Přednáška: Rizika podávání léčiv starším pacientům – zásady gerontofarmakoterapie Léčba hypertenze u geriatrických pacientů F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut-lékař-pacient 11. 5. 2020 PharmDr. Bc. Dana Mazánková, Ph.D. mazankovad@vfu.cz Racionální farmakoterapie u geriatrických pacientů Farmakokinetika - ovlivněna především věkově podmíněnými biologickými a fyziologickými změnami ve struktuře a funkci orgánů a přidruženými chorobami Farmakodynamika - ovlivněna změněnou citlivosti cílových tkání na léčivo, která je dána množstvím a citlivostí receptorů, ale i přítomností patologie v cílovém orgánu nebo v orgánech vzdálených - se stoupajícím věkem dochází k horšení homeostatických mechanismů Změny farmakokinetiky Věkem podmíněné změny ve farmakokinetice léčiv a klinické důsledky Farmakokinetická fáze Věkem podmíněné změny Absorpce - snížené prokrvení splanchniku a periferie - snížená motilita GIT - pokles absorpční plochy - vzestup pH žaludku Distribuce - pokles celkové tělesné vody - zvýšení celkového tělesného tuku - pokles % zastoupení svalové tkáně - hypalbuminémie Metabolismus - atrofie jaterní tkáně, snížení průtoku krve játry - pokles aktivity CYP3A4 enzymů (starší ženy) a snížená glukuronidace u velmi starých osob (80 let a více) Renální eliminace - snížení průtoku krve ledvinou a pokles glomerulární filtrace - snížená aktivní tubulární sekrece Léčiva a jejich aktivní metabolity* s významnou renální složkou eliminace, jejichž clearance může být ve stáří snížená acebutolol cimetidin flucytosin norfloxacin risperidon* acetazolamid ciprofloxacin gabapentin ofloxacin natrium fluoratum aciklovir klonidin ganciklovir pamidronat sotalol allopurinol* digoxin kaptopril pindolol tetracyklin amantadin disopyramid* lisinopril iodid draselný triamteren* amilorid enalapril* lithium prokainamid* vankomycin aminoglykosidy famciclovir* lomefloxacin pyridostigmin atenolol famotidin metformin quinapril* baklofen fosinopril metotrexat ramipril* bisoprolol flukonazol nadolol ranitidin Změny farmakodynamiky Časté klinické problémy u seniorů v souvislosti se základními změnami provázejícími stárnutí Klinický problém Změny provázející stárnutí Ortostatická hypotenze snížená citlivost baroreceptorů, snížená citlivost betareceptorů, omezená schopnost reflexní tachykardie jako reakce na vazodilataci periferie, pokles prokrvení CNS Posturální nestabilita, riziko pádu a zlomenin sklon k ortostatické hypotenzi (viz výše), snížená propriocepce a posturální stabilita, snížený tonus kosterního svalstva Riziko extrapyramidových příznaků a tardivní dyskineze pokles dopaminových D2 receptorů, stářím podmíněná vyšší frekvence korektivních dynamických pohybů Pokles kognitivních funkcí, častější výskyt poruch chování, delirií strukturální a neurochemické změny v oblasti CNS, snížení aktivity acetylcholintransferázy, snížená citlivost receptorů pro acetylcholin, zvýšená citlivost k centrálním anticholinergním účinkům, vyšší propustnost HEC bariéry Časté klinické problémy u seniorů v souvislosti se základními změnami provázejícími stárnutí Klinický problém Změny provázející stárnutí Zácpa, subileus snížený tonus hladkého svalstva, pokles gastrointestinální motility, vyšší citlivost k anticholinergním NÚL Močová inkontinence/ retence snížený tonus hladkého svalstva, vyšší citlivost k anticholinergním NÚL Zvýšené riziko hypotermie zhoršení termoregulačních mechanismů Riziko hyponatrémie, sklon k dehydrataci snížená schopnost renálních buněk zpětně resorbovat sodík Erektilní dysfunkce, gynekomastie pokles produkce pohlavních hormonů Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro VPL (CDP-PL) R. Červený, E. Topinková: Geriatrie, novelizace 2014 Nízkodávkové režimy v geriatrii - změny ve farmakokinetice i farmakodynamice umožňují u některých léčiv podávání nižších dávek než jsou doporučované denní dávky pro běžnou dospělou populaci „start low, go slow“ - vhodná úvodní dávka: • obvykle se považuje polovina dávky doporučované pro dospělé Léčiva, u nichž byla ve stáří potvrzena účinnost nižších dávek Lék Obvyklá doporučená dávka Účinná dávka ve stáří atorvastatin 10 mg/d 5 mg/d diklofenak 100–200mg/d 75 mg/d enalapril 5 mg/d 2,5 mg/d fluoxetin 20 mg/d 2,5–10 mg/d hydrochlorothiazid 25 mg/d 12,5 mg/d ibuprofen (analgetický účinek) 400–800 mg 3–4× d 200 mg 3–4× d kaptopril 50–75 mg/d 12,5mg 1–2× d metoprolol 100 mg/d 50 mg/d omeprazol 20 mg/d 10 mg/d ondansetron 8 mg 2–3× d 1–4 mg 3× d ranitidin 150 mg 2× d 100 mg 2× d trazodon 150 mg/d 25–100 mg/d Léčba hypertenze u geriatrických pacientů - změny na kardiovaskulárním systému: ▫ zvýšení kolagenu ▫ pokles elasticity stěn srdečních komor ▫ hypertrofie levé srdeční komory ▫ zhoršení žilních funkcí, pokles žilního tonusu - změny na ledvinách: ▫ snížení glomerulární filtrace ▫ snížení prokrvení ledvin ▫ snížení tubulární sekrece - TK měříme vsedě i vstoje za účelem detekce ortostatické hypotenze - cílový TK geriatrických pacientů (stejně jako u mladších pacientů): < 140/90 mm Hg - u pacientů nad 65 let, kteří nemají závažnou komorbiditu– tolerance:  systolický TK 140–150 mm Hg Správná technika měření TK - thiazidům podobná diuretika - indapamid - popř. hydrochlorothiazid - ACE-inhibitory /AT1-inhibitor - ramipril, perindopril, trandolapril - dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů - verapamil, diltiazem Preferovaná léčiva ze skupin Risk management farmakoterapie u geriatrických pacientů s hypertenzí - Rutinéři vs. Greenhorni Zásady správné farmakoterapie starších pacientů: 1.nižší dávky 2. léčiva s 24hodinovým působením 3.fixní kombinace 4. role lékárníka - dávkovače na léky 5. role lékárníka - duplicity léčiv 6. role lékárníka - lékové interakce 7. role lékárníka - úprava životního stylu 6. role lékárníka - samoléčba 7. role lékárníka - monitoring TK v lékárně, nácvik domácího měření TK Léčba hypertenze u diabetu mellitu - nefarmakologická opatření - léčba je indikována u hypertenze i u vysokého normálního TK (130- 139/85-89 mm Hg) - cílový TK pro diabetiky: < 130/80 mm Hg Součástí kombinační léčby by měl být vždy: - blokátor systému renin-angiotensin-aldosteron: ▫ ACE-inhibitor /AT1-inhibitor - mikroalbuminurie: ▫ ACE-inhibitor / AT1-inhibitor Léčba hypertenze u chronických onemocnění ledvin - vysoké riziko KV příhod - cílem léčby: ▫ snížení TK ▫ snížení mikroalbuminurie ▫ intervence všech dalších rizikových faktorů Lék první volby vždy: - blokátor systému renin-angiotensin-aldosteron: - ACE-inhibitor /AT1-inhibitor - při glomerulární filtraci < 0,5 ml/s/1,73 m2 ▫ thiazidová diuretika i thiazidům podobná diuretika (indapamid) neúčinná ▫ kličková diuretika: furosemid