Identifikace, diagnostika a hodnocení chování I. Mgr. Kateřina Chrapková, BCBA (Brno 2023) Přehled témat □ Vyhodnocení anamnestických údajů a dostupných dat a informací o pacientovi/klientovi (F-l) □ Vyhodnocení potřeby behaviorálně-analytické intervence (F-2) □ Identifikace a prioritizace společensky významných cílů změny chování (F-3) □ Hodnocení relevantních silných a deficitních dovedností (F-4) □ Hodnocení preferencí (F-5) Behaviorální hodnocení Behavioral assessment „Aform of assessment that involves a full range of inquiry methods (observation, interview, testing, and the systematic manipulation of antecedent or consequence variables) to identify probable antecedent and consequent controlling variables. Behavioral assessment is designed to discover resources, assets, significant others, competing contingencies, maintenance and generality factors, and possible reinforcer and/or punishers that surround the potential target behavior/' (Cooper, Heron, Heward, 2014, s. 3) Behaviorální hodnocení • Systematické získávání informací o chování a prostředí. • Intervence je navržena na základě získaných dat [data-based decision). • Cílem behaviorálního hodnocení je identifikovat problém klienta a navrhnout intervenci, která pomůže toto chování zlepšit (Linehan, 1977 In Cooper, Heron, Heward, 2014) Cooper str. 69 Mezi metody, které identifikují cíle pro změnu chová patří: • Rozhovor • Hodnotící škála/zaškrtávací seznam [checklist) • Přímá observace • Test • Systematická manipulace s antecedenty a konsekventy Komplexní behaviorální hodnocení identifikuje nejenom chování vhodné k změně, ale také může odhalit další faktory, např.: • zdroje pro realizaci intervence a jeho přínos • blízké osoby v klientově životě • konkurenční kontingence • faktory, které zvyšují, snižují, udržují chování nebo se podílí se na generalizaci chování • potenciální posílení a/nebo tresty, které mohou poskytnout informace nebo být zahrnuti do intervenčního plánu za účelem změny chování (Snell & Brown, 2006 In Cooper, Heron, Heward, 2014) Charakteristika behaviorálního hodnocení • Zaměřuje se na pozorovatelné a měřitelné chování • Důležité je chování (co klient dělá) nikoli symptomy jeho postižení • Vliv prostředí (ekological perspective) • Chování se děje ve specifickém kontextu (situation-specific) • Hodnocení probíhá průběžně, nejen před a po intervenci 4 základní fáze behaviorální intervenčního modelu (Taylor, 2006) IMPLEMENTACE Školení osob Fáze behaviorálního hodnocení (Hawkins,1979) Hawkins (1979) připodobnil hodnocení chování k trychtýři, který je nejprve široký, ale postupně se zužuje, až nakonec směřuje jen k jedinému místu. Rozlišil 5 fází či funkcí behaviorálního hodnocení: 1. screening a obecná charakteristika L. a 2. vymezení a celková kvantifikace problémů nebo kritérií, která mají být splněna J < > 3. identifikace cílového chování pro intervenci 4. monitorování pokroku f -s 5. vyhodnocení (následná eva\uace/following up) Behaviorální hodnocení dle rozsahu a přesnosti screening - široký rozsah - nízká přesnost Předběžné nepřímé hodnocení - široký rozsah - nízká přesnost Přímé deskriptívni hodnocení - užší rozsah - vyšší přesnost Funkční analýza - úzký rozsah - vysoká přesnost Přímé hodnocení - (baseline assessment) úzký rozsah - vysoká přesnost Monitorování pokroku - užší rozsah - vyšší přesnost Následné hodnocené (follow-up) - užší rozsah - vyšší přesnost Komplexní behaviorálně analytické vyšetření Specializované hodnocení dle problémů s chováním Deficit dovedností • Neumí udělat Hodnotit lze např.: • verbální operanty (komunikace) • sociální dovednosti • Hru • motorickou imitaci • vizuální percepci • dovednosti pro učení ve skupině • akademické dovednosti aj. Problém s intenzitou provedení • Dělá, ale ne dost dobře - dovednost není plně zvládnutá • Dělá, ale chybí fluence • Dělá, ale chybí frekvence Problém s výkonem (performance deficit) • Umí, ale nechce Problém s generalizací • Umí, ale pouze za určitých podmínek Problém s kontrolou stimulem (stimulus control) • Dělá, ale v nevhodném prostředí, situaci nebo čase Behaviorální excesy • Dělá příliš často Příklad - čištění zubů 1. Deficit dovednosti - neumí si čistit zuby 2. Problém s intenzitou provedení - nečistí si zuby příliš dlouho 3. Problém s výkonem (performance deficit) -umí si vyčistit zuby, ale nechce 4. Problém s generalizací - čistí si zuby pouze v domácím prostředí 5. Problém s kontrolou stimulem (stimulus control) - čistí si zuby na nevhodném místě 6. Behaviorální excesy - čistí si zuby 20x denně Hodnocení problémového chování • Funkční analýza chování • Identifikace problémového chování, identifikace funkcí a faktorů, které chování udržují v repertoáru (např. sebepoškozování, agresivita) Hodnocení sebeobslužných dovedností • Na základě analýzy úkolu • oblékání, stravování, hygiena (např. nácvik na toaletu) I Pozor! • Nutná identifikace sociálně významné chování • Znalost hodnotících nástrojů • Behaviorální analytik musí mít patřičné dovednosti a znát kontext cílového chování • „Behaviorální analytik přijímá za klienty pouze takové jednotlivce či subjekty, jejichž požadavek na služby odpovídá analytikově vzdělání, výcviku, zkušenostem, dostupným zdrojům a postojům jeho organizace. Nejsou-li tyto podmínky splněny, musí analytik pracovat pod supervizí nebo v rámci konzultací s jiným behaviorálním analytikem, jehož kvalifikace poskytování takových služeb umožňuje/' (SOUBOR PROFESNÍCH A ETICKÝCH ZÁSAD PRO BEHAVIORÁLNÍ ANALYTIKY, 2016) Příklad: Odborník, který chce naučit dítě číst musí vědět, jaké jsou klíčové dovednosti (chování) nezbytné k tomu, aby se dítě naučilo číst. Zároveň musí umět určit, které z těchto dovedností dítěti chybí, a dokázat pro něj vytvořit vhodný a efektivní výukový program. Před hodnocením nutno zvážit • Kdo je oprávněn a má svolení k administraci hodnocení a zásahu do chování? • Kdo má prostředky/zdroje a dovednosti k administraci hodnocení a zásahu do chování? Behaviorální analytik čeká v řadě v obchodě. Dítě zákazníka, který stojí před BA začne produkovat výrazné problémové chování. Má BA oprávnění a svolení k hodnocení tohoto chování a navržení vhodné intervence? a) Ano b) ne Vyhodnocení anamnestických údajů a dostupných dat a informací o pacientovi/klientovi (F-l) Souhlas k získání/sdělení záznamů o klientovi Behaviorální analytik získá od klienta písemný souhlas ještě před tím, než si pro účely hodnocení o něm pořídí záznamy z jiných zdrojů, nebo záznamy sdělí jiným Kompetence behaviorálního analytika Přijmutí klienta Seznámení se s údaji o klientovi (diagnóza, data s předchozí intervence, informace ze školy atp.) Setkání s klientem/pozorování j Chování ovlivněno zdravotními či biologickými I proměnnými • Vždy je potřeba vyloučit zdravotní problémy, které by způsobovaly problémové chování • Nutná zdravotní prohlídka » Pokud problémové chování způsobuje zdravotní stav, behaviorální intervence není na místě • Pokud jsou zdravotní problémy vyloučeny, je behaviorální intervence na místě • 3.02 Konzultace s lékařem - „Pokud existuje jakákoli přiměřená možnost, že je dané chování ovlivněno zdravotními či biologickými proměnnými, doporučí behaviorální analytik lékařskou konzultaci/' (SOUBOR PROFESNÍCH A ETICKÝCH ZÁSAD PRO BEHAVIORÁLNÍ ANALYTIKY, 2016) Vyhodnocení potřeby behaviorálně-analytické intervence (F-2) • Pokud jsou vyloučeny zdravotní či biologické proměnné, které by mohly způsobovat dané chování leze administrovat nepřímé hodnocení - rozhovor, hodnotící škály, screening Otázky ke zvážení: • Je chování nebezpečné pro klienta nebo ostatní osoby? • Ovlivňuje chování kvalitu života klienta? • Zabraňuje chování klientovi přístup do méně restriktivního prostředí? • Je klient díky tomuto chování separován od svých vrstevníků? • Je klient v ohrožení nebo mu hrozí vyloučení ze zařízení? • Jak vážné je chování klienta v porovnání s intaktními vrstevníky? I Otázka? Behaviorálnímu analytikovi byla doporučena rodina, která žádá intervenci pro svého syna. Jaká by měla být jedna z prvních otázek, na kterou by si měl BA odpověď poté, co provede nepřímé hodnocení? a) Jak dlouho bude trvat přímé hodnocení? b) Jakou dimenzi chování budu měřit? c) Je behaviorální intervence nutná? d) Kdy provedu funkční analýzu chování? Metody behavioral n ího hodnocení ✓— ✓— ✓— JI, 0^ Kyp ROZHOVOR HODNOTÍCÍ ŠKÁLY TESTY PŘÍMÉ (CHECKLIST) POZOROVÁNÍ Rozhovor • s klientem samotným • s lidmi, kteří jsou s ním v denním či pravidelném kontaktu (např. učiteli, rodiči, pečovateli) • Pokud je rozhovor veden s klientem a jako potenciální cílové chování se hodnotí verbální chování daného člověka, lze behaviorální rozhovor považovat za metodu přímého vyšetření (Hawkins, 1975). • Behaviorální rozhovor se od klasického rozhovoru liší způsobem kladení otázek a druhem získávaných informací. Behaviorální analytikové se zajímají především o: • to, co se událo • kdy, aby zjistili, jaké podmínky prostředí panovaly předtím, než chování proběhlo, v jeho průběhu a bezprostředně poté. Neptají se proč, neboť takové otázky svádějí k mentalistickým vysvětlením, která příliš nepřispívají k pochopení problému Rozhovor Behaviorální analytikové se ptají na to: • CO se událo • KDY se to stalo • CO se stalo PŘEDTÍM, než chování proběhlo, • CO se stalo V PRŮBĚHU • CO se stalo bezprostředně PO chování. BA se neptají PROČ. Takové otázky mohou vést k mentalistickým vysvětlením, která příliš nepřispívají k pochopení problému. Forma rozhovoru sloužícího k identifikací problému Důvod pro vyhledání pomoci behaviorálního analytika: Učitelka by chtěla snížit množství svých negativních reakcí na předvádějící se a vyrušující žáky, kteří křičí a nespolupracují. Můžete vLastníml slovy popsat problémové chování, kvůLi němuž jste se obrátila na behaviorámího analytika? Projevuje se v současné době u vašich žáků i jiné chování, které vnímáte jako problém? Co se obvykle odehrává těsné předtím, než na křičící čí nespolupracující žáky zareagujete negativně? Co se obvykle odehrává poté, co na křičící čí nespolupracující žáky zareagujete negativně? Jaké jsou reakce žáků, když je okřiknete nebo negativně komentujete, že křičí a nespolupracují? Jak by se žáci měli chovat abyste na ně reagovaLa negativně méně často? Zkusila jste jiné intervence? Jaký měly účinek? Obrázek 3.1 Ukázka otázek kladených pří behavioral ním rozhovoru. (Cooper, Heron, Heward, 2014, s. 51) Rozhovor-s klientem • Přímo po rozhovoru mohou být klienti požádáni o vyplnění dotazníku nebo formuláře pro takzvanou analýzu potřeb. • Dotazníky a formuláře pro analýzu potřeb se používají v mnoha oblastech sociálních služeb k upřesnění nebo doplnění rozhovoru (Altschuld a Witkin, 2000). • Někdy je klient na základě počátečního rozhovoru vyzván, aby sám sledoval své chování v určitých situacích. • Sebemonitorování může probíhat formou zapisování nebo nahrávání záznamů o konkrétním chování. • Klientem shromážděné údaje bývají užitečné při výběru a definování projevů chování vhodných k dalšímu hodnocení nebo modifikaci. • Příklad: klient, který chce přestat kouřit, může zaznamenávat, kolik cigaret každý den vykouří a za jakých okolností po cigaretě sahá (během ranní přestávky, po obědě, v dopravní zácpě). Údaje, které přitom klient nashromáždí, mohou objasnit antecedentní podmínky korelující s kouřením jakožto cílovým chováním. I Rozhovor - s blízkou osobou klienta • Otázky CO, KDY a JAK • Pečující osoby často připisují klientovo chování různým vnitřním příčinám (např. že se bojí, je agresivní, demotivovaný nebo líný, stažený do sebe). Nutno rozhovor směřovat na pozorovatelné a měřitelné chování. Příklad: Popište situaci, kdy byste chování syna označili za nespolupracující nebo nezralé? V jakou dobu během dne vám syn připadá nejvíc nespolupracující nebo nezralý? Jak se přitom projevuje? Hodnotící škály (checklisty) • V behaviorálním checklistu jsou uvedeny popisy konkrétních typů chování (obvykle hierarchicky uspořádané) spolu s podmínkami, za nichž se každé takové chování objevuje. • publikované zaškrtávací seznamy určené k posouzení mnoha různých oblastí (např. The Functional Assessment Checklist for Teachers and Staff [March a kol. 2000]) • Individuálně vytvořené zaškrtávací seznamy k hodnocení konkrétního chování (např. čištění zubů) nebo určité oblasti dovedností (např. sociální dovednosti) Functional Assessment Checklist for Teachers and Staff (FACTS-Part A) Step 1 Step 2 Student Grade: Interviewer: Date: Respondent(s): Student Profile: Please identify at least three strengths or contributions the student brings to school. Step 3 Step 4 Problem Bchavior(s): Identify problem behaviors Tardy _ Fight physical Aggression Disruptive Theft _ Unresponsive Inappropriate Language Insubordination Vandalism _ Withdrawn _ Verbal Harassment _Work not done Other _Verbally Inappropriate _Self-injury Describe problem behavior Identifying Routines: Where, When and With Whom Problem Behaviors are Most Likely. Schedule (Times) Activity Likelihood of Problem Behavior Specific Problem Behavior Low High 12 3 5 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Functional Assessment Checklist far Teachers & Staff (FACTS-Part B) Step 1 Student/ Grade: _ Date:_ Interviewer: _ Res pond en t(s):_ Step 2 Routine/Activities/Contest: Which routine(only one) from the FACTS-Part A is assessed? Ro u t i n iV A eti v i tic * ■■'(' ii ii tc xt Problem fehaviorjsj Provide more detail about the problem hchavior(s): What does the problem behavior(s) look like? How often does the problem behaviors) occur? How long does the problem behavior(s) last when it does occur? What is the intensity/level of danger of the problem behavior(s)? Slop 4 what lire the events that predict when the problem behavior(s) will occur? (Predictors) Step 5 Related Issues (setting events) Environmental Features illness Other: drug use negative social conflict at home academic failure _ reprimand/correction _ structured activity physical demands _ unstructured time socially isolated tasks too boring _ with peers activity too long _ Other ta^ks too difficult What c< in sequences appear most likely to maintain the problem hehavior(s)? Things that are Obtained Things Avoided] or escaped 1 rum adult attention Other: hard tasks Other: peer attention reprimands preferred activity peer negatives money/things physical effort adult attention SUMMARY OF BEHAVIOR Identify the sum man that will he used to build a plan of behavior support. Setting Events & Predictors Problem Behavior(s) Maintaining ( onsequence(s) Step 7 How confident are you that the Summary of lkha\ ior is accurate? Not very confident Very Confident ' 1 ■> 3 4 5 6 What current efforts have been used to control the problem behavior? Step 8 Strategies for preventing problem behavior Strategies for responding to problem behavior schedule change Other: reprimand Other: seating change office referral curriculum change detention March. Horner. Lcuis-Palmcr. Brown . Crone. Todd. & C'arr (20O0> 4 24<)