Práce s problémovým chováním V předchozích částech jsme se zabývali rozvojem dovedností. Stejně důležité jsou však také strategie, které se zaměřují na řešení problémového chování. Problémové chování totiž může zasahovat do rozvoje dovedností. V této části se podíváme na několik strategií, jejichž cílem je snížení výskytu nežádoucího chování. Jejich základem je opět posilování. Kromě chování, které chceme omezit, se však soustředíme také na chování, kterým ho chceme nahradit. Frekvenci tohoto „náhradního“ chování chceme naopak zvýšit (viz video na webových stránkách Simple Steps, Krok 7.0). Diferencované posilování nízké četnosti chování (DRL) a diferencované posilování vysoké četnosti chování (DRH) Často se stává, že se lidé sice chovají vhodným způsobem, ale příliš často nebo příliš zřídka. Mluvit příliš často o jednom tématu nebo trávit příliš mnoho času hraním vědomostních her na tabletu jsou příklady vhodného chování, které se však děje v příliš vysoké míře. Jinými slovy se dá říci, že pokud se člověk občas chová tímto způsobem, je to vhodné. Chová-li se tak příliš často, pak to již vhodné není. Problémem tedy není chování samotné, ale jeho míra. U chování, které se opakuje příliš často, je cílem snížit frekvenci jeho výskytu, nikoli chování zcela odstranit. U chování, které se neprojevuje v dostatečné míře, je tomu právě naopak. Diferencované posilování nízké četnosti chování (DRL – z anglického Differential Reinforcement of Low Rates of Behaviour) je označením strategie, kdy je určité chování jedince posilováno v případě, že se jeho četnost snížila. Diferenciální posílení vysoké četnosti chování (DRH – z anglického Differential Reinforcement of High Rates of Behaviour) je strategie, v jejímž rámci je naopak nějaké chování posilováno tehdy, pokud se jeho frekvence zvyšuje. Existují dvě varianty DRL a DRH. Popíšeme si je na příkladu DRL. První variantou je tzv. limitované odpovídání. V případě limitovaného odpovídání je posílení poskytnuto pouze v případě, kdy cílové chování nepřesáhne určenou četnost výskytu ve stanoveném období. Jinými slovy, k posílení dojde pouze v případě, kdy k cílovému chování došlo méněkrát, než bylo za určitou dobu stanoveno. Představte si například dítě, které si dvacetkrát denně myje ruce. V rámci použití plánu DRL pro omezení projevů tohoto chování bylo dítěti řečeno, že když si umyje ruce patnáctkrát nebo méněkrát za den, může si zahrát stolní fotbal. Jakmile dítě dosáhne tohoto cíle, snížíme počet umytí na deset a méně, než je poskytnuto posílení. Jakmile se dítěti podaří tento limit nepřekračovat, je počet opakování snížen na pět a méně, než chování posílíme. Nezapomínejme, že mytí rukou je považováno za vhodné chování. Některé vhodné chování objevující se v přílišné míře se může stát nevhodným. 51 52 Neusilujeme proto o jeho úplné odstranění, pouze se snažíme snížit jeho frekvenci z dvaceti na pět za den. Druhou variantou je tzv. rozložení odpovědí. V tomto případě je posílení poskytnuto až poté, co uběhla stanovená doba mezi jedním a následujícím výskytem příslušného chování. Cílem je upravit rozložení tohoto chování v čase a korigovat jeho tempo. Představte si dítě, které rodičům neustále povídá o své oblíbené videohře. V rámci plánu DRL prostřednictvím rozložení odpovědí rodiče dítěti řeknou, že musí uběhnout předem stanovený čas (např. 15 minut), než bude smět o své videohře opět mluvit. Cílové chování rodiče posílí až po uplynutí stanoveného času, ne dříve. Pokud dítě během dané doby začne mluvit o videohře, začíná se čas počítat zase od začátku a musí uběhnout celých dalších 15 minut, než rodiče poskytnou posílení. Časový úsek může být postupně prodlužován na 30 minut, 45 minut, hodinu atd. Mluvit o oblíbené videohře není nežádoucí, proto se nesnažíme toto chování odstranit, pouze jej rozložit v průběhu dne (viz video na webových stránkách Simple Steps, Krok 7.1). DRO Diferencované posílení jiného chování (DRO – z anglického Differential Reinforcement of Other Behaviour) je postup, při němž je posílení poskytnuto po uplynutí určité doby, během níž nedošlo k výskytu problémového chování. Jako příklad si tentokrát vezměme třeba dítě, které se kouše do ruky. V rámci plánu DRO poskytneme posílení po uplynutí určité doby, během níž se dítě do ruky nekouslo. Zpočátku může tato doba být velice krátká, např. deset sekund. V průběhu několika sezení ji však můžeme prodloužit na 30 sekund, 1 minutu, 2 minuty, 5 minut atd. Pokud během této doby dojde k projevu problémového chování – v tomto případě kousání, začíná měření času od začátku a musí opět uběhnout celá stanovená doba, než je posílení poskytnuto. Vzhledem k tomu, že kousání se do ruky je považováno za nevhodné chování, byl použit plán DRO pro jeho úplné odstranění a nikoli plán DRL, který by pouze snížil jeho míru. Aby byla tato intervence účinná, je nutné zjistit, co posiluje chování, které chceme odstranit, a také identifikovat posílení, která dítěti poskytneme po úspěšném zvládnutí časového úseku plánu DRO, kdy se nevhodné chování nevyskytne (viz video na webových stránkách Simple Steps, Krok 7.2). DRI Diferencované posilování neslučitelného chování (DRI – z anglického Differential Reinforcement of Incompatible Behaviour) označuje proces, při němž je posilováno chování, které je neslučitelné s problémových chováním. Jedná se o specifickou variantu DRA. Když se například dítě uchyluje k sebestimulačnímu chování, jako je mávání rukama, alternativním a neslučitelným chováním by bylo naučit jej hrát nějakou hru, ke které potřebuje ruce (např. hrát si se stavebnicí). Podobným příkladem je dítě, které stále přechází tam a zpátky. Takové dítě můžeme naučit, aby v určitých situacích sedělo. Jednoduše řečeno, proces DRI používáme k tomu, abychom dítě odklonili od chování, jehož frekvenci se snažíme snížit, a nasměrovali ho k chování alternativnímu. Na rozdíl od DRA však nabízíme chování, které je s problémovým chováním neslučitelné (viz video na webových stránkách Simple Steps, Krok 7.3). DRA Diferenciální posílení alternativního chování (DRA – z anglického Differential Reinforcement of Alternative Behaviour) je proces, při němž je posilováno jakékoli alternativní chování. Jeho princip je v tom, že pokud problémové chování neposilujeme, zatímco alternativní ano, je méně pravděpodobné, že se jedinec bude věnovat problémovému chování, k němuž se neváže žádné posílení. Na chování nezávislé posilování (Non-contingent reinforcement) Na chování nezávislé posilování se často používá tehdy, když se snažíme snížit frekvenci problémového chování. Vezměme si například dítě, které křičí, aby získalo pozornost rodičů. Rodiče pochopitelně věnují dítěti, které se takto chová, pozornost. Nevhodné chování tím však možná neúmyslně podporují. Při zavádění nezávislého posilování by rodiče měli poskytovat pozornost (která je v tomto případě posílením) v určitých intervalech nezávisle na chování dítěte. To znamená, že posílení je dítěti poskytnuto bez ohledu na aktuální chování, takže se mu ho dostává, ať se zrovna chová jakkoli. Tento postup může velmi efektivně snížit výskyt problémového chování, protože posílení, které podporuje toto chování, je volně dostupné ve velké míře. V případě problémového chování je proto vždy nezbytné zjistit, co jej posiluje. Jednou z příčin úspěchu této techniky je, že nezávislé posilování snižuje hodnotu těch posílení, která udržují problémové chování. Poskytujte proto dítěti nezávislá posílení v intervalu, který je kratší než průměrný interval výskytu problémového chování. Tak budete mít velkou šanci, že posílíte jiné než problémové chování. Rodiče z příkladu výše, jejichž dítě křičelo zhruba každé 4 minuty, by mu zpočátku měli poskytovat pozornost každé 3 minuty, ať už by se zrovna chovalo jakkoli. Následně by přešli na poskytování pozornosti každé 4 minuty, potom každých 5 minut a tak dále. Vzhledem k tomu, že posílení je poskytováno vždy po určitém čase, setkáte se v novější literatuře také s označením “na čase závislé posílení.” Na chování nezávislé posilování je užitečné při snižování frekvence nevhodného chování, musí být ale zaváděno velice opatrně. Pokud by například bylo posílení Práce s problémovým chováním 53 54 Snižování výskytu určitého chování poskytnuto bezprostředně po nevhodném chování, mohlo by to vést k neúmyslnému posílení právě tohoto chování. Při používání na chování nezávislého posilování nezapomínejte vše neustále zaznamenávat. Umožní vám to identifikovat problémy, které při tomto procesu mohou vznikat, a udělat případné změny v programu. Vyhasínání V běžném životě se můžeme setkat s názorem, že když budete nějaký problém ignorovat, zmizí sám. Protože je to do jisté míry pravda, behaviorální analýza transformovala tuto univerzální zkušenost na standardizovanou sadu účinných postupů, které jsou doplněny etickými pravidly. Principem vyhasínání je skutečnost, že pokud chování, které bylo dříve posilováno, již posilováno není, sníží se pravděpodobnost, že se v podobné situaci bude opakovat. Pro nás to znamená, že pokud chceme snížit frekvenci určitého chování, odstraníme podnět, který jej posiluje. Musíme se však vyvarovat toho, aby dané chování bylo nahrazeno jiným nevhodným chováním. Existují dva typy vyhasínání, používané při řešení nevhodného chování: Sociální vyhasínání je založeno na tom, že nevhodné chování ignorujeme a nereagujeme na něj. Cílem je snížit pravděpodobnost opakování daného chování v budoucnosti. Jako příklad si vezměme dítě, které mluví sprostě, aby si získalo pozornost rodičů. Rodiče v minulosti neúmyslně posílili chování dítěte tím, že přerušili činnost, jíž se zabývali, a dítě pokárali (čímž mu poskytli pozornost). Budou-li však rodiče nevhodný slovník dítěte ignorovat, takže si dítě tímto chováním jejich pozornost nezíská, odstraní tím posílení a začnou směřovat k vyhasínání tohoto chování. Senzorické vyhasínání zahrnuje odstranění senzorické stimulace, která někdy posiluje nevhodné chování. Tím se sníží pravděpodobnost výskytu tohoto chování v budoucnosti. Příkladem je dítě, které točí talířem, protože glazura odráží světlo, a to ho vizuálně stimuluje. Dáme-li dítěti talíř bez glazury, brzy talířem točit přestane, neboť mu to již nepřináší vizuální stimulaci. Točení talířem se stalo předmětem vyhasínání. Vyhasínání bohužel není tak přímočaré, jak by se mohlo zdát, a je třeba očekávat tzv. výbuch chování při vyhasínání. Výbuch chování při vyhasínání Pokud určité chování přestaneme posilovat, jeho frekvence, trvání nebo intenzita se přesto dočasně zvýší. Teprve po určitém čase nastane snížení výskytu tohoto chování. Co se stane, když vám v televizním ovladači přestanou fungovat baterky? Jen tak ho neodložíte – je pravděpodobné, že tlačítko ještě několikrát silně stisknete, než to vzdáte. Frekvence vašeho chování se tak dočasně zvýšila a až poté ustala. K takové změně by došlo i u dětí z našeho příkladu, Proces vyhasínání je často doprovázen emocionálním chováním, agresí a podrážděností. 55 56 u nichž se snažíme o nastolení procesu vyhasínání. Dítě by dočasně používalo sprostá slova častěji, než by toto chování začalo ustupovat. Stejně tak by točení talířem u druhého dítěte dočasně zesílilo, než by začalo slábnout. Výbuch chování při vyhasínání je behaviorální fenomén, kterému je důležité porozumět. Představte si, že byste neměli tušení, že k výbuchu při vyhasínání dojde. První věc, která by nastala, by přitom bylo zvýšení frekvence daného chování, nikoli její snížení. Většina lidí by si neuvědomila, že se jedná o přirozenou součást procesu vyhasínání, zpanikařili by a ukončili intervenci. To by však byla chyba. Mohli by tak neúmyslně posílit frekvenci i intenzitu problémového chování. Agrese způsobená vyhasínáním Proces vyhasínání je často doprovázen různými emocemi nebo agresí. Představte si člověka, kterému po vhození mincí nevydá nápojový automat zvolený nápoj. Často začne v takovém případě nadávat, na automat křičí a tluče do něj. Ve výše uvedených příkladech s dětmi také došlo na začátku vyhasínání k agresi. Dítě, které mluvilo sprostě, změnilo své chování a začalo nadávky hlasitě vykřikovat. Dítě, které točilo talířem, bylo rozrušené a plakalo, ale jeho pozornost byla nasměrována k jiné aktivitě. V obou situacích byli rodiče upozorněni na možnost emocionální reakce a agrese v souvislosti s vyhasínáním a byli na takové chování připraveni. Spontánní obnova chování Přestože po vyhasínání chování vymizí, může se znovu objevit i po velice dlouhé době. Tento behaviorální jev se nazývá spontánní obnova chování. Je třeba si dávat pozor, abychom neúmyslně neposílili nežádoucí chování, které se spontánně obnovilo. Tím by se vyhasínání stalo neúčinným. U výše zmíněného dítěte, které mluvilo sprostě, by se to mohlo stát například tehdy, kdyby přišla k nim domů návštěva a dítě by začalo nadávat. Pokud by dítě získalo svým chováním pozornost rodičů a návštěvy, došlo by u něj opět k posílení tohoto chování. Výsledkem by byl opětovný nárůst vyhasínajícího nevhodného chování. U dítěte, které dříve točilo talířem, by třeba rodina mohla jít do restaurace, kde by bylo jídlo servírováno na talířích, které odrážejí světlo. Kdyby dítě talíř roztočilo, bylo by jeho chování posíleno vizuální stimulací. Výsledkem by byl opět nárůst nevhodného chování. Účinná implementace vyhasínání Když z repertoáru jedince odstraníme nějaké chování, vytvoříme tak prostor, kterému říkáme „vakuum v chování“. Toto vakuum bude velmi rychle zaplněno jiným chováním. Je proto důležité, aby toto nové chování bylo vhodné a vakuum se nezaplnilo dalším společensky nežádoucím nebo problémovým chováním. To, co jsme právě popsali, se označuje jako konstrukční přístup ke změně chování. Behaviorální programy jsou mnohem účinnější, když posilujeme žádoucí chování, které nahrazuje to nežádoucí. Úskalí vyhasínání Tak jako je možné neúmyslně posílit nevhodné chování, je možné neúmyslně odstranit chování vhodné. Představte si dítě, které si tiše hraje, zatímco rodiče mají návštěvu. Takové chování často nebývá nijak posilováno. Když ale dítě začne hlasitě bouchat hračkami o sebe, všichni přestanou mluvit a zaměří na něj pozornost, čímž u něj neúmyslně nevhodné chování posílí. Přitom by stačilo, kdyby jeden z dospělých řekl: „Podívejte se všichni, jak si Jana hezky hraje, když mají maminka s tatínkem návštěvu.“ Co dalšího brát v úvahu Než začneme usilovat o snížení výskytu určitého chování, měli bychom prověřit, zda má toto chování negativní vliv na nějakou oblast života dotyčného jedince (např. sebezraňování) nebo mu brání v učení (např. když dítě stále odchází z lavice). V obou těchto případech se vyplatí investovat do změny chování i velké množství úsilí a času. Pokud však dojdeme k závěru, že vyhasínání není vhodnou metodou, stojí za to zvážit použití některé z dalších strategií, jako například: Intenzivní posilování jiného chování – frekvence nevhodného chování může být snížena tím, že intenzivně posilujeme jiné, vhodnější druhy chování. Pokud budeme například učit dítě přiměřeným tempem několik dovedností a posilovat jeho správné odpovědi, výskyt nevhodného chování se u něj většinou výrazně sníží. Učení novým dovednostem se stejnou funkcí, jakou má nežádoucí chování – nežádoucí chování odezní, jestliže žádoucí chování vyvolává stejné následky. Například dítě, které není schopno verbálně komunikovat, se může křikem dožadovat Snižování výskytu určitého chování 57 58 jídla. Jakmile se naučí verbálně komunikovat a požádat o jídlo slovy, je pravděpodobné, že přestane křičet. Celý proces proběhne rychleji, pokud lidé v okolí dítěte nevěnují pozornost jeho křiku a zároveň u něho okamžitě posilují vhodné verbální žádosti o jídlo. Chování, které je považováno za problémové, může být předstupněm vhodného a funkčního chování. Například echolálie (tj. opakování zvuků a slov, které dítě slyší) bývá považována za předstupeň mluvení, protože malé děti obvykle týdny až měsíce opakují po ostatních, než začnou samy mluvit. Opakování zvuků a slov u dětí s autismem tak může být chováním, které nemusí být vhodné odstraňovat. Místo toho může být cílem programu zvuky, které dítě vydává, funkčně využít při tvarování. Obecně je lepší se zaměřit na intervenci, která klade důraz na posilování žádoucího chování a učení nových dovedností. Docílíme tím nejen utlumení nežádoucího chování, ale dítě tím také získá nové adaptivní chování, což je cílem dobré intervence. Jak bylo uvedeno výše, existuje celá řada otázek, které je nutné zvážit, pokud chceme využít proces vyhasínání. Tento typ intervence vždy předem konzultujte s kvalifikovaným behaviorálním analytikem. Aby bylo možno rozhodnout, jestli je vhodné jít cestou vyhasínání, musí být zodpovězeny následující otázky. Pokud odpovíte „NE“ na kteroukoliv z nich, pak místo vyhasínání použijte některou z jiných metod ke změně chování. Dokážete identifikovat, co posiluje chování, které chcete odstranit? Vyhasínání je založeno na odstranění podnětu, který nevhodné chování posiluje, a tím nevhodné chování utlumit. Je proto nezbytné nejprve toto posílení identifikovat. Jste schopni posílení odstranit? Učitelka ignoruje dítě, které během vyučování vypráví vtipy, aby získalo pozornost. Vyhasínání v tomto případě nebude fungovat, protože i když bude učitelka chování ignorovat, ostatní děti ve třídě ho budou posilovat svou pozorností. Je použití vyhasínání bezpečné? Vyhasínání není vhodné pro všechny typy chování. Například by nebylo bezpečné používat vyhasínání a ignorovat agresivní chování nebo sebezraňování. Je možné tolerovat výbuch chování při vyhasínání? Zvládnou osoby, které provádějí intervenci, tolerovat výbuch chování při vyhasínání? Například pokud rodiče dítěte, které mluví sprostě, nezvládnou tolerovat přechodný nárůst nevhodného chování, pak by se neměli této nepříjemné situaci vystavovat. Je možné vyhasínání provádět důsledně? Ignorují chování všichni v okolí dítěte? Pokud tomu tak není, program selže. Podaří se nám zajistit, aby dítě vždy jedlo z talíře, který neodráží světlo? Pokud tomu tak není, program nebude fungovat. Nyní byste měli zhlédnout video na webových stránkách Simple Steps, Krok 7.4 o vyhasínání. Lepší je zaměřit se na postupy, které posilují žádoucí chování. Snižování výskytu určitého chování 59 60