Návykové chování a závislost Část 1. Bc. Lukáš Kudláček Pojetí závislosti * ►Morální pojetí ►Psychodynamické pojetí ►Závislosti jako naučené chování ►Medicinské pojetí - Neurobiologický model - Bio-psycho-sociálně-spirituální (BPSS) model ► * Modely nejsou řazeny chronologicky Morální model ►Lidé, kteří bojují s užíváním návykových látek, dělají špatné volby. ►Lidem, kteří bojují s užíváním návykových látek, mají slabou vůli. ►Lidé, kteří bojují s užíváním návykových látek, nejsou ochotni změnit svůj vlastní život. ►Někdy bývá propojen se spirituálním pojetím, kdy je závislost vnímána jako hříšná. Psychodynamický model ►Zaměření na vnitřní psychické konflikty, nevědomé motivace a rané zkušenosti, které ovlivňují chování jedince, včetně rozvoje závislosti. ►Zásadní role je připisována traumatu - reakci organismu na precipitující události. ►Pro úspěšné dlouhodobé zotavení je nutné identifikovat a vyřešit / uzavřít původní příčinu, která vedla k závislosti. Závislost jako naučené chování ►Akcentuje behaviorální a sociální faktory podporující vznik a udržování závislosti ►Na individuální úrovni - behaviorismus, principy podmiňování ►Na interpersonální úrovni - sociální učení, modelování v rámci rodiny, vrstevnických vztahů, apod. ►Na společenské úrovni - význam sociokulturních norem. ►Procesy, které vedly k posilování chování do míry, kdy není volně kontrolované (závislost) lze využít v léčbě. Behaviorismus 101 ►Chování - Jakákoliv aktivita, kterou vykoná živý organismus - Část interakce mezi organismem a prostředím vyvolávající měřitelné proměny (...) ►Topografie - jak chování vypadá ►Funkce - proč se chování vyskytuje ►Respondentní chování - chování vyvolané stimulem, není potřeba učení ►Klasické podmiňování ►Operantní (instrumentální) podmiňování Klasické podmiňování ►Před podmiňováním: Nepodmíněný stimul > Nepodmněná reakce = pití piva = uvolnění, příjemné pocity Neutrální stimul > Bez reakce = návrat domů po práci OPAKOVAT! ►Po podmiňování: Nepodmíněný stimul > Nepodmíněná reakce = pití piva = uvolnění, příjemné pocity Podmíněný stimul > Podmíněná reakce = návrat domů po práci = očekávání uvolnění = napití se piva ►Respondentní vyhasínání - opakovaná expozice podmíněného stimulu bez nepodmíněného stimulu. Operantní podmiňování ►Model A-B-C ►A = předchůdce (antecedent) - Motivující operace - proč to chci - Diskriminační stimul - spouštěče, signalizace dostupnosti ►B = chování (behaviour) ►C = důsledek (consequence) - Posílení (pozitivní / negativní) - Trest (pozitivní / negativní) - Vyhasínání (extinction Burst) Medicinské pojetí - co je nemoc? ►APA: Duševní onemocnění je stav vyznačující se narušením kognitivních funkcí a/nebo emocí, abnormálním chováním, narušeným fungováním ve společnosti nebo jakoukoli kombinací výše uvedeného. Tyto poruchy nelze vysvětlit pouze působením okolního prostředí: mohou k nim přispívat i tělesné, genetické, chemické, sociální a jiné faktory. ►WHO: Jakákoli škodlivá odchylka od normálního strukturálního nebo funkčního stavu organismu, obecně spojená s určitými příznaky a symptomy a lišící se svou povahou od fyzického zranění. Nemocný organismus běžně vykazuje známky nebo symptomy svědčící o jeho abnormálním stavu. ►Porucha organismu a jeho funkce ►Identifikovatelné rizikové faktory ►Známá patofyziologie ►Rozpoznatelná skupina symptomů ►Předvídatelná morbidita a mortalita ►Reaguje na léčbu Neurobiologický model ►Vychází z dopaminové hypotézy - cokoli (látka, chování) způsobuje zvýšený výdej dopaminu ve ventrálním striatu má závislostní potenciál ►Drogy způsobují silnější, účinnější a rychlejší odměnu ►CNS nemá přirozené zpětnovazební mechanismy regulace (jako např. u jídla) ►Jedná se o exaktně empiricky podložený model, který se také neustále vyvíjí. Neurobiologický model Neurobiologický model ►Závislost je pojímána jako chronické recidivující onemocnění mozku s následujícími specifiky: ►užívání drog získává kompulzivní charakter ►závislý uživatel jednoznačně a silně preferuje užívání drog před přirozenými zdroji odměny (dopaminu) ►podněty spojené s užitím drogy nebo s možností drogu užít silně kontrolují chování ►existuje vysoká tendence k relapsu a toto riziko relapsu trvá i po letech abstinence od drog Neurobiologický model – důsledky pro praxi ►Vznik závislosti i její stabilizace (terapie) jsou dlouhodobé procesy. ►Ukončení užívání drog není zcela jednoduché. ►Změny mozku jsou do určité úrovně vratné. ►Závislost je silně recidivující onemocnění. ►Kontext užívání drogy v paměti působí silné riziko relapsu. ►Stres je silně spojen s rizikem relapsu. ►Závislý mozek nezvládá odložení zisku odměny. ►Přirozené zdroje odměny jsou v závislém mozku oslabeny. ►Závislý mozek vykazuje vysokou tendenci rozvoje závislosti na jakékoli droze. ►Na udržování užívání drog se podílí pozitivní i negativní posilování. ►Návykový potenciál mají obecně všechny zdroje nepřiměřeně velké odměny. Bio-psycho-sociálně-spirituální model ►BPSS model je jádrem přístupu k závislostem dle WHO. Stojí na něm také standardy odborné způsobilosti adiktologických služeb v ČR. ►Závislost je pojímána jako komplexní multifaktoriální fenomén. Závislost vzniká a je udržována skloubením více těchto faktorů. ►Může se jednat o širokou paletu faktorů nebo jen několik málo, které mají ale zásadní význam. ►Jednotlivé faktory je nutné zkoumat a pracovat s nimi v celém adiktologickém kontinuu (od primární prevence až po následnou péči). Biologické faktory ►Genetické faktory, např. zvýšená tolerance k alkoholu. ►Prenatální vývoj - užívání látek či nadměrný stres v těhotenství, vývojové obtíže. ►Chronické bolesti, poúrazové stavy ►Organické příčiny Psychologické faktory ►Nerozpoznané a neléčené onemocnění jako ADHD, úzkosti, deprese, PTSD, psychotické poruchy a poruchy osobnosti ►Sebevědomí a sebepojetí ►Trauma, zneužívání a zanedbaná péče v dětsví ►Vývoj a diferenciace potřeb Sociální faktory ►Toxické vztahy s lidmi v okolí ►Kvalita konkrétních rodinných vztahů, případná absence rodiny či rodinných příslušníků ►Sociální a ekonomická úroveň jedince/rodiny ►Problémovost přechodu z adolescence do dospělosti ►Rasismus, xenofobie, homofobní chování od společnosti ►Kulturní prostředí, ve které žijeme či náboženství ►Vrstevníci, kolegové, naše sociální bubliny, komunity lidí Spirituální faktory ►Pocity existenciálního prázdna ►Absence smyslu života duchovních hodnot či autority ►Pocity, že danému jedinci chybí kus sebe a hledá způsoby jak docílit celistvosti ►Potřeba spirituálního naplnění ►potřeba orientace a kontroly (Klaus Grawe)? F10-F19 - Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek F10.2 Poruchy duševní a poruchy chování… … způsobené užíváním návykových látek… Syndrom závislosti … konkrétní látky (alkoholu) Další klinické stavy F10 - F19 ►.0 akutní intoxikace ►.1 škodlivé užívání ►.2 syndrom závislosti ►.3 odvykací stav ►.4 odvykací stav s deliriem ►.5 psychotická porucha ►.6 amnestický syndrom ►.7 psychotická porucha reziduální a s pozdním nástupem ►.8 - .9 jiné/neurčené duševní poruchy a poruchy chování Škodlivé užívání ►Vzorec užívání látky, který vede k poškození fyzického či duševního zdraví ►Např. nákaza HCV při nitrožilním užívání, epizody depresivní poruchy v souvislosti s užíváním alkoholu ►“Pouze” sociální dopady užívání nejsou považovány za diagnostické kritérium Syndrom závislosti ►Soubor behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, který se vyvíjí po opakovaném užití látky a který typicky zahrnuje následující projevy: - silné přání užít drogu, nutkavá potřeba - porušené ovládání při jejím užívání, ztráta volní kontroly - přetrvávající užívání i přes škodlivé následky, neschopnost odpoutat se navzdory tělesným i duševním komplikacím - priorizace drogy před všemi ostatními aktivitami a závazky, převažující orientace na životní styl s drogou, její shánění a zotavování se z jejího účinku - zvýšená/snížená tolerance - odvykací stav při nedostatku či vysazení drogy Závislosti v ČR •16-24 % populace ve věku 15+ let, tj. 1,5-2,0 mil. osob, denně nebo téměř denně kouří cigarety •5-10 % osob, tj. 450-900 tis. osob, užívá aktuálně (v posledních 30 dnech) e-cigarety, 3-7 % užívá zahřívané tabákové výrobky (tj. až 650 tis. osob) a 3 % nikotinové sáčky (tj. až 250 tis. osob) •6-10 % osob ve věku 15+ let, tj. 540-900 tis. osob, denně nebo téměř denně pije alkohol •15-19 % osob, tj. 1,3-1,7 mil. osob, pije rizikově, v tom 8-10 % populace (720-900 tis. osob) spadá do kategorie škodlivého pití alkoholu •8-13 % dospělých, tj. odhadem 720 tis.-1,2 mil. osob, spadá do kategorie problematické spotřeby psychoaktivních léků •7-10 % osob ve věku 15+ let, tj. odhadem 650-900 tis. dospělých, užilo v posledních 12 měsících konopné látky, přibližně 400 tis. dospělých spadá do kategorie rizika vzniku problémů spojených s užíváním konopných látek Závislosti v ČR •3-5 % dospělé populace užilo v posledních 12 měsících konopné látky výhradně pro samoléčbu, tj. odhadem 250-400 tis. osob •1-3 % dospělých užila v posledních 12 měsících shodně extázi a halucinogenní houby, méně než 1 % pervitin (nebo amfetaminy) a kokain •3 % dospělých (tj. 250 tis. osob) užila v posledních 12 měsících kratom, ve skupině 20-29 let šlo o 10 % osob •45-47 tis. osob užívá rizikově pervitin nebo opioidy, v tom 34-37 tis. užívá rizikově pervitin a 9-10 tis. opioidy, v tom 5 tis. buprenorfin, 3 tis. heroin a 1 tis. jiné opioidy •2-3 % populace starší 15 let podle škály Lie/bet spadají do kategorie problémového hráčství (tj. přibližně 140-250 tis. osob), z toho 60-110 tis. osob spadá do kategorie vysokého rizika •4-6 % osob (360-540 tis. osob) spadá do kategorie rizika digitálních závislostí, v tom 1-2 % (140-180 tis. osob) spadají do kategorie vysokého rizika, nejčastěji ve věkových skupinách 15-24 let a 25-34 let Závislosti v ČR - dospívající •1-4 % 13-15letých a 9-10 % 15-19letých studentů uvádí pravidelné nebo denní kouření tabáku •10-22 % 13-15letých užívá e-cigarety, 5-11 % zahřívané tabákové výrobky a 5-8 % nikotinové sáčky •24 % 11letých, 44 % 13letých, 73 % 15letých a 93-95 % 15-19letých někdy v životě pilo alkohol, více než polovina z nich uvedla pití alkoholu v posledních 30 dnech •39-47 % 15-19letých studentů pilo v posledních 30 dnech nadměrné dávky alkoholu (tj. 5 a více sklenic alkoholu při jedné příležitosti), 12-20 % jednou týdně nebo častěji Závislosti v ČR - dospívající •24-26 % 16letých studentů užilo v posledních 12 měsících nelegální drogu, 23-26 % užilo konopné látky, shodně 2 % extázi a halucinogenní houby, 1-2 % LSD či jiné halucinogeny a těkavé látky a přibližně 1 % kokain či pervitin •4 % dospívajících užila v posledních 12 měsících kratom •10-18 % dospívajících hrálo v posledních 12 měsících hazardní hry o peníze •15-25 % dětí ve věku 11-15 let a 9-15 % dospívajících ve věku 15-19 let hraje rizikově digitální hry, do kategorie rizika spadá 5-13 % dospívajících •25-30 % dětí a 45-50 % dospívajících užívá rizikově sociální sítě, do kategorie rizika spadá odhadem 7-13 % dětí a až 34 % dospívajících Závislosti v ČR - dopady •16-18 tis. úmrtí je ročně způsobeno kouřením tabáku •6-7 tis. úmrtí je ročně způsobeno pitím alkoholu, cca u 2 tis. případů je alkohol hlavní nebo jedinou příčinou úmrtí, z toho intoxikace alkoholem tvoří 400-500 případů ročně •60-70 lidí ročně zemře v důsledku smrtelných předávkování, z toho v 50-60 případech jde o předávkování nelegálními drogami nebo těkavými látkami, 10-15 případů v souvislosti s benzodiazepiny •130-150 případů úmrtí je ročně identifikováno pod vlivem nelegálních drog a psychoaktivních léků z jiných příčin než předávkování, z toho nejvíce v důsledku nemocí, nehod a sebevražd Závislosti v ČR - dopady •7-10 nově zjištěných případů HIV je ročně uváděno v souvislosti s injekčním užíváním drog, dalších 5-15 osob mělo injekční užívání drog v anamnéze •700-1 tis. případů virové hepatitidy typu C je hlášeno ročně, z toho 300-400 případů mezi lidmi užívajícími drogy injekčně •14-16 tis. případů hospitalizací je ročně hlášeno pro úraz pod vlivem návykových látek, v tom 13,5-15,5 tis. osob pod vlivem alkoholu, 200-250 osob je ročně hospitalizováno pro úraz pod vlivem psychoaktivních léků, 250-400 osob pod vlivem nelegálních drog a 10-15 osob pod vlivem těkavých látek •4-5 tis. dopravních nehod ročně je způsobeno pod vlivem alkoholu, 300 pod vlivem jiných drog •Více než 70 % hráčů uvádí úzkostně-depresivní poruchu, 46 % hráčů myšlenky na sebevraždu a 14 % pokus o sebevraždu •2-6krát častější je u dětí a dospívající v riziku digitálních závislostí zanedbávání volnočasových aktivit, problémy se spánkem nebo jídlem, problémy ve škole a dopady na čas trávený s kamarády a rodinou