KOKTAVOST
-
BALBUTIES
KOKTAVOST - BALBUTIES
◦ Syndrom komplexního narušení koordinace orgánů
participujících na mluvení
◦ nejnápadněji se projevuje charakteristickým nedobrovolným
(tonickým, klonickým) přerušováním procesu mluvení
◦ multifaktoriální, dynamický a variabilní syndrom narušené
komunikační schopnosti se složitou symptomatikou, která je
často důsledkem několika parciálních, vzájemně se
prolínajících, navazujících a/nebo recipročně i souhrnně
reagujících příčin
(Lechta, 2004, 2010)
Další možnosti vymezení
◦ Řada autorů využívá termín „vývojová koktavost“ (Pospíšilová, 2018)
pro přesné odlišení balbuties od dalších specifických forem
neplynulosti, například od:
◦ tumultus sermonis
◦ získaná neurogenní neplynulost – spojena s neurogenními obtížemi,
lézemi CNS (např. s dysartrií – Parkinsonovou nemocí, apraxií (obtíže
s motorickým plánováním, neplynulost může být spojena se snahou
o správnou artikulaci), nebo může být spojena s obtížemi ve
výbavnosti pojmů a pojmenováním
◦ psychogenní dysfluence – projev vážných psychiatrických
onemocnění, odchylek
◦ dysfluence na bázi narušeného vývoje řeči – mohou být projevem
obtíží při vyhledávání slov
◦ neplynulost může být součástí obtíží spojených se symptomatickými
poruchami řeči (Lechta, 2010).
Terminologie
◦ zajakavosť
◦ stuttering
◦ stammering
◦ stottern
◦ bégaiement
◦ zaikanie
◦ dadogás
◦ jakanie
Etiologie
• složité vymezení faktorů
• strukturální a funkční změny CNS
• dědičnost
• metabolické změny
• úvaha nad rolí prostředí v širších
souvislostech – činitel fixující koktavost
• (Klenková (2006), Lechta (2010)
koktavost jako NKS
•zvuková dimenze – rovina LS a MS
•nezvuková dimenze – raritně při
psaní
Poruchy
symbolických
procesů
•zvuková dimenze – dysprozódie
•nezvuková dimenze – narušené
koverbální chování
Poruchy
nesymbolických
procesů
Symptomatologie
◦ nedobrovolné přerušování toku mluvy
◦ příznaky v jazykových rovinách
◦ Repetice
◦ Prolongace
◦ Bloky
…pozor….
◦ Interjekce
◦ Opravy
◦ Nekompletní slovní zvraty
…….se vyskytují i u osob intaktních
◦ ostatní jsou specifické pro koktavost!!!!
Symptomatologie
◦ Specifické projevy v oblasti:
◦ respirace
◦ fonace
◦ artikulace
◦ prozodie
◦ Osobnostní příznaky – sebevědomí, emotivita, interpersonální
chování
◦ Fyziologické příznaky – metabolické obtíže (např. vyšší krevní tlak,
unavitelnost, nespavost)
◦ Vliv situace – charakter situace, komunikační partner, možnost
přípravy x potřeba pohotové a rychlé reakce
komplexní obraz koktavosti – vzájemné
prolínání tří množin – opakování
◦ dysfluence – repetice, prolongace
◦ nadměrná námaha
◦ psychická tenze
Patogeneze koktavosti
◦ vývojové dysfluence + rizikové faktory
→ ohrožené dítě
◦ podmínky pro plynulost řeči dítěte
◦ kapacita kognitivní, lingvistická, motorická,
sociální a emocionální musí být v rovnováze
s požadavky prostředí
◦ rizika nerovnováhy
patogeneze koktavosti
◦ 1. fáze – vývojová dysfluence
• dočasná disharmonie mezi symbolickými a nesymbolickými procesy
• vzrůstající složitost syntaktických konstrukcí
• prudký nárůst slovní zásoby
• nevyzrálost artikulačního aparátu
• neúplně rozvinutá fonematická diferenciace
DYSFLUENCE
2. fáze – incipientní koktavost
◦ přechod do patologie
◦ začínající průnik dysfluencí a nadměrné námahy
◦ mohou se vyskytnout prvky uvědomování si problému s řečí
DYSFLUENCENADNĚRNÁ
NÁMAHA
PSYCHICKÁ
TENZE
3. fáze – chronická koktavost
◦ kompletní klinický obraz
◦ postupná habituace vzájemného průniku příznaků
◦ individuální poměr
https://www.youtube.com/watch?v=AHY2UzOonig
https://www.youtube.com/watch?v=opkMyKGx7TQ
DIAGNOSTIKA
Diagnostika
◦ analýza symptomů koktavosti
◦ sledování okolností souvisejících se vznikem
koktavosti
◦ analýza symptomů v řeči
◦ postoj ke komunikaci
◦ projevy narušeného koverbálního chování
◦ reflexe věku a komunikační zkušenosti dané osoby
Diagnostika
◦ východiska
◦ spontánní řečový projev
◦ řízený rozhovor
◦ týmová interdisciplinární spolupráce:
◦ foniatr, neurolog, logoped, psycholog,
psychiatr
Možnosti diagnostiky
◦ psychická tenze
◦ dotazníky pro rodiče a pedagogy
◦ dotazníky pro děti – hodnocení symboly ,
, :-l
◦ hodnoticí škály
Psychická tenze
dotazník pro rodiče/učitele
◦ SITUACE
◦ Situace, kdy je projev dítěte nejčastěji neplynulý
◦ Vyhýbání se situacím
◦ Porovnání řečového výkonu v domácím a
školním prostředí
Psychická tenze
dotazník pro rodiče/učitele
◦ LIDÉ
◦ Neplynulost projevu – cizí osoby
◦ Zábrany v komunikaci s vrstevníky
◦ Posmívání
◦ Diskuse o obtížích
Psychická tenze
Dotazník pro rodiče, učitele
◦ DÍTĚ
◦ Změny v obtížích
◦ Sledování koverbálního chování
◦ Uvědomování si obtíží
◦ Netrpělivost, napětí před mluvením
◦ Spontánní vyprávění o obtížích
◦ Znepokojení kvůli řečovým obtížím
◦ Změny v chování
◦ Úzkostnost a další projevy
Možnosti diagnostiky dysfluencí
◦ Kvantitativní přístup
◦ Kvalitativní přístup
Kvantitativní přístup
◦ frekvence dysfluencí
◦ procento dysfluencí
◦ počet zakoktání x 100/počet řečených slov
Kvantitativní přístup
◦ index zlepšení/zhoršení
◦ počet dysfluencí při kontrolním / předcházejícím
vyšetření
◦ čtení textu za časovou jednotku
Kvalitativní přístup
◦ rozhovor s rodičem, učitelem, partnerem balbutika
◦ transkripce vzorku řeči
◦ označení výskytu dysfluencí, nadměrné námahy i
psychické tenze
Diferenciální diagnostika
◦ neplynulá řeč na podkladě organického
poškození centrálního nervového systému – CMP
◦ breptavost
◦ fyziologická neplynulost a incipientní koktavost
Terapie koktavosti
◦ celá řada postupů
◦ individuální a skupinová forma
◦ jednodimenzionální a vícedimenzionální postupy
Příklad - cvičná léčba
◦ Seemanova komplexní cvičná léčba
◦ medikamentózní léčba, tělesná cvičení,
denní režim, dieta
◦ psychoterapie – odstranění strachu z mluvení
◦ nácvik respirace, fonace, artikulace,
řečnická cvičení, čtení
◦ tento koncept byl prováděn pouze
v individuální formě
Příklad - behaviorální techniky
◦ systematická desenzibilizace
◦ operační podmiňování
Příklad – techniky založené na sluchové
zpětné vazbě
◦ opožděná sluchová zpětná vazba
◦ delayed auditory feedback - DAF
◦ opoždění vede ke zpomalení tempa a
podpoře plynulosti
◦ Logohelp
Příklad - Van Riperova metoda
◦ identifikace – poznání vlastní koktavosti
◦ desenzibilizace – odstranění pocitu strachu a úzkosti
◦ modifikace – učí se „plynulejšímu koktání“
◦ generalizace – využití naučených technik v praxi
Fonograforytmická metoda podle Lechty
◦ východisko – koktavost je výsledkem
asynchronnosti pravohemisférového a
levohemisférového systému
◦ vzniká z normálních vývojových neplynulostí a
zážitku časového tlaku a ztráty kontroly nad
způsobem realizace vlastní promluvy
◦ metodu lze využít k podpoře, tvarování plynulosti
projevu
◦ (Lechta, 2010)
7 etap fonograforytmické metody
1. fonologická analýza slov na slabiky – rytmické vytleskávání
2. přičlenění grafických ekvivalentů slabik – obloučky
3. přičlenění grafických ekvivalentů slov – úsečka (slova, věty,
dialog)
4. pragmatizace – používání fonograforytmiky v dialogu, laserový
pointer
5. imaginace – představa „písma“ bez konkrétní realizace
6. fixace – fluentní komunikace v konkrétních komunikačních
situacích, přítomno více účastníků konverzace
7. transfer ve hře s různými rolemi
- Kouzelná země
- Kouzelné písmo
- Specifické postupy motivace vzhledem k věku klienta
Systémová terapie koktavosti dle
Tarkowského (STJ)
- podrobně v textu ve studijních
materiálech
◦ Kombinace řečové terapie, psychoterapie a sociální terapie
◦ Cíle:
◦ Dosažení plynulosti v řízeném nebo spontánním projevu
◦ Snížení svalového tonu
◦ Snížení obavy z mluvení
◦ Zvýšení připravenosti ke komunikaci
INCIPIENTNÍ
KOKTAVOST
Incipientní koktavost
terapeutické postupy
◦ Cíle terapie
◦ Předcházení vzniku psychické tenze
◦ Eliminace případných prvků nadměrné námahy
◦ Korekce dysfluencí řeči
◦ https://www.youtube.com/watch?v=rw04IXYpQgQ
Incipientní koktavost
terapeutické postupy (Lechta, 2010)
◦ Psychická tenze
◦ Zabránit direktivitě – modifikace komunikace s dítětem ze strany
okolí, rozvoj empatie
◦ Podpora pocitu dostatku času při komunikaci
◦ Maximální podpora pro zážitek fluence
◦ Nadměrná námaha
◦ Relaxace, prvky jógy
◦ Muzikoterapie
◦ Pantomima, hraní rolí
◦ Dysfluence
◦ Fonograforytmika
◦ Lidcombský program – využívá principu operačního podmiňování
(Lechta, 2010, s. 198)
Incipientní koktavost
Interakční terapie
◦ Michael Palin Center for Stammering Children
◦ Program pro podporu komunikace v rodinném
prostředí
◦ modifikace komunikačního procesu mezi rodičem
a dítětem
◦ změna komunikačního stylu
◦ 3 měsíční terapeutický program
Incipientní koktavost
STJ dle Tarkowského
◦ Období relativního ticha dítěte, aby nedocházelo k fixaci
neplynulosti
◦ Rodinná terapie
◦ Fytoterapie (bylinky, placebo) ke snížení svalového tonu
◦ Intervence dospělých v případě řečových bloků dítěte
FIXOVANÁ
KOKTAVOST
Fixovaná koktavost
◦ 6.-13. rok života
◦ Strach z koktavosti – uvědomění si obtíží v řeči
◦ Nadměrná námaha – bloky a tlačení
◦ Dysfluence – převažující repetice a prolongace
◦ Sociální, komunikační a kognitivní stresory
◦ Spolupráce – rodiče – učitel – logoped – balbutik
Fixovaná koktavost
terapie
◦ Principy
◦ Odstranění řečového „soutěžení“
◦ Odstranění intolerance k „chybám“ – ovlivnění postoje okolí k
balbutikům
◦ Odstranění podceňování úrovně řeči (hodnocení ve škole)
◦ Skupinová terapie
◦ Mediace a mapování – poznatky o fluenci a dysfluenci
◦ Princip eliminace fixujících faktorů
Fixovaná koktavost
terapie
◦ Psychická tenze
◦ Potřeba prožití komunikace bez strachu a obav
◦ Učit se zpracovat NKS – eliminace negativních pocitů spojených s
koktavostí
◦ Citlivý přístup s ohledem na věk
◦ Nadměrná námaha
◦ Vysvětlení obtíží a významu jejich korekce
◦ Význam relaxace, lehký artikulační kontakt
◦ Dysfluence
◦ Fonograforytmika – imaginace, podpora fonologických
schopností (analýza, syntéza)
◦ Čtení
STJ dle Tarkowského
◦ Cíle terapie ve školním věku:
◦ Plynulá řeč ve třídě – dosažení plynulosti v náročné komunikační
situaci
◦ Etapy:
◦ Identifikace stresující situace
◦ Relaxace
◦ Desenzibilizace
◦ Zvládnutí techniky plynulého mluvení
◦ Terapeutický pohovor
◦ Socioterapie
◦ Hodnocení efektivity terapie
MOŽNOSTI
PODPORY ŽÁKA
S BALBUTIES
Lechta (2010), Peutelschmiedová (1994)
Ve výukové i v běžné komunikační
situaci je klíčový přístup k žákovi
◦ neupozorňovat na neplynulost v řeči, přecházet ji citlivě, nikoli
lhostejně
◦ vytvořit při komunikaci s žákem pozitivní atmosféru – přirozeně
akcentuje obsah, nikoliv formu sdělení podporovat
komunikativnost
V komunikační situaci je třeba
poskytnout žákovi:
◦ možnost vyjádřit vše, co sám chce
◦ dostatek prostoru k samostatnému dokončení
myšlenky, věty, slova – jeho projev nepřerušovat
◦ spolupráce při pomoci – reakce žáka
Ze strany vyučujícího se
doporučuje:
◦ redukce počtu kladených otázek
◦ nepospíchat - eliminace pocitu časového tlaku
◦ poskytnout dostatek času na odpověď
◦ neužívat „doporučení“ – riziko zvýšení obtíží
Dále je vhodné v průběhu času a
spolupráce s žákem:
◦ pozorovat situace, kdy se plynulost řeči zlepšuje x
zhoršuje
◦ okamžik plynulého projevu využít k další
komunikaci
◦ ve fázi zvýšené neplynulosti žáka s požadavky na
komunikaci nezatěžujeme
◦ žádoucí je tyto situace citlivě vyhodnotit –
eliminace pocitu vyčlenění
V plynulosti projevu se mohou negativně
promítnout některé jevy:
◦ nečekaná zátěžová situace, náhlé změny, časový tlak,
podráždění, únava, přetěžování
◦ ústní zkoušení, samostatný mluvní projev před třídou, hlasité
čtení
◦ volba způsobu ověřování školních vědomostí
– optimální výkon
◦ dle potřeby upřednostnit písemnou formu zkoušení
◦ další varianty přístupů k hodnocení žákova výkonu i
k realizaci ověřování poznatků mohou být uvedeny
v Doporučení ŠPZ
V kontextu podpory je třeba
dále posilovat:
◦ pozitivní sebehodnocení žáka, zdravou sebedůvěru
◦ posilovat frustrační toleranci, odolnost vůči zátěži
◦ řečové obtíže nezlehčovat ani nedramatizovat, pomoci se
s nimi vyrovnat
◦ uspořádání aktivit ve výuce – pravidelné střídání činností,
včetně relaxačních chvilek
◦ denní režim – dostatečný prostor pro školní přípravu,
vhodnou relaxaci a uvolnění – činnosti, které dítě baví a
zajímají
◦ psychická pohoda, pravidelný režim, strava s dostatkem
vitamínů
◦ nutný je samozřejmě dostatečný spánek a odpočinek
CHRONICKÁ
KOKTAVOST
Chronická koktavost
◦ Psychická tenze – logofobické rysy…
◦ Nadměrná námaha – narušené koverbální chování a jeho
zamaskování
◦ Dysfluence – prolongace a bloky
Chronická koktavost
terapie
◦ Individuální a skupinová forma
◦ Svépomocná skupina – může být realizována s oporou v supervizi
terapeuta – podpora aplikovaných postupů, bez supervize podpora
nezávislosti klientů – přínosem je propojení obou variant
◦ Modifikace metod dle věku – vzhledem k věku klienta je širší
možnost diskuse, přímé práce s obtížemi – motivace a zkušenost
klienta s vlastní komunikací, situacemi, obtížemi…
Chronická koktavost - terapie
◦ Cíle
◦ Podpora dosažení pozitivních postojů a pocitů souvisejících s
komunikací navzdory přetrvávající koktavosti
◦ Minimalizace – eliminace nadměrné námahy při projevu – získání
kontroly
◦ Eliminace nejnápadnějších příznaků dysfluence
◦ K úvaze při spolupráci s klientem v chronické fázi koktavosti:
◦ náročnějším faktorem může být habituace příznaků a zkušenost
balbutika s teraepeutickými postupy
◦ Naopak pozitivem může být ochota klienta převzít
spoluzodpovědnost za každodenní práci, schopnost introspekce,
možná participace na přípravě terapeutického programu
(Lechta, 2010, s. 293)
Terapie– chronická koktavost
MIDVAS
◦ Motivace – emocionální a mentální příprava balbutika na
jednotlivé kroky terapie
◦ Identifikace – analýza, klasifikace vlastního vnějšího chování a
vnitřního prožívání z pohledu balbutika (možnost využití
videonahrávky – citlivě)
◦ Desenzibilizace – snižování úzkosti spojené s komunikací –
budování rezistence balbultika na subjektivně prožívané
komunikační situace
◦ Variace – práce s plynulostí projevu, získání kontroly
◦ Aproximace – vlastní variace způsobu mluvení (artikulační
postavení, lehký hlasový začátek, eliminace bloků apod.)
◦ Stabilizace získaných dovedností v běžných komunikačních
situacích
◦ (Lechta, 2010, s. 193, s. 181)
TSJ dle Tarkowského
◦ Trénink plynulosti
◦ Psychoterapie
◦ Socioterapie
Zdroje
◦ Bendová, P. (2011). Dítě s narušenou komunikační schopností ve
škole. Praha: Grada.
◦ Klenková, J. (2006). Logopedie. Praha: Grada.
◦ Lechta, V. (2010). Koktavost: integrativní přístup. Praha: Portál.
◦ Mlčáková, R. (2011) Osoby s narušenou komunikační schopností.
In. Michalík, J. a kol. Zdravotní postižení a pomáhající profese.
Praha: Portál.
◦ Peutelschmiedová, A. (1994). Čtení o koktavosti. Praha: Portál.
◦ Pospíšilová, L. Vývojová koktavost. In. Neubauer, K. a kol. (2018).
Kompendium klinické logopedie: diagnostika a terapie poruch
komunikace. Praha: Portál.