I Z POMEZÍ NEUROLOGIE KÁVA, ČAJ A TABÁK, INTERAKCE A DALŠÍ RIZIKA U PACIENTŮ V NEUROLOGICKÉ AMBULANCI Káva, čaj a tabák, interakce a další rizika u pacientů v neurologické ambulanci PharmDr. MVDr. Vilma Vránová, Ph.D.1, MUDr. Pavel Ressner, Ph.D.2'3, prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO, FEAN4 farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita v Brně 2Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě 3Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava 4Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci Na ambulancích i lůžkových odděleních můžeme pozorovat stavy, které mohou souviset s požíváním kávy, čaje a tabáku, např. intoxikací nikotinem, zejména plnícím roztokem do e-cigaret předkládané osádkami RZP jako nejasné stavy poruch vědomí, komatu apod. nebo náhlými stavy úzkosti saž psychotickými projevy při akutní intoxikaci kofeinem. Tyto látky mohou také ovlivňovat účinek farmakoterapie pacientů jak farmakokinetickými, tak farmakodynamickými interakcemi. Nebezpečí těchto intoxikací narůstá zejména díky snadné přístupnosti výše zmíněných látek, včetně čistých substancí, na internetu. Klíčová slova: kofein, nikotin, intoxikace, interakce. Coffee, tea, and tobacco, interactions and other risks in patients at a neurological outpatient department At both outpatient and inpatient departments, one may encounter conditions that can be associated with coffee, tea, and tobacco consumption, e.g. nicotine poisoning, particularly with an e-cigarette filling liquid typically presented by emergency ambulance crews as unclear disturbances of consciousness, coma, etc., or sudden anxiety states with psychotic manifestations in the case of acute caffeine poisoning. These substance can also interfere with the effect of pharmacotherapy of patients through both pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions. The risk of these intoxications has been increasing, particularly dueto easy access to the above substances, including pure ones, on the internet. Key words: caffeine, nicotine, intoxication, interaction. Úvod Běžné potraviny a nápoje, jako např. káva, čaj nebo čokoláda, stejně jako kouření, mohou ovlivnit lidský organizmus nečekaným způsobem. Tato problematika může být významná v ambulantní péči, u hospitalizovaných pacientů, popř. v rámci pohotovostních služeb, kde jsme ve stále větší míře konfrontováni s nutností vyšetření stavů poruch vědomí, a to i těch, kde skrytě nebo i evidentně nejde o neurologické etiologie potíží, stavy poruch vědomíjsou totiž považovány za primárně neurologickou problematiku. Navíc jsme se setkali s řadou dotazů na možné interakce a kontraindikace užívaných léčiv s potravinami, stejně jako s dotazy na rizika potravin či nápojů u některých neurologických onemocnění. Při další analýze těchto dvou oblastí, poruch vědomí a zájmu pacientů o informace v oblasti potravin a nápojů, jsme narazili na problematiku látek, které jsou v naší kultuře velmi často užívané a primárně nejsou vnímané jako akutně toxické látky anebo za látky s riziky i možného úmrtí při jejich užití. Neurolog by měl při diferenciální diagnostice častěji vzít do úvahy možnost intoxikace běžnými součástmi stravy. V této práci jsme se zaměřili na medicínskou problematiku pití kávy, čaje a kouření tabáku. V případě kofeinu jsme také analyzovali dosud opomíjený fakt dostupnosti čistého kofeinujako součásti potravinových doplňků a některých farmak. V případě tabáku a nikotinu jsme rovněž analyzovali problematiku elektronických cigaret a opomíjené toxicity plnících roztoků. Při studiu jsme analyzovali řadu studií a review článků, objevili jsme řadu klinicky relevantních skutečností, které jsou často opomíjeny a mohou být za jistých okolností rizikem, stejně jako data, která zřejmě klinicky relevantní nejsou a nejsou ani natolik závažná, že by měla vést £1 KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Cit. zkr: Neurol. praxi 2020; 21(1): ??? PharmDr. MVDr. Vilma Vránová, Ph.D., vranavi@seznam.cz Článek přijat redakcí: 10. 7. 2019 Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita v Brně, Palackého 1-3,612 42 Brno Článek přijat k publikaci: 24. 9. 2019 488 NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi 2020; 21(1): ??? / www.neurologiepropraxi.cz Z POMEZÍ NEUROLOGIE I KÁVA, ČAJ A TABÁK, INTERAKCE A DALŠÍ RIZIKA U PACIENTŮ V NEUROLOGICKÉ AMBULANCI k úpravě léčby či stravovacích návyků, přestože jsou v literatuře uváděna, byť s poznámkou nízké klinické relevance. Káva Kofein je pravděpodobně nejužívanějším alkaloidem na světě, je to nejrozšířenější legální návyková látka. Často je součástí různých nápojů, léků a doplňků stravy. Obliba kofeinu pramení zjeho centrálně stimulujících účinků, které se projevují zlepšením nálady, poklesem pocitu únavy a zvýšením pracovní výkonnosti. Hlavními zdroji kofeinu v potravě je nesporně káva, a to zejména v Evropě, kde se odhaduje Tab. 1. Zdroje kofeinu Acifein 50mg/tbl Acylcoffin 50mg/tbl Ataralgin 70 mg/tbl Coldrex 25 mg/tbl Kinedryl 30 mg/tbl Migralgin 30 mg/tbl Panadol extra 65 mg/tbl Valetol 50 mg/tbl Dle SPC jednotlivých přípravků Káva 50-130 mg/šálek (150 ml) Čaj 30-75 mg/šálek (150 ml) Maté 50-150 mg/šálek (150 ml) Kolové nápoje 30-50 mg/200 ml Energetické nápoje 60-150 mg/plechovka (250ml) její spotřeba na 4,6 kg/osobu a rok, dále jsou to čaj, maté, kolové a různé tzv. energetické nápoje. Nezanedbatelným zdrojem kofeinu mohou být i volně prodejné léky (tabulka 1). Nejnebezpečnějším zdrojem kofeinu mohou být doplňky stravy (DS), internetové obchodyjsou zaplaveny tabletami, které obsahují čistý kofein 0 síle v rozmezí 50-200 mg/tbl. Kofein obsahují 1 DS určené pro redukci hmotnosti, zde bývá deklarován jako výtažky z rostlin jako je guarana (Paulinia cupana), čaj (Camellia sinensis), maté (Yerba maté), jen těžko lze odhadnout, kolik čistého kofeinu tyto přípravky obsahují. Významné množství čistého kofeinu je ve sportovních doplňcích, obvykle v kategoriích stimulanty, spalovače tuků, vytrvalostní výkon apod. Maximální povolené množství kofeinu vjednotlivé dávce potravního doplňku je 200 mg, reklamní slogany na to i upozorňují, např. „Profesionálníprodukt pro stimulaci těla před fyzickou aktivitou, sestavený dle maximálních možností evropské legislativy." (https://fitness4rr.cz). Je třeba mít na paměti, že na zvýšení tlaku krve má průkazně vyšší vliv kofein samotný než káva nebo čaj, čistý kofein zvyšuje krevní tlak 4x více než káva se shodným obsahem kofeinu (Maxová, 2009). Metabolizmus kofeinu závisí na čtyřech hlavních faktorech: ■ genetický polymorfizmus cytochromu P450 ■ metabolická indukce nebo inhibice ■ specifické faktory (pohlaví, váha) ■ onemocněníjater Kofein se ze zažívacího traktu velmi dobře a rychle vstřebává, maximální koncentrace dosahuje za jednu hodinu. Většinu, téměř 95% primárního metabolizmu kofeinu, zajišťuje CYP 1A2, zbývající část probíhá na CYP 2E1. Predávkovaní může způsobit již dávka 5-8 mg/kg, závažnější problémy vznikají při dávkách ještě vyšších, dávka 150-200 mg/kg může být smrtelná. Chronický příjem vysokého množství kofeinu navozuje toleranci a toxická dávka se zvyšuje. U zvířat mohou vést k mírným příznakům otravy už dávky od 20 mg/ kg, při 60 mg/kg již mohou nastat život ohrožující křeče. Predávkovaní kofeinem se projevuje příznaky postižení CNS a příznaky v kardiovaskulárním i gastrointestinálním systému. Nejzávažnějšími nežádoucími účinky na CNS jsou halucinace, delirium a křeče, běžnějšíjsou bolesti hlavy, nespavost nebo třes, stavy agitovanosti a úzkosti a obecně stavy připomínající jiné afektivní poruchy (Cappelletti et al, 2018). Další pozorované příznakyjsou bolesti břicha, průjem, nevolnost a zvýšená diuréza. Některé publikace naznačují, že kofeinové excesy mohou snižovat práh pro vznik epileptických záchvatů u epileptiků (van Koert et al., 2018). Referované příznaky v kardiovaskulárním systému jsou pal-pitace, tachykardie vedoucí až k závažné arytmii, včetně supraventrikulární a ventrikulární arytmie a přímá příčina smrti pakje ventrikulární fibrilace (Cappelletti et al., 2018). V epidemiologické studii analyzující 92 smrtelných případů intoxikace kofeinem jich bylo 29% způsobeno neúmyslným či náhodným požitím, 39% byla suicidia a ve 2% záměrná otrava (dva případy, z toho jeden případ zneužívání dítěte se záměrnou otravou intra-venózním kofeinem) a zbytek29% nejasné příčiny, většina případů byla způsobena požitím volně prodejných přípravků (Cappelletti etal, 2018). Byly takidentifikoványtři hlavnískupiny úmrtí na otravu kofeinem: sportovci, zejména atleti, psychiatričtí pacienti a děti (Cappelletti et al., 2018). V literatuře byl referován i případ dokonaného suicidia požitím kofeinu, u tohoto jedince bylo doma nalezeno 100 g čistého práškového kofeinu, zakoupeného v internetovém obchodě, počáteční příznaky byly neklid, úzkost, silné pocení, během dvou a půl hodiny došlo k arytmii se zástavou srdeční činnosti a s následnou smrtí. Plazmatické hladiny pacienta byly 401 mg/l, dále byly detekovány přítomné hladiny sertralinu, fluoxetinu, nordiazepamu, jednalo se o psychiatrického pacienta (Aknouche et al., 2017). Plazmatické hladiny udávané pro vážné příznaky intoxikace jsou nad 15 mg/l, koncentrace 80-100 mg/l jsou udávanéjako letální (Cappelletti etal., 2018). Pro zvládání intoxikace kofeinem neexistuje specifické antidotum. Na prvním místě je GIT dekontaminace pomocí aktivního uhlí. Dále postupujeme symptomaticky, tlumením křečí, zvládáním arytmii apod. Důležitou součástí terapie je kontrola hydratace pacienta, účinnejšou 1 hemodialýza a hemoperfuze. Kazuistika Mladý muž, 18 let, 60 kg váhy, je přivezen rodiči na akutní neurologickou ambulanci, vyšetřen v nočních hodinách pro náhle vzniklé stavy úzkosti a agitovanosti, nález neložiskový, ve vyšetření odběrů biochemie a krevního obrazu bez pozoruhodností, má zvýšený krevní tlak na 150/80, akci srdeční 110/minutu. Je neklidný, úzkostný, následně udává stavy halucinací ve smyslu sluchových vjemů houknutí a písknutí, které se mu vrací, obává se to přiznat, uvědomuje si, že jde o nereálné zvuky, ale o to více udává, že se bojí. Postupně podává informaci, že při termínované domácí práci uložené na gymnáziu, kdy bylo velké riziko selhání s možnými následky v celkovém hodnocení, požil od odpoledních 20 hodin do 2 hodin po půlnoci celkem sedm kávo cca 200 ml typu „turek", do kterých dal vždy tři čajové lžičky kávy. Vypil tedy celkem 1400 ml kávy za šest hodin s celkem 21 lžičkami kávy, což je v přepočtu 63 gramů kávy, tedy cca 1 500 mg kofeinu. Uvedená dávka kofeinu odpovídá u 60kg jedince dávce 25 mg/kg váhy, při biologickém poločase kofeinu tři hodiny bylo podání kávy rozloženo postupně do šesti hodin, tedy docházelo k průběžné me-tabolizaci kofeinu a příznaky byly slabší, než by mohly být při podáníjednorázovém, ke kterému by mohlo snadno dojít při užití kofeinových tablet. Na tuto intoxikaci by postačovalo 7-8 tablet běžně dostupného přípravku. Pokud uvažujeme o dnes módních energetických nápojích, bylo by nutné vypít cca 2 500 ml nápoje. www.neurologiepropraxi.cz / Neurol, praxi 2020; 21(1):??? / NEUROLOGIE PRO PRAXI 489 I Z POMEZI NEUROLOGIE KÁVA, ČAJ A TABÁK, INTERAKCE A DALŠÍ RIZIKA U PACIENTŮ V NEUROLOGICKÉ AMBULANCI Tab.2. Odbourávání kofeinu v interakci s léčivy Tab.3. Druhy čajů (Sharangi, 2009) Urychlení odbourávání kofeinu (Tavares et al., 2012; Willson,2018) Induktory CYP 1A2 Kouření (kuřáci kofein odbourávají výrazně rychleji než nekuřáci) rifampicin, benzodiazepiny, karbamazepin nebo omeprazo Zpomalení odbourávání kofeinu nhibitory CYP 1A2 flukonazol, ketokonazo ofloxacin, ciprofloxacin diltiazem, verapami paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin klozapin, olanzapin Příznaky z predávkovaní mohou nastat i při nižších dávkách, nežje uvedeno, a to v důsledku interakce s léčivy, které odbourávání kofeinu inhibují (Tab. 2). Čaj Všechny čaje pochází z jedné rostliny, Camellia sinensis, liší se všakzpůsobem zpracování čajových lístků. Základními druhy čajů jsou bílý, zelený, žlutý, oolong, černý a pu-erh (Tab.3). Nejznámější obsaženou látkou je alkaloid kofein (2-4 %), který je v čaji vázán na třísloviny, při fermentaci se z této vazby uvolňuje a snadněji přechází do výluhu. Za nejvýznamnější a pro antioxidační účinek rozhodující jsou považovány fenolické látky, které tvoří až 30 % hmotnosti suché drogy, a to zejména epigalokatechin galát (EGCG) (Spilková et Slatka, 2006). Katechiny mají silnou antioxidační, antimikrobiální a protizá-nětlivou aktivitu s pozitivními účinky na lidské zdraví. Dále vychytávají volné kyslíkové radikály, mají ochranný účinek na cévní stěny, vyznačují se neuroprotektivním účinkem a zabraňujívzni-ku aterosklerózy. V zeleném čaji je až o 90 % více polyfenolů než v čaji černém, protože polyfenoly se fermentací deaktivují (Andriantsitohaina et al., 2012). Lékové interakce Lékové interakce kofeinu jsou popsány ve stati o kávě, věnujme se interakcím specifickým pro čaj. Warfarin Podezření na ovlivnění účinku warfarinu zeleným čajem se traduje od roku 1999, kdy Taylor et al. publikovali kazuistiku 44letého bí- Bílý čaj Nejmladší čajové lístky se nechávají zavadnout, aby se z nich odpařila voda, a poté se suší. Vpodstatějeto proceszpracováníčaje nejbližší prostému usušení. Bílýčaj má největší množství antioxidantů a nejnižší množství kofeinu ze všech druhů čajů. Zelený čaj Otrhané lístky se nechají zavadnout, dále jsou zpracovány přístrojem, který lístky suší a roluje zároveň, zde se lístky zbaví 50% vlhkosti. V dalším kroku jsou lístky strojově rolovány a stlačovány tak, aby se narušila jejich buněčná struktura. Finální procedurou je opětovné sušení rolováním. Oolong Oolong se řadí mezi čaje částečně oxidované, zůstává na rozhraní mezi zeleným a černým čajem. Oxidace dosahuje cca 10-50 %. Vlivem reakce chemických látek v lístcích s kyslíkem získávají načervenalou barvu. Černý čaj Černý čaj má výraznější vůni a chuť, je tmavší než zelený čaj. Výrobní proces zahrnuje závad nutí, svinování, oxidaci (někdy označováno fermentaci) a sušení. Procesem fermentace se v černém čaji snižuje obsah polyfenolů, které se v čajových listech přirozeně vyskytují, naopak ze všech druhů čajů obsahuje největší množství dostupného kofeinu. Pu-Erh Jedná se o velmi specifický druh čaje produkovaný zejména v provincii Yunan v Číně. Čaj prochází dvojitou fermentací, která zapříčiňuje temně černou barvu nálevu s velmi těžkou chutí. lého muže, který užíval warfarin jako sekundární profylaxi po operaci náhrady aortální chlopně. Hodnota International Normalised Ratio (INR) u něj byla zjištěna 3,2 asi jeden měsíc před příchodem na kliniku. O 22 dnů později měl INR 1,37. O další měsíc později bylo stanoveno INR 1,14. Při dalším vyšetření bylo zjištěno, že pacient pije denně 1-1,5 galonu (3,8-5,7 I) zeleného čaje. Tento objem zeleného čaje začal denně pít asi takjeden týden před odběrem INR 1,37. Jakmile ale přestal pít zelený čaj, takjeho INR vystoupalo na 2,55, aniž by byla dávka warfarinu změněna (Taylor etWilt, 1999). Zelený čaj zde byl popsán jako významný zdroj vitaminu K, který antagonizoval účinek warfarinu. S tímto tvrzením lze však polemizovat, rozporuje je i SPC přípravku Warfarin, kdy jako zdroj vitaminu K uvádí: čajové lístky (nikoliv všakčaj) (SÚKL). Zajímavé je, že nikomu nepřišlo zvláštní, proč se prolévá 4-6 litry tekutin denně. Vitamin K Existují dvě přirozeně se vyskytující formy vitaminu K. Vitamin Kl je syntetizován rostlinami, vitamin K2 je produkován bakteriemi. Obsah vitaminu Kl v lístcích zeleného čaje je variabilní, pohybuje se mezi 100-500 ug/100 g (Booth et al., 1995), jiné studie udávají rozmezí 312-1 654 ug/100g (Rebufa et al., 2018). Velká variabilita je dána vlivem geografických i klimatických podmínek. Vitamin K patří k vitaminům rozpustným v tucích, a takjeho extrakce horkou vodou není příliš efektivní, resp. množství vitaminu K1 je v takto získaném roztoku prakticky zanedbatelné. Ve studii Booth et al. (1993) byla koncentrace vitaminu K ve výluhu 0,3 pig/L (Booth et al., 1993). Tuto teorii potvrdila i studie M. Reto et al. (2007), kde množství vyluhovaného vitaminu K bylo pod detekčním limitem, přesto- že obsah vitaminu K v čajových lístcích byl v rozmezí 120-625 ug/100 g (Reto et al., 2007) nebo studie Rebufa et al. (2018), kdy při obsahu vitaminu K v čajových lístcích 312-1 654 ug/100 g bylo množství vitaminu K v nálevu 0,03-3,05 ug/100g (Rebufa et al., 2018). Pro srovnání, jedna kapka léčiva s obsahem vitaminu K, např. Kanavitu, obsahuje 1 mg fytomenadiolu. Vzhledem k tomu, že vitamin K je rozpustný v tucích, lze teoreticky zvýšit jeho extrahovatel-nost ze sušených listů zeleného čaje přimíšením mléka nebo másla už během vlastní extrakce, ale toto u pacienta z kazuistiky nebylo popsáno a v literatuřejsme relevantní dostupné informace o možném navýšení koncentrace vitaminu K touto cestou nenalezli. Je známo, že v kulturních oblastech Himaláje se připravuje čaj s jačím máslem a mlékem, tuto přípravu uvádí i celá řada literatury tzv. zdravé a alternativní výživy, takže se s ní můžeme setkat i u nás. Provádí se vařením čaje pchu-er ve vodě po dobu několika minut a máslo se pak přidá do odvaru. Množství extrahovaného vitaminu K ze sušiny se sice nezvýší, ale vyextrahovaný vitamin K by mohl mít vyšší biologickou dostupnost. Vzhledem k minimálním množstvím fytomenadiolu, který byl detekován ve vodných roztocích, by tato zvýšená biologická dostupnost neměla vést ke klinicky relevantním navýšením hladin vitaminu K, ale data o změně vstřebávání vitaminu K dodáním tuků do čaje jsme v dostupné literatuře nenalezli. Zajímavé je, že varem černého čaje pchu-er se výrazně zvýší obsah kofeinu v čaji oproti jiným druhům čajů a klasické přípravě z nálevu za teploty vody 90°C či méně. Kouření V cigaretovém kouři bylo doposud identifikováno více než4000 chemických látek, ať už přiroze- 490 NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol, praxi 2020; 21(1): ??? / www.neurologiepropraxi.cz Z POMEZÍ NEUROLOGIE I KÁVA, ČAJ A TABÁK, INTERAKCE A DALŠÍ RIZIKA U PACIENTŮ V NEUROLOGICKÉ AMBULANCI Tab. 4. Lékové interakce kouření Farmakodynamické interakce nikotinu (Perlík, 2014) Betablokátory Menší pokles TKa TF Benzodiazepiny Menší sedativní efekt, u kuřáků snižuje nikotin sedativní působení benzodiazepinů Přerušení kouření při dlouhodobém užívání benzodiazepinů může vyvolat projevy anxiety a deprese Opioidy Snížení analgezie Antikonvulziva Možné snížení účinku valproátu, karbamazepinu, diphenylhydantoinu, topiramátu, lamotriginu (Reisenber et al., 2008) Farmakokinetické interakce Kouření zvyšuje aktivitu CYP450, kuřáci mají 1,5x zvýšenou aktivitu CYP1A2 ve srovnání s nekuřáky. Substráty tohoto cytochromu se tak rychleji odbourávají a pro účinnou terapii mohou být nutné vyšší dávky těchto léčiv. Po přerušení kouření se aktivita enzymu za týden snižuje až sedmkrát (Czuczwar et al., 2003). Je nutno mít na paměti, že tyto zplodiny ovlivňují i nekuřáky vystavené pasivnímu kouření, např. děti v kuřáckých domácnostech. Substráty CYP 1A2 Amitriptylin, kofein, Clozapin, duloxetin, fluvoxamin, haloperidol, Imipramin, olanzapin, ondansetron, paracetamol, propranolol, ropinirol, theophylin, warfarin (R-isomer) Substráty CYP 2A6 Bupropion, Clopidogrel, cyclophosphamid, ifosfamid, methadon, nevirapin Příklady interakcí Klozapin a olanzapin Plazmatické koncentrace léčiva se kouřením snižují až na polovinu ndukce se objevuje již při kouření 10 cigaret/den Vysoké nebezpečí nežádoucích účinků léčby po přerušení kouření (extrapyramidové příznaky, křeče) (Perlík, 2013) Antidepresiva U kuřáků bývá nutnost zvýšení dávky imipraminu, fluvoxaminu Warfarin R-isomer se eliminuje CYP1A2 U kuřáků nutnost zvýšení dávky asi o 12 % (Holbrook et al., 2005) Antiepileptika Karbamazepin a oxykarbamazepin zvyšují metabolizmus nikotinu, indukční mechanizmus se neuplatňuje u valproátu (Williams et al., 2010) Kouření snižuje sérové hladiny lamotriginu (Williams et al., 2010) Ovlivnění účinku farmak přerušením kouření Plazmatické koncentrace vzrostou Klozapin, olanzapin, chlorpromazin, haloperidol, flufenazin Fluvoxamin Benzodiazepiny Warfarin Je třeba snížit dávku cca o 1/3, resp. monitorovat nežádoucí účinky nebo změřit plazmatické koncentrace. Jako klinicky relevantní se tyto interakce jeví od spotřeby 10 cigaret/den. ně obsažených v tabáku nebo uměle dodávaných aditiv, která se do cigaret přidávají s cílem zlepšit senzorické vlastnosti cigaret pro kuřáka. Nikotin Nikotin je nejvýznamněji zastoupený pyridinový alkaloid v tabáku (Nicotiana tabacum) s vysokým potenciálem vzniku závislosti. V centrálním nervovém systému má účinky stimulační, navozuje pocit uspokojení, zlepšuje koncentraci, ovlivňuje reakční dobu. Jedna cigareta obsahuje přibližně 1 g tabáku, ve kterém je obsaženo přibližně 15 mg nikotinu, při inhalaci kouře se do organizmu v závislosti na způsobu kouření absorbuje z cigarety 1-3 mg nikotinu. Malé doutníky obsahují 1,5-3 g tabáku, velké až 17g, obsah nikotinu je obvykle 1 % (Králíková, 2013). LD50 se udává 1 mg/kg (Parke et Min, 2018). Smrtelná otrava nikotinem není dosažitelná kouřením tabákových výrobků, ani užíváním léčiv náhradní terapie nikotinem, ale s příchodem e-cigaret, kdy je na trhu dostupný roztok s vysokými koncentracemi nikotinu, se můžeme s touto intoxikací setkat. Koncentrace nikotinu v roztoku pro e-cigarety dosahuje 16-18mg/ml, lze ale získat i roztok, který obsahuje i 210 mg/ml (Parke et Min, 2018). V literatuře byl popsán případ smrtelné otravy nikotinem po vypití blíže neurčeného množství plnícího roztoku pro e-cigaretu. Tento pacient byl přijat pro srdečnízástavu,jeho plazmatické hladiny nikotinu byly 3,0 mg/l (referenční hodnoty pro kuřákyjsou 0,01-0,05 mg/l), pacient byl nalezen se srdeční zástavou, po kar-diopulmonální resuscitaci léčen symptomaticky a zemřel v důsledku postanoxické encefalopatie (van der Meer et al., 2017). Byla publikována i ka- zustika intoxikace po požití plnícího roztoku e-cigaret s následnou bradykardiía hypotenzív rámci příznaků způsobené stimulací parasympatiku, pacient přežil, v léčbě byl použit atropin a vazo-presor (Paik et al., 2018). Jsou známy i dvě další kazuistiky suicidálních pokusů plnícím roztokem e-cigaret, referováni byli pro rychlou záchrannou službu jako náhlý stav bezvědomí, oba pacienti přežili, jeden ale s těžkým postanoxickým postižením mozku, oba v úvodu měli křeče končetin, které připomínaly epileptický záchvat, měli srdečnízástavu, po kardiopulmonální resuscitaci oba měli sinusovou tachykardii nad 111-116/ tepů za minutu, na EEG bez epileptických gra-foelementů, ale s opakovanými mykolonickými záškuby i generalizovane, nejspíše při posta-noxickém postižení mozku (Pork et Min., 2018). V USA bylo referováno již mezi lety 2010-2013 celkem 1 700 expozic těmto roztokům, nejčastěji u dětí do pěti let (42,2 %) a u dospělých ve věku 20-39 let (27,4%), v naprosté většině případů šlo o náhodné expozice s minimální toxicitou, potencionálně to však mohou být pacienti nám referovaní v rámci náhlých stavů poruch vědomí, eventuelně s křečemi, příznaky středně těžké intoxikace jsou obvykle zvracení, nauzea, podráždění očí, závratě (Paik et al., 2018; Vakkalanka, Hardison et Holstege, 2014). Léčba závažné intoxikace nikotinem je velmi obtížná, protože otrava nastupuje velice rychle. Dekontaminace při požití musí být okamžitá. Zvracení často nastupuje i spontánně, vyvolání zvraceníje kontraindikováno při křečích a změně vědomí. Opakovaně se podává aktivní uhlí. Kontraindikováno je použití alkalických látek (např. antacid), protože v bazickém prostředí se nikotin snáze vstřebává, stejně jako i laxati-va na bázi hořčíku. Při dermální kontaminaci je nutno zasažené místo ihned řádně umýt vlažnou vodou a mýdlem, pořádně opláchnout. Důležitý je monitoring základních životních funkcí a symptomatická léčba. Zvýšený přísun tekutin je vhodný pro zvýšení eliminace nikotinu z těla, podobně urychlí exkreci i acidifikace moči (provádí se, pokud pacient nemá metabolickou acidózu). V případě počínající paralýzy dýchacích svalů je nutné napojení na umělou ventilaci (Olson, 2007; http://cit.vfu.cz). Oxid uhelnatý (CO) Oxid uhelnatý vzniká nedokonalým spalováním, lze ho naměřit např. i ve výfukových www.neurologiepropraxi.cz / Neurol, praxi 2020; 21(1):??? / NEUROLOGIE PRO PRAXI 491 I Z POMEZÍ NEUROLOGIE KÁVA, ČAJ A TABÁK, INTERAKCE A DALŠÍ RIZIKA U PACIENTŮ V NEUROLOGICKÉ AMBULANCI plynech. Vdechnutý CO inhibuje přenášení kyslíku krví, neboť jeho afinita k hemoglobinu je 200-300X pevnější než afinita kyslíku. Lidé kouřící 20 cigaret denně mají v krvi asi 4-7 %COHb (hemoglobinu zablokovaného působením CO), přičemž těžká intoxikace a smrt nastává při 45 až60%COHbvkrvi. Ostatní složky tabákového kouře Přibližně 90% sloučenin je v plynné fázi, např. dusičnany, kyanidy, benzen, nitrosaminy atd., zbylých 10% tvoří pevné částice velikosti max. 1 um, které se vdechnutím dostávají také až do plic, např. fenoly nebo dehty. Průměrný kuřák, který kouří krabičku denně, dostane do plic každý rok asi 150 ml dehtu. Na tomto místě je třeba připomenout problematiku vodních dýmek, jejichž riziko je značně podceňováno. Jedna asi hodinová seance vodní dýmky dodá do těla množství zplodin hoření (CO, dehty) souměřitelné s vykouřením desítek cigaret (Králíková, 2013). LITERATURA 1. Aknouche F, Guibert E, Tessier A, Eibel A, Kintz P. Suicide by ingestion of caffeine. Egypt J Forensic5ci.2017;7(l):6.doi: 10.1186/s41935-017-0001-2.Epub 2017 Jul 19. 2. Andriantsitohaina R, Auger C, Chataigneau T, Étienne--Selloum N, Li H, Martinez MC, Schini-Kerth VB, Laher I. Molecular mechanisms of the cardiovascular protective effects of polyphenols. British Journal of Nutrition 2012; 108(09): 532-1549. 3. Booth 5, Sadowski L, Weihrauch J A, Guylaine J. Vitamin Kl (Phylloquinone) content of foods: a provisional table. Journal of Food Composition and Analysis 1993; 6:109-120. 4. Booth SL, Madabushi HT, Davidson KW, Sadowski JA. Tea and coffee brews are not dietary sources of vitamin Kl (phylloquinone). Journal of the American Dietetic Association 1995; 95:82-83. 5. Cappelletti 5, Piacentino D, Fineschi V, Frati P, Cipolloni L, Aromatario M. Caffeine-Related Deaths: Manner of Deaths and Categories at Risk. Nutrients 2018; 14; 10(5). pii: E611. doi: 10.3390/nul0050611. 6. Czuczwar M, Kiš J, Czuczwar P, Wielosz M.Turski W. Nicotine diminishes anticonvulsant activity of antiepileptic drugs in mice. Pol J Pharmacol 2003; 55 (5): 799-802. 7. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-106. 8. https://cit.vfu.cz/vettox/toxic_material.php?id=26&ln-g=cz&display=full&emp=nikotin [Cit. 27. 5.2019]. 9. https://www.fitness4u.cz/nutrend-nl-pre-workout-510g/ [Cit. 27. 5.2019]. Ovlivnění účinku léčiv kouřením Farmakodynamické interakce vykazuje především nikotin, sympatomimetickými účinky ovlivňuje především kardiovaskulární systém, dále snižuje senzitivitu k inzulínu (tabulka 4). Farmakokinetické interakce vykazují především polycyklické uhlovodíky obsažené v tabákovém kouři. Vzhledem ktomu, že jde o abúzus, je ho třeba pečlivě monitorovat, významnou roli hraje u léčiv, metabolizovaných přes cytochro-moxidázový systém, dále u léčiv, kde změna plazmatických hladin může být klinicky významná. Význam monitoringu narůstá zejména při změně návyku např. při snaze přerušit abúzus. Závěr V našich ambulancích a na neurologických odděleních se můžeme setkávat se stavy, které mohou souviset s požíváním kávy, čaje a tabáku, můžeme i být na toto téma dotázáni našimi pacienty. Neurolog by měl při diferenciální diagnostice vzít častěji do úvahy možnost intoxikace běžnými 10. Králíková E. Závislost na tabáku - epidemiologie, prevence a léčba. Adamira, Břeclav, 2013. 11. Maxová M. Může konzumace kávy ovlivnit riziko rozvoje diabetu 2. typu? Klin FarmakolFarm 2009; 23(2): 83-84. 12. Olson KR. Poisoning and drug overdose. 2007, McGraw-Hill, 736. 13. Paik JH, Kang S, Durey A, Kim JH, Kim AJ. Symptomatic bradycardia due to nicotine intoxication. Rev BrasTer Inten-siva 2018; 30(1): 121-126. doi: 10.5935/0103-507X.20180018. 14. Park EJ, Min YG. The Emerging Method of Suicide by Electronic Cigarette Liquid: a Case Report. J Korean Med Sci. 2018; 12; 33(11): e52. doi: 10.3346/jkms.2018.33.e52.). 15. Perlík F. Lékové interakce a kouření in Králíková E. Závislost na tabáku - epidemiologie, prevence a léčba. Adamira, Břeclav, 2013. 16. Perlík F. Lékové interakce cigaret. Dostupné z http://www. slzt.cz/ppt-prezentace [Cit. 27. 5.2019]. 17. Rébufa C, Artaud J. Analytical Determination of Phylloquinone (Vitamin Kl) in Olive Oils. Comparison with Other Vegetable Oils. European Journal of Lipid Science and Techno-logy,Wiley-VCH Verlag 2018; 120 (6): 10. 1002/ejlt.201700527. hal-01928770. 18. ReinsbergerC, Dorn T, Kramer G. Smoking reduces serum levels of lamotrigine. Seizure 2008; 17(7): 651-653. 19. Reto M, Figueira ME, Filipe HM, Almeida CMM. Analysis of vitamin K in green tea leafs and infusions by SPME-GC-FID. Food Chemistry 2007; 100:405-411. 20. Sharangi AB. Medicinal and therapeutic potentialities of součástmi stravy, pokud přesáhnou bezpečnou dávku nebo nevhodnou interakcí různých látek. S příchodem e-cigaret se můžeme setkat s intoxikací nikotinem, tyto stavy nám mohou být předkládány osádkami RZP jako nejasné stavy poruch vědomí, komatu apod.; můžeme být konfrontováni s příznaky anxiety u pacientů, kteří během hospitalizace nemají přístup ke svým cigaretám při současné chronické medikaci benzodiazepinů, rovněž se můžeme setkat při akutním vyšetření s náhlými stavy úzkosti s až psychotickými projevy u přetížených studentů a stresovaných pracovníků pracujících na termínovaných úkolech,a přitom může být prosté vysvětlení akutní intoxikace kofeinem. Tyto látky mohou také ovlivňovat účinekfarmakoterapie našich pacientů. To vše jsou jistě nejspíše vzácné situace z našich praxí. Ale když si uvědomíme, kolik prostoru v neurologické literatuře dáváme mnohým vzácným onemocněním, se kterými se za své praxe pravděpodobně nikdy nesetkáme, domníváme se, že předložená problematika má možný dopad na praktickou neurologickou praxi. tea (Camellia sinensis L.) A review. Food Research International 2009; 42(5): 529-535. 21. Spilková J, Siatka T. Zelený čaj - zdroj cenných látek pro využití v terapii. Solen 2006; 2(5): 227-228. 22. SUKL [online]. Warfarin Orion -SPC. Databáze léků. [Cit. 17. 6.2019]. Dostupné na: http://www.sukl.cz/modules/medica-tion/detail.php?code=0094113&tab=texts. 23. Tavares C, Sakata K. Caffeine in the Treatment of Pain. Rev Bras Anestesiol. 2012; 62: 3: 387- 401. 24. Taylor JR, Wilt VM. Probable antagonism of warfarin by green tea. Ann Pharmacother 1999; 33(4): 426-8. 25. Vakkalanka JP, Hardison LS Jr, Holstege CP. Epidemiological trends in electronic cigarette exposures reported to U.S. Poison Centers. Clin Toxicol (Phila). 2014; 52(5): 542-8. doi: 10.3109/15563650.2014.913176. Epub 2014 May 5. 26. van der Meer DH, Pranger AD, Jansen I, Wilms EB, Kieft H, Ma ring JG. Fatal intoxication with nicotine for e-cigarette. NedTijdschrGeneeskd.2017; 161: Dl 591. (https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28984212). 27. van Koert R, Bauer P, Schuitema I, Sander JW, Visser GH. Caffeine and seizures: A systematic review and quantitative analysis. Epilepsy & Behavior 2018; 80: 37-47. 28. Williams JM, Gandhi KK, Lu SE, Kumar S, Shen J, Foulds J, Kipen H, Benowitz NL. Higher nicotine levels in schizophrenia compared with controls after smoking a single cigarette Nicotine & Tobacco Research 2010; 18(8): 855-859. 29. Willson C. The clinical toxicology of caffeine: A review and case study. Toxicology Reports 2018; 8:1140-1152. 492 NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol, praxi 2020; 21(1): ??? / www.neurologiepropraxi.cz