Mezioborové přehledy 291 Poruchy sluchu ve stáří MUDr. Monika Vo hlídková ORL klinika LF UK, Plzeň Sluch je důležitým smyslem. Ve stáří dochází často k jeho poškození vlivem civilizačních faktorů. Poškození sluchu ve stáří je dáno zhoršením funkce vláskových buněk vnitřního ucha a současně poškozením centrálního sluchového analyzátoru. Proto je největším steskem pacienta: „Slyším, ale nerozumím." S poruchou sluchu velice často souvisí i ušní šelesty, které mohou obtěžovat více než porucha sluchu. Sluch vyšetřujeme v tiché komoře tónovým audiometrem a srozumitelnost slovní audiometrií. Léčit percepční poruchu sluchu nelze cíleně, sluch můžeme kompenzovat sluchadlem. V závěru jsou probírány možnosti korekce, tvary a typy sluchadel. Klíčová slova: porucha sluchu, ušní šelest, sluchadlo. Hearing loss in the age Hearing is the important sense. In the age often have been coming its damage by factors of civilization. The damage of hearing in the age is caused by the bad function of hair cells of inner ear together with the damage of central hearing analysis system. We can hear from patient about their the biggest problem: "I can hear, but I can't understand." The disorder of hearing is very often connected with the tinnitus, which can be more inconvenienced then disorder of hearing. The hearing is examined by pure tone audiometry in the silent room, the speech recognition score by means of speech audiometry. We can't treat the hearing disorder of perceptive, but we can compensate hearing loss by the hearing aids. There are discussing the possibility of the correction, types and shapes of the hearing aids. Keywords: hearing loss, tinnitus, hearing aid. Interní Med. 2009; 11(6): 291-293 Sluch je důležitým smyslovým orgánem. Sluchem přijímáme nejvíce informací osvětě. Sluch je smysl, který je neustále v pohotovosti, nemůžeme ho vyřadit jako zrak zavřením očí ve spánku (5). Anatomie ucha Sluchový orgán se skládá z vnějšího, středního a vnitřního ucha. Vnější ucho je tvořeno boltcem a zevním zvukovodem, od středního ucha je odděleno bubínkem. Za bubínkem ve středoušní dutině jsou tři kůstky - kladívko, kovadlinka a třmínek. Za třmínkem je oválné okénko, kde začíná ucho vnitřní (obrázek 1). Střední ucho má funkci impedančního převodníku vzduch - kapalina. Řetězec kůstek vytváří pákový mechanizmus, který přenáší mechanické kmitání z bubínku do oválného okénka. Neporušené středoušní kůstky jsou základním předpokladem minimální ztráty akustické energie ve středouší. Úkolem vnitřního ucha je přeměnit energii mechanickou akustickou na energii bioe-lektrickou. Kmitající řetěz kůstek přes oválné okénko rozkmitá perilymfu uvnitř blanitého hlemýždě vnitřního ucha. Kmitání perilymfy se přenáší na bazilární membránu, na které je umístěn vlastní sluchový orgán - Cortiho ústrojí. To se skládá ze zevních vláskových buněk, které jsou umístěny větrech řadách, a vnitřních vláskových buněk, které jsou pouze v řadě jedné. Vlásky zevních vláskových buněk jsou v kontaktu s tektoriální membránou. Pohybem Cortiho orgánu vzhledem k tektoriální membráně dochází k ohýbání vlásků a tím dojde ke vzniku elektrického potenciálu. Podobným způsobem dojde i k podráždění vnitřních vláskových buněk. Zde vzniká sluchový nerv. Jeho vlákna probíhají dále do pěti pod-korových jader, kde dochází k jejich přepojení. Nervová vlákna probíhají z větší části zkříženě. Primární sluchové centrum sídlí v Heschlově závitu ve spánkovém laloku. Obě centra jsou spojena přes kalózní těleso. Kromě toho jsou centra Obrázek 1. Schéma vnitřního ucha spojena s Wernickeovým senzorickým centrem řeči a díky tomu je možno rozumět slyšené řeči (1). Buňky v hlemýždi jsou uloženy podle citlivosti na vlnovou délku - hluboké tóny o dlouhé vlnové délce rozechvívají vlásky ve špičce hlemýždě, vysoké tóny jsou vnímány buňkami na bázi hlemýždě. Mluvíme otonotopním uspořádání. Při zdravém sluchu jsou všechny vláskové buňky funkční a toho využil i profesor Kemp při svém objevu otoakustických emisí. Zjistil, že zevní vláskové buňky vytvářejí velice jemné zvuky, které třmínek www.internimedicina.cz | 2009; 11(6) | Interní medicína pro praxi Mezioborové přehledy je možno při správně slyšícím uchu zaznamenat zvláštním přístrojem. Příčiny sluchových problémů Každý člověk se rodí s již daným počtem sluchových buněk. Počet sluchových buněk s věkem klesá. Proto pokud vyšetřujeme novorozence slyšícího, dostaneme výsledek pozitivních otoakustických emisí, pokud vyšetřujeme neslyšícího, výsledek je negativní. Kdybychom vyšetřovali člověka staršího, získali bychom pozitivní výsledek pouze v hlubších frekvencích. Změny sluchu ve stáří jsou dány působením hluku, působením toxinů a změnami v cévním prokrvení. K typickým změnám patří právě zhoršení sluchu ve frekvencích nad 2 kHz. Na poškození sluchu ve stáří se nepodílí pouze složka periferní - snížení počtu vláskových buněk, ale i složka centrální, tzn. zhoršení analytické funkce centrálního sluchového systému. Vyšetření sluchu Pokud přijde do ordinace starší pacient, který si stěžuje na poruchu sluchu, provedeme nejprve podrobné ORL vyšetření. Někdy již zjištění ušního mazu, který kompletně vyplňuje zvukovod, může znamenat pomoc. Pojehoodstraněnímůžedojít k výraznému zlepšení sluchu. Pokud zjistíme normální ušní nález, pacienta vyšetříme sluchovou zkouškou. Sluch vyšetřujeme šepotem a hlasitou řečí. Již po vyšetření sluchovou zkouškou máme představu o stavu sluchu. Jestliže se jedná o typické změny při stařecké nedoslýchavosti, je zhoršeno rozumění hlavně u slov, která obsahují sykavky (jejich frekvence je 2 kHz a více), a samozřejmě je hlavně porušeno rozumění při šepotu. Dále následuje vyšetření prahovým tónovým au-diometrem. Pacienta posadíme do tiché kabiny, na uši dostane sluchátka, do kterých sestra pouští zvukyo různých frekvencích a intenzitách. Pokud pacient uslyší zvuk slabě, informuje o tom sestru zmáčknutím tlačítka, které sestře signalizuje, že již pacient tón slyší. Takto se postupuje většinou u 8 vybraných frekvencí - v rozsahu 125 Hz až 8 kHz. Spojením bodů získáme prahový audiograrr pro vzdušné vedení. Pokud nemáme problém ve středním uchu, je tato křivka téměř identická s křivkou pro kostní vedení. To vyšetřujeme velice podobně, ale pacient nemá sluchátka, ale kostní vibrér na kostěném výběžku za uchem. Při neporušeném sluchu audiometrická křivka nepřesahuje intenzitu 20 dB na žádné frekvenci. Pro stařeckou nedoslýchavost je typická tzv. percepční nedoslýchavost (obrázek 2). Ta je charakterizovaná poškozením vláskových buněk v Cortiho orgánu vnitřního ucha. Dalším druhem nedoslýchavosti Obrázek2. Záznam vyšetření nedoslýchavosti Pr ave 1— 1 t 1—~~' — n— ] ti J ■-l ü [j I F3" \--~ KV 125 256 566 1K 2K 4K 8K I6K 125 256 566 1K 2K 4K Obrázek3. Záznam vyšetření srozumitelnosti řeči věk Dne dg ucho db ucho db ucho db UCho db Součet kane vřed ten nálada průvod dub oblouk dik tisíc řečník trat posta křen dělej vor obul pomluva cest sice divči n 3 5 voda ochotně kleslé hrob humor dftv sici tíže kraj dřevo tert chvátá trup uhnout komora Slzen sníst šeřík Součet Součet Součet UChO db db ucho db ucho db choť neděle kaňka kovaf hrom duben kloub ridie ied dítě drž chládek lež šátek brouk volno průkop syč čistý dědictví den játra loďka koláč vlk hůlka obouvat nic cizí Sel vlajka pel dech tráva hudba kluk úrok šest syčí Setřeni Součet Součet r J l" ■ 1. J 40 SC db re 20 p Pá 60 70 může být nedoslýchavost převodní, která je způsobena špatnou funkcí bubínku nebo středouš-ních kůstek. Příčinou může být středoušní zánět, perforace bubínku, fixace středoušních kůstek při otoskleróze, úraz. Kombinací obou nedoslýchavostí je porucha sluchu smíšená. Jak již bylo řečeno, pro stařeckou poruchu sluchu je charakteristické zhoršení srozumitelnosti. Tu vyšetřujeme tzv. slovní audiometrií. Česká slovníaudiometriejsou speciálně vybraná slova, ve kterých jsou v určitém poměru zastoupena Interní medicína pro praxi | 2009; 11(6) | www.internimedicina.cz Mezioborové přehledy 293 slova jedno a víceslabičná a je zde zachován správný poměr souhlásek a samohlásek. Česká slovní audiometrie je požívána stále stejná od minulého století, kdy byla publikována profesorem Sedláčkem.Vyšetřeníprobíhá tak,že pacient je opět v tiché komoře a opakuje slova, která slyší z reproduktorů vzdálených jeden metr. Vždy deset slov je o stejné intenzitě. Zaznamenáváme, kolik slov vyšetřovaný správně zopakoval. Zde je rozhodující práh srozumitelnosti řeči určující intenzitu, při které vyšetřovaná osoba rozumí 50% slov (obrázek 3). Kromě typických ztrát v prahovém tónovém audiogram u je vysoký věk spojer i s úbytkem srozumitelnosti a prodlouženým trváním minimální rozeznatelné pauzy v kontinuálním šumu. Pro stařeckou nedoslýchavost je typické špatné rozumění řeči zvláště v okolním hluku a při hovoru více lidí najednou. Ušní šelesty Kromě poruchy sluchu se ve stáří často objevují ušníšelesty. U stařecké nedoslýchavosti se objevují až v 50% kvůli přidruženým chorobám, které se v tomto věku také často objevují: cukrovka, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu, změny na krční páteři... Efektivní léčba šelestu (tinitu)je možná jen tehdy, pokud jednoznačně známe příčinu. Vzá-vislosti na příčině onemocnění mohou léky podporující prokrvení a rozšiřování cév výjimečně vést ke zmírnění. Daleko častěji se však vyskytují případy, kdy příčina tinitu není nalezena. Při chronickém tinitu lze někdy s výhodou použít speciálních sluchadel, kterévysílajízvuky-šumy které můžeme měnittak.aby příjemněji překryly šum pacientův. Z dostupných klinických studií vyplývá, že v současné době nemáme léčbu vedoucí k vyléčení tinitu. Slúchadla Jak bylo řečeno u tinitu, ani léčba poruchy sluchu není možná. Sluch můžeme korigovat pouze sluchadlem. U všech sluchadel zachycuje zvuky mikrofon, který je převádí na elektrické signály. Tyto signály jsou dále zesíleny a přeměněny na akustické signály, které jsou vysílány do ucha. Čím je slúchadlo kvalitnější, má v sobě více prvků, které analyzujía modifikují signál. Ta nejkvalitnější slúchadla dokáží dokonce sama lokalizovat, v jakém prostředí se nositel slúchadla nachází, a tomuto prostředí se přizpůsobit (4). Při korekci stařecké nedoslýchavosti narážíme na jeden problém. Jak bylo zmíněno výše, nedoslýchavost je provázena i centrální složkou. To znamená, že jakékoli zkreslení reprodukovaného signálu může vést k dalšímu zhoršení srozumitelnosti (3). Při korekci a výběru slúchadla musíme myslet i na tyto změny. Pokud se dostaví klient s podezřením na sluchovou vadu, provedeme příslušná vyšetření, o kterých bylo již napsáno. Podle prahové tónové audiometrie určíme druh poruchy sluchu, která je u stařecké nedoslýchavosti většinou percepční. Podle slovní audiometrie zjistíme srozumitelnost. Podle slovníaudiometriejsou dány i finanční příspěvky zdravotních pojišťoven na slúchadlo. Pojišťovny přispívají částkou 2700, 3 900 a u nejtěžší vady 5 100 Kč. Typy sluchadel Slúchadla můžeme rozdělit z několika pohledů - podle způsobu zpracování signálu na slúchadla analogová a digitální. Analogová slúchadla tvoří v současnosti ta nejlevnější a nejjednodušší slúchadla a již se nevyrábějí. Slúchadla digitální zpracovávají signál digitálně a díky tomu je výsledný signál vytvořený lépe pro přizpůsobení rozumění řeči. Další rozdělení je podle způsobu přenosu zvuku na slúchadla přenášející zvuk vzduchem a slúchadla kostní, která přenášejísignál přesvibrér, který je přiložer na spánkovou kost. Poslední dělení sluchadel je podle tvaru na slúchadla závěsná, která jsou zavěšena za uchem s koncovkou v uchu, zvuko-vodová, která jsou uložena pouze ve zvukovodu, a slúchadla kapesní, která se dnes používají pouze zcela výjimečně. Další slúchadla, která opět nejsou moc často používaná, jsou slúchadla brýlová a slúchadla BAHA. Slúchadlo BAHAje slúchadlo upevněné přímo v kosti s přenosem zvuku kostním převodem (2). Korekce poruchy sluchu je pouze sluchadlem. Slúchadlo po domluvě s pacientem zkouší odborný lékař - audiolog foniatr. Jestli slúchadlo použijeme pouze na jedno, tedy korekci monoaurální, nebo použijeme korekci oboustrannou, tedy biaurální, záleží na několika faktorech. Jednak zde hraje velkou roli otázka finanční a nedoslýchaví, kteříjižjednou slúchadlo nosili, si obtížně zvykají na slúchadlo druhé. U většiny pacientů se symetrickou sluchovou vadou je oboustranná korekce výhodou. Pokud zvolíme korekci sluchadlem pouze najedno ucho, je důležité, jaké ucho vybereme. Jestliže je postižení sluchu symetrické, vybereme většinou ucho dominantní - u praváka pravé, u leváka levé. Tinitus na straně korigovaného ucha může být v některých případech překryt zesílením slúchadla, někdyje naopak zesílen. Při asymetrické sluchové vadě záleží na tíži sluchové vady a celkově subjektivním pocitu pacienta. Srozumitelnost řeči se sluchadlem ověřujeme opět pomocí slovní Obrázek4. Slúchadlo audiometrie ve volném poli. Každé slúchadlo by mělo být individuálně nastavováno podle prahu sluchu a prahu nepříjemného poslechu každého pacienta. Při nastavování sluchadel musí být dodržena základní pravidla pro jejich seřizování. Slúchadla digitální se nastavují pomocí jednotlivých softwarových programů, slúchadla analogová pootočením trimrů jemným šroubo-váčkem. Nedílnou součástí každého závěsného slúchadla je ušní vložka. Ušnívložky- koncovky jsou buď tovární, nebo zhotovené individuálně podle otisku zvukovodu daného pacienta (obrázek 4). Tvar a velikost koncovky může výrazně ovlivnit zvuk slúchadla a také potlačit některé nežádoucí jevy, které slúchadlo může způsobit (zpětná vazba). Pro využití všech výhod slúchadla musí být pacient rozhodnutý o jeho používania nošení. Pokudje pouze donucen rodinou, bude nespokojen a slúchadlo nebude používat. Stále platí, že poměrně velké množství pacientů se za slúchadlo stydí, při padá jim velice nápadné. Brýle společnost akceptovala jako nedílnou součást, ale slúchadlo stále vnímáme rušivě. Přitom v obou případech se jedná o korekci smyslové vady. Některá nová současná slúchadla můžeme brát jako módní doplněk. Když nechce pacient na slúchadlo moc doplácet a pořídí si slúchadlo jednoduché závěsné, je třeba si uvědomit, že větším handicapem je nerozumět. Správně zvolené a nastavené slúchadlo dokáže výrazně zmírnit komunikační potíže. K plnému využití slúchadla musí uživate také zvládnout jeho ovládání. Ze zkušenosti u starších pacientů většinou nestačí jedna návštěva, při instruktáži o zacházení se sluchadlem je vhodný doprovod rodiny. Většinou je nutno ke správnému seřízení slúchadla několik návštěv v ordinaci odborného lékaře. Literatura u autorky MUDr. Monika Vohlídková ORL klinika LF UK Ul. E.Beneše 13,305 99 Plzeň vohlidkova@fnplzen.cz www.internimedicina.cz | 2009; 11(6) | Interní medicína pro praxi