Modifikovaný dotazníkový test pro záchyt
poruchy autistického spektra u batolat
Přeloženo se souhlasem autora z anglického originálu:
Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised, with Follow-Up
(M-CHAT-R/F)
TM
Diana L. Robins, Ph.D.
Deborah Fein, Ph.D.
Marianne Barton, Ph.D.
Poděkování: Děkujeme Studijní skupině M-CHAT ze Španělska za vytvoření vývojového
diagramu použitého v tomto dokumentu.
Více informací naleznete na stránce www.mchatscreen.com nebo můžete kontaktovat Dianu
Robins na adrese DianaLRobins@gmail.com
© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
Podmínky použití dotazníku M-CHAT-R/F
TM
The Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F; Robins, Fein, &
Barton, 2009) je dvoufázový nástroj hodnotící riziko poruchy autistického spektra (PAS) na základě
informací od rodičů. Dotazník M-CHAT-R/F je volně dostupný ke stažení ke klinickým, výzkumným a
vzdělávacím účelům. Dotazník M-CHAT-R/F a doprovodné materiály lze stáhnout z
www.mchatscreen.com. Dotazník M-CHAT-R/F podléhá autorskému právu a při jeho použití je třeba
dodržet následující:
(1) Výtisk/kopie dotazníku M-CHAT-R musí obsahovat informace o autorských právech na spodní
části stránky ( 2009 Robins, Fein, & Barton). Jednotlivé položky, pokyny a pořadí položek nesmí
být upravovány bez souhlasu autorů.
(2) Dotazník M-CHAT-R musí být použit jako celek. Existují důkazy o tom, že oddělené skupiny
uvedených položek nedokážou dostatečně prověřit psychometrické vlastnosti.
(3) Zájemci o poskytnutí reprodukce dotazníku M-CHAT-R/F v tištěné (např. v knize či novinovém
článku) nebo elektronické formě dalším uživatelům (např. jako součást digitálního zdravotního
záznamu nebo jiného softwarového balíčku) musí kontaktovat Dianu Robins s žádostí o souhlas
(DianaLRobins@gmail.com).
(4) Pokud pracujete ve zdravotnictví, můžete první fázi otázek dotazníku M-CHAT-R zahrnout do
svých elektronických zdravotnických záznamů (EMR).
Pokud byste chtěli tyto zdravotní záznamy šířit mimo své zařízení, kontaktujte prosím
Dianu Robins s žádostí o souhlas k použití licence.
Pokyny
Dotazník M-CHAT-R lze vyplnit a vyhodnotit jako součást zdravotní prohlídky ke stanovení rizika PAS,
mohou jej také použít specialisté a další odborníci. Hlavním cílem dotazníku M-CHAT-R je co nejvyšší
citlivost, aby bylo odhaleno co nejvíce případů PAS. Proto má dotazník vysokou míru falešně pozitivních
výsledků, což znamená, že ne u všech dětí, které dosáhnou vysokého počtu bodů, bude diagnostikována
PAS. Proto jsme vytvořili navazující dotazník (M-CHAT-R/F). Je třeba mít na paměti, že i s tímto
dotazníkem bude mnoho dětí s vysokým počtem bodů bez diagnózy PAS; u těchto dětí nicméně existuje
vysoké riziko jiných vývojových vad či opoždění, a proto je nutné dále vyšetřit každé dítě, které dosáhne
pozitivního výsledku. Vyhodnocení dotazníku M-CHAT-R trvá méně než dvě minuty. Pokyny k
vyhodnocování lze stáhnout v následujícím odkazu:
http://www.mchatscreen.com. Ke stažení jsou k dispozici i další související dokumenty.
Návod k hodnocení
U všech položek kromě 2, 5 a 12, určuje odpověď "NE" riziko PAS; u položek 2, 5 a 12, toto riziko určí
odpověď "ANO". S následujícím návodem dosáhnete nejpřesnějších výsledků použití M-CHAT-R:
Nízké riziko: Součet bodů je 0–2; Pokud je dítěti méně než 24 měsíců, otestujte jej znovu po dosažení
druhého roku. Pokud se neprokáže riziko PAS, nejsou zapotřebí žádná další opatření.
Střední riziko: Součet bodů je 3–7; Použijte navazující dotazník M-CHAT-R/F k získání dalších
informací k rizikovým odpovědím. Pokud bude součet bodů 2 nebo více, dítě je
hodnoceno jako pozitivní. Nutná opatření: odkažte dítě k diagnostickému vyšetření a
posouzení jeho stavu kvůli rané intervenci. Pokud je součet bodů 0–1, dítě je
hodnoceno negativně. Pokud sledování neukáže riziko PAS, nejsou zapotřebí žádná
další opatření. Dítě by mělo být znovu testováno při dalších zdravotních prohlídkách.
Vysoké riziko: Součet bodů je 8–20; Je možné vypustit navazující dotazník a okamžitě dítě odkázat
k diagnostickému vyšetření a posouzení jeho stavu kvůli rané intervenci.
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
M-CHAT-R
TM
Odpovězte prosím na následující otázky. Myslete na to, jak se dítě obvykle chová. Pokud dítě danou aktivitu
provedlo několikrát, ale běžně to nedělá, odpovězte prosím ne. Zakroužkujte prosím ano nebo ne u každé
otázky. Mnohokrát děkujeme.
1. Pokud ukážete na něco na opačné straně místnosti, podívá se na to Vaše dítě? Ano Ne
(např. ukážete-li na hračku nebo zvířátko, podívá se na ně?)
2. Napadlo Vás někdy, že by Vaše dítě mohlo být neslyšící? Ano Ne
3. Hraje si Vaše dítě jako "na něco"? (např. předstírá, že pije z prázdného hrnku, že telefonuje, Ano Ne
nebo předstírá, že krmí panenku či plyšové zvířátko?)
4. Leze Vaše dítě rádo po různých věcech? (např. po nábytku, po prolézačkách na dětském Ano Ne
hřišti, nebo po schodech.)
5. Dělá Vaše dítě neobvyklé pohyby prsty blízko svých očí? Ano Ne
(např. kroutí prsty v blízkosti očí?)
6. Ukazuje Vaše dítě jedním prstem, aby požádalo o nějakou věc či o pomoc? Ano Ne
(např. ukazuje na jídlo nebo hračku, na které nedosáhne?)
7. Ukazuje Vaše dítě jedním prstem, aby Vás upozornilo na něco zajímavého? Ano Ne
(např. ukazuje na letadlo na obloze nebo velké nákladní auto na silnici?)
8. Zajímá se Vaše dítě o jiné děti? (např. sleduje jiné děti, směje se na ně nebo jde za nimi?) Ano Ne
9. Nosí Vám Vaše dítě různé věci, jen aby Vám je ukázalo, nikoliv jako žádost o pomoc? Ano Ne
(např. ukáže Vám květinu, plyšové zvířátko nebo autíčko na hraní?)
10. Reaguje Vaše dítě, když na něj zavoláte jménem? (např. vzhlédne k Vám, začne mluvit, Ano Ne
žvatlat nebo přeruší dosavadní činnost, když na něj zavoláte jménem?)
11. Když se na své dítě usmějete, oplatí Vám úsměv? Ano Ne
12. Rozruší Vaše dítě každodenní zvuky? (např. křičí nebo pláče v reakci na zvuky Ano Ne
jako jsou například zvuk vysavače či hlasitá hudba?)
13. Chodí Vaše dítě? Ano Ne
14. Dívá se Vám Vaše dítě do očí, když s ním mluvíte, hrajete si spolu, nebo jej oblékáte? Ano Ne
15. Snaží se Vaše dítě napodobovat Vaše pohyby? (např. mává na rozloučenou, tleská Ano Ne
nebo vydává legrační zvuky, pokud to uděláte Vy?)
16. Pokud se podíváte nějakým směrem, rozhlíží se Vaše dítě, aby zjistilo, na co se díváte? Ano Ne
17. Snaží se Vás Vaše dítě přimět, abyste se na něj dívali? (např. dívá se na Vás, když chce Ano Ne
pochválit, nebo říká, "podívej se"?)
18. Pochopí Vaše dítě pokyn, který mu dáte? (např. pochopí Vaše dítě pokyny jako "dej tu Ano Ne
knížku na židli" nebo "přines mi deku", aniž byste na dané předměty museli ukazovat?)
19. Pokud nastane nová situace, podívá se na Vás Vaše dítě, aby vidělo, jak na ni reagujete? Ano Ne
(např. pokud slyší zvláštní či neznámý zvuk, nebo spatří novou hračku, podívá se
Vám do obličeje?)
20. Má Vaše dítě rádo pohybové aktivity? Ano Ne
(např. houpete-li jej na houpačce nebo na svém klíně.)
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
M-CHAT-R Follow-Up (M-CHAT-R/F)
TM
Podmínky použití
The Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised, with Follow-Up (M-CHAT-R/F; Robins, Fein, &
Barton, 2009) byl vytvořen jako doplněk dotazníku M-CHAT-R. Dotazník M-CHAT-R/F je možné
stáhnout z www.mchatscreen.com.
Dotazník M-CHAT-R/F podléhá autorskému právu a jeho použití musí splňovat podmínky stanovené
autory a držiteli autorských práv. Dotazníky M-CHAT-R a M-CHAT-R/F lze použít ke klinickým,
výzkumným a vzdělávacím účelům. Ačkoliv jsou tyto nástroje k daným účelům ke stažení zdarma,
podléhají autorskému právu a nejedná se o veřejný materiál. Zájemci o použití dotazníku M-CHAT-R/F k
jakýmkoliv komerčním účelům a v jakýchkoliv elektronických produktech musí kontaktovat Dianu L.
Robins na adrese DianaLRobins@gmail.com s žádostí o souhlas.
Pokyny
Dotazník M-CHAT-R/F se využívá v návaznosti na dotazník M-CHAT-R; M-CHAT-R je určen k testování
batolat ve věku 16–30 měsíců, k zhodnocení rizika poruchy autistického spektra (PAS). Je třeba mít na
paměti, že významnému množství dětí, které dosáhly pozitivních výsledků v obou dotaznících, nebude
PAS nikdy diagnostikována; nicméně, u dětí s pozitivním výsledkem testu M-CHAT-R je zvýšené riziko
jiných vývojových poruch či opoždění, proto je nutné vyšetřit je s pomocí navazujícího dotazníku.
Poté, co rodič vyplní dotazník M-CHAT-R, vyhodnoťte jej prosím dle instrukcí. Pokud dítě dosáhne
pozitivního výsledku, vyberte v navazujícím dotazníku položky, ve kterých dítě v M-CHAT-R
chybovalo, tj. u nichž vykazuje známky rizika PAS; pouze tyto položky je pak třeba podrobně rozebrat.
Každá stránka dotazníku odpovídá jedné položce z dotazníku M-CHAT-R. Pokládejte otázky dle
diagramu, dokud nedojdete k výsledku SPLNIL či NESPLNIL. Mějte prosím na paměti, že rodiče mohou
během vyšetření odpovídat "možná". Pokud rodič odpoví "možná", zeptejte se, zda je to častěji "ano" či
častěji "ne" a pokračujte v dotazování podle této odpovědi. U otázek, kde je možné odpovědět "jiné", je
na dotazujícím, aby na základě svého úsudku vyhodnotil, zda odpověď uvedená rodičem odpovídá
výstupu SPLNIL či NESPLNIL.
Vyhodnoťte odpovědi u všech položek na hodnotícím archu M-CHAT-R/F (který obsahuje stejné položky
jako M-CHAT-R, ale odpovědi Ano/Ne jsou nahrazeny odpověďmi Splnil/Nesplnil). Výsledek vyšetření je
považován za pozitivní, pokud dítě v navazujícím dotazníku nesplní jakékoliv dvě položky. Pokud dítě
dosáhne v dotazníku M-CHAT-R/F pozitivního výsledku, rozhodně doporučujeme ranou intervenci a
nejlépe okamžité diagnostické vyšetření. Mějte prosím na paměti, že pokud rodiče či ošetřovatelé dětí
vysloví podezření na PAS, měly by tyto děti být odeslány k dalšímu vyšetření bez ohledu na výsledky
dotazníků M-CHAT-R a M-CHAT-R/F.
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
M-CHAT-R Follow-Up
TM
hodnotící arch
Poznámka: odpovědi Ano/Ne jsou nahrazeny odpověďmi Splnil/Nesplnil
1. Pokud ukážete na něco na druhé straně místnosti, podívá se na to Vaše dítě? Splnil Nesplnil
(např. ukážete-li na hračku nebo zvířátko, podívá se na ně?)
2. Napadlo Vás někdy, že by Vaše dítě mohlo být neslyšící? Splnil Nesplnil
3. Hraje si Vaše dítě "na něco"? (např. předstírá, že pije z prázdného hrnku, že telefonuje, Splnil Nesplnil
nebo předstírá, že krmí panenku či plyšové zvířátko?)
4. Leze Vaše dítě rádo po různých věcech? (např. po nábytku, po prolézačkách na dětském, Splnil Nesplnil
hřišti nebo po schodech.)
5. Dělá Vaše dítě neobvyklé pohyby prsty blízko svých očí? Splnil Nesplnil
(např. kroutí prsty v blízkosti očí?)
6. Ukazuje Vaše dítě jedním prstem, aby požádalo o nějakou věc či o pomoc? Splnil Nesplnil
(např. ukazuje na jídlo nebo hračku, na které nedosáhne?)
7. Ukazuje Vaše dítě jedním prstem, aby Vás upozornilo na něco zajímavého? Splnil Nesplnil
(např. ukazuje na letadlo na obloze nebo velké nákladní auto na silnici)
8. Zajímá se Vaše dítě o jiné děti? (např. sleduje jiné děti, směje se na ně nebo jde za nimi?) Splnil Nesplnil
9. Nosí Vám Vaše dítě různé věci, jen aby Vám je ukázalo, nikoliv jako žádost o pomoc? Splnil Nesplnil
(např. ukáže Vám květinu, plyšové zvířátko nebo autíčko na hraní?)
10. Reaguje Vaše dítě, když na něj zavoláte jménem? (např. vzhlédne k Vám, začne mluvit, Splnil Nesplnil
žvatlat nebo přeruší dosavadní činnost, když na něj zavoláte jménem?)
11. Když se na své dítě usmějete, oplatí Vám úsměv? Splnil Nesplnil
12. Rozruší Vaše dítě každodenní zvuky? (např. křičí nebo pláče v reakci na zvuky Splnil Nesplnil
jako jsou například zvuk vysavače či hlasitá hudba?)
13. Chodí Vaše dítě? Splnil Nesplnil
14. Dívá se Vám Vaše dítě do očí, když s ním mluvíte, hrajete si spolu, nebo jej oblékáte? Splnil Nesplnil
15. Snaží se Vaše dítě napodobovat Vaše pohyby? (např. mává na rozloučenou, tleská Splnil Nesplnil
nebo vydává legrační zvuky, pokud to uděláte Vy?)
16. Pokud se podíváte nějakým směrem, rozhlíží se Vaše dítě, aby zjistilo, na co se díváte? Splnil Nesplnil
17. Snaží se Vás Vaše dítě přimět, abyste se na něj dívali? (např. dívá se na Vás, když chce Splnil Nesplnil
pochválit, nebo říká, "podívej se"?)
18. Pochopí Vaše dítě pokyn, který mu dáte? (např. pochopí Vaše dítě pokyny jako "dej tu Splnil Nesplnil
knížku na židli" nebo "přines mi deku", aniž byste na dané předměty museli ukazovat?)
19. Pokud nastane nová situace, podívá se na Vás Vaše dítě, aby vidělo, jak na ni reagujete? Splnil Nesplnil
(např. pokud slyší zvláštní či neznámý zvuk, nebo spatří novou hračku, podívá se Vám do
obličeje?)
20. Má Vaše dítě rádo pohybové aktivity? Splnil Nesplnil
(např. houpete-li jej na houpačce nebo na svém klíně.)
Celkový počet bodů: _______
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
1. Pokud ukážete na něco na druhém konci místnosti, podívá se _____________ na to?
Ano Ne
Uveďte prosím příklad, jak reaguje, když
na něco ukážete (Neuvede-li rodič žádnou z
níže uvedených odpovědí SPLNIL, položte
každou otázku zvlášť.)
Když na něco ukážete, co Vaše dítě
obvykle udělá?
Příklady odpovědí SPLNIL
Podívá se na předmět
Ukáže na předmět
Podívá se a řekne něco k
předmětu
Podívá se a řekne "koukej"
Ano  Ne 
Ano  Ne
Ano Ne 
Ano  Ne 
Příklady odpovědí NESPLNIL
Ignoruje rodiče
Rozhlíží se náhodně po místnosti
Podívá se na rodičův prst
Ano  Ne 
Ano  Ne 
Ano  Ne 
Ano jen na Ano jen na
Ano na odpovědiodpovědi odpovědi
SPLNIL SPLNIL i NESPLNIL NESPLNIL
SPLNIL Co dělá častěji? NESPLNIL
Častější jsou Častější jsou
příklady SPLNIL příklady NESPLNIL
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
2. Uvedli jste, že Vás napadlo, že by Vaše dítě mohlo být neslyšící. Co Vás k tomu vedlo?
Ignoruje často zvuky? Ano  Ne 
Ignoruje často lidi? Ano  Ne 
Ne na obě otázky Ano na kteroukoliv
z otázek
SPLNIL NESPLNIL
Bylo Vaše dítě na vyšetření sluchu?
DALŠÍ OTÁZKY Ano Ne
PRO VŠECHNY
DĚTI:
Jaké byly výsledky vyšetření (vyberte jednu možnost):
Sluch je v mezích normy ☐
Sluch je pod hranicí normy ☐
Výsledky nejsou průkazné či konečné ☐
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
3. Hraje si __________ na něco?
Ano Ne
Uveďte prosím příklad této hry
(Neuvede-li rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí SPLNIL,
položte každou otázku zvlášť.)
Předstírá, že pije z hrnečku na hraní?
Předstírá, že jí lžící či vidličkou na hraní?
Předstírá, že telefonuje?
Předstírá, že krmí panenku nebo plyšové zvířátko
opravdovým nebo imaginárním jídlem?
Strká autíčko, jako by jelo po silnici?
Předstírá, že je robot, letadlo, baletka, nebo jiná
oblíbená postava?
Předstírá, že vaří v dětské kuchyňce?
Míchá imaginární jídlo?
Dává figurku nebo panenku do auta či nákladního auta, jako
by to byl řidič nebo cestující?
Předstírá, že vysává koberec, zametá podlahu, nebo
seká trávník?
Jiné (popište)
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
_______________________________________________________________________
Ano na cokoliv Ne na všechno
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
4. Leze ________ rád/a na věci?
Ano Ne
Uveďte prosím příklad, po čem rád/a leze
(Neuvede-li rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí SPLNIL, položte
každou otázku zvlášť.)
Leze rád/a…
...po schodech?
...na židli?
...na nábytek?
...na prolézačky
na dětském
hřišti
Ano  Ne 
Ano  Ne 
Ano  Ne 
Ano  Ne 
Ano na cokoliv Ne na všechno
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
5. Dělá ________ neobvyklé pohyby prsty v blízkosti svých očí?
Ano Ne
Popište prosím tyto pohyby (Neuvede-li rodič žádnou z níže
SPLNILuvedených odpovědí SPLNIL, položte každou otázku zvlášť.)
(odpovědi SPLNIL ) (odpovědi NESPLNIL)
Dívá se na své ruce ? Ano Ne 
Kroutí svými prsty v blízkosti očí? Ano Ne 
Drží si dlaně těsně před očima? Ano Ne 
Hýbe prsty, když dělá
Ano Ne 
"Chrání si oči" ze stran dlaněmi? Ano Ne 
"kuk"? Třepe si rukama poblíž tváře? Ano Ne 
Jiné (popište) Ano Ne
Ano na cokoliv
bez žádné
odpovědi
NESPLNIL
Ano na cokolivNe na všechno
Stává se to více než dvakrát
týdně?
SPLNIL Ne Ano
NESPLNIL
6. Ukazuje Vaše dítě jedním prstem, aby požádalo o nějakou věc či o pomoc?
Ano
SPLNIL
Ne
Pokud chce Vaše dítě něco, na co nedosáhne
(hračku či pamlsek), jak to získá? (Neuvede-li
rodič žádnou z níže uvedených odpovědí SPLNIL,
položte každou otázku zvlášť.)
Natahuje k předmětu celou ruku?
Zavede Vás k předmětu?
Snaží se získat předmět sám/sama?
Požádá o předmět pomocí slov nebo zvuků?
Ano 
Ano 
Ano 
Ano 
Ne 
Ne 
Ne 
Ne 
Ano na cokoliv Ne na všechno
Kdybyste řekli “Ukaž mi to”,
ukázal/a by na to?
Ano Ne NESPLNIL
SPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
7. Pokud rodič odpověděl na otázku č. 6, začněte tímto: Právě jsme mluvili o ukazování jako
žádosti o něco, PRO VŠECHNY  Ukazuje Vaše dítě jedním prstem, aby Vám ukázalo něco
zajímavého?
Ano Ne
Uveďte prosím příklad něčeho, co by Vám
dítě mohlo chtít ukázat. (Neuvede-li rodič
žádnou z níže uvedených odpovědí SPLNIL,
položte každou otázku zvlášť.)
Jak k tomu Vaše dítě přiláká Vaši
pozornost? Ukáže na to jedním prstem?
Chce někdy Vaše dítě, abyste viděli
něco zajímavého jako….
...letadlo na obloze? Ano  Ne 
...kamion na silnici? Ano  Ne 
...brouka na zemi? Ano  Ne 
...zvíře na dvoře? Ano  Ne 
Ano na cokoliv
Ne na všechno
Ano Ne
NESPLNILJe to vyjádření zájmu,
NESPLNILNenikoliv žádost o pomoc?
Ano, NEBO vyjádření zájmu i žádost o pomoc
SPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
8. Zajímá se ____________ o jiné děti?
Ano Ne
Zajímá se o děti, které nejsou jeho/jejími
sourozenci?
Ano Ne
Když jste na hřišti nebo v supermarketu,
reaguje obvykle Vaše dítě na jiné děti?
SPLNIL
Jak Vaše dítě reaguje na ostatní
děti? (Neuvede-li
rodič žádnou z níže uvedených
Ano Neodpovědí SPLNIL, položte každou
otázku zvlášť.)
Hraje si s jiným dítětem? Ano  Ne 
Mluví s jiným dítětem? Ano  Ne 
Žvatlá nebo vydává jiné zvuky? Ano  Ne 
Sleduje jiné dítě? Ano  Ne 
Usmívá se na jiné dítě? Ano  Ne 
Stydí se, ale pak se usměje? Ano  Ne 
Je z jiného dítěte nadšené? Ano  Ne 
Ano na cokoliv
Ne na všechno
NESPLNIL
Reaguje na jiné děti ve více
než polovině případů?
Ano Ne
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
9. Nosí Vám ________ různé věci, jen aby Vám je ukázal/a, nikoliv jako žádost o
pomoc?
Ano Ne
Uveďte prosím příklad
něčeho, co Vám přinese
ukázat. (Neuvede-li
rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí
SPLNIL, položte
každou otázku zvlášť.)
Přinese Vám někdy Vaše dítě…
...ukázat obrázek či hračku? Ano  Ne 
...obrázek, který nakreslilo? Ano  Ne 
...květinu, kterou utrhlo? Ano  Ne 
...brouka, kterého našlo v trávě? Ano  Ne 
...díly stavebnice, které spojilo? Ano  Ne 
Jiné (popište): Ano  Ne 
______________________________________________________
______________________________________________________
Ano na cokoliv
Ne na všechno
Je to někdy jen proto, aby Vám to
ukázalo, nikoliv aby získalo pomoc?
Ano Ne NESPLNIL
SPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
10. Reaguje _______, když na ni/něj zavoláte jménem?
Ano Ne
Uveďte prosím příklad, jak reaguje,
když na ni/něj zavoláte jménem.
(Neuvede-li rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí SPLNIL,
položte každou otázku zvlášť.)
Pokud zrovna nedělá něco zábavného či zajímavého,
co udělá, když na ni/něj zavoláte jménem?
(Neuvede-li rodič žádnou z níže uvedených
odpovědí SPLNIL, položte každou otázku zvlášť.)
(odpovědi SPLNIL )
Ano Ne Vzhlédne?
Mluví nebo žvatlá? Ano Ne 
Přestane v dosavadní činnosti? Ano Ne 
(odpovědi NESPLNIL)
Nereaguje? Ano Ne
Pravděpodobně slyší, ale ignoruje Vás? Ano Ne
Reaguje jen když stojíte před ním/ní a
vidí Vás? Ano Ne
Reaguje pouze když se ho/jí dotknete? Ano Ne

Ano jen na
Ano jen na příklady
příklady SPLNIL
Ano na příklady SPLNIL i NESPLNIL NESPLNIL
Co z toho dělá nejčastěji?
SPLNIL
odpověď odpověď
SPLNIL NESPLNIL
NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
11. Když se na ____________ usmějete, opětuje Vám úsměv?
Ano Ne
SPLNIL
Co _____________ rozesměje? (Neuvede-li rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí SPLNIL, položte každou otázku zvlášť.)
(odpovědi SPLNIL)
Usměje se, když se usmějete? Ano Ne
Usměje se, když vejdete do místnosti? Ano Ne
Usměje se, když se odněkud vrátíte? Ano Ne

(odpovědi NESPLNIL)
Usmívá se pořád? Ano Ne 
Usmívá se na oblíbenou hračku či
Ano Ne činnost?
Usmívá se náhodně, případně se
usmívá jen tak – na
Ano Ne nic konkrétního?
Ano jen na Ano jen na příklady
příklady SPLNIL NESPLNILAno na příklady SPLNIL i NESPLNIL
Co z toho dělá nejčastěji?
SPLNIL
odpověď odpověď
NESPLNILSPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
12. Rozruší __________ každodenní zvuky?
Ano
Reaguje Vaše dítě negativně na…
...zvuk pračky? Ano Ne
...dětský pláč? Ano Ne
...zvuk vysavače? Ano Ne
...zvuk fénu? Ano Ne
...zvuky silničního provozu? Ano Ne
...dětský jekot nebo vřískot? Ano Ne
...hlasitou hudbu? Ano Ne
...zvonění zvonku či telefonu? Ano Ne
...hlučná místa jako jsou Ano Ne
supermarket nebo restaurace? Ano Ne
Jiné (popište):
__________________________________________________
__________________________________________________
(odpovědi SPLNIL)
Zakryje si klidně uši? Ano Ne 
Řekne Vám, že se mu ten
Ano Ne zvuk nelíbí?
Ne
SPLNIL
Ano na dva a
více příkladů
Jak Vaše dítě reaguje na tyto zvuky?
(Neuvede-li rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí SPLNIL,
položte každou otázku zvlášť.)
odpovědi NESPLNIL)
Křičí? Ano Ne

Pláče? Ano Ne
Zakrývá si rozčileně uši? Ano Ne
Ano jen na Ano jen na příkladyAno na příklady SPLNIL i NESPLNIL
příklady SPLNIL NESPLNIL
Co z toho dělá nejčastěji?
SPLNIL
odpověď odpověď
SPLNIL NESPLNIL
NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
13. Chodí __________ ?
Ano
Chodí, aniž by se
něčeho přidržoval/a?
Ano Ne
SPLNIL
Ne
NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
14. Dívá se Vám _________ do očí, když na něj/ni mluvíte, hrajete si spolu,
nebo ho/ji přebalujete?
NeAno
Uveďte prosím příklad, kdy se
Vám dívá do očí. (Neuvede-li
rodič žádnou z níže uvedených
odpovědí SPLNIL, položte
každou otázku zvlášť.)
Ano Ne
SPLNIL
Dívá se Vám do očí…
...když něco potřebuje?
...když si spolu hrajete?
...během krmení?
...během přebalování?
...když mu/jí čtete
pohádku?
...když na něj/ni mluvíte?
Ano Ne 
Ano Ne 
Ano Ne 
Ano Ne 
Ano Ne 
Ano Ne 
Ano na dvě a
více otázek
SPLNIL
Ano pouze na jednu Ne na všechny
Dívá se Vám Vaše dítě do
očí každý den?
Ano Ne NESPLNIL
Když jste spolu celý den, podívá se Vám do očí
alespoň pětkrát?
SPLNIL Ano Ne NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
15. Snaží se __________ napodobovat, co děláte?
NeAno
Uveďte prosím příklad něčeho,
v čem Vás napodobuje.
Snaží se Vás Vaše dítě napodobit, když…(Neuvede-li rodič žádnou z níže
uvedených odpovědí SPLNIL,
...vypláznete jazyk?položte každou otázku zvlášť.) Ano Ne 
...vydáte legrační zvuk? Ano Ne 
...zamáváte na rozloučenou? Ano Ne 
...tleskáte rukama?
Ano Ne 
...si dáte prst na ústa jako
znamení “pšššt”? Ano Ne 
...mu pošlete vzdušný Ano Ne 
polibek? Ano Ne 
Jiné (popište):
_____________________________________________
Ano na dvě a více Ano na jednu či žádnou
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
16. Pokud se podíváte nějakým směrem, rozhlíží se _______, aby zjistil/a, na co se
díváte?
NeAno
SPLNIL
Co dělá, když se otočíte, abyste se na něco podívali?
(Neuvede-li rodič žádnou z níže uvedených odpovědí
SPLNIL, položte každou otázku zvlášť.)
(odpovědi SPLNIL)
Dívá se směrem k danému předmětu?
Ukazuje na daný předmět?
Rozhlíží se, aby zjistil/a, na co se díváte?
(odpovědi NESPLNIL)
Ano Ne 
Ano Ne 
Ano Ne 
Ignoruje Vás? Ano Ne 
Dívá se Vám do Ano Ne 
obličeje?
Ano jen na Ano jen na
příklady SPLNIL Ano na odpovědi SPLNIL i odpovědi
NESPLNIL NESPLNIL
Co z toho dělá nejčastěji?
SPLNIL odpověď odpověď
SPLNIL NESPLNIL
NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
17. Snaží se __________ Vás přimět, abyste se na něj/ni dívali?
NeAno
Uveďte prosím příklad toho, jak se snaží
upoutat Vaši pozornost. (Neuvede-li rodič
žádnou z níže uvedených odpovědí SPLNIL,
položte každou otázku zvlášť.)
Říká “Podívej se!”? Ano Ne 
Žvatlá nebo vydá jiný zvuk, abyste se podívali,
Ano Ne co dělá?
Podívá se na Vás, abyste ho/ji pochválili? Ano Ne 
Dívá se, jestli se díváte? Ano Ne 
Jiné (popište): Ano Ne 
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ano na kteroukoliv
otázku
žádné Ano
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
18. Pochopí _______ pokyn, který mu dáte?
NeAno
Uveďte prosím příklad, jak
poznáte, že pokynu rozumí.
Pokud mu/jí situace napoví, dokáže provést
pokyn? Například když jste oblečeni na ven
a řeknete mu/jí, aby si vzal/a boty, rozumí
Pokud příklad neukazuje na
Vám?
Pokud příklad to, že dítě pochopí
ukazuje na to, jednoduchý pokyn bez
že dítě pochopí neverbální nápovědy
jednoduchý
Ne Anopokyn bez
neverbální
nápovědy
Pokud je čas na jídlo, Pokud situace nijak nenapoví, dokáže
jídlo je na stole a Vy provést pokyn? Například… (ptejte se, dokud
řeknete dítěti, aby se odpověď nebude Ano nebo neprojdete seznam)
SPLNIL
posadilo, přijde a sedne (1) Řeknete-li, “Ukaž mi botu” bez ukazování
si ke stolu? prstem, bez gest nebo nápovědy
(nejde ven ani se neoblékáte), ukáže Vám
Vaše dítě svoji botu? Ano  Ne 
(2) Řeknete-li, “Přines mi deku” nebo
Ne Ano požádáte o jinou věc bez ukazování prstem,
bez gest nebo nápovědy, přinese Vám ji Vaše
dítě? Ano  Ne 
(3) Řeknete-li, “Dej tu knížku na židli” bez
NESPLNIL
ukazování prstem, bez gest nebo nápovědy, dá
Vaše dítě knížku na židli? Ano  Ne 
NESPLNIL Ne na všechno Ano na
cokoliv
SPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
19. Pokud nastane nějaká nová situace, podívá se _______ na Vás, aby viděl/a, jak
na ni reagujete?
Ano Ne
SPLNIL
Slyší-li Vaše dítě neznámý či děsivý
zvuk, podívá se na Vás, než zareaguje?
Ano Ne
Podívá se na Vás Vaše dítě,
když se blíží někdo neznámý?
SPLNIL Ano Ne
Podívá se na Vás Vaše dítě, když čelí
něčemu neznámému nebo trochu děsivému?
Ano Ne
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton
20. Má ___________ rád/a pohybové aktivity?
Ano Ne
Baví ho/ji, když ho houpáte
na houpačce/na kolenou?
Ano Ne
SPLNIL
Když ho/ji houpáte na houpačce či na
kolenou, jak reaguje?
(Neuvede-li rodič žádnou z níže uvedených
odpovědí, položte každou otázku zvlášť.)
Směje se nebo se usmívá? Ano Ne 
Mluví nebo žvatlá? Ano Ne 
Natahuje ruce, že chce víc? Ano Ne 
Jiné (popište): Ano Ne 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Ano na některý z
Ne na všechnopříkladů (nebo na
"jiné")
SPLNIL NESPLNIL
 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton