Osnovy témat: text je určen pouze pro studentky a studenty dané skupiny a není určen k dalšímu šíření. Součástí prezentací byl výklad. Základem studia je odborná literatury. Text neprošel jazykovou korekturou. Achondroplazie ■ Nedostatečná tvorba chrupavky ■ Způsobeno specifickými mutacemi. ■ Vrozená porucha kostry (projevy zejména na dlouhých kostech paží a nohou ■ Změna tělesných proporcí ■ Prevalence: 1: 25000 ■ Projevy disproporce již u novorozenců ■ 125 cm ■ Změna dalších tělesných struktur (lebka, širší kořen nosu..) ■ Krátké a široké prsty, 3. a 4. prst nejde dát k sobě. ■ Vyšetření DNA ■ Nápadnosti již v novorozeneckém období ■ Nižší svalový tonus ■ Zkrácení spodiny lebeční… - Eustachova trubice, častější onemocnění ■ Nadváha, poškození kloubů ■ Život s AP ■ Obtíže s dosahem ■ Obtíže se schody ■ Vyšší unavitelnost ■ Dopomoc se sebeobsluhou (krátké ruce) ■ Nástup do školy (viditelnější rozdíly) ■ Volba povolání ■ Partnerství ■ Architektonické bariéry ■ Život s AP ■ Zákon 329/2011 – postižení, která odůvodňují přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku (120 cm) ■ Spolek Paleček Hybnost/ pohyb/ mobilita Imobilita Příčiny Doba trvání Způsobuje: obtíže, omezení Narušuje: vývoj, kvalitu života, učení, kognitivní funkce Sekundární změny mobility/ imobility Pohybový systém x Psychika Dlouhodobé flekční postavení končetin Dlouhodobý tlak na svaly Dlouhodobá nehybnost….k čemu vede? Nedostatek podnětů, sociálních kontaktů, strach, úzkost Změny chování Změny osobnosti Omezení hybnosti/ prevence Poradenství Mezioborová spolupráce Fyzioterapie Polohování Dechová cvičení Aktivní kondiční cvičení Aktivizace Soběstačnost Kompenzační pomůcky Uspokojení sociálních potřeb: izolovanost, nespokojenost, labilita, vztahy Pohybové dovednosti – narušení - aspekty Somatické (doba vzniku postižení)– kognitivní (maximalizace rozvoje, podpora deficitních oblastí) – psychické aspekty Somatické aspekty Vliv na vývoj jedince (vrozené x získané postižení) Soběstačnost a sebeobsluha Artikulace – komunikační schopnost jedince Kognitivní aspekty Operace a pochody, pomocí kterých si člověk uvědomuje a poznává svět i sebe samého. U jedinců s centrálním postižením může být vývoj narušen. žák Nepochopení textu po přečtení Nezapamatuje si klíčové informace Zvládá základní matematické operace, ale…… Rozumí části textu, ale nezačlení informaci, problém s napsáním obsahu Psychické aspekty Psychická deprivace Které potřeby nejsou/ nemusí být plně u TP uspokojovány? Předškolní období: rozvoj poznávacích procesů a socializace Automatizace Zvýšená frekvence nových podnětů/ nezvyklých podnětů Separace Nedostatek stimulace – zvýšení duševního napětí – odpor, afektivní křeče Sociální aspekty Rodiny Škola (vrstevníci) Širší sociální prostředí Sociální model postižení: nenahlíží na postižení jako na překážku Spolupráce s rodiči Základ poradenství a následné podpory Nelze se opírat jen o diagnózu, ale zejména o specifika konkrétního dítěte Potřeba využít zkušeností rodičů Charakteristika dítěte: co umí, jeho znalosti a dovednosti Cíl podpory se opírá o: diagnostiku, zohledňuje spec. potřeby Na co se zaměřit Orientovat se na potřeby dítěte Seznámit se s jeho denním režimem, zvyklostmi Zaměřit se na oblasti, které dítě zvládá Jak dítěti dopomoc, aby se zkrátila doba pokusů a omylů Charakteristika dítěte Emoční ladění, Osobnost, Změny nálad, Rodinné prostředí a vztahy v ní. Schopnosti dítěte MOTORICKÉ DOVEDNOSTI -co vše dítě zvládne a JAK -co dítě nezvládá: funkční aktivity, které dítě neumí a které chceme zlepšit Které polohy nezvládá Způsob manipulace a jaké pohyby dítě netoleruje Pohybové dovednosti ve známém prostředí Které pohybové sekvence nemůže dítě dosáhnout Překážky v motorickém vývoji Vztah postižení CNS x PMV x překážky v PMV Slovníček Základní svalový tonus – tonus v klidové poloze, při pokusu o pohyb a v pohybu Svalový tonus je regulován nervovými buňkami v mozku, rozsah postižení je dán rozsahem postižení v mozku. Hypotonie - obtíže s pohybem proti gravitaci, odporu, obtíže s pohybem s vyvinutím síly, v poloze na břiše obtíže se vzporem na předloktí, obtíže zvednout tvář nad podložku. - Se získáváním síly a koordinace pohybů se hypotonie může snižovat. - Ataxie: v raném období často s projevy hypotonie, volní pohyby jsou ovlivněny vnitřním třesem a nedostatky stability v držení těla. hypertonie Nutno vyvinout úsilí k překonání spasticity a napětí svalů Cvičení, polohování a rozvoj vede k minimalizaci spasticity Spasticita může vést ke změnám vlastností tkání. Dítě z obtíží „nevyroste“ Svalové napětí je ovlivněno emocemi. (jaká jsou pravidla?) Samostudium Patologické pohybové vzorce Motorická kontrola a koordinace MO: porucha hybnosti – různé typy motorické dysfunkce. (Kraus, J.) Narušena je svalová kontrola, děti mají obtíže se střídáním svalové síly a uvolnění, rychlými a pomalými pohyby, s rozfázováním a načasováním pohybů Příklad: místo jednou nohou pohyb oběma, lehké uchopení předmětu – popadnutí, nechytí míč – pomalý pohyb. Poruchy vnímání a analýza prostoru Neschopnost či obtíže s kontrolou osobního prostoru Narušen může být i vztah mezi prostorem a částmi těla Nejvíce patrné u spastické formy Obtíže ovlivňující motoriku (1-3) 1. Akce – plánování: zpracování informací (vnímání) percepce – zapojení pohybu formulace operačních strategií Obtíže ovlivňující motoriku 2. Vykonání pohybu: volba jednoduchého pohybu a/nebo kombinace pohybů -kontrola vykonání posloupnost 3. Problémy kosterního/ svalového aparátu: -deficity a získané vady kosterního a svalového aparátu. Reflexy Samostudium: primární reflexy, přítomnost a vymizení reflexů dle vývoje dítěte Přetrvávající reflexy/ reakce u dětí s MO: Asymetrický tonicko/ šíjový reflex Úlekové reakce Pohybové vzorce U zdravého dítěte dochází kolem 6. měsíce k integraci extenze a flexe, což směřuje k otáčení: důležité pro rozvoj koordinace a rovnováhy Spasticita: dítě projevuje limitované množství pohybů, pohybové vzorce nejsou dostatečně koordinované nebo funkční, dochází ke stereotypům Co sledujeme: kvalitu a kvantitu pohybů, jejich funkčnost Postavení hlavy/ asymetrie Pokud se dítě pohybuje pouze za využití abnormálních vzorců, při pohybu hlavy je ovlivněn pohyb celého těla. Asymetrické zapojení polovin těla: čím více úsilí dítě vyvine k pohybu na „lepší“ straně, tím větší spasticita se projeví na druhé. Příklad: dítě s diplégii vyvine velké úsilí k chůzi o berlích – dojde ke zvýšení spasticity na DK Kontraktura: neschopnost svalů a kloubů zaujmout funkční postavení a natažení bez pomoci. Příčina: pohybové vzorce, dojde ke zkrácení svalů, šlach a kloubních struktur, ztráta elasticity a schopnosti natažení. Deformita Děti se s nimi nenarodí, ale vznikají postupně. Spolupráce s fyzioterapeuty – znalost příčiny Poloha dítěte Poloha determinuje svaly, které se do pohybu zapojí Diagnostika • Diagnostické domény u TP • Diagnostika – vyšetření - Změření úbytku funkcí • Doporučení míry podpůrných opatření • Diagnostické domény • Vychází z platné legislativy • Návaznost na MKF • Domény • Hrubá motorika • Jemná motorika • Úchop • Grafomotorika¨lateralita • Komunikace • Intelektové a kognitivní fce • Smyslové vnímání • Pozornost • Paměť • Emocionalita • Adaptabilita a sociabilita • Pracovní dovednosti • Sebeobsluha • Sociokulturní schéma • Motorika - hybnost • Cílené pohyby vss • Souhrn pohybových aktivit dítěte • Ovládání a držení těla • Koordinace a rytmizace pohybů • Specifika u TP • MO – změny motoriky – odlišnost v závislosti na charakteru poruch a stupni postižení • Spastická forma: ztuhlost staženost topornost nemotornost, třes • Atetoidní a dyskinetická forma: mimovolní a kroutivé pohyby, někdy svalstvo tváře, jazyka • Špatná pohybová koordinace, široká chůze, problémy při pokusu o pohyb, intenční tremor • HM • Pozorování • Přímá práce s dítětem • Pohybové schopnosti a jejich rozvoj » Rozvoj KS, myšlení, laterality • Zaměření diagnostiky • Pohyb • Postura • Sed • Polohy: léčebné, vyšetřovací, aktivní a úlevové • Hlediska hodnocení • Vývoj • Kvalita • výkon • Hodnocení – škála 4 stupně • Zaměření na hodnocení úbytku • Hodnocení • 1 – úbytek dovednosti 25% - zvládá jen někdy s dopomocí • 2- úbytek dovednosti 50% - zvládá činnosti s dopomocí • 3 – úbytek dovednosti 75% - spolupracuje, činnosti naznačuje • 4 – úbytek dovednosti 100% - nezvládá, zcela závislý na pomoci hodnocení • Vývoj – odpovídá věku, opožděný • Kvalita – přesnost a koordinace pohybů, postup a stabilita stoje, v sedu, v kleku • Výkon – síla, rychlost, vytrvalost • Náhradní formy lokomoce • Učitel podporuje samostatnou chůzi v průběhu edukace, i když je to náročné • Jemná motorika • Pohyby ruky • Uchopování • manipulace • Specifika - MO • Nedostatečná nervosvalová stimulace • Velké úsilí ke zvládnutí • Neobratnost, nekoordinovanost • Grafomotorika • Sebeobsluha • Rehabilitace, reedukace a kompenzace • cíle • Ověření funkčnosti • Úroveň • připravenost ke kompenzaci • Kvalita, rozsah a schopnost využití • jak • Metodické nástroje • Vývojové škály • Testy motoriky • Kvantitativní a kvalitativní hodnocení • Úchop - grafomotorika • Vývojové škály • Faktory ovlivňující výkon • Sezení • Vnitřní a vnější vlivy • Zhodnocení práce s kompenzačními pomůckami • Komunikace • Verbální (receptivní, centrální, expresivní) • Neverbální • Symptomatické poruchy řeči • Pohybové a mluvní dovednosti u dětí s postižením CNS • -/ Ve všech jazykových rovinách • Foneticko – fonologická • Nejtypičtější vývoj, nesprávná tvorba hlásek, narušena schopnost automatizace a vytváření mluvních celků. Dítě může zvládat jednotlivé slabik a slov, ale vázne spojování do vět, narušení fonematické diferenciace • Lexikálně sémantická • Omezená možnost aktivního získávání informací, narušená schopnost komunikace brání otázkám • Nepřesné pojmy, omezení aktivní i pasivní slovní zásoby • Snížená pojmová úroveň • Rovina morfologicko – syntaktická • Opožděný a omezený vývoj • Závislost na MR • Pragmatická rovina • Existuje záměr, narušena je realizace • Smyslové vnímání • Zrakové vady: strabismus, refrakční vady • Testové metody • Schopnost orientace v prostoru • Pravolevá orientace • Pohyb očí zraková diferenciace • zraková analýza a syntéza • Zraková paměť • Smyslové vnímání • Sluchové vady • Orientační vyšetření – doporučení vyšetření u lékaře • Testy v závislosti na věku dítěte • Deficity dílčích funkcí • Deficity dílčích funkcí potřebných k osvojení základů čtení psaní a matematických schopností • Sluch (figura-pozadí, diferenciace hlásek, sluchová paměť) • Zrak (zraková pozornost, paměť, diferenciace) • Orientace v prostoru • Serialita • Intermodalita (spojování různých smyslových obsahů) • Pozornost/ paměť • Pracovní dovednosti • Rozvoj dovedností patří do oblasti sociální rehabilitace • Činnosti směřující k nezávislosti a soběstačnosti • Posilování návyků, výkony nezbytné pro samostatný život • Význam hry – komplexní rozvoj • Profesní příprava • Sebeobsluha • Příjem potravy, stolování • Toaleta • Hygienické návyky oblékání Diagnostika Přehled a shrnutí Renotiérová (2004) rozpoznávání podmínek, prostředků a efektivity výchovy, celkového rozvoje osobnosti Co je cílem? Cílem není vždy stanovení diagnózy – výstupem může být dílčí hodnocení nebo prognóza dalšího vývoje Diagnostické přístupy Co je cílem? Diagnostické metody Speciální diagnostika Anamnéza Pozorování Rozhovor Dotazníky a testy Metody ověření a vědomostí a dovedností Analýza výsledků činností Přístrojové metody Motorika Percepce Komunikace Rozumové schopnosti Lateralita Prostorová orientace Časová orientace Sociální faktory Fyzické charakteristiky Chování Úroveň schopností a dovedností Hlavní oblasti spp diagnostiky Motorika Hlediska hodnocení Vývoj Kvalita (přesnost, koordinace, rozvážnost) Výkon (síla, rychlost, vytrvalost) Součásti mot. projevů Reflexní pohyby spontánní pohyby Záměrné – volní Expresivní Pohyby Vývoj motorických schopností souvisí s druhem postižení a jeho stupněm Je nutné zaměřit se na možnosti kompenzace (spolupráce s ergoterapií) Zhodnotit vliv rodiny Doba trvání postižení (vrozené x získané) Fakta Pro diagnostiku dětí s tělesným postižením v současné době neexistuje obecně užívaná motorická zkouška, která by přinesla relevantní informační podklady pro speciálně pedagogickou diagnostiku. Pro psychologickou diagnostiku uvádějí SPC jako vhodný komplexní, prakticky využitelný nástroj Gunsburgovu vývojovou škálu a navrhují její převedení a ověření. Diagnostika Revidovanou verzi Vývojové škály Bayleyové nabízí i se školením Testcentrum Praha. Používají ji SPC pro děti a žáky se zrakovým postižením, ostatní centra uvádějí, že škálu by bylo žádoucí pro jednotlivé typy postižení uzpůsobit. Škála Reynellové-Zinkinové slouží pro vývojovou diagnostiku v 6 různých oblastech: sociální adaptace, senzomotorické poznávání, orientace v prostředí, reagování na zvukové podněty a porozumění řeči, vývoj řečové aktivity – obsah, skladba, slovní zásoba; využívá se pro děti od narození do 5 let, SPC pro děti a žáky se zrakovým postižením ji uvádějí jako vhodný nástroj pro diagnostiku svých klientů. U dětí s tělesným postižením se z dostupných diagnostických nástrojů pro kvalitativní diagnostiku užívají vývojové archy Portage projektu, které ovšem samy o sobě nejsou diagnostickou metodou. Využívá se Gunsburgova škála, která je však zastaralá, ale dobře propracovaná (zaměřena na diagnostiku hrubé a jemné motoriky, grafomotoriky). Sebeobsluha Význam má míra soběstačnosti a nezávislosti – je vázaná na zachování přijatelné pohybové funkce horních a dolních končetin stravování Hygienické návyky Oblékání a obouvání Míra spolupráce Míra samostatnosti Zapínání Schopnost složit, poskládat oblečení Určení vhodného oděvu Nepomáháme s tím, co dítě dokáže samo. • GMFCS • Gross motor function classification system • Co je to? • Klasifikační systém pro MO • spočívá v hodnocení samostatné hybnosti s důrazem na sed, přesun a lokomoci. • Při definici pěti-stupňového klasifikačního systému bylo hlavním požadavkem, aby rozdíly mezi stupni byly smysluplné pro každodenní život. • Rozlišení spočívá v míře funkčního omezení, v potřebě lokomočních prostředků (jako jsou chodítka, berle nebo hole) nebo v potřebě vozíku, a v mnohem menší míře ve kvalitě pohybu. • Rozdíl mezi stupněm 1 a 2 není tak výrazný jako rozdíl mezi druhými stupni; to platí zejména pro děti mladší dvou let. • Výstupem může být dílčí hodnocení nebo prognóza dalšího vývoje • Co umožňuje? • GMFCS se soustřeďuje na určení, který stupeň nejlépe představuje momentální možnosti a omezení hrubé motoriky jedince. • Důraz je na běžné činnosti doma, ve škole a společenském styku (tj., co dělá); spíše než na to, co může udělat, pokud je v nejlepší formě (schopnost). Speciální diagnostika Rozdíly mezi stupněm I a stupněm II • Oproti dětem a mládeži se stupněm I jsou jedinci se stupněm II omezení • v chůzi na delší vzdálenost a v udržování rovnováhy; při začátku nácviku chůze mohou potřebovat lokomočníprostředky; • při přesunu na delší vzdálenost v exteriéru a ve společenském styku mohou používat vozík; • při chůzi doschodů a se schodů se potřebují přidržet zábradlí; nemohou běhat a skákat. • Rozdíly mezi stupněm II a stupněm III • Rozdíly mezi stupněm III a stupněm IV • samostatně sedí nebo vyžadují jen minimální • vnější oporu k sezení. Jsou mnohem nezávislejší při přesunu vestoje. Chodí s lokomočními prostředky. • sedí (obvykle s oporou), ale nezávislá lokomoce je velmi omezená. • přichází v úvahu přesun na mechanickém vozíku nebo použití elektrického vozíku • Rozdíl mezi stupněm IV a stupněm V • Děti mají těžce omezenou základní antigravitační kontrolu vzpřímeného držení hlavy a trupu. • Vyžadují rozsáhlé využití pomocné technologie a pohybové asistence. • Samostatná lokomoce je možná jen u osob, které se naučí ovládat elektrický vozík. • Členění dle věku dítěte (do 2 let) • STUPEŇ I: Dítě se dostane do sedu a zpět, sedí na podlaze a volné ruce manipulují s předměty. Leze po rukou a kolenou, přitáhne se do stoje a dělá kroky s přidržením se nábytku. Začíná chodit mezi 18. měsícem a 2. rokem věku, bez potřeby jakýchkoliv lokomočních prostředků. • STUPEŇ II: Dítě se udrží v sedu na podlaze, ale potřebuje oporu rukou k udržení rovnováhy. Plazí se po břiše nebo leze po rukou a kolenou. Může se přitáhnout do stoje a dělá kroky s přidržením se nábytku. • STUPEŇ III: Dítě se udrží s bederní oporou v sedu na podlaze. Přetáčí se a plazí se po břiše dopředu. • STUPEŇ IV: Dítě má dobrou kontrolu hlavy, ale trup při sedu potřebuje oporu. Dítě se přetočí na záda a může se přetočit na břicho. • STUPEŇ V: Poškození hybnosti limituje volní kontrolu pohybu. V poloze na břiše a v sedu neudrží vzpřímenou posturu hlavy a trupu. Vyžaduje asistenci při přetočení. • Diagnostika • STUPEŇ I: Dítě sedí na podlaze a volnýma rukama manipuluje s předměty. Dostane se do sedu i do stoje a zpět bez asistence dospělého. V lokomoci preferuje chůzi bez potřeby jakýchkoliv lokomočních prostředků. • STUPEŇ II: Dítě sedí na podlaze, ale může mít potíže s udržením rovnováhy při uvolnění obou rukou k manipulaci s předměty. Do sedu a zpět se dostane bez dopomoci dospělého. U stabilní opory se přitáhne do stoje. Leze po rukou a kolenou se střídáním nohou, obchází s přidržením se nábytku a chodí. V lokomoci preferuje chůzi s pomůckami. • STUPEŇ III: Obvykle sedí na podlaze ve „W“ (sed mezi flektovanými a dovnitř rotovanými kyčlemi a koleny). K posazení můževyžadovat asistenci dospělého. Hlavní lokomocí je plazení po břiše nebo lezení po rukou a kolenou (často bez střídání). U stabilní opory se může přitáhnout do stoje a přejít krátkou vzdálenost. V interiéru může s lokomočními prostředky chodit na krátkou vzdálenost, a potřebuje asistenci dospělého k úpravě směru a k obratu. • 2. – 4. rok • STUPEŇ IV: Posazeno sedí, ale bez pomoci rukou neudrží posturu ani rovnováhu. Většina potřebuje pomůcky pro sezení a stoj. K lokomoci na krátkou vzdálenost (v místnosti) slouží přetáčení, plazení po břiše, lezení po rukou, kolenou, bez střídání nohou. • STUPEŇ V: Poškození hybnosti omezuje volní kontrolu pohybu a schopnost udržet vzpřímenou posturu hlavy a trupu. Všechny oblasti hybných funkcí jsou limitované. Funkční limity sedu a stoje nelze plně kompenzovat použitím pomůcek. Děti nemají nezávislou lokomoci a vyžadují transport. Některé děti dosáhnou samostatné lokomoce pomocí elektrických vozíků vybavených četnými pomůckami. • 4. – 6. rok • STUPEŇ I: Dítě se posadí, sedí a postaví ze židle bez pomoci rukou. Postaví se ze země i z židle bez potřeby přidržení. Chodí v interiéru, exteriéru i do schodů. Objevuje se schopnost běhu a skoku. • STUPEŇ II: Dítě sedí na židli a s oběma rukama volně manipuluje s předměty. Postaví se ze země i židle do stoje, ale často potřebuje stabilní oporu k odražení nebo přitažení rukama. V interiéru chodí bez jakýchkoliv lokomočních prostředků a v exteriéru chodí po rovném povrchu na krátkou vzdálenost. S přidržením zábradlí chodí do schodů, ale nemůže běhat ani skákat. • STUPEŇ III: Sedí na běžné židli, ale může potřebovat oporu pánve a trupu k zajištění největší možné funkčnosti horních končetin. Posadí se a vstane ze židle s využitím stabilní opory k odražení nebo k přitažení rukama. Chodí s lokomočními prostředky na rovném povrchu a do schodů s asistencí dospělého. Při přesunu na delší vzdálenost nebo v exteriéru na nerovném terénu většinou vyžaduje transport. • Rok 4. – 6. • STUPEŇ IV: Sedí na židli, ale potřebuje pomůcky pro sed k zajištění kontroly trupu a největší možné funkce rukou. Posadí se a vstane ze židle s asistencí dospělého nebo u stabilní opory s odražením nebo s přitažením rukama. Při nejlepším může jít na krátkou vzdálenost s chodítkem a s dohledem dospělého, ale má obtíže s otočkou a udržením rovnováhy na nerovném povrchu. Na veřejnosti se pohybuje transportem. Může dosáhnout samostatné mobility pomocí elektrického vozíku. • STUPEŇ V: Poškození hybnosti omezuje volní kontrolu pohybu a schopnost udržet vzpřímenou posturu hlavy a trupu. Všechny oblasti hybných funkcí jsou limitované. Funkční limity sedu a stoje nelze plně kompenzovat použitím pomůcek. Děti nemají nezávislou lokomoci a vyžadují transport. Některé děti dosáhnou samostatné lokomoce pomocí elektrických vozíků s rozsáhlými úpravami • 6. – 12. rok • STUPEŇ I: Samostatně chodí doma, ve škole, v exteriéru a při společenském styku. Může vyjít na obrubník nebo sejít z něho bez dopomoci a chodí do schodů a ze schodů bez přidržení zábradlí. Zvládá dovednosti hrubé motoriky jako běh a skok, ale rychlost, rovnováha a koordinace jsou omezené. Může se účastnit pohybové aktivity a sportu podle vlastní volby a v závislosti na faktorechprostředí. • STUPEŇ II: Chodí ve většině prostředí. Avšak může pociťovat obtíže při chůzi na delší vzdálenost a na nerovném a šikmém povrchu, při chůzi v davu, stísněném prostoru nebo při nošení předmětů. Chodí do schodů a ze schodů s přidržením zábradlí nebo s pohybovou asistencí, pokud zábradlí chybí. V exteriéru a při společenském styku může chodit s pohybovou asistencí, lokomočními prostředky nebo při pohybu na delší vzdálenost může používat vozík. Při nejlepším má jen minimální schopnost běžet a skákat. Omezení v činnostech hrubé motoriky může vyžadovat úpravy k umožnění participace na pohybové aktivitě a ve sportu. • 6. – 12. rok • STUPEŇ III: Při použití lokomočních prostředků chodí ve většině interiérů. Pro udržení v sedu může potřebovat zapnout pás ke stabilizaci pánve a rovnováhy. Postavení ze sedu nebo z lehu vyžaduje pohybovou asistenci od druhé osoby nebo oporu pevného předmětu. Při pohybu na delší vzdálenost používá některý typ vozíku. Může chodit do schodů a ze schodů s přidržením zábradlí a se supervizí nebo s pohybovou asistencí. Omezení v chůzi mohou vyžadovat určitá přizpůsobení, která umožní participaci na pohybové aktivitě a ve sportu; včetně využití mechanických nebo elektrických vozíků. • STUPEŇ IV: K lokomoci většinou využívá pohybovou asistenci nebo elektrický vozík. Pro většinu přesunů potřebuje úpravu sedáku ke stabilizaci pánve i trupu a pohybovou asistenci. Doma se pohybuje po zemi (přetočením, plazením, lezením), ujde krátkou vzdálenost s pohybovou asistencí nebo používá elektrický vozík. Doma nebo ve škole může po pasivním postavení použít podpažní chodítko se stabilizací. Ve škole, v exteriéru nebo při společenském stylu je transportován mechanickým vozíkem nebo používá elektrický vozík. Omezení v lokomoci nutně vyžadují úpravy k umožnění participace v pohybové aktivitě a ve sportu; včetně využití pohybové asistence a/nebo elektrických vozíků.