1. Přednáška: sylabus Racionální farmakoterapie, farmaceutická péče Konzultační činnost v lékárně DRPs F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut-lékař-pacient 24. 2. 2020 PharmDr. Bc. Dana Mazánková, Ph.D. mazankovad@vfu.cz Racionální farmakoterapie - role lékárníka - Cíl farmaceutické péče: - maximalizovat zamýšlené farmakoterapeutické cíle a minimalizovat rizika farmakoterapie Farmaceutická péče: I. lékárenská péče II. klinicko – farmaceutická péče - liší se dle: - místa provádění - přístupu k informacím o pacientovi - dostupnosti zpětné vazby od lékaře či pacienta I. Lékárenská péče - role farmaceuta / lékárníka - v rámci lékárenské péče lze pro maximalizaci účinku terapie použít nástroje: 1. Podpora správného užití léčiva 2. Podpora doporučeného dávkování léčiva 3. Podpora nutné délky terapie 4. Podpora compliance pacienta 5. Monitoring lékové compliance 6. Doplnit předepsanou léčbu vhodnou samoléčbou 7. Poskytnout informace o nefarmakologické léčbě - spolupráce s předepisujícím lékařem - vedení lékových záznamů - poskytování terapeuticko-poradenského servisu pacientům v různých fázích léčby a) Konzultační činnost b) Asistence při intervenčních vyšetřeních a) Provádění neintervenčních vyšetření II. Klinicko-farmaceutická péče - role klinického farmaceuta •Riziko duplicit •Riziko nevhodné indikace nebo přítomnost kontraindikace •Riziko LI •Zbytná léčiva •Chybějící léčivo •Léková alergie Příjem pacienta a nastavení nové medikace •Riziková účinná látka •Riziková kombinace (popř. léková interakce) •Riziko neoptimálního dávkování (ztráta účinnosti/kumulace - rozvoj toxicity v důsledku poruch eliminačních orgánů) •Nevhodná léková forma •Monitoring NÚ a efektivity léčby •Riziko změn farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiva v důsledku klinického stavu pacienta, věku a přítomných komorbidit Medikace v průběhu hospitalizace Změny medikace •Riziko nedostatečné edukace pacienta o užívání léčiv •Riziko snížení efektivity léčby •Riziko snížení adherence s léčbou Propuštění pacienta Riziko rozvoje nežádoucích účinků Riziko selhání terapeutických cílů Definice obsahu a rozsahu výkonu klinického farmaceuta Vyhláška 421/2016 Sb. seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami KOMPLEXNÍ ZHODNOCENÍ MÍRY RIZIKOVOSTI PACIENTA KLINICKÝM FARMACEUTEM - při příjmu do zdravotnického zařízení - farmakoterapeutické doporučení (FTD) - 2 typy pacientů: 1. nepotřebují tvorbu dalšího FTD – pacient v nízkém riziku 2. potřebují tvorbu dalšího FTD – pacient ve středním a vysokém riziku STANOVENÍ PLÁNU RACIONALIZACE FARMAKOTERAPIE PACIENTA KLINICKÝCM FARMACEUTEM - tvorba FTD - stanovení plánu racionalizace farmakoterapie - 3 typy pacientů: 1. s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu 2. s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdrav. stavu pacienta 3. na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře OVĚŘENI ÚČINNOSTI STANOVENÉHO PLANU RACIONALIZACE FARMAKOTERAPIE PACIENTA KLINICKÝM FARMACEUTEM - průběžné ověření účinnosti - 4 typů pacientů: 1. se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie 2. se střední a vysokou mírou rizikovosti při příjmu 3. se stanovenou nízkou mírou rizikovosti a stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie pacienta klinickým farmaceutem při změně zdravotního stavu 4. se stanoveným plánem racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře Poskytování odborných konzultací v lékárně Cíl: přispět k racionalizaci léčby Konzultační služby zaměřeny na 2 oblasti farmakoterapie: 1. Drug-related problems 2. Monitoring rizikových faktorů - poradenství o vhodných režimových opatřeních • systematické • vedení dokumentace konzultační činnosti • pacienty upozornit • zpracováním osobních údajů pacienta Nároky na konzultační činnost v lékárnách • personální nároky • prostorové nároky • materiální a technické nároky Minimalizace rizik farmakoterapie - role lékárníka - rizika spojená s nadužíváním léčiv - riziko překročení maximální denní dávky léčiva - správná manipulace a aplikace léčiva - pátrat po výskytu NÚ léčiva - pátrat po výskytu lékových interakcí - odhalovat léková pochybení Management rizik farmakoterapie Lékové problémy - Drug related problems (DRPs) - všechny okolnosti týkající se pacientovy terapie, které mohou aktuálně nebo potenciálně zasahovat do zamýšleného a očekávaného výsledku terapeutické intervence Kategorie DRPs: I. léková pochybení II. nežádoucí účinky léčiv III. nežádoucí lékové jevy IV. nežádoucí události I. Lékové pochybení (Medication Error) - jakýkoliv jev, který může vést k nevhodnému použití léčiva nebo poškození pacienta nebo se na nich může spolupodílet - léková pochybení souvisejí s: - výkonem zdravotnické profese - zdravotnickými postupy - k častému výskytu dochází v situacích, kdy je pacient předáván z jedné péče do druhé předepisování – distribuce – označování – příprava – dispenzace – podávání a užívání – farmakovigilance II. Nežádoucí účinek léčiva (Adverse Drug Reaction - ADR, Adverse Effect) - nepříznivá a nezamýšlená odezva na podání LP (nebo více LP), která se dostaví po dávce běžně užívané k profylaxi, léčení či určení diagnózy onemocnění nebo k obnově, úpravě či jiného ovlivnění fyziologických funkcí - způsobeno: terapeutickou dávkou bez terapeutické chyby Rizikové faktory výskytu ADRs Pacient Lékař Farmaceut Typy ADRs Typ A (augmented) - farmakologicky předvídatelná reakce, nežádoucí účinek je závislý na farmakologických vlastnostech léčiva a přímo závislý na zvolené dávce (plazmatické koncentraci léčiva) - obvykle způsobeno zvýšením hlavního terapeutického nebo jiného účinku léčiva - řešením je: – eliminace dávky – přehodnocení souběžné terapie – individualizace terapie Typ B (bizarre) - farmakologicky nepředvídatelná reakce, nežádoucí účinek je nezávislý na dávce - vyvoláno genetickým nebo imunologickým podkladem - méně časté (1: 1000 až 1: 10 000) - řešením je: – okamžité vysazení léčiva – omezit podávání léčiva v budoucnosti – v případě idiosynkrazie: feno- a genotypizace pacienta Typ C (chronic) - souvisí s dlouhodobým podáváním léčiva - adaptace na léčbu - dlouhodobé nežádoucí účinky a toxicita souvisí s kumulací léčiva v organismu - řešením je: - snížení dávky nebo postupné vysazení léčiva Typ D (delayed) - projev až po delší době latence - často neřešitelné… Typ E (end of the treatment effect) - syndrom z vysazení (rebound fenomen, withdrawal syndrome) - řešením je: - opětovné nasazení léčiva a jeho pomalé vysazování Dělení ADRs dle četnosti - velmi časté více než 1/10 pacientů - časté více než 1/100 pacientů - méně časté 1/100 až 1/1 000 pacientů - vzácné 1/1 000 až 1/10 000 pacientů - velmi vzácné více než 1/10 000 pacientů Management ADRs - nutné prokázání kauzality - data v SPC - sledování časové souvislosti výskytu od podání léčiva - predisponující faktory výskytu - hypersenzitivita v anamnéze - vliv noncompliance pacienta III. Nežádoucí lékový jev, nežádoucí léková příhoda (Adverse Drug Event - ADE) - poškození pacienta, které vzniklo následkem farmakoterapie nebo je důsledkem nesprávně poskytnuté zdravotní péče při používání léčiva - způsobeno: patologickým stavem organismu, okolním prostředím, výživou,.. - mohou být v souvislosti s: - nežádoucími účinky léčiv (ADR) - tzn. důsledek vlastnosti léčiva - lékovými pochybeními (Medication Error) Typy nežádoucích lékových jevů (ADEs) 1. Preventabilní ADEs - došlo k poškození zdravotního stavu pacienta, ačkoli se pochybení dalo zabránit 2. Nepreventabilní ADEs - zabránit jim nelze, jelikož mají souvislost s nežádoucími reakcemi léčiva (ADR) 3. Kontrolovatelné ADEs - došlo k poškození zdravotního stavu pacienta, protože nežádoucí jev nebyl kontrolován 4. Potenciální ADEs - vztahují se k rizikovému používání léčiv a mohou vést k poškození pacienta IV. Nežádoucí událost (Adverse Event) - jakákoli nepříznivá změna zdravotního stavu postihující pacienta, který je příjemcem LP, i když není známo, zda je v příčinném vztahu k léčbě tímto LP - !! nepotvrzena příčinnost: léčivo – výskyt události Management DRPs zodpovědný přístup všech subjektů, které přicházejí do kontaktu s léčivy - systémová opatření Role farmaceuta v managementu ADRs - zachytit rizikové místo ve farmakoterapeutickém režimu pacienta, kvalifikovaně odhadnout míru daného rizika a navrhnout možné řešení - intervence nutná - kdy je pacient skutečně ohrožen - posouzení potenciálních rizik ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi - principy EBM (Evidence-based Medicine) Metody využívané v oblasti managementu lékových problémů – algoritmus SOAP - Spojené království – metoda DADER - Španělsko – algoritmus SAZE - model adaptovaný na podmínky ČR