2. Přednáška: SYLABUS Rizika podávání léčiv kardiovaskulárního systému: antihypertenziva F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut-lékař-pacient 2. 3. 2020 PharmDr. Bc. Dana Mazánková, Ph.D. mazankovad@vfu.cz Hypertenze - prevalence hypertenze v ČR: 35 % - definice arteriální hypertenze: opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřeného minimálně u dvou po sobě jdoucích návštěv - jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro: ICHS, CMP, ischemickou chorobu DK, srdeční a ledvinné selhání ovlivnitelný rizikový faktor - o prognóze pacienta s hypertenzí rozhoduje: výše TK dosaženého při léčbě Cíle antihypertenzní léčby 1. účinná antihypertenzní léčba 2. ochrana „cévního zdraví“ pacienta - stav endotelu ovlivňují i další rizikové faktory: - Dyslipidemie - DM - Menopauza - Kouření - homocystein Dělení hypertenze • výše TK • hodnoty TK, která je zvýšena • „stálosti TK“ • etiologie Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření TK v ordinaci (v mm Hg) Kategorie Systolický tlak Diastolický tlak Optimální <120 <80 Normální 120-129 80-84 Vysoký normální 130-139 85-89 Hypertenze 1. stupeň (mírná) 140-159 90-99 Hypertenze 2. stupeň (středně závažná) 160-179 100-109 Hypertenze 3. stupeň (závažná) ≥180 ≥110 Izolovaná systolická hypertenze ≥140 <90 Doporučované hodnoty TK nejnovějších poznatků • snížit TK na cílové hodnoty u všech hypertoniků : < 140/90 mm Hg • u hypertoniků s vysokým KV rizikem je doporučována cílová hodnota TK: < 130/80 mm Hg • hypertonici s DM: < 140/85 mm Hg • u nemocných nad 65 let věku: lze tolerovat systolický TK 140–150 mm Hg Prognóza arteriální hypertenze a stanovení celkového KVS rizika - projekt SCORE • prognóza pacienta s hypertenzí závisí: 1. výši TK 2. přítomnosti dalších RF aterosklerózy 3. poškození cílových orgánů 4. přidružených onemocněních - při určování celkového KV rizika postupujeme dle barevných nomogramů , vycházejících z projektu SCORE - asymptomatických jedinců - vysoké riziko: hodnota ≥ 5 % - velmi vysoké riziko: hodnota ≥ 10 % - pacienti s prokázaným KV onemocněním - pacienti s prokázaným renálním onemocněním - diabetici (1. i 2. typu) s prokázaným orgánovým poškozením SCORE: Desetileté riziko onemocnění na KV v české populaci - tabulka založená na koncentraci celkového cholesterolu - tabulka založená na poměru celkového cholesterolu : HDL cholesterolu Česká společnost pro hypertenzi (ČSH) www.hypertension.cz • vypracovává doporučené postupy pro léčbu • léčbu hypertenze zahajujeme monoterapií (úspěšná max. ve 30 %) nebo kombinací 2 léčiv („single pills“ nebo fixní kombinací) • cíl antihypertenzní léčby: 1. snížení rizika vzniku KV příhod 2. snížení TK měřeného v ordinaci pod 140/90 mm Hg Základní skupiny antihypertenzních léčiv – ACE-inhibitory – blokátory receptorů angiotenzinu II (sartany, AT1-blokátory) – blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu – blokátory kalciových kanálů – verapamil a diltiazem – sulfonamidová nethiazidová a thiazidová diuretika – kličková diuretika – beta-blokátory ________________________________________________________________ Rezistentní hypertenze: – antagonisté mineralokortikoidních receptorů (spironolakton) – blokátory periferních alfa-receptorů – centrálně působící látky (methyldopa) ACE-inhibitory • účinek: – antihypertenzní – kardioprotektivní – vazoprokektivní – renoprotektivní efekt – příznivé účinky na metabolismus cukrů • zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných s ICHS, CMP, periferní aterosklerózou, diabetiků • snižují riziko nově vzniklého diabetu 2. typu • nejdůležitější kontraindikace: hypertenze v těhotenství • nejčastější NÚ: suchý kašel • monitoring koncentrací draslíku, urey a kreatininu • pozn. captopril – krátký T1/2 Blokátory receptorů angiotenzinu II (sartany, AT1-blokátory) • indikace: viz. ACE-inhibitory • kontraindikace: viz. ACE-inhibitory • nejčastější NÚ: - závratě - ortostatická hypotenze - sartany nevyvolávají kašel • monitoring koncentrací draslíku, urey a kreatininu Blokátory kalciových kanálů • snižují TK navozením systémové vazodilatace • výhody: – neovlivňují negativně metabolismus lipidů a glycidů – nevedou k bronchokonstrikci – příznivě ovlivňují průtok krve ledvinami a periferním řečištěm – během léčby nemusíme provádět žádné speciální laboratorní kontroly • vhodné pro léčbu hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze • krátkodobě působící dihydropyridiny (verapamil, diltiazem) • dlouhodobě působící dihydropyridiny III. gen. (amlodipin, barnidipin, …) – vysoká lipofilita • nejčastější NÚ: – perimaleolární otoky – návaly krve v obličeji (flush), závratě, cefalea – zácpa Diuretika 1. sulfonamidová diuretika - dle chemické struktury: – thiazidová - např. hydrochlorothiazid – nethiazidová - např. indapamid, chlortalidon • účinek: – v ledvinách – vazodilatační účinek • indikace: – hypertenze u starších osob – kombinační léčba • nejčastější NÚ: – hypokalémie, hyperurikémie a hyponatrémie • silně závislé na dávce – dlouhodobého hledisko: negativní účinek na metabolismus glycidů 2. kličková diuretika - indikace: - jako antihypertenziva pouze při významně snížené glomerulární filtraci: léčba hypertenze provázené závažným městnavým srdečním selháním - furosemid Beta-blokátory (blokátory β-adrenergních receptorů) • nevýhoda: vyšší výskyt NU a menší ovlivnění rizika CMP • nejčastější NÚ: – poruchy rytmu – bradykardie – bronchospasmy – celková únava, slabost, pocit chladu v končetinách – muži středního věku někdy udávají snížení potence – zhoršení dechu – deprese, poruchy spánku – dlouhodobého hledisko: negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolismu • preference vysoce kardioselektivních BB s dlouhým T1/2 – př. betaxolol, bisoprolol , acebutol – vs. metoprolol (3-4 hod) • velmi vhodné i BB s vazodilatačním účinkem – carvedilol, nebivolol • indikace: – zejména kombinační léčba • hypertonici často trpí ICHS • hypertenze spojená s chronickým srdečním selháním – lze i monoterapie • hypertonici s vysokou aktivitou sympatiku • hypertonici s anxiózními stavy, palpitace Použití dvojkombinací /fixních kombinací antihypertenziv • ACE-inhibitor / AT1-inhibitor + blokátor kalciových kanálů – vhodné u hypertenze s vysokým KV rizikem • ACE-inhibitor / AT1-inhibitor + sulfonamidové nethiazidové / thiazidové diuretikum – hypertenze starších osob – stavy po CMP – indapamid – hypertenze u DM 2. typu, nefropatie • Diuretikum + blokátor kalciového kanálu ______________________________________________________________________ • ACE-inhibitor + AT1-inhibitor • ACE-inhibitor / AT1-inhibitor + beta-blokátor • Diuretikum + beta-blokátor • Verapamil / diltiazem + beta-blokátor Použití trojkombinací /fixních kombinací antihypertenziv • výhodnost kombinování látek z různých tříd oproti zvyšování dávek jednoho antihypertenzního léku • součástí má být vždy diuretikum – ACE - inhibitor / AT1-inhibitor + blokátor kalciového kanálu + diuretikum • kombinace s hypolipidemikem: • ACE - inhibitor + dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu + statin perindopril + amlodipin + atorvastatin - častá koexistence hypertenze a dyslipidemie Přídatná léčba u antihypertenzní léčby - protidestičková (antiagregační) léčba kyselina acetylsalicylová - v dávkách kolem 100 mg denně • indikace: – pacienti s již prodělanou kardiovaskulární příhodou – pacienti s významným snížením renálních funkcí – u ostatních hypertoniků by měla být zvážena, pokud jsou ve vysokém KV riziku • u hypertoniků v sekundární prevenci a ve vysokém KV riziku • u hypertoniků s nízkým KV rizikem Přídatná léčba u antihypertenzní léčby - hypolipidemická léčba statiny • indikace: – hypertonici s desetiletým rizikem fatální kardiovaskulární příhody ≥ 5 % dle tabulek SCORE, pokud nefarmakologickou léčbou nebylo dosaženo cílových hodnot: • LDL cholesterol < 2,5 mmol/l – hypertonik se současně manifestní ICHS, periferní aterosklerózou, diabetem mellitem nebo prodělanou CMP • podáváme statiny tak, jak je doporučováno u příslušných onemocnění • cílem u těchto nemocných je dosáhnout hodnot: – LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l Léčba hypertenze u specifických skupin pacientů Léčba hypertenze u starších osob změny na kardiovaskulárním systému: – zvýšení kolagenu – pokles elasticity stěn srdečních komor • do cévních stěn se ukládá i vápník a lipidy – hypertrofie levé srdeční komory – zhoršení žilních funkcí, pokles žilního tonusu změny na ledvinách: – snížení glomerulární filtrace – snížení prokrvení ledvin – snížení tubulární sekrece • TK měříme vsedě i vstoje za účelem detekce ortostatické hypotenze • cílový TK geriatrických pacientů (stejně jako u mladších pacientů): < 140/90 mm Hg • systolický TK 140–150 mm Hg • Preferovaná léčiva ze skupin: – thiazidům podobná diuretika • indapamid – ACE-inhibitory /AT1-inhibitor – upřednostnit léčiva s 24 hod. působením – ramipril, perindopril, trandolapril – dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů • verapamil, diltiazem Risk management farmakoterapie u starších osob s hypertenzí Pacienti s dlouhodobou antihypertenzní léčbou – rutinéři vs. Pacienti s nově nasazenou antihypertenzní léčbou – greenhorni Zásady správné farmakoterapie starších pacientů: 1. používat nižší dávky (včetně dávky počáteční) 2. preference léčiv s 24hodinovým působením 3. preference fixních kombinací 4. role lékárníka - používání dávkovačů na léky 5. role lékárníka - hlídat duplicity léčiv 6. role lékárníka - aktivně pátrat po lékových interakcích 7. role lékárníka - poradenství při úpravě životního stylu 6. role lékárníka - poradenství při samoléčbě 7. role lékárníka - monitoring TK v lékárně, asistence při nácviku domácího měření TK, správná technika měření TK ! Antihypertenzní léčiva s potvrzenou účinností nižších dávek ve stáří Léčivo Obvyklá doporučená dávka (mg/den) Účinná dávka ve stáří (mg/den) Enalapril 5 2,5 Hydrochlorothiazid 25 12,5 Kaptopril 50 – 75 12,5 (1-2x denně) Metoprolol 100 50 Lékové interakce jednotlivých skupin antihypertenziv Lékové interakce - diuretika Antihypertenzivum Interagující léčivo Popis interakce Opatření Diuretika (kličková a thiazidová) Digoxin Vyšší toxicita digoxinu způsobená diuretiky navozenou hypokalémií TDM draslíku Diuretika (kličková a thiazidová) NSAID Snížení antihypertenzního účinku diuretik Furosemid Amidoglykosid y, cis-platina Zvýšení ototoxicity a nefrotoxicity Pečlivé sledování NÚ Furosemid ASA > 650 mg Snížení diuretického účinku furosemidu způsobené snížením jeho dostupnosti v místě účinku Vyhnout se dávkám ASA > 650 mg Furosemid Léčiva prodlužující QT interval Hypokalémie představuje rizikový faktor prodloužení QT intervalu TDM draslíku Popř. podání Kšetřícího diuretika Lékové interakce - ACE-inhibitory a AT1-inhibitory Antihypertenzivu m Interagující léčivo Popis interakce Opatření ACE-inhibitory, AT1-inhibitory Kalium-šetřící diuretika, spironolakton Zvýšení rizika hyperkalémie Sledovat projevy hyperkalémie ACE-inhibitory, AT1-inhibitory NSAID Snížení antihypertenzního účinku ACEinhibitorů a AT1- inhibitorů Sledovat projevy sníženého antihypertenzního účinku Enalapril Allopurinol Riziko vzniku těžké alergické reakce Opatrnost při zahajování terapie Losartan Grapefruitová a pomerančová šťáva Prodloužení biologického poločasu léčiva (inhibicí CYP 3A4) Šťávy nedoporučit Lékové interakce - blokátory kalciového kanálu Antihypertenzivu m Interagující léčivo Popis interakce Opatření Felodipin, nifedipin, nitrendipin Inhibitory, induktory CYP 3A4 Zvýšení / snížení plazmatické koncentrace BKK Přizpůsobit dávky Resp. zvážit vysazení jednoho z léčiv Nitrendipin Digoxin Zvýšení plazmatické koncentrace digoxinu TDM digoxinu Verapamil, diltiazem Substráty, inhibitory, induktory CYP 3A4 Zvýšení biodostupnosti substrátů Zvýšení / snížení biodostupnosti BKK Přizpůsobit dávky Resp. zvážit vysazení jednoho z léčiv Verapamil, diltiazem Digoxin Zvýšení biodostupnosti digoxinu inhibicí P- glykoproteinu TDM digoxinu Verapamil, diltiazem Karbamazepin Zvýšení toxicity karbamazepinu a jeho plazmatických hladin TDM karbamazepinu Resp. snížení dávek karbamazepinu Lékové interakce - beta-blokátory Antihypertenzivum Interagující léčivo Popis interakce Opatření beta-blokátory I-MAO Zvýšení hypotenzního účinku, nebo naopak hypertenzní krize Současné podání se nedoporučuje beta-blokátory Inzulin, PAD Maskování hypoglykémie Řádný selfmonitoring glykémie beta-blokátory Verapamil, diltiazem, antiarytmika Zesílení bradykardie, hypotenze Nutné sledování srdečních funkcí a TK KI současné podání i. v. BB s verapamilem, diltiazamem Metoprolol Risperidon, flouxetin, paroxetin Celekoxib Zvýšení účinku metoprololu interakcí na CYP 2D6 Sledování NÚ metoprololu (hypotenze, bradykardie, dušnost, …) Karvedilol Digoxin Karvedilolem vyvolaná inhibice P-glykoproteinu, zvýšení účinku digoxinu TDM digoxinu Popř. redukce dávky digoxinu o 25 % Celiprolol Grapefruitová a pomerančová šťáva Prodloužení biologického poločasu léčiva (inhibicí CYP 3A4) Šťávy nedoporučit Lékové interakce antihypertenziv s potravou Antihypertenzivum Potrava Popis interakce Opatření Diuretika: - furosemid Potrava obecně Snížení vstřebávání antihypertenziv Při užití léčiva je nutný časový odstup od potravy - podávat na lačno, tj. min. 1 hod před jídlem nebo 2 (až 3) hod po jídle ACE-inhibitory: - perindopril, kaptopril, imidapril, moexipril Beta-blokátor: - celiprolol Methyldopa ACE-inhibitory K-šetřící diuretika (spironolakton) Potrava bohatá na draslík - ryby, rajčata, meruňky, pomeranče, brambory, banány, mrkev, grapefruit Zvýšení rizika hyperkalémie a následných arytmií, může jít až o život ohrožující stav Omezit tento typ potravy Monitoring draslíku Antihypertenziva obecně Potrava bohatá na sodík - slaná jídla, lékořice, konzervované potraviny Zvýšení TK a antagonizace th. účinku antihypertenziv Omezit tento typ potravy Celiprolol Losartan Grapefruitová šťáva Prodloužení biologického poločasu léčiva Šťávy nedoporučit Děkuji za pozornost!