní hodnocení – např. Cséfalvay, Traubner (1996): „ Jde o získané postižení komunikačních schopností zasahující veškeré modality řeči (expesivní a receptivní, mluvenou a psanou řeč) a v různé míře i veškeré roviny jazykového systému (foneticko-fonologickou, morfologicko-syntaktickou, lexikálně-sémantickou a také pragmatickou). Afázie vzniká následkem ložiskových poškození mozku jako důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka.“ Řeč a jazyk ◦ specifický terminologický problém – diferenciace pojmů řeč a jazyk v naší literatuře ◦ Zahraniční zdroje: ◦ Dysartrie - neurogenní motorická porucha řeči (motor neurogenic speech disorder) ◦ Afázie - jazyková neurogenní porucha (neurogenic language disorder) ◦ pochopení procesu mezilidské komunikace jako víceúrovňového jevu ◦ rozlišení obsahu pojmů jazyk a řeč Jazyk - komunikační kód ◦ tvořen odlišnými a selektovanými signály, znaky a symboly reprezentující každý aspekt tohoto kódu ◦ adekvátní užití kódu je podmíněno kognitivními procesy ◦ paměť a pozornost, intelektové schopnosti Jazyk – komunikační kód ◦ Proces tvorby a užití jazykového kódu závisí na: ◦ schopnosti učení se novým informacím ◦ intaktních cerebrálních funkcích ◦ jejich postižení (např. získanou poruchou fatických funkcí) limituje možnosti adekvátního užití jazykového kódu ◦ ve všech jeho základních složkách (Sém, Syn, Fon, Prag) Základní složky jazykového kódu – ve verbální komunikaci • fonologická • abstraktní lingvistická úroveň individuálního zvukového systému, jímž je jazykový kód realizován • dominantní je distinktivní hodnota jednotlivých fonémů • sémantická • význam a rozsah částí jazykového kódu • rozsah a výbavnost aktivní a pasivní slovní zásoby • syntaktická • struktura větších celků – stavba vět a souvětí • pragmatická • užití jazyka v sociální komunikaci • efektivita jeho užití • možnost individuálního výběru slov či jiných částí jazykového kódu Řeč ◦ jazykový (znakový) obsah komunikace se neobejde bez přiměřené fyzikální realizace jazykové produkce ◦ jazykový produkt u člověka je celistvý pouze při bezchybné interakci obou těchto komponentů ◦ fyzikální modalitou jazyka je řečový projev (nebo písmo, komunikace neverbálními prostředky) ◦ řeč je fyzikální realizací jazyka, je to užití signálů, které vznikají respirací, fonací artikulací a rezonancí Lidská řeč je vytvářena mluvidly ◦ 2 základní modifikace ve využití: - vitální funkce (dýchání, příjem potravy) - funkce zvukové – pro plnohodnotnou lidskou komunikaci mluvenou řečí ◦ Pro využití řečového signálu jsou důležité akustické a auditorní znaky, které jsou zpracované sluchovou percepcí a kognitivními procesy Pojem jazyková porucha • při primárně nepoškozených motorických modalitách (respirace, fonace, artikulace, rezonance) dochází k obtížím v užití jazykového vyjádření u postiženého člověka • projev se liší od kodifikované normy jazykového vyjadřování v daném sociálním prostředí • vede ke ztížení až nemožnosti dorozumět se s okolím) • jsou zasaženy i další formy sdělení informací • Percepční jazyková porucha Pojem motorická řečová porucha • při primárně nepoškozených jazykových schopnostech člověka (lexika, morfologie, syntax, pragmatika) dochází k obtížím v orální řeči • nápadná odlišnost od kodifikované normy výslovnosti daného jazyka • obtíže ve srozumitelnosti projevu • primárně nejsou zasaženy další formy sdělení informací – písemná, popř. manuální forma • mohou být přidružené postižení motoriky končetin – to vede k částečné nebo úplné nemožnosti využít psaní, manuální formy komunikace AFÁZIE AFÁZIE ◦ složité systémové narušení řeči, ◦ zahrnuje různé úrovně řeči ◦ postihuje celou psychickou činnost člověka ◦ (Hrnčiarová a Cséfalvay) Další vymezení poškození se projevuje především v porušení komunikativní funkce řeči, dochází k dezintegraci celé psychické a emocionálně-volní sféry člověka shrnutí ◦ získané narušení komunikační schopnosti ◦ týká se poruch symbolických procesů ◦ vzniká při ložiskových poškozeních mozku ◦ důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka (Cséfalvay) Etiologie • klinický obraz záleží na lokalizaci léze • cévní mozkové příhody (CMP) • úrazy a poranění mozku • mozkové expanze – nádory • zánětlivá onemocnění mozku • degenerativní onemocnění CNS • intoxikace mozku Klinický obraz afázie závisí na: ◦ povaze patologického procesu ◦ rozsahu a lokalizaci léze ◦ na věku jedince, ve kterém došlo k poškození mozku ◦ variabilita příznaků Klasifikace afázie • celá řada systémů – reprezentace afaziologických škol a směrů • Bostonská klasifikace • fluence konverzační řeči • opakování slov a vět • pojmenování předmětů • rozumění řeči Brocova afázie ◦ porucha v plynulosti ◦ porucha řečové produkce ◦ těžce utvářená mluva ◦ agramatismy ◦ depešový styl mluvy ◦ obtíže s „hledáním slov“ ◦ potíže s opakováním vět ◦ relativně dobře zachované porozumění ◦ hemiparéza, hemiplegie ◦ často provázena apraxií Wernickeova afázie • mluva je většinou fluentní • nápadná porucha porozumění smyslu a zvuku slova či věty • logorhea • neologismy • parafázie • opakování a pojmenování narušeno • nebývá výrazně postižena artikulace • může být přítomna porucha fonematického sluchu Konduktivní afázie (převodová afázie) ◦ spontánní projev je fluentní ◦ fonemické parafázie ◦ porozumění řeči a pojmenování – lehké narušení ◦ výrazné narušení opakování ◦ opakování x porozumění ◦ dobrá prognóza Anomická afázie • Encefalitidy, zvýšený nitrolební tlak • Subarachnoidální hemoragie • Otřes mozku • Toxicko-metabolické encefalopatie • Fluentní – anomické pauzy • Cirkumlokuce • Porozumění – lehce narušeno • Opakování zachováno • Pojmenování – narušeno • klinicky nejlehčí typ afázie Transkortikální motorická afázie ◦ Poškození vaskulárního systému ◦ spontánní řeč je značně narušena – nonfluentní ◦ řeč je tvořena s obtížemi, namáhavě ◦ řeč je agramatická ◦ Opakování – zachováno ◦ Porozumění řeči – lehké až středně těžké poruchy ◦ Pojmenování – narušeno Transkortikální senzorická afázie ◦ spontánní řeč je fluentní – bezobsažná ◦ těžká porucha porozumění ◦ pojmenování – narušeno ◦ opakování vět – opakují bez porozumění ◦ čtení – bez porozumění Transkortikální smíšená afázie ◦ Podobnost s globální afázií ◦ Výjimka – relativně zachované opakování slov ◦ Spontánní projev narušen ◦ Pojmenování narušeno ◦ Porozumění výrazně narušeno Globální afázie – totální ◦ nejtěžší typ afázie ◦ nulová produkce ◦ omezena opakováním jedné slovní trosky, stereotypní spojení ◦ těžce narušeno opakování i pojmenování ◦ efektivita komunikace Dělení dle fluence projevu ◦ Fluentní typy ◦ Wernickeho afázie ◦ Amnestická afázie ◦ Transkortikální senzorická afázie ◦ Konduktivní afázie ◦ Nonfluentní typy • Totální – globální • Broccova motorická afázie • Transkortikální motorická afázie • Transkortikální smíšená Diagnostika ◦ nejvíce rozpracovaná část afaziologie ◦ celá řada metodik a testových baterií ◦ neurolog ◦ logoped ◦ foniatr ◦ psycholog ◦ neuropsycholog Možnosti zacílení diagnostiky 1. Funkce (např. různé úrovně jazykových deficitů, kognitivní deficity) 2. Postižení (každodenní komunikace, denní aktivity) 3. Participace ve společnosti (role v rodině, zaměstnání) Diferenciální diagnostika ◦ centrální porucha řeči – afázie – specifikace typu afázie ◦ porucha na bázi narušení inervace výkonného aparátu řeči (dysartrie) ◦ porucha řeči provázející některá onemocnění vznikající při difúzních poškozeních mozku (demence) ◦ poruchy řeči, které bývají v klinickém obraze některých psychiatrických onemocnění (schizofrenie) ◦ důležité odlišit afázii od jiných poruch: dysartrie, agnozie, apraxie, alexie, mutismu Diferenciální diagnostika Zacílení diagnostiky 1. Spontánní řeči 2. Porozumění řeči 3. Opakování 4. pojmenování Testy a testové metody užívané v naší praxi • MASTcz (Mississippi Aphasia Screening Test) • Token test • WAB (Western Aphasia Battery) • Lurijovo neuropsychologické vyšetření • Vyšetření fatických funkcí MAST.CZ • screeningový test k vyšetření poruch fatických funkcí vhodný k rychlé diagnostice v akutním stavu onemocnění – česká verze • vytvořen skupinou neuropsychologů, psychiatrů a logopedů • volně dostupný také na internetu • výhodou je časová nenáročnost (1-10 minut) • administrace testu je standardní, trvá přibližně 5-15 min MAST.CZ www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/neurologicka-klinika/screening-afazie-mastcz/t3305 • obsahuje 9 subtestů, hodnotí se: • automatická řeč (5 položek, max. 10 bodů) • pojmenování (5 p., max. 10b) • opakování (5p, max. 10b) • fluence řeči při popisu obrázku (10) • psaní dle diktátu (5p, max. 10b) • rozmění alternativním otázkám (10p, max. 20b) • rozumění slovu – Identifikace objektů (5p, max. 10b) • rozumění verbální instrukci (5p, max. 10b) • rozumění čtené instrukci (5p, max. 10b) Celkový jazykový index 100 Faktory ovlivňující reedukaci řeči ◦ rozsah a lokalizace mozkové léze – vyplývající stupeň a typ fatické poruchy ◦ socioekonomický status pacienta – někdy i věk ◦ časové stadium poruchy Složky logopedické terapie ◦ vlastní metody řečové a jazykové terapie ◦ psychoterapeutické působení a aplikace psychoterapeutických metod ◦ psychosociální rozměry afázie ◦ orientace na okolí klienta a jeho osobnost Terapie v akutním stadiu • zahájení aktivační fáze stimulačními technikami • pomoc – překonat komunikační bariéru mezi pacientem a jeho okolím • dle možností spolupráce pacienta (15-20) minut – realizace vyšetření • analýza možností komunikace • psychoterapeutická a řečová stimulace • prvky body therapy – využití taktilních podnětů Terapie v chronickém stadiu afázie • dlouhodobá záležitost • obnova porušených sociálních kontaktů a funkcí řeči • lze aplikovat terapii individuální či skupinovou • stanovit reálné cíle • významná úloha rodiny, předpokladem úspěšné terapie Aktuálně – 2 dominující směry ◦ Kognitivně-neuropsychologický přístup ◦ Pragmatický přístup Kognitivně-neuropsychologický přístup Produkce slov • Vizuální rekognice objektu • Sémantický systém • Fonologický výstupní slovník • Fonologický výstupní zásobník Porozumění slovům • Fonologická analýza • Fonologický vstupní slovník • Sémantický systém Čtení slov • Ortografická analýza • Ortografický vstupní slovník • Sémantický systém Hlasité čtení + fonologický výstupní slovník + fonologický výstupní zásobník Psaní slov • Sémantický systém • Ortografický výstupní slovník • Ortografický výstupní zásobník Pragmatický směr • zařazení do společnosti • poskytnout adekvátní možnost komunikace • soběstačnost • obnovit schopnost užívat jazyk – rozumět mu v kontextu • konverzační trénink • využití systémů AAK Další možnosti zacílení terapie  A) obnovení narušené funkce • pojmenování, čtení, psaní, porozumění  B) terapie zaměřená na narušenou komunikační schopnost • komplexnější přístupy • kresba, konverzační trénink, AAK  C) terapie zaměřená na zmírnění následků terapeutické přístupy usilující o zmírnění psychosociálních důsledků afázie skupinová terapie – komunikační, relaxační/konverzační skupina Obecná doporučení ◦ malé krůčky spojené s neustálým opakováním a procvičováním ◦ stimulace všech smyslů ◦ motivace a povzbuzením při každé příležitosti ◦ vyhýbat se bez adekvátních úprav materiálům určeným primárně dětem zdroje ◦ Neubauer, K. (2007). Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. Praha: Portál. ◦ Love, R., J., & Webb, W., G., (2009). Mozek a řeč: neurologie nejen pro logopedy. Praha: Portál. ◦ Cséfalvay, Z. (2005). Terapie afázie. In Lechta, V. & kol., Terapie narušení komunikační schopnosti (s. 203-237). Praha: Portál. ◦ Cséfalvay, Z., (2007). Terapie afázie: teorie a případové studie. Praha: Portál. ◦ K dalšímu studiu: ◦ https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/neurologicka-klinika/material-k-terapii-afazie- alexie-a-agrafie/t4561 ◦ https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/neurologicka-klinika/dotaznik-funkcionalni- komunikace-dfk/t4546