KONZULTAČNÍ FORMULÁŘ
www.pace.cz
Pohlaví: □ muž □ žena Rok narození: Jméno a příjmení pacienta:..........................................................................................................................................
Telefon:............................................................................................................................................... E-mail:
Poštovní adresa:.......................................................................................................................................................
Informovaný souhlas pro poskytování individuálních konzultací klientům lékárny:
Já, níže podepsaný, podpisem stvrzuji, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném
znění, souhlasím, aby......................................................................................................................(dále jen „lékárna")
zpracovávala mé osobní údaje, vč. údajů o mém zdravotním stavu, které jsou uvedené v tomto dotazníku nebo na lékařských předpisech (receptech.žádankách), které jsem lékárně předložil k výdeji léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky a údaje, které jsem poskytl lékárně v ústní formě, a to za účelem zhodnocení mého zdravotního stavu, doporučení vhodných léčebných opatření, výdeje léčivých přípravků, vypracování písemné zprávy o navrhovaných opatřeních vztahujících se k mému zdravotnímu stavu a vedení lékových záznamů.
Dále souhlasím, aby do mých osobních údajů zpracovávaných lékárnou mohli nahlížet pouze v rozsahu nezbytně nutném studenti a stážisté, jejichž výuka a zácvik v lékárně probíhá.
Svůj souhlas uděluji na dobu neurčitou s tím, že jej mohu kdykoliv odvolat písemným podáním doručeným na adresu lékárny.
V...........................dne............................ Podpis.............................................................
návštěva č.	datum	konzultující lékárník	čas konzultace	čas celkem
1				
2				
3				
4				
5				
6				
Údaje o zaměstnání:
Sociální zázemí: □ žije sám □ žije s rodinou □ jiné Alergie (na léky, potraviny, pyly aj. a její projevy):
Copyright APOTEX (ČR)
1
PAGE
i IIIIIIIIIEZlEjES
2015
PROFIL PACIENTA I
www.pace.cz
Jméno a příjmení pacienta:....................................................................................................................................... Datum:
Údaje o onemocněních v rodině:
Osobní charakteristika: onemocnění:    □ játra     □ ledviny dle samostatného sdělení pacienta
Copyright APOTEX (ČR)
2
PAGE
IIIIIIIIMEIilO
2015
PROFIL PACIENTA II
www.pace.cz
Jméno a příjmení pacienta:
Datum:
Životní styl: ■kouření
□ nikdy nekouřil □ kouří příležitostně
□ kouří pravidelně - počet cigaret/den:.
□ exkuřák - jak dlouho nekouří:..........................
■káva ■alkohol
■pitný režim ■pohybové aktivity
□ nepije vůbec   □ příležitostně   □ pravidelně - množství:
□ nepije vůbec   □ příležitostně   □ pravidelně
druh alkoholu/množství/frekvence...............................................................................................
□ méně než 2 l/den □ více než 2 l/den (nepočítat kávu ani alkohol) jaké tekutiny......................................................................................................................................................................................................................
□ pije méně než 2 h. před spaním
typ aktivity			
kolikrát týdně			
jak dlouho			
■spánkový režim	□ problémy žádné    □ s usínáním   □ s probouzením v noci □ s časným ranním probouzením snánek celkem               h.     snánek nřes den h.		
Údaje zjištěné při konzultacích v lékárně:			
výška (cm)	váha (kg)	obvod pasu (cm)	BMI (kg/m2)
1			1
•krevní tlak
TK1-L/SF1-L	TK1-P/SF1-P	TK2/SF2	TK3/SF3	průměrný tlak
I				I
káva nebo cigareta 1/2 h. před měřením?..
Další údaje zjištěné v lékárně (např. glykémie, hladiny krevních tuků...):
Vztah pacienta k léčbě:
Copyright APOTEX (ČR)
3
PAGE
IIIIIIIIMEIilO
2015
LÉKOVÝ PROFIL PACIENTA
www.pace.cz
Jméno a příjmení pacienta:....................................................................................................................................... Datum:
Název a síla přípr. Dávkování Identifikace (Nezapomenout na OTC!)	Ostatní informace: jak dlouho přípravek pacient užívá, indikace, osobní "zkušenosti" s léčbou (nežádoucí účinky, compliance)	Rx	Nově
			
			
			
			
			
			
Copyright APOTEX (ČR)
4
PAGE
IIIIIIIIIIEIEB
2015
OBSAH KONZULTACE
www.pace.cz
Jméno a příjmení pacienta:....................................................................................................................................... Datum:
Důvod návštěvy:
Identifikované problémy:
Jak a kdy bude předána zpráva z konzultace:
PACE
Copyright APOTEX (ČR) 5
ZPRAVA Z KONZULTACE V LEKÁRNE
www.pace.cz
Jméno a příjmení pacienta:....................................................................................................................................... Datum:
Doporučení pacientovi:
Doporučení určené ke konzultaci s lékařem:
Konzultující lékárník:......................................................................................................... Podpis:
Adresa lékárny/razítko:
Copyright APOTEX (ČR)
6
PAGE
IIIIIIIIIIEIEB
2015