www.psychiatriepropraxi.cz / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 6 / 2004334
Úvod
Zolpidem je imidazopyridinový derivát
s krátkým biologickým poločasem (2,4–4,5 h)
(4, 13) uvedený do klinické praxe v roce 1988.
Patří mezi hypnotika III. generace a je určen
k léčbě neorganické nespavosti (4, 10, 13).
Zpočátku byl označen farmaceutickou firmou
za nenávykové hypnotikum, také první studie
popisovaly nulové riziko vzniku závislosti (13),
ale postupně se ukazuje, že má i návykový potenciál
(13). Přestože jsou opakovaně hlášeny
případy závislosti na zolpidemu (2, 5, 8, 9, 11),
je stále vnímán jako bezpečný (4, 14, 16, 17).
Že dlouhodobé užívání léku může být rizikové
(2) ukazuje i následující kazuistika. U sledovaného
pacienta došlo vlivem dlouhodobého
užívání zolpidemu k rozvoji závislosti, splňující
všechna diagnostická kritéria, a při vysazování
se objevil odvykací stav s deliriem (12).
Anamnéza
Čtyřiapadesátiletý muž, rozvedený od roku
1978, ale nadále žije s bývalou manželkou
ve společné domácnosti, včetně manželského
života. Má 26letou dceru, která bydlí samostatně.
Vyučen nástrojářem, posledních 22 let pracuje
jako řidič taxi, předtím řidič sanity.
Psychiatrická anamnéza
Před třemi lety byl hospitalizován na psychiatrii
pro závislost na flunitrazepamu (Rohypnol)
a projevy obsedantně-kompulzivní
poruchy. Sám za prvotní potíž udával vtíravé
myšlenky o délce života psů, zda malí žijí déle
než velcí a zda to také platí u lidí. Pro tyto
myšlenky nemohl spávat, následně sám medikoval
flunitrazepam, který si i sám sháněl.
(Anamnesticky před výskytem vtíravých myšlenek
již měl období abúzu flunitrazepamu při
zaměstnání jako řidič sanity.) Při hospitalizaci
nejprve řešena závislost, poté přeložen na
psychoterapeutické oddělení k terapii obsedantně-kompulzivní
poruchy. Po hospitalizaci
se cítil dobře, problémy neměl, léky neužíval.
Nynější onemocnění
K hospitalizaci se dostavil v doprovodu
dcery na doporučení ambulantního psychiatra
s diagnózami závislost na zolpidemu (Stilnox),
obsedantně-kompulzivní porucha anamnesticky.
Dle parere byl od propuštění z léčebny bez
medikace, asi po roce začal postupně zneužívat
zolpidem, nejprve 1–2 tablety, tj. 10–20mg
za den na uklidnění, postupně dávky navyšoval.
Jako důvod žádosti o léčbu uvedl, že se
finančně ruinuje, denně užívá i 20 tablet zolpidemu,
doma má neshody s exmanželkou.
Zneužívání zdůvodňoval pocity strachu z lidí,
zákazníků, obavami vyjít ven z domu. V ambulanci
nebyl pozorován tremor ani psychotické
příznaky, žádné známky odvykacího stavu. Při
přijetí do léčebny tentýž den pacient spolupracující,
vystupování společenské, bez známek
psychotických, pozorován lehčí tremor prstů
rukou. Bez poruch nálady, racionalizace abúzu,
udával 15–25 tbl zolpidemu za 24 hodin,
bez větší kritičnosti, do léčebny přišel spíše
kvůli neshodám s exmanželkou.
Průběh hospitalizace
Na oddělení byl přijat v odpoledních hodinách,
do medikace zaveden zolpidem 30mg
večer, další dny plánováno 2×20mg za den,
dále tiaprid 3×100mg za den. K večeru se zvýraznily
projevy odvykacího stavu, byl neklidný,
popocházel po oddělení, byl roztřesený. Po
podání večerní dávky zolpidemu došlo k úlevě,
veselý, vtipkuje, žádá další léky. Během
noci se opět postupně objevil třes, nespavost,
nervozita. Subjektivně popisoval pocity
stahování obličeje, objektivně pozorováno
grimasování, orofaciální dyskinézy. Další den
přidán diazepam 3×5mg tbl, zolpidem i tiaprid
ponechány ve stejné dávce. Vyšetřen internistou,
který upozornil na možnost dyskinéz
z hypomagnezémie, také na riziko potenciace
útlumu dechového centra při kombinaci
zolpidemu s diazepamem. Přidány infuse
s MgSO4
. Neurolog doporučil ještě vitamin
B12 300 µg 1× denně. Při této terapii orofaciální
dyskinézy přes den vymizely, kvečeru se
ale opět zvýraznily. Proto bylo konzultováno
toxikologické centrum v Praze, které doporučilo
velmi pomalé snižování zolpidemu. Zmínili
také, že přibývá závislostí na tomto preparátu.
Večer tedy zolpidem zvýšen na 50mg, diazepam
pro riziko potenciace útlumu dechového
centra vysazen. Po této úpravě pacient opět
pocítil úlevu, dyskinézy vymizely. Přiléhavý,
plně kontaktní, orientován, bez psychotických
příznaků. Třetí den pobytu se objevily paranoidní
bludné produkce, měl obavy, že jej další
delirující pacienti chtějí otrávit, halucinoval
neexistující osoby, měl až bizardní představy,
že se nachází v peci krematoria či že se stal
dýmem z pece. K medikaci přidán risperidon
postupně na dávku 1,5mg večer, tiaprid vysazen.
Stav se v průběhu následujících 4 dnů
rychle měnil zhruba každých 20–50 minut,
kdy epizody halucinací, paranoidních bludů
a úzkostných obav, dezorientace a poruch
pozornosti střídaly stavy plné orientovanosti
a dobrého soustředění. V dalším průběhu
došlo k ústupu potíží. Kolem 12. dne rozvoj
paranoidity, objevily se únikové tendence, pacient
ke svému stavu nekritický, situaci nepostihuje.
Risperidon zvýšen na 2×2mg, přidán
citalopram 1×20 mg. Po zlepšení byl přeložen
na otevřené oddělení, kompenzován, spánek
dobrý, dovolenka s dobrým průběhem, risperidon
postupně snížen na 1mg večer. Po dvou
měsících pobytu se krátce objevily vtíravé
myšlenky až paralogie se stejným obsahem jako
při minulém pobytu. Pomohlo opět zvýšení
risperidonu na 2mg večer, přidání carbamazepinu
2×1 tbl a psychologické podpůrné vedení.
Další podobné potíže se již neobjevily, pacient
spokojený, bez poruch nálady, bez známek
psychotických, další dovolenky s dobrým průběhem,
předán do ambulantní péče. Celkově
došlo k úpravě stavu, zlepšila se kritičnost
k abúzu hypnotik, osobnost pacienta je však
již opakovaným abúzem narušena.
ODVYKACÍ STAV S DELIRIEMODVYKACÍ STAV S DELIRIEM
PO ODNĚTÍ ZOLPIDEMUPO ODNĚTÍ ZOLPIDEMU
MUDr. Roman Pilch
Psychiatrická léčebna Kroměříž
V kazuistice jsem sledoval průběh hospitalizace pacienta závislého na zolpidemu. Zpočátku se u něj projevil odvykací
stav s tremorem, úzkostí, obavami, následně se objevily přechodné orofaciální dyskinézy a poté následoval několikadenní
delirantní stav ze snížení hladiny preparátu. Po odeznění deliria a krátkém zlepšení stavu došlo k rozvoji paranoidní symptomatiky
dobře reagující na risperidon a carbamazepin. Na uvedeném případě je možné vysledovat přítomnost všech známek
závislosti, včetně přítomnosti následného odvykacího stavu s deliriem ze snížení hladiny. Lze tedy hovořit o riziku vzniku
závilosti na zolpidemu, přestože je v širokém povědomí odborné i laické veřejnosti dosud vnímán jako bezpečné nenávykové
hypnotikum.
MUDr.RomanPilch
PsychiatrickáléčebnaKroměříž,Havlíčkova1265
e-mail:pilchr@plkm.cz
SDĚLENÍZPRAXE
léky obsahující zolpidem jsou: Hypnogen,
Stilnox, Zolpidem Mylan, Orion,
Ratiopharm, Zolpinox...
3356 / 2004 PSYCHIATRIE PRO PRAXI / www.psychiatriepropraxi.cz
Diskuze
V popisovaném případě byla úvodní dávka
zolpidemu nízká (nejprve 30mg, potom
50mg) oproti dávce, na kterou byl pacient
zvyklý (200 mg). Rozvoji deliria nezabránila
ani kombinace diazepamu (15mg) s tiapridem
(300mg). Orofaciální dyskinézy lze připsat
kombinaci odvykacího stavu z nízkých dávek
zolpidemu a zřejmě i vlivu tiapridu a hypomag-
nezémie.
Závěr
Dle pozorování toxikologického centra
v Praze i dle dalších referencí (1, 2, 3, 5, 7, 8,
9, 15) přibývá počet závislých na zolpidemu
a dalších nebenzodiazepinových hypnoticích.
Jako antidotum při intoxikaci je doporučován
flumazenil (Anexate) (4), který zkříženě reaguje
přes GABA receptory. Při terapii závislosti
a odvykacího stavu je třeba zolpidem
vysazovat postupně pro riziko vzniku křečí (2)
či delirantního stavu. K detoxifikaci je možné
použít i standardní benzodiazepiny (7). Pro
léčbu nespavosti jsou v první řadě doporučovány
nefarmakologické postupy (1, 6, 10). Při
předepisování zolpidemu je nutné pamatovat
na riziko závislosti, které je zvláště vysoké
u lidí s anamnézou jakékoliv závislosti (3, 11,
15). Délka léčby nespavosti preparátem má
být vždy krátkodobá a nemá přesáhnout 4
týdny (4, 6, 10, 13, 14, 18).
Literatura
1. Anonymous. Hypnotic dependence, zolpidem and zopiclon too; Prescrire-Int. 2001; Feb, 10 (51): 15.
2. Aragona. Abuse, dependence and epileptis seizures after zolpidem withdrawal, review and case report. Clinical-Neuropharmacology
2000; Sep-Oct, 23 (5): 281–283.
3. Hajak, Muller, Wittchen, Pittrow, Kirch. Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem
and zopiclon: a review od case reports and epidemiological data; Addiction, 2003; Oct, 98 (10): 1371–1378.
4. Höschl, Libinger, Švestka. Psychiatrie, Tigis spol. s r.o., 2002: 735.
5. Liappas, Malitas, Dimopoulos, Gitsa, Nikolaou, Christodoulou. Zolpidem dependence case series: possible neurobiological
mechanisms and clinical management; Journal of psychopharmacology 2003; Mar, 17 (1): 131–135.
6. Nevšímalová, Šonka, a kol.. Poruchy spánku a bdění. Maxdorf, 1997.
7. Rappa, Larose-Pierre, Payne, Eraikhuemen, Lanes, Kearson. Detoxification from high-dose zolpidem using diazepam,
Ann-Pharmacother. 2004; Apr, 38 (4): 590–594.
8. Ravishankar, Carnwath: Zolpidem tolerance and dependence – two case reports. J-Psychopharmacol Oxford,
1998; 12 (1), 103–104.
9. Sakkas, Psarros, Masdrakis, Liappas, Chrostodoulou. Dependence on zolpidem, a case report. Eur-Psychiatry
1999; Oct, 14 (6): 358–359.
10. Smolík. Poruchy spánku. Trendy v medicíně – Psychiatrie, 3, 2001; 1: 19–27.
11. Soyka, Bottlender, Moller: Epidemiological evidence for a low abuse potential of zolpidem. Pharmacopsychiatry,
2000; Jul, 33 (4): 138–141.
12. Světová zdravotnická organizace: Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, Duševní poruchy a poruchy chování
- Diagnostická kritéria pro výzkum, Psychiatrické centrum Praha, 1996.
13. Šonka. Hypnotika. Remedia, 6/2003, 440.
14. Švestka J, a kol. Psychofarmaka v klinické praxi. Grada 1995: 60.
15. Vartzopoulos, Bozikas, Phocas, Karavatos, Kaprinis. Dependence on zolpidem in high dose. International-clinical-psychopharmacology,
2000; May, 15 (3): 181–182.
16. praktici.zdravcentra.cz
17. www.nespavost.cz
18. www.stilnox.cz/spc.html
SDĚLENÍZPRAXE