C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 Odplenkování metodika nácviku používání toalety aneb Nikdy není pozdě Mgr. Lucie Vozáková, BCBA (ABA Brno) C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 1 2 Obsah 3 4 Úvod a nejčastější mýty Dva přístupy k tréninku Praktická aplikace Diskuse a otázky C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 01 Úvod a mýty o tréninku toalety Je už příliš velký. Naučí se sám až bude připravený. Nemá prerekvizity k tomu, aby se to naučil > C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 Prerekvizity? •zůstane suchý alespoň 2h •má pravidelné časy, kdy chodí na velkou •následuje jednoduché instrukce •ukazuje určité nepohodlí ve špinavé plínce •říká si o použití záchodu/nočníku •říká si o to, aby nosil spodní prádlo •natahuje si a vysvléká kalhoty sám •a podobné... • Mainstremové proudy •Brazelton Way (Brazeltonův přístup) •dítě si má myslet, že trénink toalety byl jeho nápad, ne dospělého •některé z těch nápadů jsou: nachystat společně toaletu, vysypávání plíny do záchodu, plně oblečené dítě sedí na míse, jít do obchodu a koupit si nočník •sezení dítěte na záchodě a skutečné vyprazdňování by se mělo dít spontánně •pokud dítě reaguje negativně na jakýkoliv krok, rada zní zastavit a stáhnout se, vše se musí dít podle tempa dítěte •propagován Americkou akademií pediatrů a Kanadskou pediatrickou společností • Mainstrem ve světě tréninku toalety •Dr. Phil •základ: vzít panenku, být hodně nadšený, nechat ji se “vyčurat”, potom necháme/navrhneme dítě to zkusit a jsme opět nadšení, pokud dítě udělá to, co udělala panenka • • • • • •Jak Vám tohle fungovalo? •Potřebujeme dobré instrukce! Trénink na toaletu je celý o dobrých instrukcích • Trénink toalety je o dobrých instrukcích •správná sekvence •systematické plánování •systematické provedení • •nutné je začít tam, kde je dítě - na jaké úrovni •instrukce, která zahrnuje vhodné motivace a opravy chyb (feedback) • •MOTIVACE JE KLÍČ (a je to nastější důvod proč trénink nefunguje) •DELŠÍ CESTA •- ne tolik intenzivní, během dne, po několik týdnů •- většinou před/školní děti, adolescenti, dospělí •- implementace doma nebo ve škole •KRATŠÍ CESTA •- velmi intenzivní, během 5-10 dní doma, 8-10h denně •- nejsnažší s malými dětmi, v rané intervenci a/nebo mohou zůstat doma po tento čas • Dva přístupy, jak na to short way long Delší cesta •Má 4 hlavní fáze: • •1) Denní trénink močení (čurání) •subfáze: návštěvy a iniciace •2) Denní trénink defekace (kakání) •subfáze: návštěvy a iniciace • •3) Noční trénink močení •4) Noční trénink defekace • • diagram 图片1 Anatomie peeing Příprava: doktor •Jakoukoliv obavu ohledně zdravotní stránky řešte s lékařem před začátkem •neurogenní měchýř •časté záněty měchýře •poruchu močového traktu •apod. • •jakoukoliv menší obavu - je to problém? V 99% Vám doktor řekne, že je to v pořádku. • • doc Příprava: připravte sami sebe •důležité: jedná se o instruktážní výzvu, ne behaviorální problém •rozumějte, že budete odnaučovat staré návyky ve stejnou chvíli jako učíte nové •nerámujte si to jako souboj sil •plánujte, dýchejte, zůstaňte klidní •odměňujte také sebe! za progres, i výdrž •A hlavně: ŘÍKÁ SE JIM NEHODY Z DOBRÉHO DŮVODU! • • • • ready Příprava: Kdo? Kde? •nemusíte trénovat ve všech prostředích zároveň •týmové rozhodnutí •kdo má motivaci a dodrží závazek •kdo má energii a čas •kdo bude skutečně schopný následovat program po dobu příštích 1-3 měsíců •kdo je schopný a ochotný vzdát se plen • • • • who Příprava: Oblečení •musíte se vzdát plen v prostředí, ve kterém budete učit! •je skoro nemožné někoho naučit, pokud je stále v plenách •nemůžete snadno říct, kdy jsou mokří a kdy suší •a ani děti samy! •zbavit se všeho, co absorbuje •v tréninkovém prostředí - klasické spodní prádlo, mohou být nepromokavé kalhoty přes toto prádlo, tréninkové slipy, kalhotky •svrchní kalhotky • • • no more diapers Příprava: Motivace •identifikujte několik věcí, aktivit, apod., které mohou posloužit jako posílení při tréninku •tyto by neměly být dostupné v jinou dobu •oblíbené pochutiny, nápoje, hračky, volnočasové aktivity •mějte tyto věci dostupné v koupelně (ihned dostupné) •samozřejmě i pochvala společně s těmito motivátory (ale není speciální) • • • • reinforcers Příprava: Pohodlí •raději hned učit na toaletu (vynechat nočník) •pro chlapce se musíme rozhodnout, zda budou stát nebo sedět (fyzická schopnost, věk, individuální preference) - alespoň ze začátku •chlapci mohou být více samostatní a v bezpečí na veřejných místech •pohodlí - stolička, sedátko dostatečně stabilní, nic nesmí rušit uvolnění, polstrování s madly u rukou • • • • toilet stool Příprava: Komuniakce •běžně si doma neříkáme, neptáme se, prostě jdeme, ale někde musíme (škola) - proto musíte mít způsob, jak na to •pro děti, které mají omezené řečové dovednosti nebo žádné - poskytněte znak nebo jiný druh symbolu pro “záchod” •začněte budovat již od začátku •pokud dítě mluví, vždy modelujte, co by mělo říct •doma svolení neučíte • • • • Na konci této fáze (výlety na toaletu - čurání) se dítě naučí: čurat do záchodu, pokud je tam odvedeno někým v pravidelných intervalech v tréninkovém prostředí a zůstane suché v intervalech mimo tyto návštěvy (opět v tréninkovém prostředí). Fáze 1 - návštěva toalety C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 Fáze 1 •zatím si nemusí říkat, že potřebuje jít nebo jít samo (iniciovat), když potřebuje •nemusí být bez nehod v netréninkovém prostředí •může dále potřebovat asistenci se stahováním/natahováním kalhot, utíráním, splachováním, umýváním rukou apod. • •Cíl: když tě vezmu, jdeme a vyčuráme se •nejdůležitější na fázi 1 je - zjistit, jak často dítě brát Fáze 1 - jak často brát na toaletu •Zaznamenáváte, jak často je dítě mokré •toto je velmi důležité pro individualizaci harmonogramu! •po dobu 5-7 dní v tréninkovém prostředí, zkontrolujte dítě každých 30 minut, abyste viděli, zda je suché nebo mokré •pokud suché: neděláte nic, pokud mokré: vyměňte plenu jako běžně •zaznamenejte si M (mokrý), S (suchý) do záznamového listu a k tomu příslušný čas •jediné co děláte,sbíráte data, jak je na tom dítě po 30 minutách •poté musíte spočítat průměrný čas, kdy je dítě suché 图片1 Formulář na sbírání základních dat baseline_toaleta Fáze 1 - matematika (průměr) •nejprve sčítejte pro každý den zvlášť: •sečtěte počet hodin, za který jste zaznamenávali data každý den •sečtěte počet mokrých (nepočítejte, pokud přijelo dítě ze školy mokré) •vydělte počet hodin součtem mokrých • •Př.: 6hodin / 6M = 1h •Př.: 6hodin / 2M = 3h •Př.: 6hodin / 12 M = 0,5h • •poté sečtěte průměry za jednotlivé dny a vydělte počtem dní (celkový průměr) •Po: 1h, Út: 1,5h, St: 1,3h, Čt: 1,625h, Pá: 0,75h => 6,175 / 5 dní = 1,235h (0,235 x 60 min) •= 1h 15min Fáze 1 - návštěva toalety •v daný čas (na základě vaších výpočtů) řekněte něco jako “je čas jít na záchod” “jdeme na záchod” •NEPTEJTE SE - SDĚLUJTE! •víte, že je dost plný měchýř a dítě musí jít - víte to, protože jste si to spočítali •říct/znakovat/dejte mu obrázek, který jste vybrali •modelujete (ukazujete), co chcete, aby dělalo v pozdější fázi •berete a ukazujete až tehdy, kdy jdete směrem na toaletu (ne dřív) •na záchodě používejte dopomoc zezadu, pokud je potřeba, pomáhejte a asistujte •jakmile jste na záchodě - přestanete mluvit! •víte, že dítě chce (vypočítali jste si to): zůstaňte dokud se nevyčurá anebo pokud sedí 5-10 minut, dejte mu 5 minut mimo a opakujte, dokud se nevyčurá •pokud dítě začne během pauzy čurat, utíkejte na záchod, abyste chytili alespoň část (nechcete být daleko) • • • • Fáze 1 - návštěva toalety •až dítě dokončí! čurání do záchodu, poskytněte posílení •nebuďte příliš nadšení během toho, co čurá - mohlo by přestat předtím, než je hotové •nezapomeňte přidat hodně pochvaly a jiného pozitivního feedbacku!!! •NIKDY neříkejte: Když se vyčůráš, dostaneš XY. Prostě to jen uděláte - když se vyčůrá, dostane XY •vyvarujte se korektivních a negativních komentářů - počůral ses, teď nedostaneš XY / nevyčural ses, tak nebude XY (nechceme se přetahovat, kdo je silnější) •poté, co se vyčůrá, pomozte se vším, co bude třeba (utření, spláchnutí, oblečení) •v této fázi je dobré učit také umývání rukou, pokud je to potřeba •zaznamenejte si T (čas) do záznamového archu •pochvalte sebe •opakujte znovu po dané době • • • • • 图片1 Formulář na sběr dat v průběhu tréninku zaznamy_toaleta Fáze 1 - návštěva toalety •pokud se mezi výlety vyskytne nehoda, převlečete dítě do čistého oblečení rychle a přirozeně •NEMLUVTE o tom (neměl jsi se počůrat, mámu to mrzí, ...), nevysvětlujte, nehubujte... •NESTRÁVÍTE tím moc času - co nejrychleji vše ukliďte •NENECHÁVEJTE dítě uklízet, umývat oblečení apod. •v podstatě nehodu co nejvíce ignorujeme (převlečeme takovým zůsobem, který minimalizuje pozornost nehodám a nevyžaduje interakci s vámi) •zaznamenejte N (čas) do záznamového listu •pamatujte: byla to nehoda! •snažíte se vytvořit co největší rozdíl mezi tím, kdy dítě čurá do záchodu a tím, když se stane nehoda (HODNĚ VS NIC) •restartujte časový interval! (pokud chodíte každou hodinu a 5 minut, od té doby, co je dítě znovu v suchém - počítáte znovu hodinu a 5 minut • • • • Fáze 1 - návštěva toalety •na konci dne sečtěte počet T a N •ideálně si udělejte jednoduchý graf vašeho progresu •pokračujete ve fázi 1, dokud dítě není úspěšné na alespoň 95% (ideálně 100%) po dobu 2 týdnu •nic neměňte dokud nejste na těchto procentech po dobu dvou týdnů (pořád stejné intervaly, pořád motivátor pokaždé, neřešte nehody) •samozřejmě pokud se dítě kdykoliv mezi dvěma výlety zeptá, nebo si řekne o toaletu - SKVĚLÉ! (velmi posilněte) a samozřejmě jděte (i mimo rozvrh) • •V TÉTO CHVÍLI UMÍTE FÁZI 1 A MŮŽETE PŘEJÍT K VLASTNÍ INICIACI (FÁZE 2) • • • • Otázky k fázi 1? • question Na konci této fáze (vlastní iniciace - čurání) se dítě naučí: čurat do toalety, když potřebuje (v tréninkovém prostředí) bez toho, aniž by ho někdo musel vzít nebo mu to připomínat. Dítě stále může potřebovat asistenci s dalšími úkony na toaletě. Fáze 2 - vlastní iniciace C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 Fáze 2 •často začnou děti tuto fázi spontánně během fáze 1, nebo si začnete všímat tzv. poslíčků, že dítě potřebuje •nemusí být bez nehod v netréninkovém prostředí •může dále potřebovat asistenci se stahováním/natahováním kalhot, utíráním, splachováním, umýváním rukou apod. • •Cíl: když chci, jdu a vyčurám se sám •nejdůležitější na této fázi je nepřestávat posilovat (motivátory) Fáze 2 - vlastní iniciace •děti často začnou s poslíčky: •tanečky, chytání se mezi nohy •vezme vás za ruku a táhne k záchodu •použije slovo / znak / symbol •stojí u dveří od třídy / koupelny a tváří se nervózně • •... pokud se cokoliv z toho stane NEPTEJTE SE “POTŘEBUJEŠ NA ZÁCHOD?” •- jakmile vidíte poslíčky, poskytněte feedback “vidím, že se ti chce” a prostě jděte •- velmi odměňte, pokud se vyčůrá (pokud ne, nic se neděje) • • Fáze 2 - vlastní iniciace •pokud dítě nevysílá žádné signály, začněte s prodlužováním časových intervalů velmi pozvolna (o 5 - 10 - 15 minut) - velmi pomalu •to dá dítěti příležitost, aby bylo iniciativní a vyslalo některý ze signálů •začnete až když máte velmi silnou fázi 1 (95-100% alespoň 2 týdny) •“zapomínáte”, že máte dítě vzít •nečekejte moc dlouho, nechcete ztratit fázi 1, ale můžete se dostat z rozvrhu 1h 5 minut na 1h a 10 minut •chcete jen dávat příležitost (dá signál, nebo jde sám) • • Fáze 2 - vlastní iniciace •nehody se zde mohou lehce navýšit po několik prvních dní této fáze •pokud by šlo o dramatické navýšení nebo po delší dobu (více než pár dní) •přešli jste do této fáze příliš rychle - vraťte se k fázi 1 na další týden, dva •nevidíte poslíčky - buďte více všímaví (poraďte se) •zapomínáte na motivátory, nejsou již tak silné - napravte to • •Tato fáze je hotová, když dítě samo iniciuje (jde, když potřebuje) a zůstává suché na 100% po dobu alespoň 2 týdnů. POŘÁD POUŽÍVÁTE MOTIVÁTORY. • Odstraňování motivátorů •až teď a jen teď, je čas začít postupně odstraňovat motivátory •můžete použít žetonkový systém a postupně navyšovat počet žetonů, které dítě potřebuje, aby dostalo motivátor (2x se vyčůrá - motivátor, 3x se vyčůrá - motivátor...) - postupně navyšovat •většinou je to 2-3 dny na jedné úrovni, poté můžete odstraňovat dále (ale je to individuální) •odstraňujte tak dlouho, dokud si nejste jistí, že již motivátory nepotřebujete •tady můžete začít s tzv. “odměnami pro velké holky/kluky” jako náhrada za menší posílení (spodní prádlo pro velké kluky a holky) •idea: svět je otevřen novým možnostem, které teď můžeme dělat • Otázky k tréninku čurání? • question Na konci této fáze (výlety na toaletu - kakání) se dítě naučí: vykakat se, když ho někdo jiný vezme ve specifický čas během dne v tréninkovém prostředí a zůstává suché mezi těmito výlety. Fáze 3 - návštěvy toalety (kakání) Příprava: doktor •Jakoukoliv obovu ohledně zdravotní stránky řešte s lékařem před začátkem •chronický průjem •chronická zácpa •zvětšené střevo •oslabený svěrač •a jiné doc Příprava: stravování •je nutné mít dostatek vlákniny a dostatek tekutin, aby bylo hovínko hladké •vláknina: ovoce, zelenina, obiloviny, otruby, čekankový sirup •tekutiny: voda, džus (obzvláště jablečný, hruškový, meruňkový) •omezte bílé jídlo (rýže, těstoviny, bílý chleba), smažené, banány, mléko a další mléčné produkty (lepší jsou zakysané) •zácpa může být známka laktózové intolerance - vyměňte za sojové mléko high fiber Fáze 3 - návštěvy toalety (kakání) • •Dítě se vykaká, když ho někdo vezme •nemusí si říkat o “kakání” (používat znak nebo symbol) •nemusí být bez nehod mimo tréninkové prostředí •může stále potřebovat pomoc s dalšími úkony kolem kakání na konci této fáze •v 50% případů se dítě naučí také kakat, když se naučí čurat •není tak snadné udělat si rozvrh jako u čurání • Fáze 3 - jak často brát na toaletu •Zaznamenejte si časy během dne, kdy je dítě pokakané •když upravíte stravu (tekutiny a cvičení), většinou je kakání více méně pravidelné •často se děje ráno, krátce po snídani či jiném jídle, nebo po relaxačních a fyzických aktivitách •zaznamenejte si pouze, kdy se tak děje a pomozte s přeslečením do čistého po dobu 1-2 týdnů •není to přesný čas, ale většinou okno •najděte si 1-3 nejčastější denní okna (nejčastěji chodíme 1x denně) •5-10 minut předtím, než začne okno, vemte dítě na toaletu a nechte ho sedět 10-15 minut - odpočiňte si - zopakujte •často je efektivní nechat dítě sedět po určitou dobu před oblíbenou aktivitou a použít aktivitu jako motivátor •udělejte sezení příjemné! Pamatujte: víte, že pravděpodobně potřebuje jít. Fáze 3 - návštěvy toalety (kakání) •pokud se vykaká do záchodu - velké posílení, hodně motivátorů a pochvaly a pomozte dítěti se utřít, pokud to potřebuje atd. •pokud se vyskytne nehoda mimo okno/okna, ve kterých dítě berete, bez řečí ukliďte, umyjte dítě, minimální pozornost a interakce kvůli nehodě (stejně jako při učení čurání) - nic se neděje •pokračujte, dokud nejste úspěšní na 95-100% bez nehod po dobu alespoň 2 týdnů a poté se rozhodněte: •budete učit tuto fázi v dalších prostředích (ne jen doma nebo ve škole) - pamatujte, že dítě nemusí v tuto chvíli být naučené v jiných prostředích! •nebo se posunete do fáze 4 (vlastní iniciace) v původním tréninkovém prostředí • •nezapomeňte dítě učit se utřít - doporučení: vlhčené ubrousky (chcete začít brzy, může to trvat déle) - dítě není úplně samostatné dokud není schopné se samo utřít Na konci této fáze (vlastní iniciace - kakání) se dítě naučí: vykakat se, když potřebuje během dne v tréninkovém prostředí aniž by mu musel někdo připomínat, nebo ho brát, a zůstává suché během dne. Stále může potřebovat asistenci s dalšími činnostmi na toaletě. Fáze 4 - vlastní iniciace (kakání) Fáze 4 - vlastní iniciace (kakání) •děti často začnou s poslíčky (stejně jako u čurání): •tanečky, chytání se mezi nohy •prdění, smrad... •vezme vás za ruku a táhne k záchodu •použije slovo / znak / symbol •stojí u dveří od třídy / koupelny a tváří se nervózně • •... pokud se cokoliv z toho stane NEPTEJTE SE “POTŘEBUJEŠ NA ZÁCHOD?” •- jakmile vidíte poslíčky, poskytněte feedback “vidím, že se ti chce” a prostě jděte •- velmi odměňte, pokud se vykaká (pokud ne, nic se neděje) - i když pro čurání už třeba máte žetonky nebo nic! • • Fáze 4 - vlastní iniciace (kakání) •nehody se zde mohou lehce navýšit po několik prvních dní této fáze •pokud by šlo o dramatické navýšení nebo po delší dobu (více než pár dní) •přešli jste do této fáze příliš rychle - vraťte se k fázi 1 na další týden, dva •nevidíte poslíčky - buďte více všímaví (poraďte se) •zapomínáte na motivátory, nejsou již tak silné - napravte to • •Tato fáze je hotová, když dítě samo iniciuje (jde, když potřebuje) a zůstává suché na 100% po dobu alespoň 2 týdnů. POŘÁD POUŽÍVÁTE MOTIVÁTORY. • Odstraňování motivátorů •až teď a jen teď, je čas začít postupně odstraňovat motivátory •můžete použít žetonkový systém a postupně navyšovat počet žetonů, které dítě potřebuje, aby dostalo motivátor (2x se vykaká - motivátor, 3x se vykaká - motivátor...) - postupně navyšovat •většinou je to 2-3 dny na jedné úrovni, poté můžete odstraňovat dále (ale je to individuální) •odstraňujte tak dlouho, dokud si nejste jistí, že již motivátory nepotřebujete •tady můžete začít s tzv. “odměnami pro velké holky/kluky” jako náhraza menší posílení (spodní prádlo pro velké kluky a holky) •idea: svět je otevřen novým možnostem, které teď můžeme dělat • •stejný postup • Utírání se •často je problematické - senzorický problém / zvyk •neučte, dokud nezvládáte jednotlivé fáze toalety! •použijte vlhčené ubrousky pro začátek (ale hned od začátku nesplachovat, ale do koše) •neopouštějte koupelnu, dokud se neutřete •trénujte i mimo koupelnu/toaletu (miska s burákovým máslem, balonky) •využijte učení postupnými kroky •začněte co nejdříve •připravte se na nehody •některé děti preferují bidet • • • Otázky k tréninku kakání? • question Noční pomočování •Fakta: •častější u kluků •1 z 4 u 5-letých dětí •1 z 10 u 6-letých dětí •1 ze 14 u 7-letých •1 ze 20 u 8-letých •1 z 33 u 10-letých •1 z 50 u 17-etých •1 ze 100 dospělých •a 1 z 150 armádních branců :) •>> není to tak výjimečný problém, velmi často stačí počkat, pokud umí dítě během dne • • Noční pomočování •- genetika: pokud jeden z rodičů se počůrával - 40% šance, že i dítě, pokud oba rodiče - 70% šance •- hormony: někteří lidé, kteří se pomočují v noci mají nízkou hladinu antidiuretického hormonu (ADH), který potlačuje tvorbu moči v noci u většiny lidí (desmopressin nasal spray) •- často se jedná o tvrdé spáče •- kofein • •> občas stačí vyřešit tyto překážky •A zároveň si říct, co je priorita? Nerušený spánek nebo večerní toaleta? •http://www.enuretickyalarm.cz/ Diskuse • question Směle do toho! •“Předtím, než se stanete rukojmím tréninku toalety, zazásobujte se základními potřebami jako jsou toaletní papír, utěrky, čisté prádlo, víno... hlavně víno!” C:\Users\kingsoft\Desktop\223副本.png223副本 图片1 Děkuji za pozornost a přeji příjemný zbytek dne!