Souhrn Poruchy autistického spektra jsou charakterizovány triádou behaviorálních symptomů, Jsou lo problémy v sociální interakci, deficity ve verbální a neverbální komunikaci a omezené a stereotypně se opakující rituály i zájmy, Jedná se o neurovývojovou poruchu s vícečetnou etiopatogenezí a s možným přidružením dalších neurologických i psychiatrických onemocnění, jako je epilepsie, psychomotorická retardace, poruchy rozvoje řeči a dalších, Diagnostice i následné péči se věnuje řada lékařských odborností, psychologové a speciální pedagogové. Porucha je nevyléčitelná a celoživotní. Velmi podstatná je včasná diagnostika se zahájením speciallzovaného pedagogického vedení a kognitivně behaviorální terapie. V tomto článku, který je určen především pediatrické veřejnosti, jsou uvedeny všechny typické a nápadné klinické projevy s akcentem na pozdnější kojenecké a batolecí věkové období, kdy podezření na autismus muže být dobře informovaným lékařem již kompetentně formulováno. Klíčová slova: autísrnus poruchy autistického spektra pervazivní vývojové poruchy Aspercerúv syndrorn dětská desintegrativní porucha neurovývojové vady epilepsie dysfázie psychomotorická retardace Úvod Autismus je zkrácený název pro skupinu onemocnění, která je v poslední době označována spíše zastřešujícím názvem "pervazivní vývojové poruchy nebo autístické spektrum či kontinuum", Novější názvy lépe vystihují kontinuální kvantitativní škálu asociovaných kognitivních a behaviorálních poruch zahrnující kvalitativně tři zásadní okruhy klinických příznaků. Jednak problémy v sociálním chování, dále deficity ve verbální a neverbální komunikaci a omezené a stereotypně se opakující vzorce chování i zájmů. V minulosti bývala užívána ijiná označení, která se dnes již nedoporučují, jako např. autistická psychóza či dětská schizofrenie. TABULKA 1 Slovo "autos" znamená v řečtině "sám" a osamělost s uzavřením se do vlastního světa jsou dosud považovány za nejnápadnější projevy autisrnu. První lékařské popisy autismu pocházejí z let 1943- 1944, jejichž autory jsou lékaři Leo Kanner a Hans Asper ger. Původně byl autismus považován spíše za "duševní onemocnění" nebo také za důsledek příliš chladné rodíčovské výchovy. Umíme si představit, že toto pojetí etiopatogeneze muselo často ústit v traumatizaci rodičů i ostatních členů rodiny. V současnosti je autisrnus řazen do skupiny neurovývojových poruch (tab. 1).Neurovývojové poruchy charakterizuje vrozený defekt některých funkcí morku. Porucha může mít genetícký podklad, ale na jejím vzniku se mohou podílet i různorodé inzulty a vlivy pro Mentální retardace Vývojové poruchy řeči a jazyka (poruchy komunikace-o např. vývojová dysfázie) Specifické vývojové poruchy školních dovedností (dyslexie. dysgrafie. dyskalkulle ... ) Speclfické poruchy pozornosti a schopnosti koncentrace (svndrorn flOHO - Attention Oeficit Hyperactivity Oisorder, AOO. HO ..) Syndrom neobratného dítěte Poruchy autlstlckého spektra 56 PEDIATRIE PO PROMOCI • !1o':n;~f, 1;lsiO 3121luI. středí, např. v časném prenatálním období. Nejedná se vždy o jednoznačně dědičné onemocnění, ale podle studií s dvojčaty se autismus může vyskytnout u obou sourozenců a v rodinách autistů je také prokazatelně vyšší výskyt různých psychiatrických onemocnění. Klinické příznaky neurovývojových vad včetně autismu se ozřejmují a jsou postupně rozpoznávány až během vývoje jedince, obvykle nejpozději do pěti let věku. jedná se o celoživotní poruchy, které v kauzální podstatě zpravidla nelze terapeuticky zasáhnout.je možné farmakologicky zlepšit jednotlivé symptomy choroby. Incidence výsl{vtu Autismus se v současné době stal celo společenským problémem. Incidence u volněji definovaného tzv. "širšího" fenotypu je udávána 10-20 autistů na 10 000 živě narozených dětí (tedy I případ na 500-1000 dětí).je zřejmé, že se nejedná o vzácné onemocnění. je zajímavé, že postihuje častěji chlapce, a to v obvykle udávaném poměru 3 ; I až 4 ; 1k dívkám. Vyšší podíl postižení chlapců bývá vysvětlován hypotetickou vazbou této poruchy na chromosom X, případně i lepší výbavou ženského pohlaví ke komunikaci, a tudíž větší odolností vůči tomuto typu handicapu. Etiologie a patogeneze Autismus je třeba chápat jako klinický syndrom s nejednotnou a různorodou etioptuogeneei. Na vzníku jeho symptomů se může podílet celá řada příčin. jednoznačně je uznáván význam genetické vlohy, zřejmě polygenního charakteru. Autismus se ale může projevit také u mnoha monogermě podmíněných chorob či chromosomálních aberací (např. syndromu Angelmanova, Prader- Williho, Rettova., Downova., fragilního chromosomu X, komplexu tuberózní sklerázy anebo některých dědičných poruch metabolismu). K rozvoji onemocnění mohou zřejmě přispět i faktory prostředí, jako prenatální toxické a infekční noxy (rubeola, cytomegalovirus, herpes simplex virus, expozice kokainu, alkoholu, některým lékům), vakcinace apod. Moderní zobrazovací metody nezřídka odhalí strukturální léze CNS nejrůznější lokalizace, nejčastěji ve frontálních a temporálních lalocích a v mozečku. Zhruba posledních 20 let je studován mozek a jeho jednotlivé substruktury post mortem (Autism Tissue Program, USA). Po velmi podrobném MRl zobrazení mozku jako celku jsou podrobně zkoumány jeho jednotlivé části a výsledky jsou srovnávány s mozky neautistických jedinců v různých věkových kategoriích. Zatím bylo zjištěno, že mozky autistů jsou celkově větší a často vykazují poruchy migrace neuronů, které během vývoje např. místo v povrchové vrstvě kůry fločnil< I. číslo 312004 • PEDIATRIE PO PROMOCI Autismu končí v jiných strukturách. Tyto migrační omyly v temporálních lalocích jsou často provázeny rozvojem epilepsie. Proto je epilepsie s autismem často asociována. Velmi podezřelou strukturou pro vznik autismus je limbický sys tém, který hraje důležitou roli v emocích člověka, vnímání strachu a vytváření dlouhodobé paměti. Některé autistické mozky vykazují v amygdale a hippocampu zvýšený počet zdánlivě nezralých buněk. Tyto změny spolu s ně kterými strukturálními rozdíly v mozkovém kmeni ukazují na inzulty působící na velmi nezralý mozek v časně prenatálním vývoji. Obě jmenované struktury jsou opět významné pro možný souběžný rozvoj epilepsie. Lidská mozková kůra je strukturována do "minislopců" se skupinkami 60-80 neuronů, které přijímají vstupní a vytvářejí výstupní informaci. Zdá se, že u mnoha jedinců s autismem jsou neurony menší a "minisloupce" početnější, než je průměr. Analogií ke zvýšenému počtu minislopců je zvýšení pixelů v digitálním fotoaparátu.je možné, že právě toto vede k vysoké rozlišovací schopnosti a je zodpovědné za výjimečnou vizuální paměť a speciálním zaujetím pozornosti k detailu, což je pro autisty typické. jiní studují roli extrémního oxidativního stresu na neurony a jejich poškození, buněčný růst neuronů cerebella a neurotrofiny a množství oxytocinu, který je zřejmě u autismu snížen. Na vzníku některých symptomů autismu se pravděpodob ně podílí i další dysregulace dopaminového a serotoninového systému a změny v produkci endogenních opioidů. Vidíme, že postupné odhalování celé škály poruch teprve kompletuje mozaiku současných znalostí o příčinách autismu. Klinicl{ý obraz autismu obecně Bylo již zmíněno, že nejznámějším a nejnápadnějším symptomem poruchy je osamělost a uzavření se do vlastního světa. Takto postižené děti se straní kolektivu a nevyhledávají společnost jiných lidí. Autismus v dnešním pojetí však není pouhým syn onymem pro snahu vyhnout se společenským kontaktům. Naopak, často jej provází zoufalé úsilí těchto kontaktů dosáhnout. Neschopnost komunikace vede u některých pacientů k frustraci a projevům agresivity a autoagresivity. Charakteristické jsou poruchy chování ve třech základních okruzích, tzv. beliaoiorálni triáda podle Wingové: • omezení recipročnicli sociálnicli interakcí • omezení recipročni komunikace verbální a neverbální • omezení imaginace (fantazie) s chudým a stereotypním repertoárem chování a zájmů Autisté nerozumí symbolům odpovídajícím jejich mentálnímu věku. Přitom symbolika tvoří základ lidské komunikace a odráží se v mimice, pantomimice i řeči. Proto 57 Článl(Y vlastně nechápou to, co vidí, slyší a prožívají. Řeč sice někdy dobře ovládají, ale nechápou význam používání jazyka pro komunikaci.jejich slovní projev bývá stereotypní, pedantický, fádní, bez intonace a emocí, se zvláštní dikcí. Velmi častá je u nich kombinace s poruchami rozvoje řeči až k nemluvnosti. jejich zrakový kontakt může působit dojmem "pohledu skrz", bez komunikačního významu. jsou doslovně vázáni na realitu, nechápou kreativitu a proměnlivost lidského chování, ironii, žert, lež a skrytý význam. Okolní svět je pro ně příliš abstraktní. Chybí.jim schopnost ernpatie a spontaneita, jejich chování je "strojové". Žijí mezi lidmi lhostejní k jejich pocitům a osoby je zajímají méně než předměty. Nejsou schopní navazovat normální mezilidské vztahy a odmítají jakékoliv změny. Mají chudou fantazii a představivost, milují stereotypy a preferujíje.jejich zájmy jsou omezené, i když někdy dovedené až k absurdní dokonalosti. jako příklad může posloužit dokonalá znalost telefonních seznamů a jízdních řádů. Pro pochopení jednotlivých klinických obrazů autismu a neuvěřitelné různorodosti a pestrosti příznaků u konkrétního pacienta je naprosto zásadní si uvědomit, že celá skupina neurovývojových vad se vyskytuje velmi často v různých kombinacích. Proto jsou autisté ve dvou třetinách postiženi mentální retardací v celé její kvantitativní škále, poruchami vývoje řeči v plném kvantitativním a kvahtativním spektru od téměř normální řeči, přes vývojovou dysfázii, sluchovou verbální agnózii až k totální nemluvnosti. Stejně tak vidíme kombinace se syndromy TABULKA 2 ----_ .._----_._-_._-------_. hyperaktivity, event. i s poruchami pozornosti (syndrom ADHD) a syndromem neobratného dítěte. Přidružené bývají i další poruchy, např. zrakové obtíže až po slepotu, sluchové nedostatky až po hluchotu, někdy s dominujícím postižením percepční úrovně, a mohou být přítomny funkční poruchy zažívacího traktu. Autistické speldrum, Idasifikační přístupy, subtypy autismu Samotný autismus je pouze behaoiorálni klinický syndrom ajeho diagnostika spočívá na přítomnosti základních symptomů. jeho různé varianty zahrnuje širší pojem "pervazivní vývojové poruchy "případně poněkud vyhraněnější a zúžený pojem "autistické spektrum či kontinuum ''. Celá skupina podléhá vnitřnímu dělení s pevně stanovenými kritérii pro jednotlivé subtypy. Klasifikace prodělala během nejméně padesátileté historie značné změny. Současný trend prezentuje klasifikační verze Americké psychiatrické asociace v posledním vydání Diagnostického a statistického manuálu mentálních onemocnění z roku 1994 (DSM 4 1994) nebo klasifikace Světové zdravotnické organizace mentálních a behavioráoních poruch z roku 1993 (MKN/ICD 10 1993). Tabulka 2 prezentuje obě klasifikace. Klinický obraz byl souhrnně prezentován výše. Nyní se stručně zmíníme o jednotlivých hlavních subtypech autismu v rámci autistického spektra. Zařazení pacienta do konkrétní podskupiny má svoje pevně stanovená diagnos tická kritéria. Pervazivni vývojové'porUChyaulislického speklra ' '~ . Diagnóza OSM-IV' Autistická porucha Aspcrgcrova porucha Dětská dcsintcgrativní porucha Rettova choroba POD-NOS Atypický autismus Žádná odpovídající diagnóza (dle OSM-IV) Diagnóza ICD·10+ Dětský aulismus Aspernerúv synrírorn Jiné desinteqrativn: poruchy Rettův syndrom i\typieký aunsrnus Jiné POD Nespecilikované POO • hyperaktlvní porucha • s mentáínř retarcact • se stereotypními pohyby POD-NOS = jinak nesneciříkované pervazivní vývojové poruchy • i\rneriean Psychiatrie Assoclatlon - DIgnostie and statlstlcat rnanual 01 rnental dlsorders. !Jlh ed. Washington, DC: i\rnerican Psychiatrie Assoliation, 1994 . • World Health Drganization. The IG-1Oclassificalion of rnental and behavioral disorders: clinical descriptors and dignostic guidelinp.s. Geneva: World Helath Organization 1992, 1993. 58 PEDIATRIE PO PROMOCI • Rr,ř.r.i!{I. cl~in 3i2,,1 ----------------------------------------------------------- -- Dětsl{ý autismus (časný infantilní autismus, klasicl(ý autismus, Kannerův syndrom - F84. O) Narušení se projeví už před třetím rokem života. Až 70 % dětí provází mentální postižení různého stupně. je silně narušena kvalita verbální komunikace. Děti často nemluví vůbec nebo pokud mluví, pak s řadou odchylek. Častá je echolalie, perseverace, "vlastní, okolí nesrozumitelná řeč", žargonismus, řeč v 2. osobě či řeč mimo sociální kontext bez komunikační hodnoty. V nonverbální komunikaci chybí přátelské emoční reakce, pohled do očí, je bázeň z neškodných věcí, záchvaty vzteku agrese. Dítě je extrémně uzavřeno do sebe a neprojevuje zájem o okolí. Chování je stereotypní, vykazuje omezené zájmy i aktivity, chybí spontaneita chování a tvořivost hry. Častá je preference "non soft" a mechanických nebo zvukových hraček a bývá obliba hudby. Před kontaktem s lidmi dítě obecně preferuje předměty. jsou abnormní smyslové reakce s přecitlivělostí na některé vjemy. Tento subtyp autismu je obecně považován za typický a bývá označován také jako "jádrový autismus".jeho diagnostika obvykle nepřináší nejasnosti. Aspergerův syndrom (F84. 5) Příznaky jsou obdobné jako u dětského autismu, ale IQ je normální, v některý složkách až nadnormální. U této formy více než u jiných platí převaha postižených chlapců. Raný vývoj jazyka je normální, ale řeč působí dojmem předčasně vyspělé, konvenční, pedantické s oblibou po· vrchní konverzace a mentorovánÍ. Vyskytují se poruchy výslovnosti, zvláštnosti dikce a zvláštní intonace, exprese bývá lepší než porozumění, hlas může mít neobvyklé zabarvení (např. nízký, skřipavý). Pantomimika těla i mimika obličeje je chudá, málo odrážející emoční stav a situační kontext, pohled bývá obvykle upřený. Rutinní chování a rituály jsou celkově na vyšší úrovni a lépe propracované než u dětského autismu. Současně se vyskytuje neobratnost jemné i hrubé motoriky. Typické pro tuto podskupinu jsou zvláštní zájmy a specifické dovednosti realizované často až s fanatickým zaujetím. Lze je vzhledem k věku postiženého a kulturním zvyklostem označit za podivné. jedná se o znalosti jízdních řádů i dopravy nazpaměť, o oblibu encyklopedií s encyklopedickými znalostmi, např. vesmíru, pravěku, dokonalé detailní překreslování map. Bývají i hudební a umělecké zájmy. Atvpický autismus (F84. 1) Tato podskupina pacientů bývá diagnostikována obvykle až po třetím roce života a obtíže se mohou prezentovat v pozdnějším věku než u dětského autismu.jsou významné disharmonie v kvantitě vyjádření příznaků základní behaviorální triády, event. není kompletní. Ročnll! I. čislo 312004 • PEDIATRIE PO PROMOCI AutisJrlUl; Dětská desintegrační porucha (Hellerova psychóza, F84. 3) jedná se o vzácné onemocnění, kdy vývoj jedince probíhá normálně zhruba do 2,5--4 (6) let, a pak se objevuje regres řeči, chování do autistického typu a rozpad kognitivních schopností jedince. jiný velmi praktický klasifikační pfístup dělí autismus podle lQ,a sociálního lQ,na subtyp vysokofimUní, stiedněfunkčni a ní;dcofonUní. Další častou zajímavou podskupinu v autistickém spektru napříč všemi subtypy představuje tzv. autismus s regresem Do této kategorie zapadá přibližně 30 % autistických pacientů. vývoj takového dítěte probíhá zpravidla do dvou let věku normálně a teprve poté se dostavuje regres do autistického chování a obvykle i regTes řeči, byť vyvinuté jen na úrovni několika slov, které dítě zapomene. Autismus a epilepsie Autismus je často provázen dalšími souběžnými zdravotními problémy. Mezi nejčastější patří epilepsie. Až 40 % pacientů s autismem trpí epileptickými záchvaty a až 60 % má specifickou epileptickou abnormitu v EEG. Epilepsie či specifické EEG abnorrnitv se objevují i u jiných neurovývojových vad, ale u autismu je procento výskytu epilepsie zřetelně vyšší. Snad i proto, že funkční a morfologické postižení u autismu bývá nejvíce patrné v Iimbickém systému, ve frontálních a temporálních lalocích, tedy strukturách výrazně epileptogenních. Přitom nost souběžných epileptických záchvatů je tím vyšší, čím vyšší je průměrný věk prezentovaného souboru, čím vyššíje procento mentálně postižených, event. dětí s hybným postižením. Z pohledu dětských neurologů je velice zajímavá podskupina nemocných, u nichž se autismus manifestuje regresem. U části pacientů může vývojový regres kauzálně souviset přímo s procesem epileptogeneze, aťjiž provazené manifestními klinickými záchvaty nebo "jen" specifickou EEG abnorrnitou, například ve formě elektrického spánkového statusu jako u syndromu ESES (elektrický status epileptikus v průběhu pomalého spánku). Sympto my autismu právě u této podskupiny by někdy mohly být ovlivnitelné antiepileptickou léčbou. Epileptiformní regres se může týkat jen řeči, jak je tomu u Landau- Kleffnerova syndromu (syndrom získané afázie s epílepsií). Existují však plynulé přechody od souběžného regresu řeči a cho vání až do autistických projevů. Pro stav, kdy autistická porucha převažuje, se užívá označení epileptifornmi autistický Tegres. Pokud se regres týká i kognitivních funkcí,jedná se o tzv. ePileptiformní dětskou desintegrační poruchu. Neurolog samozřejmě léčí i epileptické záchvaty "jen" přidruže né k autismu. Také v situaci, kde kauzální souvislost mezi epilepsií a regresí není, může potlačení záchvatů zmírnit 59 Články poruchy chování, včetně autistických. Daleko složitější je otázka, nakolik je vhodné podávat "preventivně" antiepileptika pacientům s izolovanou specifickou abnormitou v EEG, avšak bez epileptických záchvatů. Každý takový případ je nutné posuzovat zcela individuálně a případně využít možnost časově omezeného terapeutického testu. Diagnostika autismu Nejpodstatnější pro stanovení diagnózy je specializované psychologické vyšetfení, kde psycholog využívá řady standardizovaných testů pro diagnostiku autismu a dle platných kriterií klasifikuje subtypy. Dále by mělo proběhnout neurologicképiešetieni a zvláště u případů s regl'esem či mentální retardací i genetická konzultace, event. oyšetieni, včetně vyšetření na dědičné poruchy metabolismu. Pro častý souběžný výskyt epilepsie je samozřejmostí EEG a celonoční záznamy EEG. Velmi užitečné je také vyšetteni struktury mozku, nejlépe MR1 a Gy, především k odhalení vývojových strukturálních vad mozku či vad způsobených patologickými, např. perinatálními okolnostmi. Pro řadu přidružených psychiatrických poruch bývá nezbytná realizace psychiatrického oyšetteni. Dále je nutná spolupráce ortopeda, očního lěkaie, otorinolaryngologa a pediatra. Tzv. lékařská diagnóza je podmínkou pro sociální zařazení a zařazení do specializovaného vzdělávacího systému. Úloha prakticl(ého pediatra v časné diagnostice autismu Odlišnosti ve vývoji a chování dítěte mohou být nápadné již v několika prvních měsících života, jen je třeba na ně pomyslet. Typické je, že vázne běžná interakce matka _. dítě (pozitivní a "potěšená" reakce při mazlení s odezvou smíchu). Dítě bývá odtažité, vzdálené, nerado se chová, chybí sociální úsměv. Nenavazuje empatický oční kontakt, i když je "očního kontaktu" schopné, téměř nikdy nesleduje směr pohledu jiné osoby. Hraje si o samotě, nevyhledává společnost jiných dětí ani dospělých, působí dojmem, že žije ve vlastním světě. Často bývá charakterizováno jako klidné a hodné, pohraje si samo, je samostatné a dává přednost sebeobsluze. Některé úkony se dokonce naučí dříve než vrstevníci. Nereaguje na své jméno, neřekne si, co chce, někdy působí dojmem, že neslyší nebo slyší zvuky, ale nereaguje na řeč, nernává na rozloučenou. Dítě není schopno sdílené pozornosti. Nedokážeme zaměřit pozornost dítěte na věci, na které jej upozorňujeme. Chybí deklarativní ukazování, což znamená, že dítě nás nenutí věnovat pozornost věcem v jeho okolí. Chybí napodobivá hra, není schopno si hrát "na něco" (symbolická hra na rodinu, školu). Některé činnosti preferuje a dělá s velkou 60 chutí i zručností stále dokola, např. skládání kostek do řad. Může preferovat mechanické hračky a věci "denního života" spíše technického rázu (pračky, radiopřijímače, mlýn kyj před "soft" hračkami typu plyšových medvídků a zví řátek. Provádí zvláštní pohyby a motorické zvyklosti. Chodí po špičkách, třepe či kroutí rukama bez emočního kontextu, poťukává, pouští a stříká vodu. Často bývá opožděný vývoj řeči, chybí žvatlání čije monotónní a není užíváno k sociální komunikaci. Existují tzv. "červené praporky", tedy zrneškané milníky řečového a sociálně interaktivního vývoje, které by nás vždy měly nutit k zamyšlení, zda se nejedná o dítě postižené autismem. Na druhé straně neuvěřitelná pestrost příznaků nás u konkrétního autistického dítěte může překvapit abnormální zdatností v mechanickém zapamatování a nevyčerpatelné oblibě memorování dlouhých příběhů a pohádek po jednom či dvou posleších. Nic z výše popsaného neplatí zcela absolutně a u všech dětí stejně, a naopak mnohé zde nebylo zmíněno. Diagnos tika autismu je reálná ve třech letech věku, ale už u dětí daleko nižšího věku často můžeme dobře vysledovat ririkooě projevy. Právě praktický pediatr je první lékař, tedy informovaná osoba, která může dobře zareagovat i na mimoděk matkou sdělované postřehy o projevech a chování dítěte a včas spustit specializovanou diagnostiku psycho logickou. Tabulka 3 předkládá prakticky využitelný dotazník pro vytipování dětí ve věku 1,6 -~ roky s podezřením na autismus. Nejedná se o diagnostický test. Možnosti teraníe Autismus je prakticky nevyléčitelná celoživotní porucha s minimálními možnostmi kauzální terapie. Uplatňována je terapie symptomatická. Zmíněna byla terapie přidružených epileptických záchvatů a dále psychiatrická farmakoterapie, která může redukovat agresivitu či autoagresi vitu, impulsivitu, afektivní labilitu, anxietu, hyperaktivitu, rituály, stereotypy, obsedantně-kompulzivní rysy a poruchy spánku. Z neuroleptik jsou využívány zvláště haloperidol, clomipramin, dále selektivní inhibitory re-uptaku serotoninu (SSRl), clonidin, naltrexon, fenfluramin a risperidon. U kombinace autismu se syndromem ADHD mohou být výjimečně aplikována psychostimulancia jako methylfenidat, Se sporným medicínským vysvětlením je někdy využívána terapie vysokými dávkami pyridoxinu, stejně tak suplementace magnézia. Velkou pozornost i naděje vzbudily zprávy o účinku hormonu sekretinu, kdy bylo popisováno až dramatické zlepšení autistických symptomů. Recentnější studie však tyto naděje jednoznačně nepotvrdily. Naděje vznikly po intravenózní aplikaci se kretinu při diagnostice gastrointestinálních dysfunkcí aSQPEDIATRIE PO PROMOCI • Rot':nil( I. 1~lslil:lP (;lj /Články ------------------------------------------------------------------------.ciovaných s autismem a u tohoto typu pacientů nelze zcela vyloučit jeho parciální význam. Stejně to platí i u terapie al.ergologické, imunologické (imunoglobuliny), cerebrolysinu a dietních opatřeních, včetně např. bezglutanové diety. Nejpodstatnější v péčí o autisty je kognítívně behaviorální terapie a speciální pedagogické vedení. Proto je tak důležitá spolupráce lékařů a psychologů se speciálními pedagogickými centry zaměřenými na péči o autistické děti i dospělé a také s laickými sdruženími rodičů a dalších členů rodin, jako je APLA (Asociace. pomáhající lidem s autismem). DOPORUČENÁ LITERATURA 1. Aarls JIIP, Binnie CD, Smil AM, el al. Selective cognilive impairmenl during íocal and generalized eplleptiřorm EEG aelivity. Brain 1984;107:293-308. 2. Aieardi J. Syndrome 01acquíred aphasia wilh seizure disorder: epltepnc aphasia, Landau-Kleffner syndrome, verbal auditory agnosia with eonvulsive disorder. In: Procopis P, Rapin I, (eds). Epilepsy in Children. New York: Raven Press, 1994. 3. AHen D. Developmenlallanguage dtsorders in preschool children: Cltntcal subtypes and syndromes. School Psych Rev 1969;18:442. 4. Bishop DVM, Age 01 onset and outeome in .acquired aphasia with eonvulsive disorder" (Landau-Kleffner syndrome). Dev Med Child Neurol 1985;27:705-712. 62 5. Deonna T. Annotation: cognilive and behavioral corretates of epileplic activily in children. J Child Psychol Psychiatry 1993;34:611-620. 6. Di Martino A, Tuchaman RF. Antiepileplic drugs: atteclive use in aulism speclrum disorders. Pediatr Neurol 2001 ;25:199-207. 7. Hlipek, Pauline A. Autistie Speetrum Disorders. In: Swaiman, Kenneth F, Asnwar. Stephen: Pediatrie Neurology, Prineiples & Praetiee. 3- ed. SI. Louís, Missouri: Mosby (A Harcourt Health Science Company),1999:606-626. 8. Kurlla H. Infantile autísrn wilh speech loss before Ihe age of Ihirty monlhs. Journal of Ihe Amerlcan Academy of Child and Adotescent Psychtatry 1965;24.191-196. 9. Kurila H, Kita M, Miyake Y, 1992. A eoparitive study 01 developlment and symptoms among disintegrative psyehosis and inlantile autlsrn with and withoul speeeh loss. J Autism Dev Disord 22:175-188. 10. Maccario M, Hefferen SJ, Keblusek SJ 1982. Developmental dysphasia and electrographic abnorrnauttes. Dev Med Child Neurol 24:141-155 11. Mouridsen SE, Rich B, Isager T. Validity of childhood disintegralive psycbosis: general findlngs 01 a long-term Iotlow-up study. Br J Psychiatry 1998;172:263-267. 12. Nass R, Gross A, Devinsky O. Autism and autislie epileptiform regression wilh oe eipilal spikes. Dev Med Child NeuroI1998;40:453-458. 13. Owley T, Steele E, Corsello C, Risi S, McKaig K, Lord C, et al. A Oouble-blind, ptacebo-controlled Irial of seeretin for the treatmenl of aunsuc dísorder, Med Gen Med 1999:E2. 14. Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in auusm. Lancet NeuroI2002;1:352-356. 15. Tuehman R. Treatment of seizure disorders and EEG abnormalities in ehildren with autism speetrum disordes. J Autism Dev Disord 2000;30:485-489. 16. Tuehman RF, Rapin I. Regression in pervasive developmental disorders seizures and epileptilorm electroencephalogram corretates. Pediatrics 1997;99:560-566. 17. Tuchrnan RF, Rapin I, Shinnar S. Auttsttc and cvspnotc Children, I: cunicaí characteristics. PediatriCS 1991 ;68:1211-1218. 18. Tuchman RF, Rapin I, Shinnar S. Autistie and dyspnoie ehildren. II: epilepsy. Pedia tries 1991;88:1219-1225. PEDIATRIE PO PROMOCI • Rnén!!! I, :;I?-in ;:!(; strukturou pro vznik autismu je limbický systém, který hraje důležitou roli v emocích člověka, vnímání strachu a vytváření dlouhodobé paměti. Některé autistické mozky vykazují v amygdale a hippocampu zvýšený počet zdánlivě nezralých buněk. Tyto zrněny spolu s některými strukturálními rozdíly v mozkovém kmeni a corpus callosum patrně ukazují na inwlty působící na velmi nezralý mozek v časně prenatálním vývoji. lidská mozková kůra je strukturována do ,minisloupců' se skupinkami 60-80 neuronů, které přijímají vstupní a vytváří výstupnl informaci. Zdá se, že u mnoha jedinců s autisrnern jsou neurony menší a .minisloupce" početnější než je průměr, Nálezy těchto sludíí jsou ale velmi rozdílně, někdy i kontroverzní a interpretace rozporuplná. Zatím je jisté, že přínosnější než pouhá stukturální hodnocení je jejich korelace s konkrétními behaviorálními projevy autismu, ale vzhledem k nesmírné rozmanitosti symptomů i jejich kombinací je to velmi obtížné, V tomto směru jsou pozoruhodné práce českých autorů, které se zaměřily na strukturální i funkční nálezy u autismu a jejich korelaci (11, 12, 5). Hrdlička (5) v souboru 77 pacientů s autismem prokázal signifikantní korelaci některých subskóre škály ADI-R (Autism diagnostic interview - revised) s velikostí corpus callosum, bilaterálné s velikostí nucieus caudatus a amyydaly a pravost ranně S rozměry hippocampu. Dosud nebylo ale provedeno srovnání s kontrolní skupinou pacientů. Byly provedeny i rozsáhlé funkční zobrazovací studie pomocí SPECT, PET a MRS (rnaqnetickou resonančni spektroskopii). V celkovém hodnocení jsou jejich výsledky opět poměrně inkonzistentní. Existuje velké množství prací i o neurochemii mozku osob s autismem. Je studována role extrémního oxidativního stresu na neurony a jejich poškození. buněčný růst neuronů cerebella a neurotrofiny, množství oxytocinu, který je zřejmě u autismu snížen. Na vzniku jednotlivých konkrétních symptomů autismu se pravděpodobně podílí i další nejrůznější dysregulace dopaminového, serotoninového a opioidního systému. Klinický behavlorální obraz autlsmu Autismus je klinický syndrom, který je diagnostikován na základě poruchy tří základních okruhů chování. Zhoršení v sociálních interakcích, nedostatky v komunikaci a omezené stereotypní chování a 1.ájmy. Skupina autistického kontinua podléhá vnitřnímu dělení s pevně stanovenými kritérii pro jednotlivé subtypy. U nás využíváme ke klasifikování spíše klasifikace mentálních poruch a poruch chování World Health Organization (Světové zdravotnické organizace) ICD-10 (MKN-l0) (9). Dětský (infantilní, Kannerův) autisrnus je nejlépe popsanou poruchou z celého spektra. Další klasifikované subtypy autismu se v různých aspektech i míře liší. Příznaky dětského autismu se ozřejmují již od tlí let života, o něco později nastupují i u atypického autismu a kolem šesti let u Aspergerova syndromu. Odpovědi rodičů na naše otázky, které jim zpětně klademe, dokazují, že některé symptomy jsou ale opravdu plítomny a dokonce rodiči rozpoznávány již v kojeneckém věku. Recentní francouzská studie uvádí, že 37,6% rodičů vnímalo patologii u svých dětí již do jednoho roku života dítěte (2). V této souvislosti jsou zajímavé postřehy a inspirativní návrhy možností velmi časné detekce potenciální autlstické symptomatologie např. podle pletrvávající abnormální zrakové fixace ještě na konci druhého trirnenonu. Jedná se o fenomén vývojově nezralé formy vynucené fixace, který je fyziologický v průběhu prvního trlrnenonu. Tehdy kojenec fyziologicKY dlouhou dobu ulpívá pohledem na nápadně lesklém či barevném předmětu a nedokáže volně odpoutat pozornost. V druhém trimenonu díky pokračujlcímu vývoji CNS dltě začíná volně volit téma i dobu sledování a kromě upřecnostňovánř obličeje sleduje také živé objekty. Ne tak zřejmě dítě, u kterého bude teprve později rozpoznán autismus. Komárek zmiňuje potenciální užitečnost zařazení sledování této vývojové změny do škály testů ve vývojovém screeningu dětského neurologa, který je dosud hlavně orientován na motorické funkce (7). Nástup příznaků autismu je nejčastěji pozvolný a pilživý v průběhu prvního roku života. Zhruba 30-39 % případů napříč celým autistickým spektrem se ozřejmí tzv. autistickým regresem. Jedná se o vývojový krok zpět, kdy dítě částečně nebo úplné ztrácí získané vývojové dovednosti předevšírn v oblasti řeči, ale i sociálního chování a neverbální komunikace a někdy i v kognitivních schopnostech. Dle našich zkušeností všechny vývojově dosažené schopnosti dítěte před regresem nemusí být zcela normální. Může se jednat o regres jen nčkolika málo slov kolem 18 měsíců života. který přivádí rodiče poprvé k lékaři. Okruh sociálních interakci a neverbální komunikace Je důležité si uvědomit, že zhoršení v sociální existenci a vztazích je kvalitativní a nemusí se jednat o úplné chybění sociálního chování. Poruchu si představme v celém spektru možností od úplného chybění uvědomění si existence jiných osob až po vytváření očního kontaktu, který je ale obvykle kratší, bez zájmu a není používán k modulaci sociálních interakcí nebo získání něčí pozornosti. Děti s autismem se obvykle zdají chladné, s odstupem, nevztahují ruce k pochování, nereagují radostí či úsměvem při vstřícném kontaktu matky a dalších osob. Neukazují na předměty rukou a nesledují se sdíleným zájmem objekty ukazované jinou osobou, nemávají na rozloučenou. Často vykazují naprostý nedostatek sociální nebo emoční reciprocity. Daleko více a soustředěněji se zajírnají o předměty nei o osoby. Nechápou význam gestiky těla a tváře v sociálních vztazích. Někdy jsou charakterizovány jako nápadné hodné a klidné, dávají přednost sebeobsluzs a rychle i předčasně se učí potřebné dovednosli, jsou popisovány jako samostatné. málo plačící jako by necítily bolest. Nemají zájem o jiné dčti ani o dospělé a raději si hraji samy, stranou od ostaínícn nebo jen pozorují. Málokdy mají stejně staré přátele. Obvykle tíhnou k starším až dospělým osobám nobo naopak k dětem mnohem mladším. Okruh poruch verbální komunikace Představuje velmi různorodou škálu poruch řeči. Napřlč autistickým spektrcrn se expresivní jazyková funkce pohybuje od úplné nemluvnosti k verbální plynulosti. i když plynulost bývá provázena řadou sémantických (význam slova) a verbálnč pragmatických (používání jazyka ke komunikaci) chyb. V raném dětství některé děli nežvatlají a nepoulívaJí žádnou komunikativní vokalizaci. Některé dokonce ani adekvátně nerozumí řeči a nereagují proto na pokynya na zavolání jménem a často se o nich dornnřvárne, že jsou hluché. Jedná se o příznak verbální sluchové agnózie. Dle mých vlastních zkušeností ale dokonce i tyto děti nečekané mohou adekvátné zareagovat na některé pokyny. pokud se tykají oblasti jelich vyhraněného zájmu a JSoujednoznačné slyšící. nebol' reagují na zvuky jako le zvone telefonu nebo u dveří, pád předmčtů a podobné U některých se řeč vůbec nevyvíji a není kompenzovana žadnou snahou o nonverbální náhradni komunikaci. tedy mimikou tváře. pantomimikou těla a gestikulací. Jecmci s adekvátní řečí nejsou schopni konverzovat o nójakém společném tématu a konverzaci udržet. Dominantní stále opakovanou abnormní strukturou pokusu o konverzaci jsou otázky. Děti s autismern často nereagují na to. že už byly zodpovčzeny a stále dokola je opakují. Někteří hovoří k druhé osobě v monologu a samomluvě. Typicky po věku 2 let přetrvávají okamžité či odložené ccholálie. Nčkteré starší autistické ditě obratné inkorporuje do své mluvy celé části textů, které se naučilo z teíevize, VIdea, rádia či je četlo - tzv. ,scripts". Děti mají obtíže se zájmeny nebo se slovy. které mční význam dle kontextu. Zájmena zamčňují. často o sobě hovoří ve 2. či 3. osobě nebo se označí Jménem. Řeč bývá korektní, pedantická, se špatnou a podivnou mtonací, odpovčdi na otázky mohou být zcela mimo významový kontext. Okruh stereotypního chovóru o omezených zájmů Chybí kreativní obrazná hra, kdy je napodobována realita: např. hra .na mámu a táiu" Dílě s autismem si hraje stále dokola třeba s panenkami I 4/2006 NEUROLOGIE PRO PRAXI / www.neurclo qieprcpruxl.ca ~ ----~--- 181 --~.----- Literatura 1. American Psychiatrie Association, Diagnostic and statlsuc manual of menral disorders, 4th ed. (OSM·IV). American Psychiatrie Associatlon Washington. O.C. 1994. 2. Baghdadti A et al. Ralationshíp between age 01 recvognition ollirst disturbances and severlty ln young children with autism. Eur Chlld Adolesc Psychiatry 2003; 12: 122-127. 3. Bailey A et al Aunsm as a slrongly genetic disorder: evidsnce Irom a British twin study. Psy' chol Med 1995; 25 (1): 63-77. 4. Bryson SE. Briel repon·epidemiology 01 autism. J Autism Oev Oisord 1996; 26: 165. 5. Hrdlička Mel al. Dětsky aunsrnus a Jiné pervazivni poruchy: vztah autistické psychopatořoqra k vybranym mozkovým strukturám. Čs psycno: 2002: 46 (4): 289-298. 6. Hrdheka M. Komárek V. Propper L et ar. Not EEG abnormarrtras but epitepsy IS assocratso w,th autistic regression and mental regression and rnental functloning in childhood autism. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13: 4. 7. Komilrek V. Neurobiologický model postiženi. 111:Hrlička M. Komarek V. Dětský autismus. Pra· ha. Portá12004' 17-25. a domečkem a recituje stále dokola dlouhé sskvence známého textu. Nedokáže změnit scénář hry a objevují se perseverace. Autističí lidé mnohdy vášnivě pěstují zvláštní zájmy. Milují dinosaury. vážnou hudbu, jízdní řády a dopravu. V oblasti zájmu shromažďují až neuvěřitelně vyčerpávající data. Jsou upoutáváni neměnností. Na změny reagují citovým rozrušením a vztekem. Trvají na tom, aby nábytek byl doma na stejných místech, oblečení mělo zvláštní či jednu barvu.•Jíjen z jediného íaliře, sedí na stejné židli, chodí do školy jen jednou cestou. Mnozí rodiče pro obavy z afektů to raději respektují. V dospělosti mohou mít obsesivně kompulzívní příznaky. Typické jsou stereotypní a repetitivní motorické manýry např. třepán! rukama. kroucení. zvláštnl poťukávání hřbety prstů nebo nehty, tleskání. bětláni po špičkách a dozadu. Patologií lyto projevy mohou být až po 2 letech věku. Dotýkají se a čichají k věcem. Rychle a obratně řadí hračky dle velikosti. barvy, tvaru. Rozsvěcují a 7hasínají světla, pouští vodu či jsou fascinovány přeléváním vody l jedné nádoby do druhé. otvírají a zavírají stále dokola dveře. Fascinovaně pozorují mechanické věci: buben pračky, větrák, poslouchají tikot hodinek. Podle mých zkušeností velmi častým stereotypem zvl. u nlzkoíunkčních autistů je neskrývané a nadměrně časté se- beukájení. Nejčastější neurologické komorbldity autlsmu Pro pochopení jednotlivých klinických obrazů autisrnu a neuvěřitelné různorodosti a pestrosu příznaků u konkrétního pacienta je naprosto zásadní si uvědomit. že celá skupina neurovývojových vad se vyskytuje velmi často v různých kombinacích. Proto jsou lidé s aulismem ve dvou lřetinách postiženi mentální retardací v celé její kvantitativní škále, poruchami vývoje řeči v plném kvantitativním a kva- 182 litativním spektru od téměř normální řeči přes symptomy vývojové dyslázie, sluchové verbální agnózie až k nemluvnosti. Stejně tak vidíme kombinace se symptomy syndromu hyperaktivity a poruchami pozornosti a neobratnosti jemné i hrubé motoriky. Přidružené bývají í další poruchy například zrakové obtíže až po slepotu, sluchové nedostatky až po hlu· chotu. Do klinického obrazu neodmyslitelně patří celá škála afektivních poruch a dalšlch poruch chování jako impulzivita, agresivita, autoagresivita, emočni labilita a poruchy spánku. Mezi nejčastější komorbidity patří epilepsie. Až 40 % pacientů s auíismem trpí epileptickými záchvaty a až 50 % má specifickou epileptickou abnormitu v EEG. Snad i proto, že funkční a morfologické postiženI u autismu bývá nejvlce patrné v limbickém systému, ve frontálních a temporálních lalocích, tedy strukturách výrazně epileptogenních. Přítomnost souběžných epileptických záchvatů je tím vyšší, čím vyšší je průměrný věk prezentovaného souboru, čím vyšší je procento mentálně postižených a dětí s hybným postižením. Z pohledu dětských neurologů je velice zaiírnavá a provokující podskupina nemocných, u nichž se autismus asociovaný s epilepsií manilestuje reqresem (6). Řadu autorů stále láká potencionální možnost, že u části pacientů může vývojový regres kauzálně souviset přímo s procesem epileptogeneze, ať jil provázené manifestními klinickými záchvaty nebo ,jen" specifickou EEG abnormitou, například ve formě elektrického spánkového statu jako u syndromu ESES (elektrický status epilepticus v průběhu pomalého spánku). Vnímají analogii epileptiřormnřho regresu řeči, jak je tomu u Landau-Kleffnerova syndromu (syndromu získané afázie s epilepsií), protože i zde existují plynulé přechody od pouhého reqresu řeči do regresu asociovaných poruch chování až do autistických projevů. Pro regres v časové kolncldenci s epilepsií, kdy autistické Chování dominuje, navrhují používat označení epi/eptiformní autistický regres (13). Pokud se regres týká i kognítivních funk· cí, jedná se o tzv. epi/eptiformní dětskou dezintegrační poruchu. Neurolog samozřejmě léčí epileptické záchvaty .jen" přidružené k autismu. Také v situaci, kde kauzální souvislost mezi epilepsií a regresem nenl, může potlačení záchvatů mírné zmírnit poruchy chování včetně autistických. Závěr Je zřejmé. že behaviorální. kognitivní a ncurologické projevy autismu jsou informovaným člověkem jednoznačně rozpoznatelné v časném détstvi. V cúsledku toho je díagnostika doménou dětských ncurologů. dětských psychiatrů. psychologů a podaqogů. Bohužel se jedná o celoživotní poruchu, kterou v kauzální podstatě zpravidla nelze terapeulicky /asáhnout. Farmakologicky je možné zlepšit jednotlivé symptomy. ale nejpodstatnější v péči o děti s autisrnern nadále zůstává včasné zahájení behaviorálm terapie a speciálního pedagogického vedeni. Proto byl tento článek koncipován s akcentem na časné projevy a rozpoznání autismu. Spolupráco se spcciálnirni pedagogickými centry zaměřenými na péči o autistické děti I dospělé a s laickými sdruženirru rodičů a dalších členů rodin jako je APLA (Asociace pomáhající lidem s autismem) je nezbytná. Mozaika pomání auusmu i přes obrovskou sxplo/: po/natkú v minulých letech stalo zůstává neuplnou. Osud II· dí a strádáni rodin pacientů s nedostatkem toho. co je symbolem inteligentního lidství, tedy schopnosti empalie a sociální komunikace zůstává nadále velmi zneklidňující a provokující pro ty. kteří tyto scnopnosti mají. MUDr. Hana Ošlejšková Klinika dětské neurologieLF MUa FN Brno Jihlavská 20. 62500 Brno e-rnaf hostej@fnbrno.cz 8. McLennan JD. Lord C, Schopler E. Sex differences in higher lunctioning people with aunsrn. J Autism Oev Oisord 1993; 23: 217. 9. Mezlnsrodní klasifikace nemocí. Ouševn! poruchy a poruchy chováni. PopIsy khn1ckych při. znaků a diagnostická vodilka. 10. reVize. Psychiatrické centrum Praha 1992 10. Newschalfer CJ. Fallin O, Lee Nl. Hantabla ano nonhentable "sk íactors lor auusrn 5P8Clrum disorders. Epidemiol Aev 2002; 24 (2): 137-153. 11. Panoušek V. Černoch Z, Hanuš H. Ma dětsky autismus morfologicky podklao? Čes a slov ~s/' chlatr 1994 90. (1): 20-27. 12. Propper L 91 ar, Strukturální abnorrnanty mozku LI dětSkého aunsmu. Čes a srov psyc lal 2001.97 (6) 269-275 13. Tuchman R, Aapin I. Regression in pervastve developmental disorders: Seizures and EEG corelates. Pediatrics 1997; 99: 560. www.neurologieproproxi.cz/NEUROLOGIE PRO PRAXI 4/2006