PORUCHY POZORNOSTI Pozornost a mozkové dysfunkce Dřívější označení: • LDE – lehká dětská encefalopatie (60. léta 20.stol.) • LMD – lehká mozková dysfunkce • syndrom cerebrální dysfunkce (USA) Aktuální termíny: 1. ADHD (attention deficit hyperaktivity disorder) porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou – častěji chlapci 2. ADD (attention deficit disorder) porucha pozornosti (bez hyperaktivity) – častěji dívky Postiženo 3 – 10 % dětí; 4 – 5% dospělých. Poruchy jsou charakterizované časným začátkem, obvykle v prvních pěti letech života. Tato postižení nemusí mít sama o sobě žádné důsledky pro tělesné zdraví, často se však promítá do duševního vývoje, a tedy i chování dítěte a je pak zdrojem řady výchovných a výukových komplikací. Poruchy pozornosti se často kombinují s poruchami učení, nemají vliv na intelekt. Mozek dětí s ADHD je ve svém zrání cca o 3 roky opožděn. Lidé s ADD a ADHD se často potýkají s pocity nedostatečnosti a nízkým sebevědomím. Slavná a často slýchaná věta „Stačilo by, kdyby ses víc snažil.“ jim na pohodě nepřidá, protože oni se většinou snaží už tak víc než ostatní. Avšak díky fenomenální schopnosti neuroplasticity je právě mozek orgánem, který lze trénovat. Na základě každodenních zkušeností totiž doslova přepisuje sám sebe. Etiologie • drobné difúzní poškození mozkové tkáně způsobené nedostatečným přívodem kyslíku či drobným krvácením v období prenatálním, perinatálním a postnatálním • infekční horečnaté onemocnění či úraz hlavy spojený s poraněním mozku • nepříznivý zdravotní stav matky v průběhu těho- tenství • vliv některých léků či návykových látek užívaných matkou • dědičný přenos poruchy, přičemž častější je přenos po mužské linii • strukturální abnormality mozku • odlišná produkce některých neurotransmiterů (přenašečů informace mezi neurony) ovlivňujících pozornost, chování a správnou koordinaci pohybu (dopamin), proces spánku a bdění, učení a paměti (noradrenalin) Není identifikována jediná přímá příčina vzniku AD(H)D. Přesto je jednoznačně průkazné, že se jedná o problematiku vrozenou resp. časně získanou. Nevhodná či nedostatečná výchova v rodině sama o sobě nemůže rozvoj AD(H)D způsobit, může však průběh a manifestaci projevů výrazně zhoršit. ADD • koncentrace pozornosti – slabá, lze ji snadno narušit působením jakýchkoliv podnětů vnějších i vnitřních; dítě si všímá všeho možného a na výuku se dostatečně nesoustředí • délka soustředění – je příliš krátká, kolísavá, často zcela bez příčiny; zdánlivá zasněnost; výkyvy pozornosti ve školní práci i hře • schopnost adekvátně reagovat na změny prostředí – dítě je málo adaptabilní, nedovede přenášet pozornost podle potřeby; ulpívá na některých podnětech a nedovede pružně reagovat; těžko se přizpůsobují změně činnosti • výběrovost – slabá schopnost výběru podnětu; upoutávání vším možným, není v jejich silách vybrat si jen to, co je potřebné; věnují pozornost všemu, co jejich smysly zachytí; snadná rozptýlitelnost • rozsah pozornosti – je příliš malý; schopni vnímat jen malé množství informací, nedovedou věnovat pozornost komplexnější situaci, uvědomují si jen některé z celkového souhrnu podnětů, často náhodně vybrané • problémy s nasloucháním a plněním pokynů • potíže se samostatnou prací, se soustředěním na úkol a jeho dokončením • slabší paměť, slabé percepčně motorické tempo a rychlost • nevyrovnaný výkon v práci ve škole • nepořádnost (ztrácí nebo nemůže najít svoje věci) • porucha je vývojově stálá, nemění se věkem ADHD • diagnóza F 90 hyperkinetická porucha • projevuje se vysokou mírou aktivity; dítě je neustále v pohybu, nenechá v klidu ruce ani nohy, vrtí se, padá ze židle, vyhledává blízké předměty, s nimiž si hraje nebo je vkládá do úst, nedokáže setrvat na místě, prochází se po třídě • často chodí neupravení • tři základní symptomy 1. porucha koncentrace pozornosti 2. impulzivita 3. hyperaktivita 1. porucha koncentrace pozornosti • krátké intervaly zaměření na jednu věc • problémy zorganizovat úkoly a činnosti (1) • chybí reflexe času, časté zapomínání (2) • problém s opakovanými nebo nudnými (nutnými) úkony chyby z nepozornosti, prospěch nevyrovnaný (někdy na výbornou, jindy na nedostatečnou), známky obvykle horší, než odpovídá jejich inteligenci (3) • motorická neobratnost 2. impulzivita • rychlé, neadekvátní reakce – nejdříve reaguje, pak přemýšlí (4) • často něco vyhrkne, mnohdy nevhodně • skáče do řeči ostatním, nebo je ruší • nemůže se dočkat, až na něj přijde řada • často nadměrně mluví (5) • má potíže s přechodem k jiné činnosti • nepřiměřeně silná reakce i na drobné podněty • sociální nevyzrálost, citová labilita • špatné porozumění vlastním pocitům (často i neschopnost je verbalizovat) • nižší sebehodnocení, vztahovačnost (6) • agresivní chování 3. hyperaktivita • neúčelné, nadbytečné pohyby • zvýšený řečový projev (jak hlasitost, tak množství), mívá potíže tiše si hrát nebo v klidu něco jiného dělat • často pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné (u starších pak sub. pocity neklidu) (7) • své činnosti často doprovází zvuky a komentuje je • obtížně se začleňuje do skupiny a spolupracuje(8) • jsou jen obtížně a krátkodobě usměrnitelné, ani opakované napomínání nevede k nápravě chování • více zranění, úrazů (9) Pro dítě a jeho rodiče bývají obvykle nejtěžší první roky školní docházky, kdy bývají poruchy aktivity a pozornosti nejvýraznější. (10) Diagnostická kritéria pro stanovení ADHD Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV, 2000) A I. Šest nebo více následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že narušují adaptaci dítěte a neodpovídají jeho věku. Nepozornost: 1. často se mu nedaří se soustředit na podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách 2. často má potíže udržet pozornost při plnění úkolů nebo při hraní 3. často se zdá, že neposlouchá, když se na ně přímo hovoří 4. často nepostupuje podle pokynů a nedaří se mu dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti (nikoliv proto, že by se stavělo do opozice nebo nepochopilo zadání) 5. často mívá problémy zorganizovat si úkoly a činnosti 6. často se vyhýbá vykonávání úkolů, nedělá je rádo, zdráhá se například dělat domácí práce, které vyžadují soustředěné duševní úsilí (například školní nebo domácí úkoly) 7. často ztrácí věci potřebné pro vykonávání úkolů nebo činností (například hračky, školní pomůcky, pera, knížky nebo nástroje) 8. často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty 9. často zapomíná na každodenní povinnosti A II. Šest (nebo více) následujících příznaků hyperaktivity či impulzivity přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že narušují adaptaci dítěte a neodpovídají jeho věku. Hyperaktivita: 1. často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli 2. často při vyučování nebo jiných situacích, kdy by mělo zůstat sedět, vstává ze židle a naopak 3. často mívá potíže tiše si hrát nebo v klidu něco jiného dělat 4. bývá často „na pochodu“ nebo se chová, jakoby mělo „motorový pohon“ 5. často bývá nepřiměřeně upovídané Impulzivita: 1. často vyhrkne odpověď dřív, než byla dokončena otázka 2. mívá problém vyčkat, až na ně přijde řada 3. často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jiným do řeči, ruší je při hře) B. Některé příznaky hyperaktivity, impulzivity nebo nepozornosti či narušení funkčnosti byly přítomny již před 7 rokem věku. C. Některé zhoršení funkce vyplývající z příznaků se projevuje ve dvou nebo více oblastech života (např. škola/zaměstnání – domov – zájmové vzdělávání – sporty). D. Musí být jasně patrné zhoršení v oblasti společenské, vzdělávací nebo v zaměstnání. E. Příznaky nelze přičíst zároveň přítomné pervazivní vývojové poruše, schizofrenii či poruše nálady nebo je není možné lépe vysvětlit jinou duševní poruchou (poruchou nálady, úzkostnou poruchou, disociativní poruchou, poruchou osobnosti). Pokud se uvedené projevy nevyskytují ve více prostředích, lze předpokládat, že se jedná o nesprávnou výchovu v rodině nebo nevhodné postupy či podmínky ve škole. Příznaky ADHD podle věku Předškolní věk • děti jsou velmi živé, neustále po něčem šplhají, někam se dobývají; působí jako natažené na klíček, neustále vyžadují pozornost okolí, kterou však není nikdo schopný naplnit • problémy při začlenění do předškolních zařízení, zde je již po dítěti požadována schopnost podřídit se a odložit na chvíli bezprostřední uspokojení svých potřeb • zvýšená náladovost dětí a sklon k podrážděnosti, hněvu a neposlušnosti Školní věk • ve škole při rostoucích nárocích na dítě se výrazněji projeví poruchy soustředění a neshody v kolektivu, narůstají problémy s vrstevníky • problémy dítěti činí ukázněnost, schopnost ovládat se, podat výkon, soustředit se; tyto požadavky není schopno vzhledem ke svým problémům splnit • rodiče prožívají pocity výchovné bezradnosti a neúspěšnosti, často jeden druhému vytýkají buď velkou přísnost nebo benevolenci Adolescence a dospělost • hyperaktivita se zmírňuje • přetrvává nesoustředěnost, nedostatečná vytrvalost, nespolehlivost a další přidružené komplikace jako jsou deprese, úzkosti, poruchy chování, … • u 80 % adolescentů, kteří v dětství ADHD trpěli, projevy přetrvávají • problémy soustředit se na konverzaci, ztrácejí a hledají běžné předměty, zapomínají na schůzky a termíny • často selhávají při organizaci práce, postupují chaoticky, nedokončují úlohy • impulzivita se projevuje netrpělivostí, ukvapenými rozhodnutími a nákupy, kterých později litují • častěji riskují při jízdě, jsou původci četných dopravních nehod • mají sklony ke zneužívání drog a alkoholu • bývají kreativní • až 60 % pacientů může vykazovat některé příznaky ADHD i v dospělosti Rizika v osobním a profesním životě osob s poruchami pozornosti Děti s ADHD nemají v životě jednoduché, protože jejich postižení na nich není viditelné a okolí není dostatečně připraveno jejich problémy vnímat, natož je akceptovat. (11) • obtížně se přizpůsobování (výchovným) požadavkům, seberegulace (12) • odmítání vrstevníků, málo kamarádů, přátel, sklon k zařazování do problémových skupin • oběti šikany (13) • riziko delikvence (zejm. krádeže, vandalismus,) 40 – 50% (14) • potíže vyrovnat se s nároky každodenního života • menší stabilita v partnerských vztazích a v man- želství • roztržitost, zapomnětlivost, pozdní příchody, nedodržování termínů a schůzek • netrpělivost, ukvapená rozhodnutí a závěry • problémy při vzdělávání a hledání pracovního uplatnění • impulzivní komunikace (nedokáží se kontrolovat, při hádce překračují meze únosnosti – neudrží a řeknou, co si opravdu myslí) • riziko závislosti na lécích, drogách a alkoholu (až v 50%) • poruchy nálad – deprese (u 35%), maniodepresivita (u 15%), úzkostné poruchy (ve 40%) Pacientka trpící silnou formou ADHD se hodnotí následovně: • Jsem příšerná, pokud jde o plánování a organizování. Nemůžu se soustředit, když něco čtu. Nikdy si nepamatuji, co jsem četla. Mám skvělou dlouhodobou paměť, ale ta krátkodobá nestojí za nic. • Nemůžu se přinutit dělat věci včas, a tak vždycky všechno udělám pozdě. • Moje finanční situace je tragická. Nestačím splácet své dluhy. Ještě jsem nevyplnila daňové přiznání za poslední dva roky, přestože vím, že bych to měla udělat, protože mi mají vrátit peníze. • Doufám, že mě nevystěhují z bytu. Asi bych se ani nezvládla zabalit. V mém bytě je strašlivý nepořádek. Jsem strašně dezorganizovaná na zemi, na stole i na židlích se válejí hromady věcí. Je problém najít místo pro dva, kam by si mohli sednout, najíst se nebo se dívat na televizi. • Nevyperu, dokud nejsou všechny moje věci špinavé a já už nemám co na sebe. Někdy raději jdu a koupím si něco nového, abych mohla praní ještě na chvíli odložit. Hlavní zásady pro výchovu dětí s ADD a ADHD v rodině 1. vytvořit vstřícné, pohodové a klidné rodinné prostředí naplněné porozuměním a láskou 2. stanovit doma řád, jasně a srozumitelně vytýčit hranice ve výchově 3. nutná důslednost a trpělivost ve výchově 4. v rodině sjednotit styl výchovy a režim dne 5. soustředit se na kladné stránky osobnosti dítěte, chválit jej, podporovat – oprávněně, motivovat 6. aktivitu dítěte a přívod přiměřených podnětů usměrňovat Doporučení pro výuku, reedukaci a terapii dětí s ADD a ADHD Nezbytným předpokladem je navázání kladného citového vztahu s klientem. Poruchy koncentrace pozornosti a poruchy paměti • využití veškerých názorných pomůcek, využití multisenzorického přístupu • střídání činností, využití aktivity dítěte • málo a často – častější přestávky k odpočinku (cca po 15 – 30 minutách) • pracovat v době, kdy se dítě dokáže soustředit • nedopustit, aby se dítě naučilo něčemu špatně • při zadávání instrukcí i při běžné komunikaci udržovat s dítětem oční kontakt • zadávat jednoduché, krátké a krátkodobé úkoly (v ideálním případě pouze po jednom); dlouhodobé úkoly raději rozfázovat • nechat dítě zopakovat instrukce • pracovní místo mimo rozptylující vlivy (dveře, okno, rádio...) • vytvořit systém ukládání pomůcek, zadávání úkolů a práce na doma • výkony hodnotit s ohledem na možnosti dítěte, ocenit, odměnit za snahu a splnění úkolu • při písemných pracích je dobře, když učitel u dítěte stojí nebo je má aspoň dobře v dohledu Poruchy motoriky a aktivity • nenutit dítě násilně ke klidu • nekárat a netrestat za projevy hyperaktivity • dát dostatek možností k pohybovému uvolnění • umožnit změnu polohy v průběhu činnosti (sed, klek, stoj) • činnosti střídat s odpočinkem a relaxací • vedení dítěte k aktivnímu trávení volného času • k nácviku jemné motoriky využívat široké škály her pro děti Emoční poruchy a poruchy chování • předcházet afektivnímu chování (odvést pozornost, vyhnout se spouštějícímu podnětu, pohyb) • vysvětlovat, podporovat a upevňovat žádoucí vzorce chování, pokud možno nereagovat na nevhodné chování • pokyny vydávat klidně, jasně, jejich dodržování důsledně vyžadovat • poskytnout dítěti účastnou sympatii a podporu před zabíháním a zbytečnými chybami • naslouchat pocitům dítěte • pomoci dítěti se začleňováním do kolektivu Relaxační techniky • dechová cvičení, jóga, masáže, autogenní trénink Tresty, výčitky, posměšky a vynucené sliby nepomohou, náprava není jen věcí vůle dítěte, ale věcí taktického výchovného postupu, realizovaného za odborného vedení. Používejte pozitivní komunikaci Negativní varianta Pozitivní varianta • nadáváte, urážíte, ponižujete • vyjadřujte své emoce bez urážek a napadání • skáčete si do řeči • buďte struční • často kritizujete • zdůrazněte, co je dobře a co špatně • bráníte se napadání • poslouchejte pozorně, ověřujte si, co slyšíte, mluvte klidně, • dáváte kázání • řekněte to jasně a stručně • díváte se stranou, ne na mluvčího • udržujte oční kontakt • používáte sarkasmus • mluvte normálním tónem • myslíte si to nejhorší • mějte hlavu otevřenou, nedělejte ukvapené závěry Negativní varianta Pozitivní varianta • čtete druhým myšlenky • ptejte se ostatních na jejich názor • přikazujete • žádejte s respektem • mlčíte • řekněte, co cítíte • vytahujete minulost • držte se současnosti • zlehčujete • berte vážně i to, co vám může připadat jako maličkost • zabýváte se drobnými chybami • přijměte, že nic není na 100%, přehlížejte maličkosti • popisujete negativní vlastnosti žáka • popisujte, co negativního se přihodilo a ukažte cestu, jak to změnit • zlobíte se, vyléváte si špatnou náladu • počítejte do 10, relaxujte, opusťte místnost Medikace • úspěšná u 70 – 90 % dětí • reguluje činnost látek v mozku, které jsou důležité pro udržení pozornosti a schopnosti soustředění při řešení různých úkolů • umožňuje dítěti lépe ovládat své chování a tlumí jeho neposednost a mnohomluvnost • nehrozí vznik závislosti Buďte realisté. Dítě s ADHD nebude nikdy „perfektní“, „dokonalé“, bez chyb. A existuje vůbec nějaké takové? (15)