PORUCHY PLYNULOSTI ŘEČI
Výběr ze snímků – další informace budou doplněny v semináři
Lechta, V. (2010). Koktavost. Praha: Portál.
Klenková, J. (2006). Logopedie. Praha: Grada.
Tarkowski, Z. Diagnostika breptavosti. In Lechta, V. (2003). Diagnostika narušené komunikační
schopnosti. Praha: Portál.
Tarkowski, Z. Terapie breptavosti. In Lechta, V. (2003). Terapie narušené komunikační schopnosti.
Praha: Portál.
KOKTAVOST - BALBUTIES
◦ syndrom komplexního narušení koordinace orgánů
participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje
charakteristickým nedobrovolným (tonickým, klonickým)
přerušováním procesu mluvení
(Lechta, 2010)
Etiologie
Složité vymezení faktorů
Orgánové odchylky
Dědičnost
Poruchy metabolismu
Vegetativní labilita
Klasifikace koktavosti
◦ podle doby vzniku
◦ předčasná – u dětí mladších 3 let
◦ obvyklá – mezi 3. - 4. rokem
◦ pozdní – po 7. roce
Klasifikace koktavosti
◦ podle verbálních symptomů
◦ tonická, klonická, tonickoklonická, klonickotonická
◦ podle původu
◦ fyziologická, kombinovaná s dysartrií, dysfatická, hysterická, traumatická
Klasifikace koktavosti
◦ podle uvědomění si poruchy
◦ od koktavosti bez křečí mluvidel až po frustrační formu
◦ podle stupně
◦ od minimálních po výrazné příznaky, často znemožňující komunikaci
Koktavost jako narušená komunikační schopnost
•zvuková dimenze – LS, MF rovin
•nezvuková dimenze – raritně při
psaní
Poruchy
symbolických
procesů
•zvuková dimenze – dysprozódie
•nezvuková dimenze – narušené
koverbální chování
Poruchy
nesymbolických
procesů
Symptomatologie
◦ nedobrovolné přerušování toku mluvy
◦ příznaky v jazykových rovinách
◦ foneticko-fonologická
◦ obtíže s artikulací
◦ lexikálně-sématická
◦ parafráze – ruší při koncipování projevu
Symptomatologie
◦ morfologicko-syntaktická
◦ rozsah větných celků
◦ pragmatická
◦ narušené koverbální chování
◦ snaha vyhnout se verbální komunikaci
◦ Variabilita symptomatologie
Symptomatologie
◦ Specifické projevy v oblasti:
◦ respirace
◦ fonace
◦ artikulace
◦ prozodie
◦ Embolofrázie
◦ Parafrázie
Narušené koverbální chování
◦ Specifické projevy – komplikace
◦ Souhyby
◦ Součiny
Osobnostní a další příznaky
◦ koktavost zasahuje celou osobnost
◦ sebevědomí
◦ interpersonální chování
◦ emotivita
◦ neurotické příznaky
◦ spojení koktavosti s neurózou – enuréza, tiky, hysterie, depresivní neuróza
Fyziologické příznaky
◦ změněná frekvence pulsu
◦ zvýšený krevní tlak
◦ poruchy metabolismu
◦ nespavost
◦ zvýšená unavitelnost
Písemný projev
◦ztížený začátek psaní
◦narušení plynulosti vedení čáry
◦opakování, přepisování, škrtání
◦poruchy jemné motoriky
Postoj k verbální komunikaci
◦ Specifická zátěž – iniciace komunikace
◦ Vliv situace
◦ Logofobie
◦ Vliv na osobnost balbutika
Komplexní obraz koktavosti – vzájemné prolínání tří množin
◦ dysfluence – repetice, prolongace
◦ nadměrná námaha
◦ psychická tenze
◦ Viz samostatný soubor
komplexní obraz koktavosti – vzájemné prolínání tří množin
◦ dysfluence
◦ nadměrná námaha
◦ psychická tenze
◦ projevují se individuálně v různé míře
◦ rozmanité časové návaznosti
◦ rozličném stupni závažnosti a různé vzájemné souvztažnosti
◦ schéma
patogeneze koktavosti
◦ 1. fáze – vývojová dysfluence
◦ doprovodný příznak ontogeneze
◦ ve většině případů spontánně zanikne
Dysfluence
◦ vývojové dysfluence + rizikové faktory
→ ohrožené dítě
◦ podmínky pro plynulost řeči dítěte
◦ kapacita kognitivní, lingvistická, motorická, sociální a emocionální musí být v rovnováze s požadavky
prostředí
2. fáze – incipientní koktavost
◦ přechod do patologie
◦ začínající průnik dysfluencí a nadměrné námahy
◦ mohou se vyskytnout prvky uvědomování si problému s řečí
DysfluenceNadměrná námaha Psychická tenze
3. fáze – chronická koktavost
◦ kompletní klinický obraz
◦ postupná habituace vzájemného průniku příznaků
◦ individuální poměr
Dysfluence
Nadměrná
námaha
Psychická tenze
Vývojová dysfluence
◦ asi 3 – 4 roky
◦ neplynulost
◦ vsuvky, slovní repetice, opravy nekompletních vět
◦ nadměrná námaha
◦ žádné nápadné projevy
◦ psychická tenze
◦ žádné projevy
Incipientní koktavost
◦ asi 5 – 7 let
◦ neplynulost
◦ prolongace, opakování části slov
◦ nadměrná námaha
◦ nepřirozená artikulace
◦ vegetativní příznaky, znaky svalového napětí
◦ narušené koverbální chování
◦ psychická tenze
◦ projevy netrpělivosti, hektika
◦ občas uvědomění obtíží
◦ nejasné pocity frustrace
◦ ustupující zrakový kontakt
Fixovaná koktavost
◦ asi 7 – 13 let
◦ neplynulost
◦ převaha prolongací, repetice hlásek
◦ nadměrná námaha
◦ bloky, napětí, tlačení
◦ zápolení se slovy
◦ narušené koverbální chování
◦ psychická tenze
◦ rozpaky, pocit blamáže
◦ vyhýbavé chování
◦ situační strach
◦ anticipování bloků a obtížných komunikačních situací
Chronická koktavost
◦ přibližně 14 let a více
◦ neplynulost
◦ habituace příznaků
◦ nadměrná námaha
◦ prodlužování bloků spolu s tremorem rtů, sanice
◦ psychická tenze
◦ logofobie
◦ únikové, vyhýbavé chování
◦ silné pocity frustrace a obav z komunikace
◦ změny ve složitosti mluvy
DIAGNOSTIKA
Diagnostika
◦ týmová interdisciplinární spolupráce – foniatr, neurolog, psychiatr, logoped, psycholog
◦ Z logopedického hlediska:
◦ analýza symptomů koktavosti
◦ sledování okolností souvisejících se vznikem koktavosti
◦ analýza symptomů v řeči
◦ postoj ke komunikaci
◦ projevy narušeného koverbálního chování
◦ reflexe věku vyšetřované osoby
Možnosti diagnostiky
◦ psychická tenze
◦ dotazníky pro rodiče a pedagogy
◦ dotazníky pro děti – hodnocení symboly , , :-l
◦ hodnoticí škály
◦ Eriksonova škála postojů ke komunikaci
Psychická tenze
dotazník pro rodiče/učitele
◦ SITUACE
◦ Situace, kdy je projev dítěte nejčastěji neplynulý
◦ Vyhýbání se situacím
◦ Porovnání řečového výkonu v domácím a školním prostředí
Psychická tenze
dotazník pro rodiče/učitele
◦ LIDÉ
◦ Neplynulost projevu – cizí osoby
◦ Zábrany v komunikaci s vrstevníky
◦ Posmívání
◦ Diskuse o obtížích
Psychická tenze
Dotazník pro rodiče, učitele
◦ DÍTĚ
◦ Změny v obtížích
◦ Sledování koverbálního chování
◦ Uvědomování si obtíží
◦ Netrpělivost, napětí před mluvením
◦ Spontánní vyprávění o obtížích
◦ Znepokojení kvůli řečovým obtížím
◦ Změny v chování
◦ Úzkostnost a další projevy
Diferenciální diagnostika
◦ neplynulá řeč na podkladě organického poškození centrálního
nervového systému – CMP
◦ breptavost
◦ fyziologická neplynulost a incipientní koktavost
TERAPIE
Terapie koktavosti
◦ příčiny x symptomy
◦ 250 postupů
◦ individuální a skupinová forma
◦ Jednodimenzionální metody
◦ Vícedimenzionální metody
Postup podle Van Ripera
◦ identifikace – poznání vlastní koktavosti
◦ desenzibilizace – odstranění pocitu strachu a úzkosti
◦ modifikace – učí se „plynulejšímu koktání“
◦ generalizace – využití naučených technik v praxi
Fonograforytmická metoda podle Lechty
◦ východisko
◦ koktavost je výsledkem asynchronnosti pravohemisférového a levohemisférového systému
◦ vzniká z normálních vývojových neplynulostí a zážitku časového tlaku a ztráty kontroly nad způsobem
realizace vlastní promluvy
1. fonologická analýza slov na slabiky – rytmické vytleskávání
2. přičlenění grafických ekvivalentů slabik – obloučky
3. přičlenění grafických ekvivalentů slov – úsečka (slova, věty,
dialog)
4. pragmatizace – používání fonograforytmiky v dialogu,
laserový pointer
5. imaginace – představa písma bez konkrétní realizace
6. fixace – fluentní komunikace v konkrétních
komunikačních situacích, přítomno více účastníků
konverzace
7. transfer ve hře s různými rolemi
Ve výukové i v běžné komunikační situaci je klíčový přístup
k žákovi
◦ neupozorňovat na neplynulost v řeči, přecházet ji citlivě, nikoli lhostejně
◦ vytvořit při komunikaci s žákem atmosféru – přirozeně akcentuje obsah, nikoliv formu sdělení
podporovat komunikativnost
◦ Při hovoru s žákem:
◦ zpomalíme své mluvní tempo, zachováme však stále přirozenou rychlost
◦ prodloužení přestávek mezi jednotlivými fázemi rozhovoru, komunikační situace –
◦ otevřený a vstřícný přístup a přirozený oční kontakt
V komunikační situaci je třeba poskytnout žákovi
◦ možnost vyjádřit vše, co sám chce
◦ spolupráce při pomoci – reakce žáka
◦ obvykle se osvědčuje nechat žáka samostatně dokončit myšlenku, větu, slovo, jeho projev nepřerušovat
Ze strany vyučujícího se doporučuje
◦ redukovat počet kladených otázek – nepospíchat, eliminovat pocit časového tlaku – poskytnout dostatek času
na odpověď
◦ odpoutat pozornost od řečových obtíží – neužívat „doporučení“ vztahující se ke správnému dýchání,
zpomalení tempa, či vedení k zopakování sdělení atd.
◦ tyto postupy podporují extrémní koncentraci na řečový projev – riziko nárůstu obtíží…
◦ další varianty podpory – s ohledem na specifické potřeby daného žáka – mohou být uvedeny v Doporučení
ze školského poradenského zařízení
◦ vhodná je samozřejmě i konzultace s logopedem, k němuž žák dochází
◦V rámci interakce je třeba, aby žák věděl, že má
prostor, čas pro vyjádření i v kolektivu dětí, že je mu
věnována dostatečná pozornost a že tato pravidla platí
pro všechny - a není tedy ničím výjimečný.
Dále je vhodné v průběhu času a spolupráce s žákem
◦ pozorovat situace, kdy se plynulost řeči zlepšuje x zhoršuje
◦ chvíli, kdy mluví žák plynule, využijeme k dalšímu rozvíjení projevu
◦ ve fázi zvýšené neplynulosti žáka s požadavky na komunikaci nezatěžujeme
◦ žádoucí je tyto situace citlivě vyhodnotit, aby žák neměl pocit, že je z některých
komunikačních situací záměrně vyčleňován
V plynulosti projevu se mohou negativně promítnout některé
jevy
◦ nečekaná zátěžová situace, náhlé změny, časový tlak, podráždění, únava, přetěžování
◦ komplikace se mohou ve zvýšené míře projevit při ústním zkoušení, samostatném mluvním projevu před
třídou, při hlasitém čtení
◦ z tohoto důvodu je vhodné volit takové způsoby ověřování školních vědomostí, při kterých může žák podat
optimální výkon
◦ dle potřeby upřednostnit písemnou formu zkoušení, nevyvolávat žáka k hlasitému čtení před třídou
◦ další varianty přístupů k hodnocení žákova výkonu i k realizaci ověřování poznatků mohou být uvedeny
v Doporučení ŠPZ
V kontextu podpory je třeba dále posilovat
◦ pozitivní sebehodnocení žáka, zdravou sebedůvěru
◦ posilovat frustrační toleranci, odolnost vůči zátěži
◦ řečové obtíže nezlehčovat ani nedramatizovat, pomoci se s nimi vyrovnat
◦ důležitou roli sehrává psychická pohoda, pravidelný režim, strava s dostatkem vitamínů
◦ uspořádání aktivit ve výuce – pravidelné střídání činností, včetně relaxačních chvilek
◦ svá pravidla by měl mít i denní režim – dostatečný prostor pro školní přípravu, vhodnou relaxaci a uvolnění –
činnosti, které dítě baví a zajímají
◦ nutný je samozřejmě dostatečný spánek a odpočinek
Breptavost – tumultus sermonis
◦ narušení myšlenkových procesů programujících řeč na bázi dědičných predispozic
◦ NEUVĚDOMĚNÍ SI OBTÍŽÍ
◦ pozornost
◦ percepce
◦ artikulace a formování výpovědi
◦ působí na všechny komunikační cesty – čtení, psaní, rytmus, hudebnost a chování
◦ projev „bez ladu a skladu“
◦ komunikátor x komunikant
breptavost
narušení myšlenkových procesů programujících řeč na bázi dědičných
predispozic
breptavost je projevem centrálních poruch řeči (central language
disbalance)
působí na všechny komunikační cesty – čtení, psaní, rytmus, hudebnost
a chování
Etiologie
◦ dědičnost
◦ organický podklad
◦ neurotický podklad
◦ centrální porucha na organickém podkladě
◦ polyfaktoriální příčiny
Symptomatologie
◦ příznaky první úrovně
◦ deformace obsahu výpovědi
◦ dezorganizace myšlení
◦ vynechávání podstatných informací
◦ absence sémantické soudržnosti
◦ ztráta dějové linie
◦ neuvědomování si problému
Symptomatologie
◦ příznaky druhé úrovně
◦ deformace formy výpovědi
◦ nepříslušná segmentace textu
◦ konstruování nadměrně dlouhých vět
◦ dysgramatismus
◦ přeřeknutí, floskule
Symptomatologie
◦ příznaky třetí úrovně
◦ deformace substance výpovědi
◦ nenáležité vytváření přestávek
◦ chybné přízvukování
◦ zrychlené či arytmické tempo řeči
◦ revize
◦ embolofrázie
◦ opakování části výpovědi
◦ monotónní výpověď
Komplexní diagnostika
oprovádí tým odborníků
ofoniatr, psycholog, logoped, neurolog
odůležitá vyšetření
oEEG – elektroencefalografické
oEMG – elektromyografické
oEEG – organický podklad breptavosti
oEMG – odlišení od koktavosti – spasmy
Diagnostika
◦ pátrání po příčinách
◦ analýza symptomů
◦ sledování okolností
◦ analýza symptomů na řeči a v postoji ke komunikaci
◦ analýza koverbálního chování
◦ vyhodnocení úrovně mentálního vývoje
◦ zhodnocení jazykové schopnosti
◦ vymezení korelace mezi mentálním a řečovým vývojem
Varianty přístupů v diagnostice
o rozhovor, hlasité čtení
o psaní
o reprodukce vět
o zpěv a recitace
o vyšetření motoriky a muzikálních schopností
o testy inteligence
o testy jazykového vývoje
Diferenciální diagnostika
◦ Mentální postižení
◦ Schizofrenie
◦ Afázie
◦ Balbuties
Terapie breptavosti
◦ upozornění – koncentrace pozornosti – dočasné zlepšení
◦ obnovení akustické a motorické zpětné vazby
◦ dýchání
◦ artikulace – velikost čelistního úhlu
◦ tempo
◦ uvědomění
Terapie breptavosti
◦ odstraňování dysprozódie – řečnická cvičení – zdůrazňování rytmu a melodie
◦ stabilizace tempa projevu
◦ rozvoj hudebních schopností
◦ rozvoj vyjadřovací „zručnosti“
◦ koncepce projevu
◦ návyk - „rozmysli se, než něco povíš“
◦ „ZPOMAL!“