Zdravotnická dokumentace a informační technologie ve zdravotnictví doc. Mgr. Pavel Beneš, Ph.D. Zdroj: http://homel.vsb.cz/~hom50/INFOGMT/, cit. 6.1.2020 Anotace • Zdravotnický pracovník při výkonu svého povolání používá výpočetní techniku a využívá databáze v medicínských informačních systémech. • Současně musí zpracovávat dokumentaci o pacientovi/klientovi a využívat elektronický způsob vedení zdravotnické dokumentace. • Cílem kurzu je seznámit účastníky se základy výpočetní techniky včetně technických aspektů zdravotnické informatiky, využití informačních a komunikačních technologií v medicíně a poskytnout informace o zdravotnické dokumentaci a systému jejího vedení. Zdroj: https://sites.google.com/site/karenlizethpde/, cit. 6.1.2020 Vyhláška č. 39/2005 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání § 28a - Behaviorální technik • (1) Odborná způsobilost k výkonu povolání behaviorálního technika se získává absolvováním školního vzdělávacího programu a vzdělávacího programu kurzu. • (2) Školní vzdělávací program má standardní dobu studia nejméně 4 roky. • (3) Vzdělávací program kurzu zahrnuje nejméně 100 hodin teoretické výuky a nejméně 120 hodin praktického vyučování. • (4) Studium ve vzdělávacím programu kurzu poskytuje znalosti a dovednosti stanovené v § 3 a dále obsahuje • a) teoretickou výuku poskytující znalosti v • 1. oblastech nebo metodách, které tvoří základ potřebný pro poskytování behaviorálně analytické péče, a to v základech aplikované behaviorální analýzy pro asistenci při provádění základního behaviorálně analytického hodnocení, diagnostiky a asistenci při behaviorálně analytické terapii, rehabilitaci a reedukaci chování, • 2. základní znalosti v dalších s behaviorální analýzou souvisejících metodách a technikách, a to v základech behaviorální analýzy dat se zaměřením na měření chování, základní metody a techniky behaviorální intervence, včetně podmiňování a aplikace různých plánů posilování způsobu chování, základů behaviorálních intervencí u deficitů a excesů v chování, v základech etiky a profesního chování v behaviorální analýze, Zdroj: https://bestfmnyiregyhaza.hu/hir/mar-lehet-nevezni-magyarorszag-legnagyobb-informatikai-versenyere/2463, cit. 6.1.2020 • 3. souvisejících oblastech, a to v organizaci poskytování behaviorálně analytické péče v rámci zdravotní a sociální péče, v základech praxe založené na důkazech a základech právní problematiky poskytované behaviorálně analytické péče a v oblasti zdravotních a sociálních služeb a školství, • b) praktické vyučování poskytující dovednosti navazující na teoretické vědomosti, a to zejména v oblasti přímého pozorování behaviorálního analytika, asistenta behaviorálního analytika a behaviorálního technika při implementaci behaviorálního programu, účasti na přímé práci s klientem podle plánu stanoveného behaviorálním analytikem nebo asistentem behaviorálního analytika, včetně sběru dat a přípravě podkladů pro další hodnocení, asistence při navrhování plánů behaviorální intervence, při implementaci programů behaviorální změny včetně aplikace různých plánů posilování, asistence při behaviorálních intervencích u deficitů a excesů v chování, v etickém a profesním chování v behaviorální analýze, spolupráce v multidisciplinárním týmu i s rodinou; praktické vyučování probíhá pod přímým vedením kvalifikovaných behaviorálních analytiků nebo v odůvodněných případech jiných zdravotnických pracovníků oprávněných k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu zejména u poskytovatele zdravotních služeb, v zařízeních sociálních služeb a ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Technické aspekty zdravotnické informatiky a informačních systémů • Technické aspekty zdravotnické informatiky – hardware, software, uživatelský přístup • Sítě a síťové služby ve zdravotnictví. Počítačová bezpečnost. • Databáze v medicíně a nemocniční informační systémy. Elektronická zdravotnická dokumentace. • Přehled využití ICT v medicíně. Vliv práce s počítačem na zdraví uživatelů • Statistické zpracování zdravotnických dat Zdroj: https://www.root.cz/clanky/ehealth-v-cr-nova-strategie-bezpecne-infrastruktury/, cit. 6.1.2020 Informační a komunikační technologie v medicíně - zahrnují • získávání a zaznamenávání informací o pacientech • konzultace s kolegy • čtení vědecké literatury • plánování diagnostických postupů • navrhování strategií pro péči o pacienta • interpretace laboratorních výsledků • interpretace odborných vyšetření • vedení případových studií Zdroj: https://www.root.cz/clanky/ehealth-v-cr-nova-strategie-bezpecne-infrastruktury/, cit. 6.1.2020 Základní uživatelské požadavky • Spolehlivá kartotéka, připravená v co největší možné míře na požadavky legislativy pro „bezpapírovou zdravotní dokumentaci“ • Přehledné, dobře čitelné uživatelské rozhraní • Možnost práce s více kartami současně • Možnost současného využití více uživateli (například lékař a sestra, menší poliklinika) • Možnost rozlišení charakteru zaznamenávané informace pro pozdější vyhledávání a filtrování • Usnadnění preskripce výběrem z pacientovy aktuální medikace a opakováním předchozích receptů • Elektronická komunikace s laboratoří (automatický zápis laboratorních výsledků do dekurzu – denní záznam) Zdroj: https://www.origo.hu/itthon/20180416-uj-kutatointezet-miskolcon.html, cit. 6.1.2020 • Sledování plánovaných úkonů pro jednotlivé pacienty (kalendář) i pro celou ordinaci (diář) • Tvorba účetních dávek pro zdravotní pojišťovny, jejich archivace, sledování číselných řad dokladů a respektování případných odlišností ve smlouvách s různými ZP. • Možnost vkládání příloh k dekurzu (fotografie, zprávy od specialistů, ofocené dokumenty) • Automatická archivace databáze a důležitých parametrů systému • Možnost bezpečného vzdáleného přístupu do kartotéky prostřednictvím internetu • Tvorba a tisk formulářů, možnost jejich oprav podle nových formulářů a vyhlášek • Všeobecně dostupné výhody užití PC (kopírování, makra…) Zdroj: http://www.radyg.hu/index.php/oktatas/segedanyagok/informatika?showall=&start=4, cit. 6.1.2020 Využití výpočetní techniky v diagnostice, terapii, apod. • Zpracování biosignálů • Zobrazovací techniky (RTG, CT, MR, UZ, OCT,…) • Statistická analýza • Terapeutické a léčebné procesy Zdroj: http://vtm.e15.cz/pocitace-v-medicine-ukladaji-zobrazuji-analyzuji-a-leci, cit. 6.1.2020 Platné právní předpisy vztahující se k vedení, archivaci a skartaci zdravotnické dokumentace včetně ochrany osobních údajů Pozn. U všech zákonných norem je nutné vždy zohlednit novelizace. • Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (správce, zpracovatel, dvě povinnosti nebo zákon, archivace = zpracování dat, anonymizovaná data pro vědu) • Zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu (zaručený elektronický podpis pro zdravotnickou dokumentaci, certifikační autorita pro zdravotnictví, prováděcí vyhlášky, časové razítko) • Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu v platném znění (zmocnění k existenci národních zdrav. registrů a NZIS, nyní jen rodné číslo – vyhláška 552/2004) Zdroj: https://www.ceska-justice.cz/2018/06/lekovy-zaznam-a-dalsi-zmeny-ereceptu-jsou-v-pripominkovem-rizeni/, cit. 6.1.2020 • Zákon č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (zmocnění k existenci registrů hygienické služby) • Zákon č.285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů • Zákon č. 280/1992 Sb. o rezortních zdravotních pojišťovnách • Zákon č. 551/1991 Sb. o VZP ČR • Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění • Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách (Vyhl. č. 98/2012 Sb. – Zdravotnická dokumentace) • Zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních službách • Vyhláška 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci • Vyhláška 301/2006 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků Zdroj: https://www.idnes.cz/ekonomika/domaci/zana-invest-stoji-pred-insolvencnim-rizenim.A151106_2203527_ekonomika_tumo, cit. 6.1.2020 Zápisy a způsob vedení zdravotnické dokumentace (věcný obsah, elektronický způsob vedení) Současné české zdravotnictví 1) Enormní rozvoj nových medicínských technologií – vzdělávání, technika 2) Enormní rozvoj informačních technologií 3) Legislativní turbulence – změny požadavků 4) Informovaný pacient – podpora bezpečnosti, relativní alibi 5) Zdravotnictví součást trhu – marketing 6) Zvyšující se požadavky na znalostní a emoční potenciál zaměstnanců Zvyšující se nároky na „papíry“!!! Definice Kvalitní, bezpečná a efektivní zdravotní péče může být poskytována jen díky standardizaci postupů a řádně a včasně vedené zdravotnické dokumentaci. • zdravotnická dokumentace je s ohledem na svůj význam nejdůležitějším, nejdiskutovanějším a neproblematičtějším záznamem zdravotnického zařízení • smysl zdravotnické dokumentace je dán samotnou podstatou medicíny a vychází ze základních principů zdravotnické etiky • zdravotnická dokumentace je souhrn dokumentů o onemocnění pacienta, prodělaných vyšetřeních, léčení a o dalších skutečnostech souvisejících se zdravotním stavem • kvalitně, komplexně a jednotně vedená zdravotnická dokumentace je základem pro poskytování správné péče, správnému pacientovi a na správném místě Zdroj: https://m.systemonline.cz/it-pro-verejny-sektor-a-zdravotnictvi/dlouha-cesta-ke-spravne-vedene-zdravotnicke-dokumentaci.htm/, cit. 6.1.2020 Zdravotnická dokumentace Zdravotnická dokumentace poskytuje základní údaje o vývoji zdravotního stavu pacienta: Minulost – anamnéza, výsledky vyšetření, přehled terapie Současnost – aktuální stav, subjektivní a objektivní problémy Budoucnost – prognóza, doporučení, kontinuita péče Bezpečí pacienta Zdroj: https://www.vitalia.cz/clanky/lekar-musi-umoznit-kopirovani-vasi-zdravotni-dokumentace-i-zadarmo/, cit. 6.1.2020 • Má-li současná zdravotní péče splňovat požadavky na kvalitu, bezpečnost a efektivitu musí být optimalizována, standardizována a prokazatelně dokumentována Vedení zdravotnické dokumentace • systematičnost: časová posloupnost, data, časové údaje, identifikace osob, materiálu, postupů • včasnost: záznam veden v reálném čase, kontinuita záznamu • komplexnost: lékařská, ošetřovatelská, psychologická, fyzioterapeutická.. • srozumitelnost: shodná formální úprava, používání zkratek • pravidelnost a čitelnost § 54, odstavec 3 zákona 372/2011 Sb. - listinná podoba – datum provedení, razítko a podpis - elektronická podoba – datum, identifikace zdr. pracovníka (specifický identifikátor) - kombinace listinné a elektronické podoby dokumentace Co není zapsáno, není uděláno!!!! Formy zdravotnické dokumentace • V případě elektronické podoby je sběr, zpracování a uchovávání zprostředkováno v digitální podobě • Elektronická podoba-podmínky - nelze zpětně upravovat záznam, vedení jasných identifikátorů pacientů, dálkový přístup, tvorba bezpečnostní kopie, kompatibilita s ostatními systémy, konverze listinných podob, elektronický podpis • Opravy v dokumentaci - oprava se provádí novým zápisem, starý musí zůstat čitelný, na žádost pacienta nutno uvést datum a podpis pacienta, zdravotníka, poznámka - na žádost pacienta Označení zdravotnické dokumentace § 53 odstavec 2: každá samostatná část zdravotnické dokumentace musí obsahovat identifikační údaje, označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo Zdravotnická dokumentace musí obsahovat: • název, adresu, identifikační a telefonní číslo zdravotnického zařízení • název zdravotnického zřízení, které vede dokumentaci • jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště, údaje o zdravotní pojišťovně, v případě neznalosti rodného čísla – datum narození, číslo pojištěnce a pohlaví Na každém jednotlivém listě zdravotnické dokumentace je uvedeno: • název, logo zdravotnického pracoviště • jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště, údaje o zdravotní pojišťovně, v případě neznalosti rodného čísla – datum narození, číslo pojištěnce §53 odstavec 2: Zdravotnická dokumentace dle svého zaměření obsahuje tyto údaje a) Identifikační údaje pacienta – jméno, příjmení, rodné číslo, adresa, číslo pojištěnce b) Pohlaví pacienta c) Identifikace poskytovatele zdravotnických služeb – název poskytovatele, adresa, číslo a název oddělení d) Informace o zdravotním stavu a věcí s tímto souvisejících e) Údaje z OA, RA, PA, popřípadě SA f) Údaje vztahující se k úmrtí pacienta Způsob zápisu do dokumentace Záznam musí být proveden psacím strojem, na počítači nebo čitelně nesmazatelnou tužkou Zápis musí být pravdivý, průkazný a čitelný, bez odkladu, průběžný Každý zápis musí obsahovat: • datum zápisu • identifikaci – jméno a příjmení, titul, podpis osoby provádějící záznam Zápis musí být opatřen i časem: • poskytnutí neodkladné péče • přijetí k hospitalizaci, propuštění ze zdravotnického zařízení, úmrtí • operační protokol, anesteziologický záznam • překlad pacienta na jiné oddělení, či do jiného zdravotnického zařízení • odmítnutí péče zdravotnického zařízení pacientem Opravy záznamu ve zdravotnické dokumentaci • Opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem • Zápis se opatří uvedením data opravy a dalšími náležitostmi podle odstavce 3 • Původní zápis musí zůstat čitelný • V doplnění nebo opravě zápisu ve zdravotnické dokumentaci na žádost pacienta se uvede datum a čas provedení zápisu a poznámka, že jde o opravu nebo doplnění na žádost pacienta; zápis se opatří podpisem pacienta a zdravotnického pracovníka, který jej provedl Četnost záznamů Dle typu zdravotnického pracoviště: Standardní oddělení – minimálně 2x denně JIP, ARO (dospělí, děti) – minimálně 4x denně Následná péče (LDN) – minimálně 1x denně Záznam by měl obsahovat informace o změně zdravotního stavu na základě indikace léčebných opatření, stav hodnocený objektivně a subjektivně Nahlížení do zdravotnické dokumentace §65 odstavec 1: v přítomnosti zástupce poskytovatele zdravotních služeb a) Pacient nebo zákonný zástupce b) Osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba c) Osoby blízké zemřelému pacientovy Zdroj https://bitport.hu/valtozik-az-ev-cio-ja-dij-mert-valtozik-az-informatika-feladata-is, cit. 6.1.2020 Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence: - lékaři, zdravotní sestry, fyzioterapeuti, lékárníci, psychologové, kliničtí logopedové v souvislosti s poskytováním zdravotní péče - pověření členové příslušné komory při šetření případů podléhající disciplinární pravomoci komory - revizní lékaři pojišťoven v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění - soudní znalci v oboru zdravotnictví v rozsahu nezbytně nutné k vypracování posudku - lékaři správních úřadů – vyřizování konkrétních stížností a podnětů - lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost - členové znaleckých komisí - lékaři orgánů sociálního zabezpečení v souladu se zákonem č. 582/1991 Sb. o organizaci a provádění sociálního zabezpečení • osoby získávající způsobilost k výkonu povolání v rozsahu nezbytně nutném a na základě prokazatelného souhlasu pacienta (pokud toto pacient výslovně nezakázal!!), tyto osoby jsou rovněž vázány povinností mlčenlivosti • veřejný obhájce práv v souvislosti s šetřením • členové delegace Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání nebo členové delegace Podvýboru pro prevenci mučení a jiného krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání, a to v rozsahu nezbytném pro splnění úkolu vyplývajícího z mezinárodních smluv, kterými je Česká republika vázána a které upravují činnost výboru nebo podvýboru Za osoby mladší 18 let nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům mají právo na informace jejich právní zástupci Přístup pacienta ke zdravotnické dokumentaci § 67 b., odstavec 12 – pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu Nutné provedení zápisu o náhledu do dokumentace!!! Zdroj https://baku.news/gundem/11151-bakida-beynelxalq-nformatika-olimpiadasi-bashlayir.html, cit. 6.1.2020 - pacient má právo nahlížet do své zdravotnické dokumentace a pořizovat její kopie, žádost předává zdravotnickému zařízení - pacient může pověřit jinou osobu nahlížením, pořizováním kopií – písemný souhlas - pacient musí (nesmí nesouhlasit) souhlasit s nahlížením ze strany studentů, stážistů – písemný souhlas - pacient musí dát písemný souhlas s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu - pacient může zakázat poskytování informací a nahlížení do zdravotnické dokumentace - o těchto právech informuje pacienta lékař Obsah zdravotnické dokumentace Příjem pacienta k ústavnímu léčení je podmíněn vystavením přijímacího protokolu, který obsahuje: - podrobnou anamnézu, dle jednotlivých odborností (OA, RA, SA, PA, FA, …) - zhodnocení nynějších obtíží, identifikace bolesti - zhodnocení případných předchozích klinických a paraklinických vyšetření - objektivní fyzikální vyšetření dle odbornosti – komplexní zhodnocení - diagnostickou rozvahu (pracovní diagnóza) - užití škálovacích a skórovacích systémů pro hodnocení stávajícího stavu, prognostických markerů (nutriční dotazník, EuroScore, APACHE I, II, SOFA, NYHA, CCS, Killip…) - stanovení potřeb zdravotní péče v biopsychosociální – plán péče - edukaci/informování pacienta (současný léčebný režim, průběh hospitalizace..) - datum, čas vystavení přijímacího protokolu, datum a čas přijetí k hospitalizaci, identifikace lékaře vystavujícího přijímací protokol Informovanost pacienta Součástí příjmu pacienta je vyplnění informovaných souhlasů pacienta po předchozím informovaní o náležitostech těchto dokumentů. - souhlas s hospitalizací, v případě nemožnosti získání jej od pacienta nutné detenční řízení (oprávnění neoprávněné hospitalizace) - informovaný souhlas, v případě jakéhokoliv invazivního diagnostického či terapeutického zákroku - souhlas s nahlížením do zdravotnické dokumentace ze strany studentů, stážistů - souhlas pacienta s podáváním informací o jeho zdravotním stavů - souhlas s následným převzetím do ambulantní péče - práva pacientů, uložení cenností, Domácí řád Zdroj https://masarykovaakademie.cz/wp-content/uploads/AIHackingHumanFuture.pdf, cit. 6.1.2020 Struktura informovaného souhlasu • Povaha onemocnění, prognóza/důvod navrhovaného postupu • Průběh výkonu, předpokládaný prospěch/úspěch výkonu • Možná alternativa výkonu, dopady odmítnutí • Režim před a po výkonu • Možná rizika a komplikace • Údaje o změnách zdravotní způsobilosti po výkonu • Poučení o právu pacienta svobodně a bez nátlaku se rozhodnout • Prohlášení pacienta, že v případě výskytu komplikací vyžadujících okamžitý zásah nutný k záchraně života či zdraví souhlasí s jeho provedením • Datum, identifikace a podpis pacienta a lékaře, který poučení provedl • Souhlas pacienta/zákonného zástupce s poskytnutím výkonu/péče • Lékař osobně vysvětlil • Pacient měl možnost se zeptat na všechno v souvislosti s výkonem/péčí INFORMOVANÝ SOUHLAS Příklad informovaného souhlasu __________________________________ ___________________________________ lékař, který provedl poučení (hůlkovým písmem) jméno, příjmení, datum narození pacientky (hůlkovým písmem) Dnešního dne jsem byla lékařem poučena o zdravotním výkonu, který mi má být proveden. Označení zdravotního výkonu (popřípadě několika výkonů): punkční biopsie prsu pod ultrazvukovou (nebo stereotaktickou) kontrolou. Účelem tohoto zdravotního výkonu je: zjištění přesného histologického složení nejednoznačné podezřelé formace v prsu Zdravotní výkon bude probíhat takto: Bude provedeno znecitlivění místa vpichu injekcí anestetika (např. Mesocain 1%) a poté krátké naříznutí kůže. Pod ultrazvukovou (stereotaktickou) kontrolou bude zavedena bioptická jehla a pomocí bioptického zařízení bude odebráno několik vzorků k histologickému vyšetření. Následuje komprese místa vpichu a odběru tkáně, přiložení krycího obvazu. Byla jsem poučena, že jako alternativa místo shora uvedeného lékařem doporučeného výkonu lze provést: operační biopsii Byla jsem dále poučena, že lékařem doporučený výkon má následující rizika: • Alergická reakce na znecitlivující látku – riziko těžkých reakcí je do 0,5 % • Riziko krvácení a hematomu – modřiny s rizikem většího krvácení do 0,5 % Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezena v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti: • Krycí obvaz do druhého dne • V den výkonu omezení fyzické práce a sportovní aktivity Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu: punkční biopsie prsu pod ultrazvukovou (stereotaktickou) kontrolou. Datum ……………………… Vyjádření souhlasu s vyšetřovacím nebo léčebným výkonem: _______________________________ ___________________________________ podpis lékaře, který poučení provedl vlastnoruční podpis pacienta Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat: (vyplňuje se pouze tehdy není-li pacient schopen se vlastnoručně podepsat, ať již z jakýchkoliv důvodů) Vyjádření nesouhlasu s vyšetřovacím nebo léčebným výkonem: ______________________________ ___________________________________ podpis lékaře, který poučení provedl vlastnoruční podpis pacienta Nemocný byl poučen o možných následcích v případě nesouhlasu s navrhovaným vyšetřovacím nebo léčebným výkonem. Prohlášení o odmítnutí výkonu – negativní revers Pacient prohlašuje: • byl poučen o nutnosti výkonu/léčby • byl poučen o důsledcích jeho odmítnutí • mohl klást lékaři otázky a byly mu zodpovězeny • vysvětlení lékaře plně porozuměl a nadále odmítá výkon/léčbu • toto rozhodnutí činí zcela svobodně Toto prohlášení obsahuje identifikační údaje zdravotnického zařízení, datum, čas a podpisy pacienta a lékaře provádějícího informování, pokud pacient sám nejí schopen, uvedení svědka a jakým způsobem pacient projevil svoji vůli. Zdravotnické zařízení: Nemocnice XXX Příklad negativního reversu Pracoviště (oddělení): XXX oddělení I Lékař, který poskytl vysvětlení: MUDr. ................................ Pacient: ...................................(Jméno, příjmení, datum narození) Já, níže podepsaný ......................... tímto prohlašuji, že jsem byl dne.....................v.......... hodin poučen shora uvedeným lékařem o svém zdravotním stavu a potřebných výkonech. Byl jsem výslovně informován o tom, že v rámci řádné péče o mé zdraví je třeba, abych se podrobil: např. hospitalizaci, operaci, nebo vyšetření Lékař mi náležitě vysvětlil, že odmítání uvedené péče může mít závažné následky pro můj další život a zdravotní stav a zhoršení zdravotního stavu může vést až ke smrti. Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení, kladl doplňující otázky, a že jsem vysvětlení plně porozuměl. Přes shora uvedené vysvětlení, které jsem plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuji, že nadále odmítám lékařem doporučenou zdravotní péči, a to: např. hospitalizaci, operaci, nebo vyšetření Toto při plném vědomí a zcela svobodně a vážně potvrzuji svým vlastnoručním podpisem. V dne ............... vlastnoruční podpis pacienta Poučení a náležité vysvětlení podal: MUDr. ......................... podpis lékaře podpis svědka Skartace zdravotnické dokumentace Skartační řád je součástí vyhlášky č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci, který upravuje postup zdravotnických zařízení při vyřazování zdravotnické dokumentace Skartační lhůty – doba po kterou je nutné uchovat zdravotnickou dokumentaci pro účely poskytování zdravotnické péče Skartační řízení – zřízení skartační komise, vytvoření skartačního návrhu, skartační komice jmenovaná ředitelem zdravotnického zařízení Lhůty skartace – jednotlivé dokumenty jsou děleny dle svého charakteru, jednotlivé skartační lhůty jsou různé druhu dokumentace a jejího předpokládaného dalšího využití, skartační znaky Telemedicína • = spojuje lékařskou informatiku a telekomunikaci • Jedná se o dálkový přenos dat, konzultační činnost a vzdálené poskytování zdravotnických služeb • Můžeme ji dělit na: verbální (slovní) vizuální (obrazovou) datovou • Synchronní komunikace – probíhá ve stejném čase: on-line chat, telefonní hovory, videokonference • Asynchronní komunikace – probíhá se zpožděním: e-mail, multimediální zprávy Zdroj: https://modern.az/az/news/215712, cit. 6.1.2020 Přehled hlavních institucí souvisejících se zdravotnickou informatikou ČR • Ministerstvo vnitra sekce provozu informačních a komunikačních technologií (MV ČR) - eGovernment (http://www.mvcr.cz/egovernment.aspx ) • Ministerstvo zdravotnictví – odbor informatiky (MZ ČR) • Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) • Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS) • Státní zdravotní ústav (SZÚ) • Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) • Koordinační středisko transplantací (KST) • Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) • Oborové zdravotní pojišťovny Zdroj: file:///C:/Users/15347/Downloads/Zdravotnick%C3%A1%20informatika_final.pdf, cit. 6.1.2020 Komunikace se zdravotními pojišťovnami • pomocí portálů pojišťoven – elektronicky • propojení software pracoviště a předávání dávek za výkony pojišťovně (K dávka, F dávka) • osobně na regionálních pobočkách • každá pojišťovna ale funguje přes jiný prohlížeč (Microsoft Edge, Google, …) • přihlášení zpravidla přes komerční certifikát – obnova po dvou letech Literatura • Stolínová, J. a J. Mach. Právní odpovědnost v medicíně. 2. vyd. Praha: Galén, 2010, 313 s. ISBN 978-80-7262-686-1. • Zlámal, J. a J. Bellová. Ekonomika zdravotnictví. 2. vyd. Brno: NCO NZO, 2013, 249 s. ISBN 978-80-7013-551-8. • Schwarz, D. a L. Dušek. Informační technologie a telemedicína ve výuce klinických a zdravotnických oborů. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2005, 101 s. ISBN 80-210-3924-8. • www.medicinskepravo.cz