F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut – lékař – pacient Lékové interakce warfarinu [Sem zadejte text.] Farmakokinetické lékové interakce pramenící z metabolizace léčiv přes cytochrom P450 a jeho izoenzymy – substráty současné užívání dvou substrátů c. P450 vede ke zpomalení metabolizace warfarinu a zvýšení rizika krvácení (riziko menší než u inhibitorů) Substráty cytochromu P450 se silnou afinitou k CYP 3A4 R-warfarin verapamil, diltiazem statiny (simvastatin, atorvastatin, fluvastatin, lovastatin) - změny INR hlavně na počátku léčby statiny → při nasazení, změně či ukončení terapie častěji monitorovat INR, příp. upravit dávku warfarinu dextrometorfan tamoxifen testosteron BZD – diazepam, bromazepam, triazolam, alprazolam, midazolam, clonazepam Substráty cytochromu P450 se silnou afinitou k CYP 2D6 beta blokátory TCA – amitryptylin, nortyptylin, imipramin, klomipramin SSRI – fluoxetin, paroxetin, venlafaxin neuroleptika – haloperidol, klozapin, risperidon, perfenazin, thioridazin dextrometorfan tramadol loratadin ondansetron kortikoidy Substráty cytochromu P450 se silnou afinitou k CYP 2C9 S-warfarin Substráty cytochromu P450 se silnou afinitou k CYP 2C19 BZD - diazepam, bromazepam Substráty cytochromu P450 se silnou afinitou k CYP 1A2 R-warfarin kofein paracetamol xantiny (theofylin) F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut – lékař – pacient Lékové interakce warfarinu [Sem zadejte text.] Farmakokinetické lékové interakce pramenící z metabolizace léčiv přes cytochrom P450 a jeho izoenzymy – inhibitory současné užívání inhibitorů c. P450 vede ke zpomalení metabolizace warfarinu a zvýšení rizika krvácení Inhibitory CYP 3A4 ketokonazol, flukonazol, itrakonazol claritromycin cimetidin (obs.) ethinylestradiol ritonavir, nelfinavir (inhibitory HIV proteáz) fluvoxamin amiodaron grepfruitová šťáva (dihydroxybergamotin, naringin) v rámci antimykotická terapie lze použít např. terbinafin nižší inhibiční potenciál má erytromycin, azitromycin není inhibitorem CYP 3A4, pozn.: antibiotická terapie warfarinizovaných pacientů – pozor na vybití fyziologické střevní mikroflóry antibiotiky (produkce vit. K) – předpoklad, že produkce vit. K bude snížena ve větší míře inhibuje CYP 2C9 inhibice presystémového metabolismu CYP 3A4 v enterocytech tenkého střeva Inhibitory CYP 2D6 ketokonazol SSRI – fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin neuroleptika – haloperidol, perfenazin, thioridazin Inhibitory CYP 2C9 amiodaron sulfametoxazol ↑ INR pozorováno již v průběhu 1. týdne současného užívání a přetrvává až 3 měsíce po přerušení léčby → ↑ riziko krvácení; v úvodu léčby amiodaronem doporučeno profylakticky redukovat dávku warfarinu o 25% při pečlivém sledování INR po dobu podávání sulfamethoxazolu snížit dávku warfarinu o 10 – 20 % zavedené dávky (dle hodnot INR) Inhibitory CYP 2C19 omeprazol sulfamethoxazol omeprazol a esomeprazol jsou nejsilnější inhibitory CYP 2C19, menší inhibice: lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol Inhibitory CYP 1A2 erytromycin estrogeny fluvoxamin cimetidin (obs.) F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut – lékař – pacient Lékové interakce warfarinu [Sem zadejte text.] Farmakokinetické lékové interakce pramenící z metabolizace léčiv přes cytochrom P450 a jeho izoenzymy – induktory současné užívání induktorů c. P450 vede ke zrychlení metabolizace warfarinu a poklesu jeho antikoagulačního účinku Induktory CYP 3A4 fenytoin, fenobarbital, karbamazepin rifampicin dexametazon omeprazol třezalka tečkovaná (hyperforin) Induktory CYP 2D6 rifampicin Induktory CYP 1A2 fenytoin, fenobarbital rifampicin omeprazol tělesná námaha cigaretový kouř ethanol silice omeprazol a esomeprazol - inhibitory CYP 2C19 a zároveň induktor CYP 1A2 alkoholový exces již účinek warfarinu nesnižuje, ale zvyšuje! F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut – lékař – pacient Lékové interakce warfarinu [Sem zadejte text.] Farmakokinetické lékové interakce pramenící z kompetice léčiv o plazmatickou vazebnost na bílkoviny krevní plazmy warfarin vazba na albumin 99 % phenylbutazon fibráty - fenofibrát glipizid dochází k pouze prohloubení hypogykemizujícího účinku glipizidu, efekt warfarinu není ovlivněn F1PI1 Psychosociální interakce farmaceut – lékař – pacient Lékové interakce warfarinu [Sem zadejte text.] Farmakodynamické lékové interakce warfarinu Účinek warfarinu zvyšují : potenciace farmakodynamického účinku warfarinu Kortikosteroidy ASA NSAID levothyroxin tetracykliny vit.- E (nad 300 mg denně) vit A (nad 25 000 I.U. denně) gingo biloba, papája, česnek, šalvěj, brusinky, andělika čínská ženšen ze skupiny NSAID jsou nejméně nebezpečné: diklofenak, ibuprofen, naproxen levothyroxin zvyšuje katabolismus na vitamínu K závislých koagulačních faktorů (redukce syntézy koagulačních faktorů závislých na vitaminu K) ginsenosidy působí jako antiagregancia Účinek warfarinu snižují: inhibice farmakodynamického účinku warfarinu diuretika (amilorid, spironolakton) cholestyramin zelený čaj (zejména lístky čaje) bylinné čaje ženšen deplecí tekutin způsobené v důsledku podání diuretik dochází ke zvýšení koagulační aktivity krve zabránění resorpce warfarinu v GIT zvýšený obsah vit. K v rostlinných drogách