Klinická mikrobiologie
a infekční lékařství
Číslo 2
červen 2021
Interdisciplinární časopis
pro klinickou a laboratorní
medicínu, vydávaný pod
záštitou
Společnosti infekčního
lékařství
Společnosti pro
lékařskou mikrobiologii
a Společnosti pro
epidemiologii
a mikrobiologii
České lékařské společnosti
Jana Evangelisty Purkyně
Časopis je indexován a excerptován v databázích
MEDLINE/Index Medicus, EMBASE/Excerpta Medica
Database a SCOPUS
Covid-19: diagnostika a léčba
mimo nemocnice 36
Manuál pro lékaře covidových
oddělení 41
Následná péče o pacienty po covidu-19.
Odborné stanovisko 47
Očkování proti covidu-19 49
Rady pacientům:
Domácí léčba covid-19 58
Covid-19: diagnostika a léčba 61
Klinika – Výzkum – Informace
Původní práce – Přehledy – Kazuistiky
Ročník 27
desky mikrob 0221_desky mikrob 0508 16.09.21 10:23 Stránka 1
desky mikrob 0221_desky mikrob 0508 16.09.21 10:41 Stránka 3
OBSAH
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 33
OBSAH
ÚVODNÍK 35
P. Husa, P. Dlouhý
DOPORUČENÝ POSTUP
Covid-19: diagnostika a léčba mimo nemocnice 36
A. Chrdle, P. Dlouhý, M. Štefan
Manuál pro lékaře covidových oddělení 41
P. Dlouhý, M. Štefan, A. Chrdle, H. Bartoš
Následná péče o pacienty po covidu-19. Odborné stanovisko 47
P. Husa, P. Dlouhý, A. Chrdle
Očkování proti covidu-19 49
M. Štefan, P. Dlouhý, L. Bezdíčková
Rady pacientům: Domácí léčba covid-19 58
R. Arias Anaya, A. Chrdle, P. Dlouhý
Covid-19: diagnostika a léčba 61
M. Štefan, A. Chrdle, P. Husa, J. Beneš, P. Dlouhý
Všechny příspěvky kromě zpráv a dopisů redakci procházejí nezávislou recenzí.
Vychází 4x ročně, roční předplatné 540,– Kč.
Povoleno Ministerstvem kultury ČR pod č. MK ČR 7352.
ISSN 1211-264X
Podávání novinových zásilek povolila Česká pošta, s.p., odštěpný závod Praha, čj. nov. 5449/95 ze dne 7. 12. 1995.
Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků nebo inzercí. Současně si vyhrazuje
právo na drobné stylistické úpravy článků. Žádná část tohoto časopisu nesmí být bez předchozího písemného
souhlasu vlastníka autorských práv kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv
formě či jakýmkoliv způsobem (ať mechanickým, nebo elektronickým – včetně pořizování fotokopií, nahrávek
či informačních databází).
Časopis je indexován a excerptován v databázích Medline/Index Medicus,
Embase/Excerpta Medica Database a Scopus.
KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE A INFEKČNÍ LÉKAŘSTVÍ
Interdisciplinární časopis vydávaný pod záštitou
Společnosti infekčního lékařství, Společnosti pro lékařskou mikrobiologii
a Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně
REDAKČNÍ RADA
Šéfredaktor
Prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.
Ústav mikrobiologie FN OL a LF UP v Olomouci
Zástupci šéfredaktora
Doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D.
Klinika infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové
Doc. MVDr. Jan Bardoň, Ph.D., MBA
Státní veterinární ústav, Olomouc
Redakční rada
Prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.
Infekční klinika 3. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
Centrum očkování a cestovní medicíny, Hradec Králové
Doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.
Ústav klinické mikrobiologie LF UK a FN Hradec Králové
Doc. MUDr. Pavel Čermák, CSc.
Odd. klinické mikrobiologie Thomayerova nemocnice, Praha
MUDr. Pavel Dlouhý
Infekční oddělení a AIDS centrum,
Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Olga Džupová, Ph.D.
Infekční klinika 3. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Doc. MUDr. Petr Hamal, Ph.D.
Ústav mikrobiologie FN OL a LF UP v Olomouci
Prof. MUDr. Petr Husa, CSc.
Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno
Doc. RNDr. Dittmar Chmelař, Ph.D.
NRL pro anaerobní bakterie, LF Ostravské Univerzity
Prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc.
Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. LF UK v Praze
Prof. MUDr. Daniela Kotulová, PhD.
Čestná členka Slovenskej spoločnosti klinickej
mikrobiológie, SLS
Doc. MUDr. Lenka Krbková, CSc.
Klinika dětských infekčních nemocí, LF MU a FN Brno
MUDr. Pavla Křížová, CSc.
Státní zdravotní ústav, Praha
MUDr. Roman Kula, CSc.
Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN Ostrava
MUDr. Otakar Nyč, Ph.D.
Ústav lék. mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
Doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc.
Infekční klinika 1. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.
Klinika infekčního lékařství, FN Ostrava
MUDr. Josef Scharfen, CSc.
Odd. lék. mikrobiol. a imunol. Oblast. nemocnice Trutnov
Prof. MUDr. Ivan Schréter, CSc.
Klinika pre infekčné choroby, LF UPJŠ, Košice
Doc. MUDr. Marie Staňková, CSc.
Infekční klinika 1. LF, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.
Ústav farmakologie, FN a LF UP v Olomouci
Prof. MUDr. Miroslav Votava, CSc.
Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
MUDr. Eva Žampachová
Centrální laboratoře, laboratoř virologie, Nemocnice
České Budějovice, a. s.
VYDAVATEL
a adresa redakce:
TRIOS, spol. s r. o.,
Zakouřilova 142, 149 00 Praha 4-Chodov
Tel.: +420 267 912 030, Fax: +420 267 915 563
redakce@trios.cz, http://kmil.trios.cz
Redakce: Mgr. Sabina Janovicová, DiS.
Inzerce: Mgr. Sabina Janovicová, DiS.
Sazba: SILVA, s. r. o., Táborská 31, Praha 4
Tisk: GRAFOTECHNA Plus, s. r. o.
Lýskova 1594/33, 155 00 Praha 13-Stodůlky
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 1
CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES
Interdisciplinary journal published under the auspices
of the Societies for Clinical Microbiology, for Epidemiology and Microbiology and for Infectious Diseases,
Members of the Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyně
A peer – reviewed journal
4 issues per volume.
ISSN 1211-264X
Copyright © Trios Ltd. All rights reserved.
The views expressed in this journal are not necessarily those of the Editor or Editorial Board.
This journal is Indexed in Medline/Index Medicus, Embase/Excerpta Medica
Database and Scopus.
PUBLISHER
and Editorial Office:
Redakce TRIOS, spol. s r. o.,
Zakouřilova 142, 149 00 Praha 4-Chodov
Tel.: +420 267 912 030, Fax: +420 267 915 563
redakce@trios.cz, http://kmil.trios.cz
Mgr. Sabina Janovicová, DiS.
Advertising: Mgr. Sabina Janovicová, DiS.
DTP: SILVA, s. r. o., Táborská 31, Praha 4
Printed by: GRAFOTECHNA Plus, s. r. o.
Lýskova 1594/33, 155 00 Praha 13-Stodůlky
34 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
CONTENTS
EDITORIAL BOARD
Editor in Chief
Prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.
Department of Microbiology, Faculty of Medicine
and Dentistry, Palacký University in Olomouc
Editors
Doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D.
Department of Infectious Diseases, Univ. Hospital Hradec
Králové and Fac. of Medicine Hradec Králové, Charles Univ.
Doc. MVDr. Jan Bardoň, Ph.D., MBA
State Veterinary Institute, Olomouc
Prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.
Dept. Infect. Dis. 3rd Med. Faculty, Charles Univ. Prague
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
Vaccination Centre and Travel Medicine, Hradec Králové
Doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.
Dept. of Clinical Microbiology, Univ. Hospital Hradec
Králové and Fac. of Medicine Hradec Králové, Charles Univ.
Doc. MUDr. Pavel Čermák, CSc.
Dept. of Clinical Microbiology, Thomayer Univ. Hospital,
Prague
MUDr. Pavel Dlouhý
Department of Infectious Diseases and AIDS Centre,
Masaryk Hospital in Ústí nad Labem
Doc. MUDr. Olga Džupová, Ph.D.
Dept. Infect. Dis. 3rd Med. Faculty, Charles Univ. Prague
Doc. MUDr. Petr Hamal, Ph.D.
Department of Microbiology, Faculty of Medicine
and Dentistry, Palacký University in Olomouc
Prof. MUDr. Petr Husa, CSc.
Department of Infectious Diseases, Faculty of Medicine,
Masaryk University and University Hospital in Brno
Doc. RNDr. Dittmar Chmelař, Ph.D.
Dpt. of Biomedical Sciences, University
of Ostrava’s Faculty of Medicine
Prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc.
Inst. of Immunol. and Microbiol., 1st Fac. of Med., Charles
Uni. in Prague and General Uni. Hosp. in Prague
Prof. MUDr. Daniela Kotulová, PhD.
Honorary member of Slovak Society of Clinical Microbiology
Doc. MUDr. Lenka Krbková, CSc.
Clinic of Children's Infectious Diseases,
Masaryk University and University Hospital in Brno
MUDr. Pavla Křížová, CSc.
National Institute of Public Health, Prague
MUDr. Roman Kula, CSc.
Dept. of Anaesthesiology and Resuscit., Univ. Hosp. Ostrava
MUDr. Otakar Nyč, Ph.D.
Inst. Med. Microbiol. Charles Univ. 2nd Med. Fac. Prague
Doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc.
Dept. of Infect. Dis, 1st Med. Faculty, Charles Univ. Prague
Doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.
Dept. Infectious Diseases, University Hospital Ostrava
MUDr. Josef Scharfen, CSc.
Dept. Med. Microbiol. Immunol. Regional Hospital Trutnov
Prof. MUDr. Ivan Schréter, CSc.
Clinic of Infectious Diseases, Medical faculty, Košice
Doc. MUDr. Marie Staňková, CSc.
Dept. Infect. Dis, 1st Med. Faculty, Charles Univ., Prague
Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.
Dept. of Pharmacology, Univ. Hospital Olomouc and Faculty
of Medicine and Dentistry, Palacký Univ. Olomouc
Prof. MUDr. Miroslav Votava, CSc.
Microbiol. Dept., Masaryk Univ. and St. Anna’s Hosp. Brno
MUDr. Eva Žampachová
Central Laboratories, The Laboratory of Virology,
Hospital České Budějovice
CONTENTS
EDITORIAL 35
P. Husa, P. Dlouhý
GUIDELINES
COVID-19: diagnosis and treatment outside hospital 36
A. Chrdle, P. Dlouhý, M. Štefan
Manual for physicians in COVID-19 units 41
P. Dlouhý, M. Štefan, A. Chrdle, H. Bartoš
Patient care following COVID-19 47
P. Husa, P. Dlouhý, A. Chrdle
Vaccination against COVID-19 49
M. Štefan, P. Dlouhý, L. Bezdíčková
Patient advice: Home care for COVID-19 58
R. Arias Anaya, A. Chrdle, P. Dlouhý
COVID-19: diagnosis and treatment 61
M. Štefan, A. Chrdle, P. Husa, J. Beneš, P. Dlouhý
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 2
ÚVODNÍK
Lidstvo je během celého evolučního vývoje obklopeno
mikroorganismy, které ohrožují jeho existenci. Některé epidemie
v minulosti výrazně redukovaly lidskou populaci. Nejznámějším
příkladem je morová rána ve 14. století, která si
vyžádala dle odhadů více než 25 milionů obětí. Dvacáté století
přineslo v boji proti infekčním chorobám významné pokroky
v poznání etiologie řady infekčních nemocí, jejich
léčby i předcházení. Přesto se i v tomto století objevily dvě
významné pandemie. Chřipka A, které podlehlo v roce 1918
nejméně 20 milionů lidí, byla vyvolána již známým, ale výrazně
modifikovaným infekčním agens. Dosud probíhající
pandemie syndromu získaného imunodeficitu (AIDS) je způsobena
nově objeveným virem lidského imunodeficitu (HIV).
V loňském roce žilo na celém světě 36,9 milionu lidí s HIV,
nově se nakazilo 1,8 milionu lidí a zhruba 940 tisíc lidí vloni
na následky AIDS zemřelo. Od počátku epidemie v 80. letech
minulého století se tak již virem HIV nakazilo 77,3 milionu
lidí, z toho 35,4 milionu pacientů zemřelo.
Nový koronavirus s označením Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) byl identifikován
v roce 2019 a za pouhých 18 měsíců změnil náš svět. Podle
kvalifikovaných odhadů se celosvětově infikovalo na 225 milionů
osob a zemřelo přes 4,6 milionů nemocných. V České
republice se prokazatelně infikovalo 1,7 milionů osob a více
než 30 tisíc z nich dosud zemřelo.
Při zpětném hodnocení uplynulých měsíců je zřejmé, že
české zdravotnictví obstálo v těžké zkoušce a zvládlo obrovský
nápor nemocných, provedlo miliony diagnostických
testů, poskytlo zdravotní péči v nemocnicích i mimo ně všem
potřebným, podalo miliony očkovacích dávek a zachránilo
mnoho životů. To vše díky nesmírné obětavosti zdravotníků
v první linii i těch méně viditelných v pozadí.
Společnost infekčního lékařství ČLS JEP postupně připravila
soubor odborných dokumentů o diagnostice a léčbě
covidu-19. Získala podporu dalších odborných společností
a Klinické skupiny Ministerstva zdravotnictví. Nejdůležitější
texty zveřejnila ve spolupráci s Českou lékařskou komorou
v časopise Tempus medicorum, a umožnila tak českým
lékařům postupovat v  souladu s  nejnovějšími vědeckými
poznatky o infekci SARS-CoV-2.
Před očekávanou podzimní vlnou covidu-19 přinášíme
aktualizaci rozsáhlých doporučených postupů i praktických
manuálů jako živých dokumentů, které usnadní zdravotníkům
orientaci v  rychle se vyvíjející problematice. Naším
společným cílem je, aby se na kterémkoliv místě v České
republice dostalo pacientům s covidem-19 nejlepší možné
zdravotní péče.
Na závěr ještě jednou velké poděkování všem zdravotníkům
a přání hodně sil do příštích měsíců.
prof. MUDr. Petr Husa, CSc., místopředseda
MUDr. Pavel Dlouhý, předseda
Společnost infekčního lékařství ČLS JEP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 35
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 3
Covid-19: diagnostika a léčba mimo nemocnice
A. CHRDLE1, P. DLOUHÝ2, M. ŠTEFAN3
1Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.;
2Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.;
3Klinická mikrobiologie a antibiotické středisko, Nemocnice Na Homolce, Praha
Covid-19 je akutní infekční onemocnění s převažujícím
postižením respiračního traktu, vyvolané virem SARS-CoV-2
(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).
Epidemiologie
• Zdrojem nákazy je infikovaný člověk s příznaky covidu-19
i bez příznaků onemocnění.
• Přenos se děje vzdušnou cestou kapénkami a aerosolem,
zejména při kašli, kýchání, řeči a zpěvu, převážně do
vzdálenosti 2 metrů.
• Zanesení nákazy do očí, nosu či úst rukama je možné, ale
nákaza z kontaminovaných předmětů v prostředí se považuje
za málo významnou.
Klinické projevy covidu-19
• Inkubační doba je 2–14 dní, nejčastěji 4–6 dní.
• Asymptomatická infekce: asi čtvrtina infikovaných nemá
žádné projevy onemocnění.
• Respirační infekce s postižením horních a/nebo dolních
cest dýchacích zahrnuje:
- suchý dráždivý kašel (50 %),
- dušnost (28 %),
- bolest/škrábání v krku (20 %),
- rýma (6 %).
Celkové a jiné příznaky:
- horečka (43 %),
- únava, malátnost,
- bolesti svalů (36 %),
- bolesti hlavy (34 %),
- průjem (19 %),
- nechutenství, nauzea a zvracení (11 %),
- ztráta čichu a/nebo chuti – anosmie, dysgeusie (8 %).
Klinické projevy ve stáří mohou být nenápadné, někdy
jde o nespecifické zhoršení stavu s apatií a zmateností, závratěmi
či dehydratací.
S narůstajícím počtem nemocných přibývají doklady
o možném postižení dalších orgánů: myokarditida či jiná poškození
srdce a cév (někdy s arytmií či známkami srdeční
slabosti), akutní poškození ledvin (vstupně také při dehydrataci),
neurologické manifestace (s projevy encefalitidy či encefalopatie),
významný je hyperkoagulační stav se vznikem
tepenných i žilních trombóz a rizikem plicní embolie (VTE).
Průběh onemocnění
Většina infekcí probíhá mírně a nekomplikovaně. Horečky
mohou trvat dlouho (i  7–10 dnů) a jsou mnohdy vyčerpávající.
Nemocniční léčbu s oxygenoterapií potřebuje
5–6 % osob. Na lůžkách intenzivní péče musí být umístěna
asi 1,2  % infikovaných, důvodem je progredující dušnost
s hypoxemií, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, oligurie či
porucha vědomí při oboustranné pneumonii, akutním syndromu
dechové tísně (ARDS), sepsi, multiorgánovém selhání.
Smrtnost (letalita) je v České republice okolo 1,7 % osob
s prokázanou infekcí.
Rozhodnutí o terapii ambulantně či za hospitalizace
Hlavními důvody hospitalizace jsou potřeba oxygenoterapie,
vyčerpání s dehydratací nebo závažná dekompenzace
chronického onemocnění. Při zvažování indikace k přijetí
do nemocnice se posuzují:
Rizikové faktory závažnějšího průběhu a smrti: zásadní je
vztah k věku, do 39 let věku zemře 0,1 % pacientů, ve věku
40–49 let 0,4 %, 50–59 let 0,9 %, 60–69 let 2,4 %, 70–79
let 10,2 %, nad 80 let 29,8 % pacientů bez jiných rizikových
faktorů; hlavními rizikovými faktory jsou:
- diabetes mellitus,
- obezita s BMI nad 30 kg/m2,
- arteriální hypertenze,
- CHOPN a jiná chronická plicní onemocnění, nervosvalové
postižení ovlivňující dýchání,
- těžká orgánová dysfunkce kardiální, hepatální (cirhóza)
nebo renální,
- závažný imunodeficit, imunosupresivní léčba, probíhající
onkologická léčba.
Klinické indikátory potřebnosti hospitalizace:
- dušnost, tachypnoe: SpO2 < 93 % na vzduchu, počet dechů
> 25/minutu,
- zchvácenost,
- dehydratace a neschopnost perorálního příjmu tekutin,
- porucha vědomí,
- horečka > 38,3 °C nereagující dostatečně na antipyretika,
- puls > 125/minutu, hypotenze (systolický tlak krve ≤ 100
mmHg).
Kromě pulzní oxymetrie slouží k objektivizaci rozsahu
postižení rentgen plic. Z laboratorních parametrů jsou za riDOPORUČENÝ
POSTUP
36 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 4
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 37
zikové považovány: CRP > 100 mg/l, absolutní počet lymfocytů
v krevním rozpočtu < 0,8 × 109/l, ferritin > 300 g/l,
D-dimery > 1 mg/l.
Symptomatický pacient s podezřením na covid-19 by měl
být vyšetřen lékařem, který zhodnotí klinický stav nemocného
a posoudí rizikové faktory progrese onemocnění, provede
antigenní test na SARS-CoV-2 a rozhodne o indikaci
k podání monoklonálních protilátek či k hospitalizaci.
Podezření na covid-19 či potvrzená infekce nejsou překážkou
provedení potřebného vyšetření pacienta ve vyčleněných
ordinačních hodinách (ideálně s telefonicky sjednaným
časem vyšetření), v návštěvní službě, v pobytovém
zařízení, ve vyčleněných prostorech LSPP, urgentních příjmů,
akutních ambulancí infekčních, plicních či interních.
Distančně může být péče poskytována u lehkých forem onemocnění
a v případě absence jakýchkoliv rizikových faktorů,
případně při následném sledování vývoje onemocnění.
Rozvahu je třeba v průběhu nemoci opakovat v závislosti
na změnách stavu nemocného. U některých pacientů s mírnými
potížemi může dojít zhruba po týdnu k prudkému
zhoršení stavu s respiračním selháním. Pacienti vyššího věku
a imunokompromitovaní nemusejí vyvinout varovné klinické
známky.
Při rozhodnutí o ambulantní léčbě je nutné posoudit také
možnost izolačních opatření v místě bydliště a schopnost
včas zareagovat na případné zhoršení stavu, pak lze dopo-
ručit:
- izolaci pacienta – pobyt v samostatném pokoji, konzumace
stravy odděleně od ostatních, omezení kontaktů
s členy domácnosti na minimum, používání respirátoru,
časté mytí a dezinfekce rukou,
- běžnou symptomatickou samoléčbu,
- kontakt s ošetřujícím lékařem k posouzení známek
zhoršení stavu,
- nemocným s vyšším rizikem progrese je vhodné poskytnout
či doporučit pulzní oxymetr.
Rekonvalescence po covidu-19 může být delší než u jiných
respiračních infekcí. Některé pacienty trápí únava
a nižší výkonnost, dušnost při námaze, kašel, bolesti svalů,
kloubů, hlavy či psychické problémy i několik měsíců.
Potíže mohou být i důsledkem déle trvající intenzivní péče.
Trvalé následky způsobuje pozánětlivá  fibrotizace plic.
V ostatních případech jsou potíže reverzibilní a odezní do
6–12 měsíců. Při následné péči o pacienty po covidu-19 se
postupuje dle stanoviska SIL „Následná péče o pacienty
s covidem-19“.
Laboratorní a zobrazovací metody
• Přímý průkaz SARS-CoV-2 metodou PCR
Jde o základní a nenahraditelný diagnostický test. Má vysokou
specifitu: pozitivní výsledek testu potvrzuje, že došlo
k infekci virem SARS-CoV-2. Negativní PCR test infekci
zcela nevylučuje – při trvajícím podezření je vhodné odběr
v odstupu 2–5 dnů opakovat. Izolační opatření se v takovém
případě dodržují do výsledků druhého testu.
• Přímý průkaz SARS-CoV-2 antigenním testem
Rychlotesty k přímému průkazu antigenu mají nižší senzitivitu
i specificitu než PCR (podobně jako u chřipky).
Jejich výhodou je nízká cena a rychlost provedení bez potřeby
transportu vzorku do laboratoře. Hodnocení výsledku:
- pozitivní test u pacienta s příznaky covidu-19 potvrzuje
diagnózu, svědčí pro větší množství viru ve vyšetřovaném
vzorku a vyšší aktuální nakažlivost testované osoby;
následné provedení PCR testu může být vyžadováno
k provedení sekvenace z epidemiologických důvodů,
- pozitivní test u asymptomatického pacienta je třeba
ověřit PCR testem,
- negativní test infekci nevylučuje, v případě trvajícího
podezření se doplní vyšetření citlivější metodou PCR.
Vzorky pro přímý průkaz viru (metodou PCR i průkazem
antigenu) se získávají z horních cest dýchacích hlubokým
výtěrem z nosohltanu (tedy přes nosní dutinu). Zásadní je
dobrá technika odběru: štětička se zasune do nosní dírky
rovnoběžně s patrem do hloubky odpovídající vzdálenosti
od nosního vchodu do úrovně zevního zvukovodu, několik
vteřin se ponechá na místě k nasátí sekretu a pomalu se vytahuje
za současného otáčení. Odběr vzorku z přední části
nosu je příjemnější a umožňuje samoodběr testovanou osobou,
nevýhodou je výrazně nižší výtěžnost. Registrované
a validované jsou také PCR a antigenní testy s použitím slin.
K výtěru se používají štětičky na plastové tyčince s jemným
kartáčkem ze syntetického materiálu; nelze použít špejli
ze dřeva ani vatu, které inhibují PCR reakci. Vzorek se
po odebrání skladuje při teplotě 2–8 °C (nejdéle 72 hodin)
a transportuje co nejdříve do laboratoře.
• Stanovení protilátek IgA/IgM/IgG
Sérologické vyšetření se u respiračních infekcí včetně covidu-19
běžně neprovádí, protože se nehodí k průkazu akutní
infekce. Protilátky proti SARS-CoV-2 se objevují až ve
2.–3. týdnu nemoci. IgM, IgA a IgG protilátky se mohou
tvořit zároveň, někdy dokonce IgG dříve než IgM. Osoby
s asymptomatickou infekcí či s mírnými příznaky nemusejí
protilátky vytvořit vůbec. Stanovení protilátek se provádí
v laboratoři ze séra nebo rychlotestem z kapilární krve – tyto
rychlotesty jsou ale velmi nespolehlivé a neměly by se
používat. Vyšetřovat lze protilátky proti N-proteinu nebo
S-proteinu: pacienti po prodělaném covidu-19 mají protilátky
proti N-proteinu i S-proteinu (pokud je vytvořili). Očkované
osoby, které covid-19 neprodělaly, vytvářejí protilátky
pouze proti S-proteinu.
Průkaz protilátek se nehodí k hodnocení stavu imunity po
prodělané nemoci – jejich přítomnost neposkytuje záruku,
že nedojde k reinfekci, zatím nejsou stanoveny všeobecně
uznávané protektivní titry. Problémem je i možnost zkřížené
reaktivity s jinými koronaviry. Vyšetření protilátek proti
S-proteinu se standardně neprovádí před očkováním, po
něm ani při rozhodování o potřebě event. třetí dávky vakcíny.
Stanovení neutralizačních protilátek je potřebné k výběru
potenciálních dárců rekonvalescentní plazmy. Vyšetření
protilátek proti SARS-CoV-2 hradí zdravotní pojišťovny
pouze z indikace infektologa, imunologa a hematologa.
• Vyšetření na ostatní možné původce respiračních infekcí
(fakultativně):
- chřipka A, B a RSV (metodou PCR, případně antigenním
rychlotestem) ve výtěru z nosohltanu,
- pneumokokový a legionelový antigen v moči.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 5
38 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
Průkaz některé z těchto infekcí nevylučuje covid-19, protože
duální infekce se SARS-CoV-2 jsou možné.
• Ostatní laboratorní nálezy
- C-reaktivní protein (CRP) bývá výrazně vyšší než u jiných
virových respiračních infekcí; stovkové hodnoty
jen s mírnou elevací prokalcitoninu tak nemusejí být
u covidu-19 pneumonie známkou bakteriální superin-
fekce,
- může být leukocytóza i leukopenie; lymfopenie je častá
a hodnota pod 0,8.109/l se považuje za negativní prognostický
faktor,
- vzestup D-dimerů představuje negativní prognostický
faktor a možný indikátor trombózy a embolie,
- zvýšené hodnoty urey a kreatininu mohou být známkou
počínající renální insuficience, často při dehydrataci;
nevýznamné jsou mírné elevace ALT, AST, LDH, CK,
troponinů.
• Zobrazovací metody
Základním vyšetřením je rentgen plic. Může být normální
na počátku onemocnění a u mírných forem. Jindy naopak
překvapí nález oboustranných plicních infiltrátů, typických
pro virovou pneumonii u osob s minimálními příznaky. Konsolidace
a denzity mléčného skla se pozorují v obou plicních
křídlech spíše na periferii a bazálně, s pozvolnou progresí
a maximem 10–12 dnů od počátku příznaků. Naopak
rozsáhlejší jednostranný infiltrát svědčí spíše proti diagnóze
covidu-19. Skiagram je potřebný také k diagnóze kom-
plikací  – např. fluidothoraxu, pneumothoraxu, superinfekce.
CT plic poskytuje lepší zobrazení, ale používá se
zejména s angiografií při podezření na plicní embolii.
Farmakoterapie covidu-19
Bezprostředně po stanovení diagnózy infekce SARSCoV-2
musí ošetřující lékař posoudit, zda se jedná o pacienta
s rizikovými faktory progrese onemocnění a zda je
indikováno podání monoklonálních protilátek. Bamlanivimab/etesevimab
a casirivimab/imdevimab jsou humánní
neutralizační monoklonální protilátky, které se váží na spike
protein SARS-CoV-2. Brání tak vazbě viru na receptor
ACE-2 a vstupu viru do hostitelské buňky. Jsou účinné
v prevenci přechodu covidu-19 do onemocnění se závažným
průběhem, potřebou hospitalizace a rizikem úmrtí u osob,
u kterých je riziko progrese vysoké. Podávají se i pacientům,
kteří onemocněli navzdory očkování, nebo v případě
reinfekce. Nové je použití v postexpoziční profylaxi, tedy
po kontaktu s infekcí u dosud zdravých osob. Infuzní místa
jsou zřízena ve všech okresech v nemocnicích s akutním
příjmem I. a II. typu.
Vysoké riziko progrese do závažné formy covidu-19 a/nebo
hospitalizace je pro splnění indikace k podání monoklonálních
protilátek definováno jako přítomnost alespoň jednoho
z následujících kritérií:
• index tělesné hmotnosti (BMI) > 35 kg/m2,
• chronické onemocnění ledvin (včetně dialyzovaných osob),
• chronické onemocnění jater,
• diabetes mellitus,
• primární nebo sekundární imunodeficit,
• imunosupresivní léčba,
• chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci (např. chronická
obstrukční plicní choroba, intersticiální plicní onemocnění,
bronchiální astma, plicní hypertenze, cystická fibróza,
obstrukční a centrální spánková apnoe),
• onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně
probíhající léčbou,
• trombofilní stav v dispenzární péči,
• neurologická onemocnění ovlivňující dýchání,
• stav po transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci
kostní dřeně,
• věk > 65 let,
• věk > 55 let a současně alespoň jedno z níže uvedených
kritérií: kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, chronické
respirační onemocnění, index tělesné hmotnosti (BMI)
> 30 kg/m2,
• věk 12–17 let a současně alespoň jedno z níže uvedených
kritérií: BMI > 85. percentil pro svůj věk a pohlaví podle
růstových grafů, srpkovitá anemie, vrozené nebo získané
onemocnění srdce, neurovývojové onemocnění, např. dětská
mozková obrna, zdravotní stav pacienta vyžadující
technickou podporu, např. tracheostomii, gastrostomii nebo
přetlakovou ventilaci (nesouvisející s onemocněním
covid-19), astma nebo jiné chronické respirační onemocnění
vyžadující každodenní podání léků,
• jiné individuální rizikové faktory progrese covidu-19 dle
posouzení ošetřujícího lékaře a na základě vyhodnocení
potenciálního přínosu a rizika.
Léčebné použití monoklonálních protilátek:
• dospělí a děti starší 12 let vážící alespoň 40 kg,
• pozitivita testu na SARS-CoV-2 (antigenní či PCR),
• do 10 dnů od nástupu příznaku covidu-19,
• klinický stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci pro covid-
19 (na pacienty, kteří jsou hospitalizováni z jiného důvodu,
než je covid-19, se vztahují identická kritéria podání
jako pro nehospitalizované osoby),
• klinický stav pacienta nevyžaduje léčebné podávání kyslíku
pro covid-19,
• dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako pří-
znivá,
• vysoké riziko progrese do závažné formy covidu-19 a/nebo
hospitalizace, pacient splňuje alespoň jedno z výše
uvedených kritérií.
Obvyklé dávky pro dospělého pacienta a děti (starší 12 let
a s hmotností alespoň 40 kg):
- 600 mg casirivimabu a 600 mg imdevimabu v jednorázové
infuzi NEBO
- 700 mg bamlanivimabu a 1 400 mg etesevimabu v jednorázové
infuzi.
Postexpoziční profylaxe:
Casirivimab s imdevimabem by měly být podány osobě,
která byla vystavena riziku nákazy SARS-CoV-2 a splňuje
současně tyto podmínky (A + B + C):
A) nebyla plně očkována (tedy není alespoň 14 dnů od
ukončeného základního očkování), nebo lze předpokládat,
že po kompletní vakcinaci nedosáhla plné imunitní
odpovědi (např. se jedná o imunokompromitovanou osobu
nebo pacienta užívající imunosupresivní medikaci);
B) byla vystavena úzkému kontaktu s osobou infikovanou
SARS-CoV-2 v některé z těchto situací:
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 6
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 39
DOPORUČENÝ POSTUP
- ve vzdálenosti bližší než 2 metry po dobu více než 15
minut,
- přímým fyzickým kontaktem (např. objímání, líbání),
- jídlem či pitím ze společného nádobí / společně použitým
náčiním,
- expozicí respiračním kapénkám či aerosolu infikované
osoby (např. kýchání, kašel),
- v pobytovém zařízení (například v domově seniorů, ve
vězení), kde se v blízkosti (na stejném oddělení či úseku)
vyskytla infikovaná osoba,
- v lůžkovém zdravotnickém zařízení (včetně lůžek následné
péče) v případě pobytu na stejném pokoji s infikovanou
osobou.
C) splňuje následující kritéria:
- dospělí a děti starší 12 let vážící alespoň 40 kg,
- do 4 dnů od posledního kontaktu,
- dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako
přiznivá,
- vysoké riziko progrese do závažné formy covidu-19
a/nebo hospitalizace, pacient splňuje alespoň jedno
z výše uvedených kritérií.
Obvyklé dávky pro dospělého pacienta a děti (starší 12 let
a s hmotností alespoň 40 kg):
- 600 mg casirivimabu a 600 mg imdevimabu v jednorázové
infuzi nebo subkutánně.
Symptomatická terapie
Asymptomatickým osobám s prokázanou infekcí SARSCoV-2
se nepodává léčba žádná. U nemocných s projevy
covidu-19 je základem terapie symptomů podle jejich tíže:
• antipyretika se podávají při teplotě nad 38 °C, v dostatečné
dávce, často se střídáním přípravků v průběhu dne
a vždy s respektováním kontraindikací:
– Paracetamol – u dospělého pacienta 500–1 000 mg
v intervalu 4–6 hodin, s maximální denní dávkou 4 g;
u dětí jednotlivá dávka 10–15 mg/kg s denním maximem
60 mg/kg. Pacienta je třeba upozornit na obsah paracetamolu
v kombinovaných přípravcích.
– Ibuprofen – u dospělých osob v dávce 400 mg v intervalu
6–8 hodin, s maximální denní dávkou 1 200 mg.
U dětí jednotlivá dávka 5–10 mg/kg, maximální denní
dávka nemá přesáhnout 40 mg/kg.
– Metamizol – v dávce 500 mg 3–4krát denně, nejvýše
4 g denně, u dětí nad 10 let je jednotlivá dávka 8–16
mg/kg a maximální denní dávka 3 g.
– Kyselina acetylosalicylová – u dospělých dávka 500 až
1 000 mg v intervalu 4–8 hodin, nejvýše 4 g denně. Má
také účinky protizánětlivé a protisrážlivé. Není vhodná
u osob léčených p. o. antikoagulancii. U dětí se nepodá-
vá.
– Při léčbě horečky a/nebo bolesti lze kombinovat paracetamol
a jedno z nesteroidních antirevmatik; kombinace
dvou a více nesteroidních antirevmatik vhodná není.
• antitusika v dostatečné dávce v případě suchého dráždivého
kašle: codein (15–30 mg 3–4krát denně, nejvýše
120 mg za den), dextromethorfan, butamirát, dropropizin,
levodropropizin; v případě potřeby v kombinaci s expek-
torancii,
• mukolytika v případě vlhkého, produktivního kašle: acetylcystein,
erdostein, ambroxol,
• bronchodilatancia: salbutamol a další rychle působící bronchodilatancia
v ručním inhalátoru, případně přes spacer,
• inhalace při nedostatečném účinku bronchodilatační či
expektorační léčby v orální formě či ve spreji,
• dekongesční a jiná nosní léčiva k lokální aplikaci: oxymetazolin,
xylometazolin, nafazolin, tramazolin, fenylefrin;
obvykle nejvýše 1 týden,
• analgetika: výše uvedená antipyretika mají i analgetický
účinek, lze je kombinovat např. s tramadolem či codeinem,
• oxygenoterapie je indikována při SpO2 < 93 %, s cílovou
hodnotou v rozmezí 93–97 %; je obvykle důvodem k hospitalizaci.
U pacientů s chronickou respirační insuficiencí
jsou práh pro zahájení oxygenoterapie i cílové rozmezí
nižší (tito pacienti běžně tolerují hodnoty SpO2 88–92 %),
• adekvátní hydratace s cílem vyrovnané tekutinové bilance,
dostatečná výživa,
• zvlhčené prostředí, časté větrání,
• polohování: vyvarovat se dlouhého ležení v poloze na zádech,
pravidelné polohování na břicho a boky střídavě
s posazováním, chůze.
Specifická terapie
• antivirotika pro ambulantní léčbu nejsou k dispozici;
• kortikoidy se v ambulantní léčbě obvykle nepoužívají. Účinnost
dexamethasonu na snížení mortality je prokázána pouze
u nemocných vyžadujících oxygenoterapii (u  pacientů,
kteří nevyžadovali za hospitalizace oxygenoterapii, bylo ve
studii RECOVERY při léčbě dexamethasonem dokonce více
úmrtí). Není dostatek údajů pro či proti doporučení inhalačního
budesonidu. Prednison užívají někteří pacienti
až po dobu 3 měsíců po hospitalizaci pro covid-19 se závažným
postižením plic k prevenci pozánětlivé fibrotizace
plic;
• antibiotika nejsou indikována, protože bakteriální superinfekce
v prvních 7–10 dnech nebývá. Důvodem k nasazení
nejsou středně zvýšené hodnoty CRP, které jsou
u covidu-19 běžné. Ani v dalších dnech by antibiotika neměla
být ambulantním pacientům s covidem-19 předepisována
distančně, resp. bez řádného klinického, případně laboratorního
a rentgenového vyšetření.
• antikoagulační léčba:
– nemocní se středně těžkým průběhem v domácí léčbě
by měli mít zavedenu minimálně nefarmakologickou
tromboprofylaxi (dostatečná hydratace, cvičení dolními
končetinami na lůžku, chůze, kompresivní bandáž či
punčochy),
– acetylsalicylová kyselina 100 mg denně u pacientů s více
než jedním rizkovým faktorem (vyšší věk, obezita,
diabetes mellitus, kouření, dyslipidemie) s respektováním
kontraindikací a rizika krvácení, neužívat zároveň
ibuprofen či další nesteroidní antirevmatika,
– farmakologická tromboprofylaxe je indikována u nemocných
ve vysokém riziku VTE, např.:
- dle skóre IMPROVE-VTE; LMWH podat nemocným
se skóre ≥ 4 body nebo
- na základě individuálního posouzení stavu (pozitivní
anamnéza VTE, známý klinicky významný trombofilní
stav, obezita, aktivní onkologické onemocnění,
závažné městnavé srdeční selhávání, imobilizace)
v kontextu rizika krvácení.
Podává se LMWH ve standardní profylaktické dávce dle
SPC: enoxaparin 40 mg (4 000 U), dalteparin 5 000 IU nemikrob
0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 7
DOPORUČENÝ POSTUP
40 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
bo nadroparin 3 800 IU s. c. 1× denně. Případná redukce
dávky LMWH připadá v úvahu u nemocných s hmotností
pod 50 kg, s významnou trombocytopenií, pokročilou renální
insuficiencí. Navýšení dávky LMWH je vhodné u pacientů
s BMI ≥ 40 kg/m2.
– po propuštění z nemocnice je farmakologická tromboprofylaxe
(nejčastěji LMWH) indikována u těch nemocných,
kteří jsou ve vysokém riziku VTE, na dobu alespoň
14 dní, u vybraných pacientů až na 6 týdnů po
dimisi:
- dle skóre IMPROVE-VTE; LMWH podat nemocným
se skóre ≥ 4 body nebo se skóre ≥ 2 body při současné
elevaci D-dimerů,
- na základě individuálního posouzení stavu (pozitivní
anamnéza VTE, známý klinicky významný trombofilní
stav, obezita, aktivní onkologické onemocnění,
závažné městnavé srdeční selhávání, imobilizace)
v kontextu rizika krvácení.
Chronická farmakoterapie u pacientů s covidem-19
• V chronické terapii ACE inhibitory, blokátory angiotenzinových
receptorů nebo statiny je možno pokračovat, neníli
indikace k jejímu přerušení z jiných příčin než covid-19.
• Chronicky podávaná nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy,
antiagregační či antikoagulační léčba se nevysa-
zují.
Epidemiologická opatření
Postupuje se vždy dle aktuální verze mimořádného opatření
ministerstva zdravotnictví. Základním protiepidemickým
opatřením je nařízení IZOLACE pacienta v minimální
délce 14 dnů od průkazu přítomnosti viru SARS-CoV-2 metodou
PCR nebo antigenním testem u osob, které zároveň
vykazují příznaky onemocnění covid-19. Ukončení izolace
osoby s prokázanou infekcí SARS-CoV-2, pokud splňuje
současně tato kritéria:
- uplynulo 14 dnů od prvního pozitivního testu,
- alespoň 3 dny nevykazuje klinické příznaky covidu-19,
nebo lze přetrvávající klinické příznaky vysvětlit jinak
(pacient je afebrilní bez užívání antipyretik, absence či
výrazné zlepšení rýmy, kašle, dušnosti či zažívacích obtíží
apod.).
Kontrolní PCR test se neprovádí – pozitivita přetrvává
i řadu týdnů a není dokladem trvající nakažlivosti.
KARANTÉNA po úzkém kontaktu s infikovanou osobou
trvá nejméně 14 dnů. Dle výsledku PCR testu provedeného
5.–7. den (nejpozději do 10. dne) od posledního kontaktu
(u osoby sdílející společnou domácnost od prvního pozitivního
výsledku infikované osoby):
- test negativní – karanténa se ukončí 14. den od posledního
kontaktu,
- test negativní – u osoby sdílející společnou domácnost
s pozitivně testovanou osobou, kdy ve společné domácnosti
nelze pozitivně testovanou osobu izolovat v samostatném
prostoru nebo nelze dodržet rozestup nejméně
2 metry nebo dochází k fyzickému kontaktu, se karanténa
ukončuje nejdříve 14 dní ode dne, kdy byl proveden
pozitivní osobě odběr prokazující přítomnost viru
SARS-CoV-2,
- pokud se výjimečně nepodaří provést PCR test v průběhu
10 dnů od posledního kontaktu s pozitivně testovanou
osobou, karanténní opatření asymptomatických
osob se ukončí bez provedení testu za 14 dnů od posledního
kontaktu,
- test pozitivní – izolace,
- v případě rozvoje klinických příznaků covidu-19 se provede
neprodleně PCR test.
Karanténa se nenařídí osobám, které:
- prodělaly laboratorně potvrzené onemocnění covid-19,
uplynula u nich doba povinné izolace, nejeví příznaky
covidu-19 a od prvního pozitivního testu neuplynulo více
než 180 dní,
- mají vystavený certifikát o provedeném očkování proti
covidu-19 a od aplikace druhé dávky (nebo jediné dávky
u jednodávkových vakcín) uplynulo nejméně 14 dnů.
Pokud se u takové osoby vyskytnou příznaky covidu-19
ve 14 dnech od posledního úzkého kontaktu s pozitivně
testovanou osobou, podstoupí PCR test na přítomnost
SARS-CoV-2 a v případě pozitivity se nařídí izolace.
Doporučený postup vychází ze stavu vědeckého poznání
a informací dostupných k 10. 9. 2021. Jedná se o živý dokument
připravený Společností infekčního lékařství ČLS
JEP, který je upravován dle nových poznatků. Byl projednán
a podpořen výborem Společnosti všeobecného lékařství
ČLS JEP.
Uvádí heslovitě základní poznatky s cílem rychlé orientace
v problematice. Nemůže nahradit klinický úsudek ošetřujícího
lékaře a studium další odborné literatury. Údaje
uvedené v doporučeném postupu nezbavují lékaře zodpovědnosti
za individuální posouzení okolností, ani nepředstavují
jediný možný způsob řešení, od kterého by nebylo
možné se v odůvodněných případech odchýlit. Další podrobnosti
a přehled literatury jsou uvedeny v doporučeném
postupu SIL Covid-19: diagnostika a léčba.
Příloha
Riziko vzniku tromboembolismu:
skórování dle „IMPROVE VTE“
Rizikový faktor Skóre
anamnéza žilní trombózy/plicní embolie 3
známá trombofilie 2
paréza/plegie končetiny 2
aktivní maligní onemocnění 2
pobyt na jednotce intenzivní péče 1
kompletní imobilizace delší než 1 den 1
věk nad 60 let 1
skóre ≥ 4 body: zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 8
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 41
Manuál pro lékaře covidových oddělení
P. DLOUHÝ1, M. ŠTEFAN2, A. CHRDLE3, H. BARTOŠ1
1Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.;
2Klinická mikrobiologie a antibiotické středisko, Nemocnice Na Homolce, Praha;
3Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.
Manuál obsahuje základní informace o diagnóze, léčbě a organizaci péče o pacienty s covidem-19 hospitalizované na standardních
lůžkách.
I. Diagnóza
a) Pacient je testován již před přijetím a přijímán s dříve potvrzenou
pozitivitou antigenního či PCR testu: vždy zaznamenat
datum testu – důležité pro délku izolace.
b) Antigenní rychlotest u pacienta s příznaky covidu-19
• pozitivní = diagnóza potvrzena; druhý vzorek odeslat do
laboratoře k ověření metodou PCR a k případné sekve-
naci,
• negativní = diagnózu nevylučuje; doplnit PCR test statim
či hodie.
c) PCR SARS-CoV-2
• pozitivní = diagnóza potvrzena; již se neopakuje (během
hospitalizace ani v rekonvalescenci),
• negativní – při trvajícím podezření provést další PCR
test v odstupu 1–3 dnů.
d) Další laboratorní testy vstupně
• KO + dif, D-dimery,
• biochemie (urea, kreatinin, minerály, jaterní testy, glukóza,
CRP, prokalcitonin), m + s.
Fakultativně:
• moč: antigen legionely a pneumokoka (zvl. při jednostranném
nálezu na rtg plic, či negativitě PCR SARS-
CoV-2),
• PCR test na chřipku + RSV ve výtěru z nosohltanu
(v chřipkové sezóně),
• sputum na kultivaci (pokud má pacient produktivní ka-
šel).
e) Zobrazení: rtg plic u každého pacienta v den přijetí
Prostý skiagram může být normální na počátku onemocnění
a u mírných forem. Jindy naopak překvapí nález
oboustranných plicních infiltrátů, typických pro virovou
pneumonii u osob s minimálními příznaky. Konsolidace
a denzity mléčného skla se pozorují v obou plicních křídlech
spíše na periferii a bazálně, s pozvolnou progresí
a maximem 10–12 dnů od počátku příznaků. Naopak rozsáhlejší
jednostranný infiltrát svědčí spíše proti diagnóze
covid-19. Skiagram je potřebný také k diagnóze kompli-
kací – např. fluidothoraxu, pneumothoraxu, superinfekce.
CT plic poskytuje lepší zobrazení, ale používá se zejména
s angiografií při podezření na plicní embolii.
II. Rizikové faktory závažnějšího průběhu a smrti
Zásadní je vztah k věku, do 39 let věku zemře 0,1 % pacientů,
ve věku 40–49 let 0,4 %, 50–59 let 0,9 %, 60–69 let
2,4 %, 70–79 let 10,2 %, nad 80 let 29,8 % pacientů bez jiných
rizikových faktorů. Významnými rizikovými faktory
jsou:
- diabetes mellitus,
- obezita s BMI nad 30 kg/m2,
- arteriální hypertenze,
- CHOPN a jiná chronická plicní onemocnění, nervosvalové
postižení ovlivňující dýchání,
- těžká orgánová dysfunkce kardiální, hepatální (cirhóza)
nebo renální,
- závažný imunodeficit, imunosupresivní léčba, probíhající
onkologická léčba.
Klinické a laboratorní známky závažného stavu jsou ze-
jména:
- dušnost,
- zchvácenost,
- dehydratace a neschopnost orálního příjmu tekutin,
- porucha vědomí (i kvalitativní – charakteru apatie, neklidu,
zmatenosti),
- horečka nad 38,3 °C nereagující dostatečně na antipy-
retika,
- hypoxemie: SpO2 < 93 % na vzduchu,
- počet dechů nad 25/min. (u dětí do 2 měsíců > 60/min.,
2–11 měsíců > 50/min., 1–5 let > 40/min),
- puls nad 125/min.,
- vyšší zánětlivé markery: CRP > 100 mg/l, event. ferritin
> 300 ug/l,
- D-dimery > 1 mg/l; současně jako známka rizika/přítomnosti
tromboembolické komplikace,
- lymfopenie absolutně < 0,8 × 109/l.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 9
DOPORUČENÝ POSTUP
42 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
U některých pacientů s mírnými potížemi může dojít
zhruba po týdnu k prudkému zhoršení stavu s respiračním
selháním. Rychlé zhoršení dušnosti s poklesem SpO2 a tachykardií
může být projevem plicní embolie (doplnit D-dimery,
EKG, CTangio) nebo spontánního pneumothoraxu.
Při náhlé změně stavu myslet také na aspiraci jídla.
III. Klinické vyšetření – průběžně sledovat
• Dušnost: dechová frekvence, zapojování pomocných svalů,
povrchové dýchání, potřeba sedět, zadýchávání se při
řeči. Objektivizace pulzní oxymetrií (může být zkresleno
chladnými akry, pohybem pacienta, arytmií; odečítat až
po chvíli a při kvalitní pulzové křivce).
• Poslechový nález na plicích: vrzoty, pískoty, chrůpky.
• Tepová frekvence: tachykardie, nepravidelná akce, nápadná
bradykardie.
• Otoky DKK: oboustranné při srdeční slabosti, jednostranné
při trombóze.
• Dehydratace, diuréza: oschlé sliznice, kožní řasa, tmavá
moč malého množství, bilance tekutin, pozor na možnou
retenci moče.
• Příjem stravy: nauzea, zvracení, nechutenství (dotazem
u pacienta i ošetřujícího personálu).
IV. Konzultace intenzivisty či lékaře pověřeného do-
hledem
- hyposaturace pod 90 % při oxygenoterapii 8–10 l/min.
polomaskou s rezervoárem,
- porucha vědomí,
- trvající hypotenze i po rehydrataci,
- trvající tachykardie bez jasné příčiny,
- progresivně se zhoršující pacient i při nesplnění předchozích
kritérií.
Pravidlo: konzultovat radši dříve a „zbytečně“, než později.
V. Terapie
a) Oxygenoterapie
Podává se vždy při SpO2 93 % a méně, průtok se upravuje
s cílem 93–97 %. Zahájí se 3 litry/O2/min. brýlemi,
při vyšších průtocích se použije polomaska s rezervoárem.
Zlepšení lze očekávat v minutách. Pokud se stav nezlepší
na 8–10 l/min. maskou, atestovaný lékař/intenzivista
zváží HFNO, resp. přijetí na JIP.
Pacienti s chronickým plicním onemocněním mohou být
adaptováni na nižší hodnoty SpO2 – cílová hodnota pak
bývá 88–92 %. V případě těžší CHOPN je třeba myslet
na riziko hyperkapnie (sledovat stav vědomí a event. pokles
ph v Astrupu).
b) Symptomatická léčba
• antipyretika v dostatečných dávkách, např. střídat paracetamol
3× 1 g, ibuprofen 3× 400–600 mg, metamizol
4× 500 mg, v případě potřeby paracetamol 1 g i. v.,
metamizol 2 ml i. v. nebo ibuprofen 400 mg i. v.; vždy
respektovat kontraindikace!
• antitusika při dráždivém kašli, dostatečná dávka (např.
Codein 3× 3 mg, Stoptussin 4× 40 kapek apod.),
• expektorancia jen při nemožnosti odkašlat (Mucosolvan,
Erdomed, ACC Long, Ambrobene),
• bronchodilatancia při spastickém poslechovém nálezu
(např. Ventolin, Berodual N nebo Atrovent N až 4× 2
vdechy; Euphyllin 2× 200 mg p. o., Syntophyllin 240 mg
i. v.),
• nebulizace se standardně neprovádí (riziko aerosolu).
c) Remdesivir (Veklury)
• dospělý či dospívající (nad 12 let s hmotností nejméně
40 kg), za hospitalizace,
• s pneumonií vyžadující oxygenoterapii,
• s příznivou prognózou, u seniorů frailty score v pásmu
1–6,
• indikaci podporuje přítomnost rizikových faktorů (lymfopenie,
obezita, DM, hypertenze, CHOPN, hematologická
malignita, vaskulitida),
• nutné podat včas, ideálně do 7 dnů od počátku příznaků,
• nepodává se pacientům na umělé plicní ventilaci,
• nepodává se při renální insuficienci eGFR < 30 ml/min.,
hepatopatii ALT vyšší než 5× norma,
• podmínkou úhrady pojišťovnou je schválená žádanka
v Portálu intenzivní péče MZ,
• podává se pět dnů, první den najednou dvě lahvičky
(200 mg), od druhého dne 100 mg, vždy v 250 ml FR,
kapat alespoň 60 minut.
d) Dexamethason
Podává se za hospitalizace, vždy u pneumonie vyžadující
oxygenoterapii
• Dexamethason tbl. 4 mg (= Fortecortin tbl. 4 mg) 1,5 tbl.
p. o. jednou denně.
• pokud není pacient schopen přijímat perorálně, pak
Dexamethason 6 mg i. v. 1× denně; v případě výpadku
lze nahradit Solu-Medrolem 40 mg 1× denně i. v.
Podávání se zahajuje obvykle 6.–7. den od začátku příznaků
a vysazuje najednou po 7–10 dnech. Nepodává se
u osob významně imunokompromitovaných a při lymfopenii
pod 0,5 × 109/l absolutně. Inhibitor protonové pumpy
se současně nepodává, pokud není jiný rizikový faktor
krvácení do GIT. V průběhu léčby kortikoidy je třeba
kontrolovat glykemie, kalium a hodnoty TK.
e) Nízkomolekulární heparin
Covid-19 je spojen s vyšším rizikem tromboembolických
komplikací (VTE):
• chronická antikoagulační, protidestičková či kombinovaná
léčba se po přijetí nemocného nemění a nepřerušuje;
k protidestičkové léčbě se přidává profylaktická
dávka LMWH,
• u všech ostatních pacientů se zahajuje v den přijetí do
nemocnice podávání nízkomolekulárního heparinu
(LMWH),
- ve standardní profylaktické dávce dle SPC: enoxaparin
40 mg (4 000 U), dalteparin 5 000 IU nebo nadroparin
3 800 IU s. c. 1× denně,
- redukce dávky připadá v úvahu u nemocných s hmotností
pod 50 kg, s významnou trombocytopenií, pokročilou
renální insuficiencí,
- navýšení dávky je vhodné u pacientů s BMI ≥  40
kg/m2,
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 10
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 43
- přerušení profylaxe je doporučeno při trombocytopenii
< 25 × 109/l a koncentraci fibrinogenu < 0,5 g/l,
• sledování účinnosti terapie vyšetřením anti-Xa se běžně
neprovádí, lze zvážit zejména u výrazně obézních či
kachektických osob, při renální insuficienci, u gravidních
a při zvýšeném riziku krvácení (od třetí dávky,
odběr 4 hodiny po aplikaci, cílová hodnota u profylaxe
je 0,2–0,4 IU/ml),
• při propuštění se profylaxe ukončí; u nemocných ve
vysokém riziku tromboembolismu se pokračuje v aplikaci
LMWH po dobu 2–6 týdnů po dimisi. Riziko je
možné posuzovat podle skóre IMPROVE-VTE (LMWH
nutno ponechat nemocným se skóre ≥ 4 body; nebo
≥2 body při současné elevaci D-dimerů) či na základě
individuálního posouzení stavu (pozitivní
anamnéza VTE, známý klinicky významný trombofilní
stav, obezita, aktivní onkologické onemocnění, závažné
městnavé srdeční selhávání, imobilizace) v kontextu
rizika krvácení,
• tromboembolické komplikace (hluboká žilní trombóza,
plicní embolie, cévní mozková příhoda, akutní končetinová
ischemie) se diagnostikují a léčí dle standardních
pravidel.
f) Baricitinib
Jedná se o imunosupresivum – selektivní a reverzibilní inhibitor
enzymu Janus kináza JAK1 a JAK2, u covidu-19 se
podává s cílem potlačit systémový a alveolární zánět:
• u dospělých osob hospitalizovaných s covidem-19 vyžadujících
oxygenoterapii nebo HFNO,
• v dávce 4 mg p. o. jednou denně po dobu 14 dní nebo
do propuštění z nemocnice (pokud nastane dříve), dávka
2 mg jednou denně má být zvážena u pacientů ≥ 75
let, při clearance kreatininu od 30 do 60 ml/min.
a u nemocných s chronickými nebo recidivujícími infekcemi
v anamnéze,
• léčba nesmí být zahájena při absolutním počtu lymfocytů
<  0,5  × 109/l, absolutním počtu neutrofilů
< 1 × 109/l, s hodnotou hemoglobinu < 8 g/dl, při clearance
kreatininu < 30 ml/min., u osob se závažnou poruchou
funkce jater, při aktivní tuberkulóze,
• vždy se současnou antikoagulační profylaxí (pro vyšší
riziko VTE),
• u pacientů neschopných přijímat per os či nazogastrickou
sondou lze zvážit alternativní podání tocilizumabu
při rychlé deterioraci respiračních funkcí u recentně
hospitalizovaných, tedy do 3 dnů od přijetí do nemocnice,
se zvýšenými zánětlivými parametry a při rychle
se zvyšujících nárocích na oxygenoterapii. Obvyklá
dávka pro dospělého pacienta je 8 mg/kg (maximálně
800 mg) v jednorázové infuzi, vždy v kombinaci s kor-
tikoidy.
g) Antibiotická léčba
Není primárně indikována, vysoké hodnoty CRP vstupně
(50–150 mg/l) jsou běžné a nejsou důvodem k podávání antibiotik.
Při rozpacích lze odebrat prokalcitonin (PCT). Při
bakteriální (či mykotické) superinfekci se podávají antibiotika
(antimykotika) v adekvátních dávkách a ve standardních
dávkovacích intervalech, výběr antimikrobiálních léků
je ideální provádět ve spolupráci s antibiotickým centrem
a upravovat dle výsledků kultivací. Z provozních důvodů lze
preferovat jednoduché režimy s nízkým počtem dávek, podobně
jako při ambulantní parenterální antibiotické terapii
(OPAT), či s orálním podáním, například:
• p. o. v dávkování 2× denně: amoxicillin/klavulanát, cefuroxim,
cefprozil, levofloxacin, linezolid, flukonazol,
• i.v. v dávkování 1× denně: ceftriaxon, ertapenem, levofloxacin,
flukonazol.
h) Chronická farmakoterapie
• ACE inhibitory a blokátory angiotenzinových receptorů
se podávají i za hospitalizace, není-li důvodem k vysazení
například hypotenze,
• chronicky podávaná nesteroidní antiflogistika, statiny,
kortikosteroidy, antiagregační či antikoagulační léčba
se nevysazují, někdy je třeba dávky i navýšit.
i) Vitamíny
Maximální denní dávky: celaskon 1× 250 mg, vitamín
D3 1 000 IU (nebo 7 000 IU jednou týdně), B komplex
1× 1. Význam je diskutabilní, účinek vyšších dávek nebyl
prokázán.
j) Morphin
Při dušnosti tlumí dechovou práci, snižuje respirační frekvenci
i stres. Lze podávat 5–10 mg s. c., i. v., případně
p. o. (Sevredol 10 mg, Vendal retard 30 mg tbl.). Úvodní
denní dávka bývá 20–40 mg za 24 hodin. Dávkovat dle
efektu, cílem je pacient bez dušnosti, který ale není somnolentní.
Pečlivě vést dokumentaci dle pravidel o nakládání
s opiáty!
ch) Tekutiny:
Většina pacientů je vstupně dehydratovaná (horečka, tachypnoe).
První dny hospitalizace je ideální pozitivní tekutinová
bilance +1 000 až 1 500 ml/24 hodin, od 3.–4.
dne již opatrně s ohledem na riziko ARDS.
i) Zmatenost, delirium
Prvotní je snaha o stabilizaci somatického onemocnění
(horečka, dehydratace, hyposaturace, srdeční selhání, hypotenze,
minerálová dysbalance). Pokud nevede ke zlepšení,
lze použít neuroleptika:
• Tiapridal 100 mg ½–1–1–2 tbl. (maximálně 600 mg
denně),
• Buronil 25 mg 0–0–1–1 (maximálně 75 mg denně),
• delirium: Haloperidol 1,5 mg (= 1 tbl. nebo 15 kapek)
po 3–4 hodinách, nejvýše 10 mg/den, u starých a oslabených
osob poloviční dávky,
• akutní neklid: Tiapridal 100 mg nebo Haloperidol ½ amp.
i. m.
Možno přidat benzodiazepiny: Oxazepam 10  mg nebo
Rivotril 0,5 mg 1–2× denně, spíše na noc.
j) Výživa:
Nechutenství je u covidu-19 časté, do jídla je nutné pobízet,
volit správnou dietu (např. kašovitou), přidávat vysokoenergetický
sipping (Nutridrink Compact, Fresubin, pro
diabetiky Diben, Diasip), přidávat bílkoviny (Fresubin
Protein Powder, 2–2–0 odměrky do pití, jogurtu či polévky).
Při nauzee podávat prokinetika. Jídlo podávat zásadně
vsedě (aspirace má fatální následky). Křehčí pacienti jedí
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 11
DOPORUČENÝ POSTUP
44 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
pod dohledem nebo jsou krmeni. Parenterální výživa jen při
nemožnosti enterálního příjmu, např. Nutriflex peri.
k) Polohování:
Extrémně důležité pro dobře provzdušněné plíce – pacient
je instruován, vybaven letákem (viz příloha) a opakovaně
upomínán. Pronační poloha (často nutná v intenzivní péči)
vede k zásadnímu zlepšení ventilačně perfuzního poměru
v plicích a zlepšuje dodávku kyslíku do tkání. Vyvarovat se
dlouhého ležení v poloze na zádech, pravidelné polohování
na břicho a boky střídavě s posazováním, aktivní rehabilitace
včetně chůze, pokud je to možné.
VI. Organizace péče
• Minimalizovat kontakt personálu s pacientem: plánovat
léčebnou a ošetřovatelskou péči tak, aby bylo co nejvíce
úkonů provedeno najednou (sdružovat ordinace, odběry,
toalety, výživu). Do pokoje pacienta se vstupuje co nejméně.
Myslet na to, že každou ordinaci lékaře musí někdo
vykonat.
• Neprovádět žádná zbytečná či odkladná vyšetření – pouze
ta, která změní osud pacient, či další postup, kriticky
posoudit medikaci, včetně té chronické a vysadit vše zbytečné;
léky včetně infuzí a intervaly mezi nimi se volí s cílem
redukovat kontakt s pacientem.
• Ochrana personálu před infekcí je zásadní – pozor na všechny
aerosol působící procedury. Pokud je na pokoji umístěn
pacient s HFNO, používá personál respirátor FFP3 nebo
nanoroušku. Při resuscitaci se volá resuscitační tým,
intubuje nejzkušenější lékař, personál je vystrojen kompletními
ochrannými pomůckami.
• Při transportu, vyšetření či zákroku a ošetřovatelské péči
je v kontaktu s pacientem vždy nejmenší možný počet
osob. Před nezbytným přesunem pacienta je personál předem
upozorněn a nevychází na chodby, je používán vyhrazený
výtah. Pacienti mají při přesunu respirátor FFP2,
přesouvají se vždy v doprovodu zdravotníka.
• Před příchodem pacienta na pokoj jsou připraveny osobní
individualizované pomůcky (teploměr, tlakoměr, oxymetr),
sklenice, pití, prádlo. Pokud se z pokoje či vyšetřovny
vynášejí jakékoliv předměty, musejí se dezinfikovat dezinfekčním
prostředkem s virucidním účinkem ve formě
roztoku, spreje, pěny či napuštěných ubrousků.
• Před vstupem personálu na pokoj (po zaklepání) si pacient
nasadí ústenku. Pokud neleží na lůžku, ustoupí co nejdále
od dveří. Personál si obléká předepsané osobní ochranné
pomůcky (respirátor FFP2, brýle či štít, plášť, čepici, rukavice).
Před opuštěním infikovaných prostor (ideálně v meziprostoru/předsíni/filtru)
se ochranné pomůcky svlékají
předepsaným postupem a odkládají do nebezpečného odpadu.
Brýle a štít nejsou jednorázovými pomůckami, dezinfikují
se a používají opakovaně. Následuje vždy dezinfekce
rukou.
• Pokud provádí lékař vizitu na více pokojích, mezi nemocnými,
resp. pokoji si mění rukavice, ponechává si ostatní
ochranné pomůcky, dezinfikuje si vždy ruce.
• Ke komunikaci s pacientem se přednostně využívá dálkové
dorozumívací zařízení a na pokoj se nevstupuje, pokud
to není nutné pro poskytování péče. Vzdálená komunikace
ale musí být častá – slouží k pravidelné kontrole stavu
pacienta, dotazům na jeho potřeby a k poskytování pod-
pory.
• Strava: pacienti se stravují na pokoji, nádobí se po jídle
dezinfikuje dezinfekcí s virucidním účinkem a odváží na
tabletu s poklopem zpět do stravovacího provozu, kde je
v myčkách dekontaminováno. Tento postup lze nahradit
používáním jednorázového nádobí.
• Pacient s podezřením na covid-19 a negativním prvním
testem je izolován na samostatném pokoji a přistupuje se
k němu jako k infekčnímu. I nadále se dodržují povinné
izolace z jiných důvodů (MRSA, clostridia apod.).
VII. Limity péče – rozvaha
Dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, má
každý pacient právo na poskytování péče na náležité odborné
úrovni – podle pravidel vědy a uznávaných medicínských
postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem
na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (postup „de
lege artis“).
V případě dosažení maxima léčebných možností s ohledem
na stav pacienta a jeho prospěch se vyhotoví písemná
rozvaha o případném nerozšiřování péče s podpisem 2 lékařů
(minimálně 1 s atestací), ideálně se volí postup v souladu
s přáním pacienta a rodiny. Pokračuje aktivní léčba v rozsamikrob
0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 12
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 45
Hodnota piktogram stupe popis stavu
1 velmi zdatní (very
fit)
Jsou silní, aktivní, energi tí a motivovaní. Tito lidé obvykle
pravideln cvi í. Jsou to nejzdatn j í jedinci ve své v kové
kategorii.
2 zdraví (well) Nemají p íznaky aktivní nemoci, ale mén zdatní ne ti
z p edchozí kategorie. Obvykle cvi í, nebo jsou p íle itostn
velmi aktivní, nap . sezónn sportují.
3 dob e
kompenzovaní
(managing well)
Choroby jsou dob e kompenzovány. Nejsou pravideln
aktivní nad rámec b n ch procházek.
4 ohro ení
(vulnerabilní)
(vulnerable)
A koli nejsou závislí na denní pomoci druh ch, p íznaky
nemocí asto omezují aktivity. Obvyklou potí í b vá pocit
zpomalení a únavy b hem dne.
5 mírn k ehcí (mildly
frail)
Je z etelné zpomalování psychomotorického tempa, pot ebují
pomoc v náro n j ích denních innostech (spravování
financí, p eprava, t í domácí práce, u ívání lék ). Mírná
k ehkost typicky postupn naru uje schopnost nakupovat
a chodit sám ven, p ipravovat si jídlo a starat se o domácnost.
6 st edn k ehcí
(moderately frail)
Lidé pot ebují pomoc se v emi venkovními aktivitami
a s chodem domácnosti. Doma mají problémy s ch zí po
schodech a pot ebují pomoc s koupáním a mohou pot ebovat
minimální asistenci (dohled) s oblékáním.
7 záva n k ehcí
(severely frail)
Pln závislí na pé i druhé osoby z jakékoli p í iny (fyzické i
kognitivní). P esto vyhlí í stabilizovan a nejsou ve vysokém
riziku úmrtí (v horizontu asi 6 m síc ).
8 velmi záva n
k ehcí (very
severely frail)
Pln závislí na celodenní pé i, blí í se konci ivota. Typicky
se nemohou zotavit ani z lehké nemoci.
9 termináln
nemocní (terminally
ill)
Blí í se konci ivota. Tato kategorie se vztahuje na lidi
s o ekávanou délkou do ití krat í ne 6 m síc , kte í
ale nejeví známky k ehkosti.
Tabulka
Clinical Frailty Scale – CFS – Škála geriatrické křehkosti
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:19 Stránka 13
DOPORUČENÝ POSTUP
46 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
hu, který přináší pacientovi prospěch, a současně je zajištěna
paliativní péče.
VIII. Epidemiologická opatření
Postupuje se vždy dle aktuální verze mimořádného opatření
ministerstva zdravotnictví. Základním protiepidemickým
opatřením je IZOLACE pacienta v minimální délce 14
dnů od průkazu přítomnosti viru SARS-CoV-2 metodou
PCR nebo antigenním testem u osob, které zároveň vykazují
příznaky onemocnění covid-19.
Ukončení izolace osoby s prokázanou infekcí SARSCoV-2,
pokud splňuje současně tato kritéria:
- uplynulo 14 dnů od prvního pozitivního testu,
- alespoň 3 dny nevykazuje klinické příznaky covidu-19,
nebo lze přetrvávající klinické příznaky vysvětlit jinak
(pacient je afebrilní bez užívání antipyretik, absence či
výrazné zlepšení rýmy, kašle, dušnosti či zažívacích obtíží
apod.)
Kontrolní PCR test se neprovádí  – pozitivita přetrvává
i řadu týdnů a není dokladem trvající nakažlivosti.
Při propuštění se do zprávy uvádí formulace:
- „Izolace pacienta ukončena dle algoritmu MZ – pacienta
lze považovat za covid-neinfekčního“ nebo
- „V souladu s algoritmem MZ se nařizuje izolace do 14
dnů od pozitivního PCR testu – tedy nejméně do dne…“
Izolaci ukončí praktický lékař, pokud je pacient současně
nejméně 3 dny bez příznaků covidu-19.
IX. Dokumentace
• datum počátku příznaků, datum antigenního/PCR testu,
• sociální situace: s kým bydlí, kdo se o něj stará, kam se
může vrátit, pečovatelská služba, domov seniorů,
• funkční stav před covidem-19, soběstačnost a frailty score
u seniorů,
• v každém dekurzu přehled diagnóz, např.:
covid-19, oboustranná pneumonie, PCR+ dne…
Izolace od 22. 10. 2020, 15:45 hodin.
Výčet všech aktivních diagnóz (zásadní pro lékaře
ve službě, víkendovou vizitu).
Event. existence rozvahy a případného zastropování smysluplné
péče; plánované intervence.
X. Vykazování péče u hospitalizovaných s covidem-19
• kód U07.1 Onemocnění covid-19 způsobené virem
SARS-CoV-2 (povinný doplňkový kód na místě vedlejší
diagnózy v případě, že je přítomnost viru laboratorně potvrzena).
Zároveň se použije jako hlavní diagnóza:
- „J12.8 Jiná virová pneumonie“ v případě přítomnosti
pneumonie.
- „J06.8 Jiné akutní infekce horních dýchacích cest na
více místech“, nebo jiný specifický kód projevů infekce
bez pneumonie.
- „Z22.8 Přenašeč (nosič) jiných infekčních nemocí“
u hospitalizovaných nosičů onemocnění nebo oligosymptomatických
pacientů, například z izolačních dů-
vodů.
- Vykazování izolačního režimu se řídí pravidly pro vykazování
izolace.
Vykazování při hospitalizaci pro podezření na infekci
covid-19, při kterém nebyla infekce SARS-CoV-2 prokázá-
na:
• „Z03.8 Pozorování pro podezření na jiné nemoci a patologické
stavy“.
• „U69.75 Podezření na covid-19“ na pozici VDG.
Vykazování pacientů s těžkým respiračním syndromem
vyžadujícím resuscitační péči, včetně použití neinvazivní
(HFNO, NIV) nebo invazivní ventilace, eliminačních metod
(CVVHD), nebo ECMO se řídí pravidly pro vykazování
symptomatických diagnóz (respirační selhání, renální selhání
apod.), včetně vykázání kódů výkonů a DRG markerů.
Specifické diagnózy mají přednost před nespecifickými
(SIRS).
Pro kódování v Listu o prohlídce zemřelého:
Používá se kód U07.1 k vyznačení příčiny úmrtí na LPZ
v části I., pokud bylo úmrtí způsobeno onemocněním covid-
19 způsobeného virem SARS-CoV-2, nebo v části II., pokud
tato diagnóza k úmrtí přispěla.
Doporučený postup vychází ze stavu vědeckého poznání
a informací dostupných k 10. 8. 2021. Jedná se o živý dokument
připravený Společností infekčního lékařství ČLS
JEP, který je upravován dle nových poznatků.
Uvádí heslovitě základní poznatky s cílem rychlé orientace
v problematice, zejména pro lékaře absolventy a se specializací
mimo obory vnitřního lékařství. Nezbavuje lékaře
zodpovědnosti přizpůsobit postupy aktuálnímu klinickému
stavu pacienta, případně konzultovat lékaře pověřeného odborným
dohledem či dozorem. Nepředstavuje také jediný
možný způsob řešení, od kterého by nebylo možné se v odůvodněných
případech odchýlit. Uvedené názvy léčivých přípravků
jsou orientační.
Příloha
Riziko vzniku tromboembolismu:
skórování dle „IMPROVE VTE“
Rizikový faktor Skóre
anamnéza žilní trombózy/plicní embolie 3
známá trombofilie 2
paréza/plegie končetiny 2
aktivní maligní onemocnění 2
pobyt na jednotce intenzívní péče 1
kompletní imobilizace delší než 1 den 1
věk nad 60 let 1
skóre ≥ 4 body: zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 14
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 47
DOPORUČENÝ POSTUP
Následná péče o pacienty po covidu-19
Odborné stanovisko
P. HUSA1, P. DLOUHÝ2, A. CHRDLE3
1Klinika infekčních chorob, FN Brno; 2Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.;
3Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.
I. Východiska
Rekonvalescence po onemocnění covid-19 se středně závažným
a těžkým průběhem bývá delší než u jiných respiračních
infekcí. Pacienty obtěžuje kašel, dušnost, nižší výkonnost,
bolesti svalů, kloubů, hlavy a v oblasti hrudníku,
palpitace, parestézie, závratě, poruchy spánku, soustředění
a paměti. Na chronickou únavu si stěžují více ženy a osoby
s předchozím sklonem k depresi či úzkosti. Četné potíže
mohou být důsledkem déle trvající intenzivní péče (např.
polyneuropatie kriticky nemocných). Trvalé následky způsobuje
pozánětlivá  fibrotizace plic, vzácně pak poškození
srdce při myokarditidě. Ostatní příznaky a obtíže jsou většinou
reverzibilní a odeznívají bez specifické léčby. Rehospitalizaci
v průběhu dvou měsíců od propuštění z nemocnice
vyžaduje okolo 9 % pacientů, týká se to zejména osob ve
vyšším věku a s přidruženými chorobami. Akutní hospitalizace
je nutná u vzácných případů MIS-C a MIS-A (Multisystem
Inflammatory Syndrome u dětí a dospělých).
Přestože přibývá literárních zpráv i přímých zkušeností
s následnými potížemi pacientů po covidu-19, vždy je třeba
velmi kriticky hodnotit subjektivní stesky bez odpovídajícího
objektivního nálezu při laboratorních, zobrazovacích či funkčních
vyšetřeních. Ke všem pacientům je ale třeba přistupovat
empaticky a poskytnout jim adekvátní pomoc. Doporučujeme
vyhýbat se pojmu „post-covidový syndrom“ a dávat přednost
pojmenování syndromů (organizující se pneumonie, resp.
pozánětlivá fibrotizace plic, neuropatie, myopatie, karditida
či kardiomyopatie, anosmie, dysgeusie, apod.).
II. Dispenzarizace
• Osoby, které prodělaly asymptomatickou infekci SARSCoV-2,
nevyžadují dispenzarizaci, ale pouze ukončení
izolace v souladu s platným algoritmem MZ.
• Pacienti po covidu-19 s mírným a středně závažným průběhem
obvykle nevyžadují následnou dispenzarizaci. Péči
jim poskytuje praktický lékař:
- Posuzuje potřebnou délku rekonvalescence a rozhoduje
o ukončení pracovní neschopnosti.
- V případě potřeby indikuje základní laboratorní vyšetření
(krevní obraz s rozpočtem leukocytů, základní biochemické
vyšetření, včetně CRP) či rtg plic.
- V případě potřeby provede jednoduchý zátěžový test
k objektivizaci dušnosti či zjištění latentní respirační
insuficience (viz oddíl Funkční vyšetření plic).
- V případě závažných či déle trvající potíží indikuje vyšetření
ambulantním specialistou dle:
– převažujících obtíží pacienta a předpokládaného orgánového
postižení,
– potřeby vyloučit jiné příčiny obtíží (CHOPN, astma,
plicní embolie, anemie, kardiální dušnost apod.).
• Pacienty se závažným či kritickým průběhem covidu-19
dispenzarizuje ambulantní specialista v případě, že to vyžaduje
jejich zdravotní stav a déle trvající obtíže:
- pneumolog (u pacientů s pneumonií, pokud nedošlo
v průběhu hospitalizace k normalizaci rentgenového
nálezu a trvají respirační příznaky, k posouzení potřeby
podávání kortikoidů a ke stanovení indikace dechové
rehabilitace),
- infektolog (v případě celkových obtíží, projevech postižení
více systémů či orgánů, přetrvávajících laboratorních
abnormitách),
- kardiolog (po prodělané myokarditidě, při trvající námahové
dušnosti) či jiný specialista dle orgánového postižení
(např. neurolog, nefrolog, dermatolog),
- psycholog či psychiatr (pokud dominují psychické po-
tíže – úzkost, poruchy nálady, poruchy spánku),
- gerontolog, rehabilitační lékař.
Není účelné zřizovat speciální post-covidové ambulance.
Pacientům, kteří to po prodělaném onemocnění covid-19 potřebují,
se poskytuje péče přednostně v ordinacích praktických
lékařů a příslušných ambulantních specialistů.
Dispenzarizace je potřebná ve výše uvedených případech
po dobu 3–12 měsíců, jen výjimečně déle.
III. Laboratorní vyšetření po covid-19
• Kontrolní PCR SARS-CoV-2 se neprovádí před ukončením
izolace ani v rekonvalescenci. Indikováno je pouze
při podezření na reinfekci, a to zpravidla nejdříve za 3 měsíce
po onemocnění, protože v tomto období dochází k reinfekci
vzácně.
• Obdobně se neprovádí kontrolní vyšetření antigenním testem
na SARS-CoV-2.
• Neprovádí se vyšetření protilátek proti SARS-CoV-2, neboť
stanovení jejich přítomnosti či výše nepřináší žádnou
relevantní informaci z hlediska zdravotního stavu, prognózy,
komplikací či potřeby následné péče. Vakcinace proti
covid-19 se doporučuje všem osobám, které prodělaly inmikrob
0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 15
48 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
fekci SARS-CoV-2, a to obvykle za 6 měsíců po onemocnění.
Jedinou indikací ke stanovení protilátek po prodělaném
onemocnění je vyšetření před odběrem rekonvalescentní
plazmy.
• Vyšetření zánětlivých parametrů se provádí pouze tehdy,
pokud k jejich normalizaci nedošlo před ukončením hospitalizace,
nebo potřeba zjistit trvání zánětu vyplývá z klinických
potíží pacienta. Vyšetřují se:
- Leukocyty a jejich rozpočet.
- C-reaktivní protein, event. ferritin.
• Ostatní laboratorní vyšetření zahrnují například také
- D-dimery (při podezření na plicní embolii).
- NT-proBPN (k vyloučení kardiální dušnosti).
IV. Rentgenové vyšetření
Skiagram plic ve dvou projekcích indikuje praktický lékař
nebo pneumolog u pacienta po covidové nebo nasedající
bakteriální pneumonii, pokud nedošlo k normalizaci nálezu
za hospitalizace a při déletrvajících či závažnějších respiračních
příznacích. V případě potřeby lze doplnit HRCT nebo
CT angiografii plic.
V. Funkční vyšetření plic
Přítomnost latentní respirační insuficience s poklesem saturace
kyslíku (Sp02) po zátěži může být zjištěna jednoduchými
zátěžovými testy kterýmkoliv lékařem vybaveným
pulzním oxymetrem: např. chůzí do schodů, či v terénu nebo
minutovým testem sedání a vstávání (sit to stand up test,
1MST). Fyziologická hranice je překročena při poklesu saturace
kyslíku (Sp02) po zátěži o více než 4 % nebo pod
90 %. Jednoduchou objektivizaci dušnosti lze provést i podle
toho, jak dlouho dokáže pacient počítat bez nádechu.
Podrobné vyšetření plicních funkcí indikuje a vyhodnocuje
pneumolog.
VI. Terapie
Pokud přetrvávají obtíže po prodělaném covid-19, je
vhodné poskytnout pacientovi delší čas na rekonvalescenci
a potřebnou pracovní neschopnost. Pacient postupně zvyšuje
fyzickou zátěž dle aktuální výkonnosti, v případě vyššího
věku a v návaznosti na intenzivní péči s odborně vedenou
rehabilitací. V případě trvající dušnosti a kašle je vhodná
dechová rehabilitace (zejména nácvik bráničního dýchání).
Součástí postupu je poučení pacienta, že
• po prodělaném onemocnění covid-19 je někdy potřebná
delší rekonvalescence a návrat k normálnímu životu s běžnou
zátěží může být pomalejší,
• přetrvávající subjektivní potíže většinou nemají základ
v trvalém poškození orgánů,
• potíže v naprosté většině případů spontánně odezní,
• neexistuje žádná specifická léčba, kterou by bylo možné
potíže po covid-19 ovlivnit.
Farmakoterapie
• je převážně symptomatická, může zahrnovat:
- antitusika a mukolytika/expektorancia, event. broncho-
dilatancia,
- analgetika,
- anxiolytika a hypnotika;
• v prevenci fibroproliferativního postižení plic po covidové
pneumonii či ARDS se v indikovaných případech podávají
kortikoidy, zpravidla Prednison v dávce 0,5 mg/kg
hmotnosti, nejvýše po 3 měsíce. Prospěšné může být přechodné
užívání kortikoidů inhalačně (beclometason, bu-
desonid);
• antikoagulační léčba se po propuštění z nemocnice standardně
nepodává. U nemocných ve vysokém riziku tromboembolismu
se pokračuje v aplikaci nízkomolekulárního
heparinu (LMWH) po dobu 2–6 týdnů po dimisi. Riziko
je možné posuzovat např. podle skóre IMPROVE-VTE
(LMWH nutno ponechat nemocným se skóre ≥ 4 body;
nebo ≥ 2 body při současné elevaci D-dimerů), případně
na základě individuálního posouzení stavu (trombóza či
embolie v anamnéze, známý trombofilní stav, obezita, aktivní
onkologické onemocnění, trvající infekce, imobilizace)
v kontextu rizika krvácení. Pokračuje také chronická
antikoagulační léčba a léčba po plicní embolii či jiné
trombotické komplikaci vzniklé během covidu-19;
• v případě bakteriální superinfekce se předepisují adekvátní
antibiotika;
• podávání vitamínů a potravinových doplňků má převážně
charakter placeba. Důležitá je kvalitní výživa (někdy včetně
definované výživy ve formě sippingu), protože nemocní
s těžkým průběhem covidu-19 trpí nechutenstvím s hubnutím
a úbytkem svalové hmoty.
Domácí zdravotní péči a potřebné sociální služby doporučí
praktický lékař na základě zhodnocení zdravotního stavu
a životních podmínek pacienta.
Lázeňská péče je indikována v těchto případech:
• stavy po komplikovaném zánětu plic (indikace V/3), a to
nejvýše 1×, v délce 21 dnů, do 12 měsíců od propuštění
z nemocnice,
• jiné objektivně prokázané orgánové komplikace covidu-
19 (dle příslušné indikační skupiny Indikačního seznamu
pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči, např. II/5, VI/8,
VII/6, IX/2).
Není účelné poskytovat lázeňskou péči pro subjektivní
potíže (únava, nižší výkonnost, bolesti svalů, kloubů, hlavy,
palpitace, zažívací obtíže, parestézie, závratě, poruchy spánku,
soustředění a paměti apod.) bez objektivního průkazu
orgánového poškození.
Stanovisko vychází ze stavu vědeckého poznání a informací
dostupných k 15. 8. 2021. Jedná se o živý dokument
připravený Společností infekčního lékařství ČLS JEP, který
je upravován dle nových poznatků.
Nenahrazuje klinický úsudek ošetřujícího lékaře a studium
další odborné literatury. Uvedené údaje nezbavují lékaře
zodpovědnosti za individuální posouzení okolností ani nepředstavují
jediný možný způsob řešení, od kterého by nebylo
možné se v odůvodněných případech odchýlit.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 16
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 49
Očkování proti covidu-19
M. ŠTEFAN1, P. DLOUHÝ2, L. BEZDÍČKOVÁ3
1Klinická mikrobiologie a antibiotické středisko, Nemocnice Na Homolce, Praha;
2Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.; 3Praktický lékař, Praha
SOUHRN
Štefan M., Dlouhý P., Bezdíčková L.: Očkování proti covidu-19
Očkování je zásadní pro zvládnutí pandemie covidu-19. Chrání proti závažnému průběhu covidu-19, hospitalizaci a úmrtí, snižuje riziko
vzniku symptomatické infekce i přenosu nákazy na ostatní osoby. Účinnost vakcinace proti novým variantám SARS-CoV-2 může
být nižší, ochrana před závažným průběhem a úmrtím však zůstává zachována. V České republice jsou nyní k dispozici dvě mRNA
vakcíny (BNT162b2 a mRNA-1273) a dvě vektorové vakcíny (AZD1222 a Ad26.COV2.S). Největší význam má očkování osob nad 60
let a imunokopromitovaných, u kterých je prokazatelně nejvyšší riziko závažného průběhu nemoci. K dosažení adekvátní proočkovanosti
je potřeba k očkování motivovat i další skupiny osob, včetně dětí nad 12 let a mladých dospělých. Očkování je doporučeno také
u těhotných ve 2. a 3. trimestru a u kojících žen. U vybraných skupin očkovaných je doporučeno podání třetí dávky očkování (dodatečná
třetí dávka 4 týdny po druhé dávce nebo booster 8–12 měsíců po druhé dávce). Nežádoucí účinky bývají mírné, závažné komplikace
(anafylaxe, syndrom trombocytopenie s trombózou, myokarditida, Guillainův–Barrého syndrom a syndrom kapilárního úniku)
jsou vzácné.
Klíčová slova: covid-19, SARS-CoV-2, vakcinace, mRNA vakcína, vektorová vakcína, BNT162b2, mRNA-1273,
AZD1222 a Ad26.COV2.S, anafylaxe
SUMMARY
Štefan M., Dlouhý P., Bezdíčková L.: Vaccination against COVID-19
Vaccination is essential to manage the COVID-19 pandemic. Vaccination significantly protects against severe COVID-19, hospitalization
and death; it also protects against symptomatic infection and reduces the risk of transmission to other people. Protection against
the new SARS-CoV-2 variants may be lower, but protection against severe course and death remains high. Two mRNA vaccines
(BNT162b2 and mRNA-1273) and two vector vaccines (AZD1222 and Ad26.COV2.S) are currently available in the Czech Republic.
Vaccination of persons over 60 years of age and immunocompromised persons, who are demonstrably at the highest risk of a serious
course of the disease, is of the utmost importance. In order to achieve adequate vaccination coverage, it is necessary to motivate other
groups of people to be vaccinated, including children over 12 years of age and young adults. Vaccination is also recommended in pregnant
women in the 2nd and 3rd trimesters and in breastfeeding women. For selected groups of vaccines, a third dose of vaccination is
recommended (additional third dose 4 weeks after the second dose or a booster dose 8 to 12 months after the second dose). The side
effects are usually mild, with serious complications (including anaphylaxis, thrombocytopenia with thrombosis syndrome, myocarditis,
Guillain-Barré syndrome and capillary leak syndrome) being rare.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, vaccination, mRNA vaccine, vector vaccine, BNT162b2, mRNA-1273,
AZD1222, Ad26.COV2.S, anaphylaxis
Úvod
Očkování je vysoce účinnou a jedinou dlouhodobě udržitelnou
strategií ke zvládnutí pandemie covidu-19. Význam
očkování spočívá zejména ve velmi výrazné ochraně před
závažným průběhem covidu-19, hospitalizacím a úmrtím na
covid-19. Očkovaná osoba je méně ohrožena nákazou
SARS-CoV-2 (symptomatickou i asymptomatickou), pokud
k infekci očkovaného přesto dojde, riziko přenosu na jiné
osoby je snížené. U nových variant viru (zejména u varianty
delta) je ochrana proti vzniku symptomatické infekce a proti
přenosu nákazy na další osoby nižší, zůstává však zachována
vysoká ochrana proti vážnému průběhu nemoci a úmrtí.
Dodržení standardních intervalů mezi dávkami (u vakcín
se základním očkovacím schématem dvou dávek) případně
podání třetí dávky je důležité pro zachování dostatečné účinnosti
vakcinace i proti novým variantám viru.
Vakcinace má být umožněna všem osobám od 12 let věku.
S výjimkou závažné anafylaktické reakce na složky očkovací
látky a raritně se vyskytujícího syndromu kapilárního úniku
(u vektorových vakcín) neexistují žádné kontraindikace
očkování proti covidu-19. Očkovány mohou být i těhotné
a kojící ženy. Překážkou očkování nejsou žádná chronická
onemocnění, poruchy imunity, krvácivé choroby ani alergická
onemocnění. Přednostní očkování má být i nadále pomikrob
0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 17
DOPORUČENÝ POSTUP
50 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
skytováno osobám starším 60 let, protože vyšší věk je nejdůležitějším
rizikovým faktorem závažného průběhu covidu-19,
hospitalizace a smrti. Úspěšnost doočkování co nejvyššího
počtu osob v této věkové kategorii bude mít zásadní
vliv na zatížení zdravotnictví v případné další vlny epidemie
a na budoucí úmrtnost na covid-19. K očkování mají být
i nadále motivovány osoby se závažnými chronickými chorobami
a s oslabením imunity a také jejich blízké a pečující
osoby. Důležité je očkování nepojištěných osob (samoplátců),
zejména cizinců s dlouhodobým pobytem v České republice.
K dosažení proočkovanosti populace je třeba motivovat
děti a mladé dospělé (12–29 let).
Účinnost vakcinace
Účinnost vakcinace (vaccine efficacy) je procentuální vyjádření
ochranného účinku vakcíny proti vzniku symptomatické
infekce SARS-CoV-2 (relativní redukce rizika navozená
prostřednictvím očkování). Účinnost vakcinace může být
stanovena i proti asymptomatické infekci, hospitalizaci pro
covid-19 a proti úmrtí na covid-19. Matematicky jde o rozdíl
výskytu sledovaného parametru u neočkovaných (počet
osob s parametrem dělený celkovým počtem neočkovaných)
a výskytu u očkovaných dělený výskytem u neočkovaných.
94% účinnost vakcinace znamená, že jde o redukci počtu
případů o 94 % u očkovaných osob ve srovnání s neočkovanými.
Z uvedeného vyplývá, že účinnost 94 % nelze interpretovat
tak, že 94 % očkovaných osob je chráněno a 6 %
onemocní [1]. Vaccine efficacy je stanovena v klinických
studiích, vaccine effectiveness je pojem používaný k hodnocení
účinnosti vakcíny v reálné klinické praxi [2].
Přehled vakcín proti covidu-19
Vakcína BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer/BioNTech) obsahuje
mRNA, která kóduje virový spike protein. Tato mRNA
je uložena v lipidových částicích, ve kterých je dopravena
do cytosolu hostitelské buňky. Tam dojde k její translaci na
ribozomech a expresi virového spike proteinu. Vzniká buněčná
i humorální imunita. Vakcína se podává intramuskulárně,
nutné jsou dvě dávky v odstupu 21 dní. Spolehlivá
ochrana nastupuje 7–14 dní po druhé dávce. Je schválena
pro osoby starší 12 let. V základní klinické studii 3. fáze byla
účinnost vakcíny 95 % (zabránění vzniku symptomatické
infekce) [3]. Ve velké izraelské observační studii z první třetiny
roku 2021 byla účinnost vakcíny týden nebo déle po
druhé dávce 97  % (shodná hodnota pro symptomatickou
infekci, riziko hospitalizace nebo úmrtí na covid-19) [4].
Účinnost vakcíny proti novým variantám je nižší. Dle izraelských
dat publikovaných v červenci 2021 byla účinnost proti
symptomatické infekci způsobené variantou delta 64 %,
ale účinnost proti hospitalizaci a úmrtí na covid-19 je nad
90 % [5]. V britské studii byla účinnost vakcíny proti variantě
delta (symptomatické onemocnění) pouze mírně snížena,
na 88 % [6].
Zmrazenou injekční lahvičku lze uchovávat 6 měsíců při
teplotě –90 °C až –60 °C v původním obalu chráněnou před
světlem. Zásobníky injekčních lahviček vyjmuté z prostoru
mrazáku pro odběr jednotlivých lahviček smí být venku maximálně
3 minuty při pokojové teplotě (< 25 °C), a to nejvýše
jednou za 2 hodiny. Vyjmutá lahvička je rozmrazena
v lednici (při teplotě 2 °C až 8 °C; za 3 hodiny) nebo při pokojové
teplotě (za 30 minut); nesmí být znovu zmrazena.
Další údaje o skladování jsou uvedeny v tabulce 1. Před ředěním
se lahvička 10krát jemně převrátí, lahvičkou se netřepe.
Ředí se vstříknutím 1,8 ml 0,9 % NaCl, poté se nasátím
1,8 ml vzduchu do prázdné stříkačky na rozpouštědlo vyrovná
tlak v lahvičce. Po naředění obsahuje injekční lahvička
2,25 ml, což odpovídá 6 dávkám po 0,3 ml. Pomocí sterilní
jehly a injekční stříkačky se natáhne jednotlivá dávka
0,3 ml naředěné vakcíny [7] (obr. 1).
Vakcína mRNA-1273 (Spikevax, Moderna) obsahuje také
mRNA kódující spike protein. Princip účinku je totožný
jako u vakcíny předchozí. Je rovněž schválena pro osoby
starší 12 let. Účinnost proti vzniku symptomatického onemocnění
je udávána 94 % [8]. V případě nových variant je
účinnost zřejmě nižší, ale proti vážnému průběhu onemocnění
zůstává zachována. Podává se intramuskulárně, nutné
jsou dvě dávky v odstupu 28 dní. Spolehlivá ochrana nastupuje
14 dní po první dávce.
Tabulka 1
Pravidla pro skladování a transport aktuálně dostupných vakcín*
Vakcína Pfizer/BioNTech Moderna Astra Zeneca Janssen
Transport do centra –90 až –60 °C –25 až –15 °C 2–8 °C 2–8 °C
Skladování v centru 6 měsíců 7 měsíců 6 měsíců 3 měsíce
Další transport 2–8 °C 2–8 °C 2–8 °C 2–8 °C
Skladování při 2–8 °C 30 dnů 30 dnů 6 měsíců 3 měsíce
Stabilita po vyjmutí z chladu do 30 °C do 25 °C do 30 °C do 25 °C
• nenačaté 2 hodiny 24 hodin 12 hodin 12 hodin
• po naředění/otevření 6 hodin 19 hodin 6 hodin 3 hodiny
* Údaje se mohou měnit, sledujte aktuální SPC jednotlivých přípravků.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 18
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 51
Lahvička o objemu 5 ml obsahuje 10
dávek po 0,5 ml. Transportuje se zmražená
při teplotě –15  °C až –25  °C
bez použití suchého ledu. Podrobnosti
ke skladování uvádí tabulka  1.
Vakcína je připravena k použití po
rozmrazení: 2,5 hodiny v chladničce
při 2 °C až 8 °C (před podáním nechat
stát 15 minut při pokojové teplotě) nebo
1 hodinu při pokojové teplotě 15 °C
až 25 °C. Neprotřepává se ani neředí.
Po rozmrazení a před jednotlivými odběry
vakcíny injekční se lahvičkou
jemně zakrouží. Z každé injekční lahvičky
lze odebrat deset dávek (1 dávka
po 0,5  ml). Zátka by při každém
odebrání nové dávky měla být propíchnuta
na jiném místě [9].
Vakcína AZD1222 (Vaxzevria,
Astra Zeneca/University of Oxford)
obsahuje šimpanzí nereplikační adenovirus
se spike proteinem SARSCoV-2,
jde tedy o vektorovou vakcínu.
Vakcína je indikovaná u pacientů ve
věku 18 let a starších. Účinnost je cca
70 % (ochrana před symptomatickým
covidem-19) [10], na nové varianty je
zřejmě nižší. Podávají se dvě dávky
intramuskulárně v odstupu 84–91 dnů,
při aplikaci v odstupu 12 týdnů je
pravděpodobně nejlepší imunitní odpověď
[11]. Dle společného vyjádření České vakcinologické
společnosti (ČVS) a Státního ústavu pro kontrolu léčiv
(SÚKL) není v ČR doporučeno podávat vektorové vakcíny
(Vaxzervia a Janssen) u pacientů mladších 60 let vzhledem
k riziku vzácného, ale závažného syndromu trombózy
s trombocytopenií (TTS). Pří nízké incidenci onemocnění
covidu-19 v populaci (pod 55/100 tisíc) možné riziko vzniku
TTS převyšuje benefit očkování těmito vakcínami v prevenci
závažných průběhů a úmrtí ve věkové kategorii osob
do 59 let. Naopak pacienti nad 60 let mohou být těmito vakcínami
očkováni, jelikož benefit převyšuje případné riziko
[12].
Vakcína se dodává v lahvičkách s objemem 5 ml, každá
lahvička obsahuje 10 dávek po 0,5 ml. Neotevřené lahvičky
lze uchovávat v chladničce při 2 °C až 8 °C po dobu až 6
měsíců. Otevřené lahvičky jsou stabilní v chladničce po dobu
48 hodin a při pokojové teplotě 6 hodin. Podrobnosti ke
skladování a uchovávání vakcíny uvádí tabulka 1. Vakcína
je připravena k použití po vyjmutí z chladničky prakticky
ihned. Neprotřepává se, ani neředí [13].
Vakcína Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson&Johnson) obsahuje
lidský nereplikační adenovirus (Ad26) se spike proteinem
SARS-CoV-2, jde tedy o vektorovou vakcínu. Vakcína
je indikovaná u pacientů ve věku 18 let a starších. Účinnost
se uvádí cca 67 % (proti středně těžké, těžké a kritické formě
covidu-19), v podskupinách těžké a kritické formy je to
cca 80–85 % [14]. Podává se jedna dávka intramuskulárně.
Doporučení nepodávat osobám mladším 60 let je shodné
s vakcínou předchozí. Je vhodná k využití mobilními očkovacími
týmy a pro očkování méně motivovaných osob.
Vícedávková lahvička obsahuje 5 dávek po 0,5 ml. Uchovává
a transportuje se zmražená při teplotě –25 až –15 °C
(2 roky) nebo v chladničce při teplotě 2 °C až 8 °C (až 3 měsíce).
Před použitím se lahvičkou jemně otáčí asi 10 sekund.
Z lahvičky se následně odebere 0,5 ml (1 dávka). Po prvním
propíchnutí lahvičky je vakcína stabilní při pokojové teplotě
po dobu 3 hodin nebo při teplotě 2 °C až 8 °C po dobu
6 hodin [15].
Vybrané vakcíny (včetně těch, které nejsou k dispozici
v České republice) jsou uvedené v tabulce 2 [16]. Přehled
vakcín v klinickém vývoji pravidelně aktualizuje Světová
zdravotnická organizace [17].
Postup očkování se řídí schválenou dokumentací (SPC)
očkovacích látek, národní strategií vakcinace [18] a doporučením
odborných společností [19,20]. Intervaly očkování
mohou být upravovány (na základě dostupnosti vakcín, výskytu
nových variant, aktuální epidemiologické situace)
prostřednictvím mimořádných opatření Ministerstva zdravotnictví
České republiky.
Koho očkovat
• Očkování se doporučuje všem osobám starším 12 let
(Comirnaty, Spikevax), resp. 18 let (ostatní vakcíny).
Obrázek 1
Manipulace s vakcínou BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer BioNTech) [7]
injekce 1,8 ml 0,9% chloridu sodného
jemně 10×
vytáhněte píst na značku 1,8 ml pro
odstranění vzduchu z injekční lahvičky
naředěná vakcína
o objemu 0,3 ml
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 19
DOPORUČENÝ POSTUP
52 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
• Absolutní kontraindikací je pouze hypersenzitivita na danou
očkovací látku, nebo kteroukoliv pomocnou látku obsaženou
ve vakcíně, resp. závažná život ohrožující reakce
po první dávce vakcíny a u vektorových vakcín syndrom
kapilárního úniku.
• Těhotným ženám je očkování doporučeno od druhého trimestru.
Očkování není důvodem k přerušení kojení. Vakcíny
neovlivňují žádným způsobem plodnost žen ani mužů.
• Neočkují se osoby, které prodělávají akutní horečnatý infekt,
mírně zvýšená teplota nebo lehčí nachlazení nejsou
překážkou očkování. U pacientů užívajících antibiotika
pro lehce probíhající bakteriální infekci (např. odontogenní
infekci, cystitidu, erythema migrans apod.), je možné
vakcínu podat.
• Krvácivá porucha ani užívání léků na ředění krve není
překážkou očkování, hodnota INR se nezjišťuje, není-li
k tomu zvláštní důvod. Očkovanému se doporučí tamponem
přitlačit pevně místo vpichu na déle než 2 minuty.
Výběr vhodné vakcíny
Pro všechny věkové skupiny jsou jednoznačně nejvhodnější
mRNA vakcíny, které vykazují dle klinických studií
nejvyšší účinnost 94–95 % a mají také nejlepší bezpečnostní
profil. Vektorové vakcíny by neměly být podávány osobám
do 60 let pro sice vzácné, ale závažné nežádoucí účin-
ky – v této věkové skupině již za současné epidemiologické
situace přínos nevyváží rizika. Vektorové vakcíny nejsou ale
první volbou ani pro osoby starší, protože také u seniorů nedosahují
účinnosti mRNA vakcín. Vektorové vakcíny jsou
nyní indikovány v těchto situacích:
- podání stejné druhé dávky u osoby, která obdržela vakcínu
Vaxzevria jako první dávku,
- podání druhé dávky u osoby, která měla po první dávce
mRNA vakcíny závažnou reakci,
- podání jednodávkové vakcíny Janssen v situacích, kdy
nelze zaručit aplikaci druhé dávky (pacienti bez domova,
vyloučené lokality, málo motivované osoby, imobilní
lidé při návštěvě praktického lékaře doma apod.).
Speciální skupiny pacientů:
• Imunokompromitovaní včetně osob s onkologickými onemocněními
a na imunosupresivní terapii mají zvýšené riziko
závažného průběhu covidu-19, včetně zvýšeného rizika
úmrtí. Přestože u nich může být účinnost vakcinace
snížená, předpokládaný prospěch vakcinace výrazně převyšuje
její možná rizika. Totéž platí pro nemocné po transplantaci
kostní dřeně a solidních orgánů a osob zařazených
do čekacích listin k transplantaci.
• Osoby s autoimunitními chorobami mohou být očkované.
Nejsou žádné důvody se domnívat, že by vakcína neměla
být účinná u nemocných s roztroušenou sklerózou, nebo
že by u těchto pacientů bylo její podání spojeno se zvýšeným
rizikem.
• Běžné alergické choroby, jako je alergická rhinitis nebo
Tabulka 2
Přehled vybraných vakcín proti covidu-19
Odstup dávek
Název, výrobce Charakteristika vakcíny (u vakcín dostupných
v ČR dle SPC)
Comirnaty (BTT162b2) Spike protetin kódovaný mRNA 2 dávky v odstupu 21 dní
Pfizer/BioNTech v lipidové nanočásticové kapsuli
Spikevax (mRNA-1273) S-2P-protein (modifikovaný spike protein 2 dávky v odstupu 28 dní
Moderna s trans-membránovou kotvou) kódovaný
mRNA v lipidové nanočásticové kapsuli
Vaxzevria (AZD1222; ChAdOx1) Vektorová vakcína: šimpanzí nereplikační 2 dávky v odstupu 28–84 dní
Astra Zeneca/Univ. of Oxford adenovirus se spike proteinem
COVID-19 Vaccine Janssen Vektorová vakcína: lidský 1 dávka
(Ad26.COV2.S; (JNJ- 78436735) nereplikační adenovirus (Ad26)
Janssen (Johnson & Johnson) se spike proteinem
Gam-COVID-Vac („Sputnik V“) Vektorová vakcína: dva lidské 2 dávky v odstupu 21 dní
Gamaleyovo centrum, Rusko nereplikační adenoviry (rAd5, rAd26)
se spike proteinem
NVX Cov2372 Subjednotková vakcína: syntetický 2 dávky v odstupu 21 dní
Novavax (rekombinantní) spike protein s adjuvantem
CVnCoV mRNA kódující spike protein, 2 dávky v odstupu 28 dní
CureVac v lipidové částici
CoronaVac, Sinovac Inaktivovaná vakcína: celý virion 2 dávky v odstupu 14 dní
BBIBP-CorV, Sinopharm Inaktivovaná vakcína: celý virion 2 dávky v odstupu 21 dní
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 20
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 53
alergické průduškové astma, nepředstavují
pro očkovaného zvýšené riziko
vzniku nežádoucí reakce. V průběhu
používání mRNA vakcíny byly
u některých očkovaných osob hlášeny
anafylaktické reakce po očkování.
Riziko této reakce je velmi nízké,
ale pravděpodobně vyšší než u jiných
rutinně používaných vakcín.
Výskyt závažné alergické reakce
(anafylaxe) na jakoukoli jinou vakcínu
nebo injekční terapii v minulosti
musí vést k opatrnosti při očkování,
ale není kontraindikací. Těmto
osobám může být vakcína aplikována
za zvýšeného dohledu po očkování,
kortikoidy ani antihistaminika se profylakticky nepo-
dávají.
• Děti a dospívající ve věku 12–18 let mohou být očkované
mRNA vakcínami (Comirnaty, Spikevax) a také v této věkové
skupině očkování chrání před nákazou, závažným
průběhem onemocnění, hospitalizací a smrtí. Významná je
ochrana před vznikem závažného multisystémového zánětlivého
onemocnění dětí (MIS-C). Přínosem je také podíl
očkovaných dětí na dosažení populační imunity, omezení
šíření SARS-CoV-2 ve školních kolektivech i v rodinách,
včetně druhotné ochrany zranitelných seniorů a imunokompromitovaných
pacientů. Nežádoucí účinky jsou vzácné
[21].
• Očkování těhotných žen je možné a mělo by jim být nabízeno,
protože covid-19 v těhotenství může mít závažnější
průběh a ve 3. trimestru zvyšuje riziko předčasného
porodu. Rizikovými faktory závažného průběhu jsou: věk
nad 35 let, obezita (BMI > 35 kg/m2), pregestační diabetes
mellitus, preexistující hypertenze, závažná chronická
a onkologická onemocnění, astma bronchiale. Při rozhodování
by mělo být bráno v potaz také zvýšené riziko nákazy
v některých profesích (např. u zdravotnic, v sociálních
službách a ve školství). V současnosti nejsou žádné
poznatky, které by svědčily pro zvýšené riziko očkování
pro těhotnou ženu či plod, přesto se doporučuje plánovat
očkování v těhotenství až po dokončeném 12. týdnu těhotenství,
tj. kdykoli od 13. týdne. Při zjištění těhotenství
po první dávce vakcíny proti covidu-19 je vhodné druhou
dávku podat až po  dokončeném 12. týdnu těhotenství.
Vakcína je funkční a stimuluje imunitní systém bez ohledu
na fázi těhotenství, ve které je podána. Kojení není překážkou
očkování. Před očkováním žen v produktivním věku
není nutné provádět těhotenský test. U žen plánujících těhotenství
není nutné po očkování oddalovat těhotenství [22].
Speciální situace, termíny dávek
• Osoby, které covid-19 prodělaly, se očkují obvykle za 6
měsíců po onemocnění, nejdříve však za 3 měsíce po odeznění
příznaků.
• Očkování by mělo být odloženo:
- o 3 měsíce po aplikaci monoklonálních protilátek proti
SARS-CoV-2, nebo rekonvalescentní plazmy (možná
interference protilátek s vakcínou),
- osobám, které onemocněly covidem-19 po aplikaci první
dávky; druhá dávka se podá 6 měsíců po odeznění
příznaků,
- u osob v karanténě z důvodu kontaktu s jedincem infikovaným
SARS-CoV-2. Očkování lze zahájit bezprostředně
po ukončení karantény.
• Druhá dávka vakcíny má být aplikována v doporučeném
odstupu 21 dnů (Comirnaty), 28 dnů (Moderna) nebo 12
týdnů (Vaxzevria)  – tak je zajištěna nejlepší účinnost,
ověřená v klinických studiích i ochrana před novými variantami
viru. Maximální interval mezi dávkami nebyl stanoven.
Pokud nebyl dodržen doporučený odstup, aplikuje
se druhá dávka, co nejdříve je to možné.
• Zkrácení intervalu mezi dávkami: při chybné aplikaci
druhé dávky o nejvýše 4 dny dříve, než je nejkratší možný
interval dle SPC (tedy od 17. dne u Comirnaty nebo od
24. dne u Spikevax), není nutné druhou dávku opakovat.
Při chybné aplikaci dříve je druhá dávka neplatná a je potřeba
ji opakovat 21 dní po chybně aplikované dávce.
• V případě dvoudávkového očkovacího schématu je doporučeno
použít pro druhou dávku stejnou očkovací látku.
Vakcíny od různých výrobců se zamění pouze v případě
závažné reakce po první dávce [23]. Dle probíhajících
studií se zdá, že účinnost očkování se záměnou vakcín ne-
snižuje.
• Podobně jako u jiných očkování se doporučuje podávat
vakcínu proti covidu-19 v odstupu 14 dnů po aplikaci jiné
očkovací látky (živé i neživé, u BCG vakcíny je doporučený
interval 12 týdnů). A naopak podání jiné očkovací látky
se doporučuje s odstupem minimálně 14 dnů od aplikace
vakcíny proti covidu-19 (pokud není potřebné okamžité
podání, jako např. vakcíny proti tetanu z důvodu poranění).
V případě, že dojde k neúmyslnému podání jiné vakcíny
v tomto období 14 dnů, není nutné opakovat dávku
žádné z vakcín. Podání vakcíny proti covidu-19 je možné
současně s vakcínou proti chřipce.
Protilátky
• Před ani po očkování se neprovádí
- test na přítomnost viru SARS-CoV-2 (PCR ani antigenní
test),
- stanovení protilátek proti SARS-CoV-2 – výsledek není
potřebný k rozhodnutí o zahájení očkování ani ke
kontrole imunitní odpovědi na očkování.
Tabulka 3
Odstup druhé dávky vakcín proti covidu-19
Vakcína odstup 2. dávky odstup 2. dávky
optimální minimální maximální
Comirnaty (Pfizer/BioNtech) 21 dnů 21 dnů 42 dnů*
Moderna 28 dnů 28 dnů 42 dnů*
AstraZeneca 12 týdnů 4 týdny 12 týdnů
* v minulosti přechodně pro nedostatek vakcín prodlouženo na 38 dnů, tedy 2. dávka
v den 40 2 dny
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 21
DOPORUČENÝ POSTUP
54 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
Přeočkování
• Aplikace dodatečné (třetí) dávky po dokončení základního
schématu je doporučena u osob s těmito stavy [24]:
- středně těžká a těžká imunosuprese (např. aktivní léčba
pro zhoubný solidní nádor a hematologické malignity,
nemocní v riziku po transplantacích orgánů nebo
kmenových buněk, chronické stavy, jako je asplenie
nebo chronické renální selhávání),
- středně těžké a těžké primární imunodeficity,
- pokročilá nebo neléčená infekce HIV,
- stavy vyžadující imunosupresivní terapii včetně chemoterapeutik,
zejména antiproliferačních, terapie vysokými
dávkami systémových kortikosteroidů (denní
dávka ≥ 20 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu), některé
druhy biologické léčby (anti-B, anti-T-lymfocytární
terapie).
Aplikace dodatečné (třetí) dávky je možná nejdříve za 4
týdny po poslední dávce základního schématu očkování,
maximální interval stanoven nebyl. Měla by být využita
stejná vakcína jako pro základní schéma, mRNA vakcínu lze
použít také pro třetí dávku u osob očkovaných vakcínou
Vaxzevria. V současné době nejsou k dispozici údaje, které
by podporovaly použití další dávky vakcíny po primární
vakcíně Janssen covid-19 u imunokompromitovaných pa-
cientů.
• Aplikace posilovací (booster) dávky: z důvodu snížení
imunity v čase a potřeby zajištění dostatečné protekce proti
převažující delta variantě SARS-CoV-2 je doporučena
posilovací (booster) dávka těmto nejzranitelnějším skupinám
osob:
- senioři ve věku 65+ let;
- osoby umístěné ve zdravotnických zařízeních poskytovatele
dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro
seniory, anebo v domovech pro osoby se zdravotním
postižením nebo v domovech se zvláštním režimem;
- osoby s chronickými onemocněními s predispozicí k těžkému
průběhu nemoci covid-19;
- zdravotníci a pracovníci v zařízeních sociálních služeb,
zvláště pokud covid-19 ještě neprodělali.
Posilovací (booster) dávka se doporučuje za 8–12 měsíců
po poslední dávce základního očkovacího schématu, v případě
zmeškání i později. K přeočkování má být použita mRNA
vakcína. Lze ji podat v jeden den spolu s vakcínou proti chřipce,
vždy však do jiného aplikačního místa.
Průběh očkování
Lékař zajištuje odborný lékařský dohled nad očkováním
a neodkladnou lékařskou péči při výskytu nežádoucí reakce.
Hlásí nežádoucí reakce. Řeší odborné otázky. Zodpovídá za
poskytování informací očkovaným a získávání jejich informovaného
souhlasu, osobní kontakt lékaře s každým očkovaným
ale není nutný. Před očkováním se nezjišťuje kompletní
osobní anamnéza, není nutné provádět fyzikální vyšetření,
neměří se standardně teplota; pouze se ověřuje, zda není
kontraindikace k očkování. Před očkováním je vhodné vyplnění
krátkého dotazníku (tabulka 4), při očkování v ordinaci
praktického lékaře lze nahradit strukturovaným pohovorem
s náležitým zápisem do dekurzu.
Aplikace očkovací látky
Vakcína se podává intramuskulárně, obvykle do deltového
svalu horní části nedominantní paže. V případě nedostatku
svalové hmoty v oblasti paže se aplikace provede do
anterolaterální strany stehenního svalu. Vakcína se nemá
podávat intravaskulárně, subkutánně ani intradermálně.
Před aplikací očkovaný zcela uvolní paži (zatnutý sval může
způsobit větší bolestivost). Zdravotník vydezinfikuje pomocí
alkoholového antiseptika (roztok, či ve spreji) oblast
kůže v horní třetině paže (oblast musculus deltoideus cca na
šířku dvou prstů pod akromionem). Je třeba počkat na zaschnutí
dezinfekce. Až poté lze provést intramuskulární injekci
(obr. 2).
Injekční jehla se zavádí rychlým pohybem do svalu nejlépe
v úhlu 90°. Neaspiruje se. Poté se aplikuje obsah stříkačky
do svalu. Po aplikaci se stříkačka s jehlou odloží do odpadu
s ostrými předměty (nenasazovat zpět krytku jehly).
Současně se druhou rukou přitlačí tampón na místo vpichu
(u pacientů s poruchou krvácivosti či s antikoagulační léčbou
pevně tlačit cca 2 minuty). Klient odchází do čekárny,
kde vyčká nejméně 15 minut pod dohledem pro případ rozvoje
akutní nežádoucí reakce. Po celou dobu musí být zajištěna
schopnost personálu poskytnout první pomoc v případě
závažných nežádoucích reakcí, zejména anafylaktické
reakce. Pokud je pacient po nejméně 15 minutách v pořádku,
opouští čekárnu s očkovací kartičkou a určeným termínem
dalšího očkování.
Nežádoucí reakce po očkování proti covidu-19
Očkování proti kterékoliv infekční nemoci je spojené s možností
vedlejších nežádoucích účinků, většina reakcí je lehkých
a spontánně odezní během několika hodin či dní po
očkování. Prokázání bezpečnosti vakcín (které se podávají
preventivně jinak zdravým lidem) je základní podmínkou
jejich schválení. Přínos očkování musí vždy významně převyšovat
potenciální rizika. Jednoznačnou kontraindikací
k podání druhé dávky je z nežádoucích účinků pouze anafylaktická
reakce po podání první dávky a v případě vakcíny
Janssen a Vaxzevria syndrom kapilárního úniku.
Lokální reakce po očkování jsou obdobné jako u jiných
vakcín a zahrnují bolest v místě vpichu, otok, zarudnutí, vyObrázek
2
Technika intramuskulární injekce [18]
Acromion
deltový sval
místo injekce
nitrosvalově
90°
sval
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 22
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 55
rážku, zduření spádových uzlin (tedy obvykle v axile).
Potíže odeznívají spontánně v průběhu hodin či dní a většinou
nevyžadují žádnou léčbu. Vzácněji se může lokální kožní
reakce objevit až po týdnu od očkování a přetrvávat i několik
týdnů [25]. V případě potřeby je možné místo vpichu
chladit, použít analgetika, nesteroidní antirevmatika, antihistaminika
celkově a lokálně, kortikosteroidy se nepodávají
celkově, nejvýše topicky.
Celkové reakce se projeví nejčastěji zvýšením teploty až
horečkou, zimnicí, únavou, bolestmi svalů a kloubů. Obtíže
mohou být i výrazné a trvat 24–72 hodin. Léčba není třeba
žádná nebo lze použít antipyretika, analgetika či nesteroidní
antirevmatika. Vhodné je fyzické šetření a dostatek tekutin.
Při výraznějších a zejména déle trvajících celkových
příznacích je vhodná konzultace lékaře.
Vazovagální synkopa je náhlá krátkodobá ztráta vědomí,
vznikající bezprostředně po očkování, při které dochází
k pádu a která sama od sebe během několika vteřin odezní.
Může být provázena přechodnou poruchou zraku, brněním
končetin, poklesem krevního tlaku a změnami tepové frekvence.
Častěji postihuje mladé ženy a dospívající, osoby
s obavami z očkování či s podobnou reakcí prodělanou v minulosti.
Před očkováním je vhodné ptát se na anamnézu výskytu
vazovagální synkopy v minulosti a případně nabídnout
aplikaci vakcíny vleže jako preventivní opatření. Pokud dojde
k náhlé ztrátě vědomí s pádem na zem, je nezbytné ponechat
postiženého v horizontální poloze – nesnažit se ho
postavit, ale zvednout dolní končetiny. Je třeba vyloučit
oběhovou zástavu s nutností kardiopulmonální resuscitace.
Pacient se synkopou obvykle velmi rychle nabude vědomí
a začne reagovat, má hmatný pulz na krčních tepnách
a spontánně dýchá. Pacient zůstává pod dohledem do úplného
zotavení, které urychlí podání tekutin a potraviny s obsahem
cukru (např. čokolády). Před opuštěním očkovacího
místa se kontroluje krevní tlak a puls. Není překážkou podání
druhé dávky, před kterou je vhodný dostatek tekutin,
uklidnění klienta, případně nabídka očkování vleže a v dobře
větrané místnosti, prevence úrazu při pádu.
Anafylaktická reakce
Jedná se o bezprostřední, rychle progredující a život ohrožující
komplikaci, která se může (zejména na počátku) projevit
různými příznaky:
• kůže a sliznice (80–90 %): pruritus, erytém, urtikárie, oto-
ky,
• dýchací trakt (60–70 %): rýma, otok rtů, jazyka, uvuly, laryngu,
chrapot, stridor, kašel, dušnost, bronchospasmus,
• kardiovaskulární systém (50 %): bledost, studený pot, nitkovitý
puls, tachykardie, hypotenze, arytmie, šok,
• zažívací trakt (> 40 %): nauzea, bolest břicha, zvracení,
průjem,
• nervový systém (< 15 %): nervozita, strach, neklid, bolesti
hlavy, závratě, porucha vědomí, křeče, pomočení, po-
kálení.
Plně rozvinutá anafylaktická reakce vyvrcholí angioedémem
s obstrukcí dýchacích cest, hypotenzí, šokem a srdeční
zástavou.
Anafylaktická reakce po podání vakcíny Comirnaty se
vyskytuje přibližně u 5 případů na milion podaných dávek
[26]. U vakcíny Spikevax se udává frekvence nižší (2,8 případů
na milion dávek) [26,28], pro srovnání  – u očkování
proti chřipce se udává 1,3 případů anafylaxe na milion dávek.
K nástupu příznaků anafylaxe došlo u vakcíny Comirnaty
v průměru za 13 minut po aplikaci vakcíny, s intervalem
2–150 minut. U 71 % reakcí to bylo během prvních 15 minut,
u 14 % během 16–30 minut a ve 14 % případů po 30 minutách.
86 % reakcí tedy začalo do 30 minut po aplikaci [27].
Očkovaní mají být poučeni, že i po opuštění očkovacího místa
(tedy po více než 30 minutách) může dojít k reakci.
Léčba anafylaktické reakce spočívá v následujících opatřeních
[29,30]:
• přivolejte pomoc (resuscitační tým nebo zdravotnickou
záchrannou službu);
• postiženého uložte na záda a zvedněte dolní končetiny
(pokud to neomezuje dýchání), pokud dominují dýchací
Tabulka 4
Dotazník před očkováním proti covidu-19
Otázka v dotazníku: Očkovat: Neočkovat:
Cítíte se v tuto chvíli nemocný? Mírně zvýšená teplota nebo lehčí nachlazení Vážnější akutní horečnatý infekt
Chronické obtíže Závažné nově vzniklé obtíže
Prodělal/a jste covid-19
nebo měl pozitivní PCR? 6 měsíců po infekci Do 3 měsíců od konce příznaků
Měl/a jste závažnou Za zvýšeného dohledu Hypersenzitivita na složky
alergickou reakci po očkování? Observace 30 minut očkovací látky
Máte krvácivou chorobu, Tamponem přitlačit pevně
léky na ředění krve? místo vpichu déle než 2 minuty –
Máte závažnou poruchu imunity? Běžný postup –
Jste těhotná nebo kojíte? Očkovat od 13. týdne těhotenství V 1. trimestru
Absolvoval/a jste jiné očkování? 2 týdny po jiném očkování –
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 23
DOPORUČENÝ POSTUP
56 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
obtíže, může být vhodná poloha v sedě, těhotné uložte na
levý bok;
• v případě poruchy vědomí zakloňte postiženému hlavu
k udržení volných dýchacích cest, v případě zástavy oběhu
(bezvědomí a bezdeší) zahajte kardiopulmonální re-
suscitaci;
• ADRENALIN je lékem volby – nutno podat rychle, i tehdy,
když se symptomy anafylaktické reakce zpočátku nejeví
jako život ohrožující. Iniciální dávka u dospělého:
- adrenalin 0,5 ml (0,5 mg) i. m. event.,
- 300 ug (1× Epipen) i. m. – nevhodné u obézních osob,
- do anterolaterální strany stehna,
- opakovat podání 0,5 ml i. m. každých 5 minut, pokud
nedochází k ústupu příznaků,
- podání intramuskulárního adrenalinu má přednost před
podáváním ostatních léků!
- adrenalin nemá v této situaci žádné kontraindikace,
- dávka u dětí s hmotností do 30 kg je 0,01 ml/kg;
• v případě dostupnosti pomůcek a dovedností:
- kyslík (10 l/min.),
- zajištění dýchacích cest,
- žilní vstup,
- sledujte krevní tlak a saturaci krve kyslíkem (pulzním
oxymetrem);
• při bronchospazmu nebo astmatickém záchvatu: k adrenalinu
lze při trvajících obtížích přidat inhalační beta-2mimetika,
např.:
- Ventolin Inhaler N (2 vdechy) nebo
- Berotec aerosol (2 vdechy),
- event. opakovat 2–3krát po 10 minutách při neustupujících
obtížích;
• intravenózní tekutiny: 500–1 000 ml krystaloidního roztoku
při hypotenzi;
• kortikosteroidy (i. v. nebo i. m.)
- Hydrocortison 200 mg,
- Solu-medrol 40 mg;
• Antihistaminika
- Dithiaden 1 amp. i. m. (= 1 mg ve 2 ml), event. pomalu
i. v.
Velmi vzácné komplikace spojené s vakcínami proti
covidu-19
Syndrom trombózy s trombocytopenií (TTS) je vzácnou,
ale závažnou komplikaci podání vektorových vakcín (Vaxzevria,
Janssen). Zpravidla do 3 týdnů po aplikaci vakcíny
(nejčastěji 8.–14. den) se projeví:
• trombocytopenií s krvácivými příznaky,
• trombózami v neobvyklých lokalizacích (žilní mozkové
splavy, splanchnické žíly, arteriální trombóza).
Podezření je třeba vyslovit 4–20 dnů po očkování vektorovou
vakcínou u osob s krvácivými projevy mimo místo
vpichu nebo s náhle vzniklou bolestí hlavy s poruchou vědomí
či jinými neurologickými příznaky, mohou být bolesti
břicha, zvracení, bolest na hrudi, dušnost, bolest a asymetrický
otok končetin. V krevním obraze je trombocytopenie.
Pacienta je třeba ihned odeslat k hospitalizaci. Zde se doplní
koagulační vyšetření (hodnoty D-dimerů bývají vysoké)
a průkaz protilátek proti destičkovému faktoru PF4. Urgentně
se provede zobrazovací vyšetření k objektivizaci trombóz
(obvykle CT angiografie, případně sonografie).
Lékem volby jsou koncentráty imunoglobulinů (IVIG
v dávce 1 g/kg po dobu dvou dnů) případně plazmaferéza,
lze zvážit terapii kortikosteroidy. Nepodávají se trombokoncentráty
(s výjimkou potřeby neurochirurgického zákroku,
kdy lze při hodnotě trombocytů < 100 × 109/l podat transfuzi
trombocytů současně s aplikací IVIG). Podání jakékoliv
formy heparinu je kontraindikováno (včetně proplachu infuzního
systému), pokud není prokázána negativita anti-PF4;
podávat se nesmějí ani antiagregační látky. Non-heparinová
antikoagulační léčba se zvažuje při  hodnotách fibrinoge-
nu > 1,5 g/l a trombocytech > 30 × 109/l, podávají se přímá
perorální antikoagulancia (DOAC) nebo fondaparinux, obvykle
v nízkých dávkách a po dobu nejméně 3 měsíců.
V prevenci této komplikace se doporučuje nepodávat vektorové
vakcíny osobám mladším 60 let. Pokud byla podána
1. dávka vakcíny Vaxzevria bez komplikací, očkování se dokončí,
protože riziko TTS po druhé dávce je nižší. Profylaktické
podání antikoagulačních či antiagregačních přípravků
před očkováním není účinné, ani doporučené [12,
31,32].
Myokarditida, perikarditida je vzácnou, ale závažnou komplikací
podání mRNA vakcín (Comirnaty, Spikevax), s výskytem
častěji u mladých mužů a po 2. dávce [33]. Projeví
se bolestí na hrudi, palpitacemi, dušností, zcela výjimečně
srdeční zástavou. Diagnóza se stanoví fyzikálním, EKG,
biochemickým (troponin) a echokardiografickým vyšetřením.
Léčí se na monitorovaném lůžku klidovým režimem
a nesteroidními antirevmatiky. Prognóza je většinou dobrá,
pacient je následně dispenzarizován kardiologem.
Guillainův–Barrého syndrom je uváděn u vektorových
vakcín (Vaxzevria, Janssen) [34]. Klinicky se projeví dvojitým
viděním nebo potížemi s pohybem očí, s polykáním,
mluvením nebo žvýkáním, s koordinací, rovnováhou a chůzí,
brněním v rukou a nohou, slabostí končetin, hrudníku nebo
obličeje, problémy s močením nebo vyprazdňováním. V léčbě
se používá plazmaferéza či imunoglobuliny.
Syndrom kapilárního úniku (Capillary leak syndrome,
CLS) je extrémně vzácnou komplikací uváděnou v souvislosti
s vektorovými vakcínami (AstraZenece, Janssen) [35].
Dochází k ní v prvních dnech po aplikaci díky dysfunkci endotelu
a extravazaci tekutiny do intersticia. Projeví se akutním
prosáknutím končetin, hypotenzí, hemokoncentrací, hypoalbuminemií,
kolapsovým až šokovým stavem. Léčí se za
monitorace na intenzivním lůžku.
Hlášení nežádoucích účinků
Zákonná povinnost hlásit závažné a neočekávané nežádoucí
účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv na adrese
https://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek se týká těchto
situací:
• Závažný NÚ: má za následek smrt, ohrozí život, vyžaduje
hospitalizaci nebo prodloužení probíhající hospitalizace,
má za následek trvalé či významné poškození zdraví
nebo omezení schopností nebo se projeví jako vrozená
anomálie či vrozená vada u potomků.
• Neočekávaný NÚ: povaha, závažnost nebo důsledek jsou
v rozporu s informacemi uvedenými v SPC použité vak-
cíny.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 24
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 57
Literatura
1. Tentori K, Passerini A, Timberlake B, et al. The misunderstanding of
vaccine efficacy. Soc Sci Med. 2021:114273.
2. WHO. Vaccine efficacy, effectiveness and protection [online]. 2021-07-
14 [cit. 2021-08-22]. Dostupné na: https://www.who.int/news-room/-
feature-stories/detail/vaccine-efficacy-effectiveness-and-protection.
3. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the
BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020;383:
2603–2615.
4. Haas EJ, Angula FJ, McLaughlin JM, et al. Impact and effectiveness of
mRNA BNT162b2 vaccine against SARS-CoV-2 infections and COVID-19
cases, hospitalisations, and deaths following a nationwide vaccination
campaign in Israel: an observational study using national surveillance
data. Lancet 2021;397:1819–1829.
5. Ministry of Health, Israel. Decline in Vaccine Effectiveness Against
Infection and Symptomatic Illness [online]. 2021-07-05 [cit. 2021-08-
20]. Dostupné na: https://www.gov.il/en/departments/news/05072021-03.
6. Bernal JL, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of Covid-19
Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. N Engl J Med 2021;
385:585–594.
7. SÚKL. Comirnaty – Souhrn údajů o přípravku [online]. 2021-08-17
[cit. 2021-08-20]. Dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medica-
tion/detail.php?code=0250256&tab=texts.
8. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al. Efficacy and Safety of the
mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2021;384:403–416.
9. SÚKL. Spikevax – Souhrn ůdajů o přípravku [online]. 2021-08-17 [cit.
2021-07-14]. Dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medication/
detail.php?code=0250303&tab=texts.
10. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al. Safety and efficacy of the
ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim
analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South
Africa, and the UK. Lancet 2021;397(10269):99-111.
11. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al. Single-dose administration
and the influence of the timing of the booster dose on immunogenicity
and efficacy of ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine: a pooled
analysis of four randomised trials. Lancet 2021;397:881–91.
12. Česká vakcinologická společnost a Státní ústav po kontrolu léčiv.
Stanovisko České vakcinologické společnosti ČLS JEP a Státního ústavu
pro kontrolu léčiv k používání a bezpečnosti vektorových vakcín
proti covid-19 (Vaxzevria a Janssen) [online]. 2021-05-20 [cit. 2021-
07-14]. Dostupné na: https://www.vakcinace.eu/data/files/downloads/
stanoviskocvs_suklkbezpecnostivektorovychvakcin_20_kveten2021.pdf.
13. SÚKL. Vaxzevria – Souhrn údajů o přípravku [online]. 2021-08-17
[cit. 2021-07-14]. Dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medica-
tion/detail.php?code=0250388&tab=texts.
14. Sadoff J, Gray G, Vandebosch A, et al. Safety and Efficacy of SingleDose
Ad26.COV2.S Vaccine against Covid-19. N Engl J Med 2021;
384:2187–2220.
15. SÚKL. COVID-19 Vaccine Janssen – Souhrn údajů o přípravku [online].
2021-08-17 [cit. 2021-08-20]. Dostupné na: https://www.sukl.cz/
modules/medication/detail.php?code=0250450&tab=texts.
16. Rozsypal H. Přehled důležitých vakcín proti covidu-19 [online]. 2020-
12-21 [cit. 2021-03-23]. Dostupné na: https://www.infekce.cz/zpra-
va20-144.htm.
17. WHO. Draft landscape and tracker of COVID-19 candidate vaccines
[online]. 2021-08-20 [cit. 2021-08-20]. Dostupné na: https://www.who.
int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vacci-
nes.
18. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Metodický pokyn pro očkovací
kampaň (Plán provedení) 2021-06-24 [cit. 2021-08-21]. Dostupné
na: https://www.mzcr.cz/metodicky-pokyn-pro-ockovaci-kampan-plan-
provedeni/.
19. Česká vakcinologická společnost. První aktualizace doporučení České
vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS) k očkování proti onemocnění
covid-19  [online]. 2021-08-27 [cit. 2021-09-06]. Dostupné na
WWW: https://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska.
20. Česká vakcinologická společnost. Doporučení České vakcinologické
společnosti ČLS JEP k postinfekční imunitě po prodělaném onemocnění
covid-19 a schématu očkování.
21. Česká vakcinologická společnost. Doporučení k očkování dětí ve věku
12-15 let a adolescentů proti nemoci covid-19. Stanovisko České vakcinologické
společnosti České lékařské společnosti (ČLS) Jana
Evangelisty Purkyně (JEP), České pediatrické společnosti ČLS JEP,
Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP a Sdružení
praktických lékařů pro děti a dorost. [online] 2020-07-16 [cit. 2021-08-
21]. Dostupné na: https://www.vakcinace.eu/data/files/downloads/
cvs_et_al_doporuceni_k_ockovani_ddti_proti_nemoci_covid_19_
16072021.pdf.
22. Česká vakcinologická společnost. Očkování proti onemocnění covid-19
u těhotných a kojících žen. Konsenzuální stanovisko České vakcinologické
společnosti České lékařské společnosti (ČLS) Jana Evangelisty
Purkyně (JEP) a České gynekologické a porodnické společnosti ČLS
JEP [online]. 2021-06-03 [cit. 2021-08-21]. Dostupné na www: https://
www.vakcinace.eu/data/files/downloads/ockovani_tehotnych_koji-
cich_cvs_cgps_3_cerven2021final.pdf?openfld=news-doporuceni.
23. SÚKL. Kombinování vakcín proti nemoci COVID-19: Je možné? [online].
2021-06-23 [cit. 2021-08-22]. Dostupné na: https://www.sukl.cz/
sukl/kombinovani-vakcin-proti-nemoci-covid-19-je-mozne.
24. Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS), České
společnosti pro alergologii a klinickou imunologii ČLS JEP (ČSAKI),
Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP (SIL) a Společnosti pro epidemiologii
a mikrobiologii ČLS JEP (SEM) k přeočkování a aplikaci
dodatečných (třetích) dávek vakcíny proti onemocnění covid-19. [online].
2021-08-23 [cit. 2021-08-23]. Dostupné na: https://www.vakcina-
ce.eu/doporuceni-a-stanoviska
25. Johnston MS, Galan A, Watsky KL, Little AJ. Delayed Localized
Hypersensitivity Reactions to the Moderna COVID-19 Vaccine:
A Case Series. JAMA Dermatol. 2021 12:e211214. doi: 10.1001/ jamadermatol.2021.1214.
Epub ahead of print. PMID:33978670; PMCID:
PMC8117061. https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/
fullarticle/2779643
26. Shimabukuro T. COVID-19 vaccine safety update. ACIP meeting [online].
2021-01-28 [cit. 2021-08-21]. Dostupné na: https://www.cdc.gov/
vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-01/06-COVID-Shima-
bukuro.pdf.
27. CDC COVID-19 Response Team; Food and Drug Administration.
Allergic reactions including anaphylaxis after receipt of the first dose
of Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine: United States, December
14–23, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(2):46–51.
28. CDC COVID-19 Response Team; Food and Drug Administration. Allergic
Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of
Moderna COVID-19 Vaccine – United States, December 21, 2020–January
10, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70: 125–129.
29. SÚKL. Anafylaxe a její léčba (připomenutí v souvislosti s očkováním
vakcínami proti onemocnění COVID-19). Farmakoterapeutické informace
4/2021 [online]. [cit. 2021-08-22]. Dostupné na: https://www.su-
kl.cz/sukl/fi-duben-2021.
30. Krishnaswamy G, et al. Critical care management of the patient with
anaphylaxis: A concise definitive review. Critical Care Medicine 2021;
49:838–857.
31. Česká společnost pro trombózu a hemostázu. Prozatimní doporučení
Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu pro diagnostiku
a léčbu vakcínou mediované imunitní trombotické trombocytopenie vyvolané
vakcinací proti SARS-CoV-2. https://csth.cz/wp-content/uplo-
ads/2021/05/CSTH_ISTH_VITT_Guidance_2_2021-0423_logo_1.pdf
32. Nazy I, Sachs UJ, Arnold DM, McKenzie SE, Choi P, Althaus K,
Ahlen MT, Sharma R, Grace RF, Bakchoul T. Recommendations for
the clinical and laboratory diagnosis of VITT against COVID-19:
Communication from the ISTH SSC Subcommittee on Platelet Immunology.
J Thromb Haemost. 2021 Jun;19(6):1585-1588. doi: 10.1111/
jth.15341. Epub 2021 May 20. PMID: 34018298. https://onlinelibrary.
wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15341.
33. EMA. Comirnaty and Spikevax: possible link to very rare cases of
myocarditis and pericarditis 2021 [online]. 2021-07-09 [cit. 2021-07-
14]. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/news/comirnaty-spi-
kevax-possible-link-very-rare-cases-myocarditis-pericarditis
34. EMA. COVID-19 Vaccine Janssen: Guillain-Barré syndrome listed as
a very rare side effect [online]. 2021-07-22 [cit. 2021-08-21]. Dostupné
na: https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-gui-
llain-barre-syndrome-listed-very-rare-side-effect.
35. EMA. EMA advises against use of COVID-19 Vaccine Janssen in people
with history of capillary leak syndrome [online]. 2021-07-09 [cit.
2021-08-21]. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-
advises-against-use-covid-19-vaccine-janssen-people-history-capilla-
ry-leak-syndrome.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 25
58 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
Rady pacientům: Domácí léčba covid-19
R. ARIAS ANAYA1,2,3, A. CHRDLE4, P. DLOUHÝ5
1Interní a diabetologická ambulance, Diakom, s. r. o., Písek; 2Royal Liverpool University Hospital, UK;
3Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích;
4Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.;
5Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.
Onemocnění covid-19 je možné ve většině případů léčit doma. V následujícím textu naleznete důležité informace a rady,
které Vám pomohou infekci zvládnout.
Chtěl bych být připravený, nebo jsem právě onemocněl,
co si mám pořídit do domácí lékárničky?
• na léčbu horečky, bolestí hlavy, svalů a kloubů:
- paracetamol (např. Paralen) 500 mg,
- ibuprofen (např. Ibalgin) 400 mg,
- kyselina acetylsalicylová (např. Aspirin nebo Acylpyrin)
500 mg,
- lékař vám může předepsat metamizol (např. Novalgin)
tbl.;
• můžete kombinovat paracetamol s jedním z dalších uvedených
léků proti horečce, bez předchozí porady s lékařem
však nelze kombinovat ibuprofen, kyselinu acetylsalicylovou
a metamizol;
• na potlačení suchého dráždivého kašle lze užívat např.
Stoptusin, Sinecod nebo kodein (na lékařský předpis);
• pro snadnější vykašlávání v případě vlhkého kašle Mucosolvan,
Ambrobene či ACC long, lékař vám může předepsat
Erdomed;
• rehydratační roztoky (Isostar a podobně), tekutá výživa
(Nutridrink, Diasip a podobně);
• přístroje, které si můžete pořídit v lékárně, prodejně zdravotnických
potřeb či na internetu:
- teploměr,
- pulzní oxymetr (na měření hladiny kyslíku v organis-
mu),
- tlakoměr (na měření krevního tlaku).
Jaké jsou typické příznaky onemocnění covid-19?
• asi pětina nakažených osob nemá žádné projevy onemoc-
nění;
• infekce dýchacích cest se projeví:
- suchý dráždivý kašel,
- dušnost,
- bolest/škrábání v krku,
- rýma,
• celkové a jiné příznaky:
- horečka,
- únava, malátnost,
- bolesti svalů,
- bolesti hlavy,
- průjem,
- nechutenství, nauzea a zvracení,
- ztráta čichu a/nebo chuti.
Jak postupovat při podezření na covid-19
• kontaktujte svého praktického lékaře telefonicky:
- proberte s ním své potíže a riziko nákazy v posledních
14 dnech (kontakt s někým, kdo byl nebo mohl být nakažený,
nebo pobyt na místě, kde mohlo dojít k náka-
ze),
- domluvte si termín a čas návštěvy v ordinaci,
- požádejte o vystavení neschopenky;
• poraďte se, jaké je u vás riziko závažnějšího průběhu, zejména
se jedná o:
- vyšší věk,
- cukrovka,
- obezita,
- vysoký krevní tlak,
- chronické plicní onemocnění,
- závažné onemocnění srdce, jater či ledvin,
- závažná porucha obranyschopnosti, užívání léků, které
snižují imunitu, probíhající onkologická léčba (chemoterapie,
ozařování).
Pokud váš lékař usoudí, že je ve vašem případě zvýšené
riziko zhoršení stavu a závažného průběhu nemoci, doporučí
vám infuzi s monoklonálními protilátkami. V infuzi obsažené
protilátky se naváží na virus a zabrání mu ve vstupu
do buněk. Pokud se podají do 10 dnů od počátku příznaků,
ideálně však co nejdříve, výrazně se sníží riziko závažného
průběhu covidu-19 a hospitalizace, případně úmrtí.
Infuze se podávají za krátké ambulantní návštěvy na speciálních
infuzních místech zřízených ve všech okresech, seznam
těchto míst naleznete na adrese:
https://koronavirus.mzcr.cz/wp-content/uploads/2021/04/
Regn-Cov2-infuzni%CC%81-mi%CC%81sta-kontakty-f.xlsx
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 26
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 59
DOPORUČENÝ POSTUP
Jaké potíže bývají důvodem přijetí do nemocnice:
• dušnost (pocit nedostatku vzduchu, zadýchávání při řeči,
namáhavé či zrychlené dýchání),
• zchvácenost,
• dehydratace a neschopnost příjmu tekutin,
• porucha vědomí,
• horečka nad 38,3 °C nereagující dostatečně na léky snižující
teplotu,
• máte-li pulzní oxymetr, pak hodnota SpO2 < 93 % (v klidu,
nikoliv při námaze),
• počet dechů nad 25/min. (u dětí do 2 měsíců > 60/min.,
2–11 měsíců > 50/min., 1–5 let > 40/min.),
• počet pulzů nad 125/min.
U některých pacientů s mírnými potížemi může dojít zhruba
po týdnu k významnému zhoršení stavu a potřebě nemocniční
léčby.
Pokud váš stav pobyt v nemocnici nevyžaduje, bude vám
nařízena domácí izolace. Ta by měla zahrnovat:
• pobyt v samostatném, dobře větraném pokoji;
• omezte pohyb po bytě a ve společně používaných prosto-
rech;
• konzumujte stravu odděleně od ostatních;
• omezte kontakty s  ostatními členy domácnosti na minimum,
členové domácnosti se zdržují v jiné místnosti; v případě
nutného kontaktu dodržujte odstup nejméně 2 metry;
• všichni členové domácnosti používají respirátor vždy při
vzájemném kontaktu. Během používání se respirátoru nedotýkejte
a nemanipulujte s ním. V případě zvlhnutí nebo
znečištění jej vyměňte za nový. Respirátor je třeba sundávat
náležitou technikou: nesahat na přední stranu, sejmout
pomocí lemu (gumiček) zezadu. Po sejmutí respirátor ihned
zahoďte a umyjte/vydezinfikujte si ruce;
• pokud potřebujete péči druhé osoby, omezte počet osob,
které se o vás starají; ideálně by mělo jít o mladší a zdravé
osoby nebo osoby očkované;
• po dobu nařízené izolace nejsou v bytě povoleny žádné
návštěvy;
• časté mytí rukou, případně jejich dezinfekce se doporučuje
všem členům domácnosti. Nutné je to zejména před přípravou
či konzumací jídla, po požití jídla, a pokud jsou
ruce viditelně znečištěné. Po umytí rukou vodou a mýdlem
používejte jednorázové papírové ručníky. Pokud je
nemáte k dispozici, vyměňujte látkové ručníky nejméně
jednou denně;
• během kýchání zakryjte nos a ústa jednorázovým kapesníkem.
Použité kapesníky vyhazujte, v případě látkových
vyperte za použití detergentu a vysoké prací teploty (60
až 90 °C);
• zamezte přímému kontaktu s tělními tekutinami pacienta,
zejména se sekrety dutiny ústní a dýchacích cest a se stolicí.
V případě péče o dýchací cesty, manipulaci se stolicí,
močí a odpadem používejte jednorázové rukavice a respirátor.
Splachování toalety provádí pacient i osoby pečující
vždy se sklopeným víkem. Před a po použití rukavic a respirátoru
si umyjte/dezinfikujte ruce;
• rukavice nepoužívejte opakovaně, respirátor vyměňte nejméně
jednou za 24 hodin;
• pro potřebu pacienta používejte vyčleněné prádlo a jídelní
nádobí, které je po použití nutno umýt/vyprat za použití
detergentu;
• denně proveďte čištění a dezinfekci povrchů v okolí pacienta,
jako jsou noční stolek, rám postele a další vybavení
pokoje. Nejprve je umyjte běžným domácím čisticím
prostředkem, následně dezinfikujte například 0,5% roztokem
chlornanu sodného (Savo apod., v souladu s návodem
na použití). Stejným způsobem alespoň jednou denně
umyjte a vydezinfikujte povrchy v koupelně a na toaletě;
• použité textilie by měly být uloženy v pytli na prádlo. Prádlo
neroztřepávejte a při manipulaci s ním použijte jednorázové
rukavice. Oblečení, ložní prádlo a ručníky perte za
použití běžných pracích prostředků při teplotě 60–90 °C
a pečlivě usušte;
• při manipulaci s prádlem, čištění a úklidu používejte rukavice
a ochranné oděvy (plastová zástěra). Úklidové rukavice
se po umytí mýdlem a dezinfekci v 0,5% chlornanu
sodném (např. Savo) mohou znovu použít. Rukavice na
jedno použití (nitrilové, vinylové) po použití vyhoďte. Po
sundání rukavic si umyjte, osušte a dezinfikujte ruce;
• rukavice, respirátory a další odpad vzniklý při péči o pacienta
vyhazujte do igelitového pytle na odpadky umístěného
do uzavřeného odpadkového koše v pokoji nemocného.
Tento pytel jednou denně vynášejte do popelnice
s komunálním odpadem;
• vyhněte se i jinému kontaktu s předměty z bezprostředního
okolí pacienta: nesdílejte pomůcky osobní hygieny jako
kartáček na zuby, cigarety, příbory, nádobí, nápoje, ručníky,
žínky, povlečení a podobně.
Jídlo, pití, pohyb a kontakt s okolím
1) dostatečný příjem tekutin, tj. lehce slazený čaj, voda,
polévky, při průjmech a zvracení lze použít i rehydratační
roztoky (Isostar, Kulíšek), jejich nasazení je vhodné,
ale vždy konzultovat s lékařem či lékárníkem;
2) základní příjem energie, tedy pravidelné jídlo, i když
v menším množství (pacienti s covidem-19 často ztratí
chuť a přestanou úplně jíst, poté jim dochází energie na
boj s nemocí), lze použít speciální výživové přípravky
typu Nutridrink, Diasip, Ensure a podobně;
3) základní pohybový režim a polohování  – vyvarujte se
dlouhého ležení na zádech, střídejte ležení na boku, břiše
a sezení, několikrát denně se projděte po bytě, v případě
nejistoty s doprovodem;
4) zvlhčené prostředí v místnosti (zvláště při vytápění ústředním
topením);
5) pravidelný vzdálený kontakt s rodinou, přáteli nebo sousedy.
Domluvte si donášku nákupů, pomoc s přípravou
jídla a pravidelnou kontrolu vašeho stavu, především pokud
jste doma sami, třeba i několikrát denně telefonicky;
6) telefonický kontakt s praktickým lékařem k posouzení
známek zhoršení stavu (zvláště u rizikových osob) a potřeby
vyšetření lékařem či hospitalizace.
Jak se léčit?
Osoby infikované SARS-CoV-2, které nemají žádné příznaky
či potíže, se neléčí nijak.
U nemocných s projevy covidu-19 je základem zmírňování
příznaků:
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 27
60 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
• léky na horečku se podávají při teplotě nad 38 °C, v dostatečné
dávce, často se střídáním přípravků v  průběhu
dne:
- paracetamol (Paralen, Panadol apod.); u dospělého pacienta
500–1 000 mg s odstupem 4–6 hodin, s maximální
denní dávkou 4 g; u dětí jednotlivá dávka 10–15
mg/kg s denním maximem 60 mg/kg. Je třeba si dát
pozor na obsah paracetamolu v  kombinovaných přípravcích
(např. Paralen Grip, Coldrex apod.),
- ibuprofen (Brufen, Ibalgin apod.); u dospělých osob
v dávce 400 mg v intervalu 6–8 hodin, s maximální
denní dávkou 1 200 mg. U dětí jednotlivá dávka 5–10
mg/kg, maximální denní dávka nemá přesáhnout 40
mg/kg,
- metamizol (Novalgin); v dávce 500 mg 3–4 krát denně,
nejvýše 4 g denně, u dětí 8–16 mg/kg a dávku,
- kyselina acetylosalicylová (Acylpyrin, Aspirin); u dospělých
dávka 500–1 000 mg v  intervalu 4–8 hodin,
nejvýše 4 g denně; u dětí se nepodává.
S výjimkou paracetamolu se vždy poraďte se svým praktickým
lékařem, jestli jsou pro vás výše uvedené léky
vhodné s ohledem na vaše chronická onemocnění a chronicky
užívané léky.
• léky proti dráždivému kašli v dostatečné dávce: Codein
(nutný recept), Stoptussin, Sinecod, Ditustat apod., v co
nejvyšší dávce dle doporučení lékaře, lékárníka či příbalového
letáku,
• léky na rozpuštění hlenu a snadnější vykašlávání: ACC,
Bromhexin, Mucosolvan, Ambrobene.
Lékař vám může doporučit a předepsat některé další léky
vhodné v určitých situacích:
• monoklonální protilátky u osob ve zvýšeném riziku závažného
průběhu (viz výše);
• protivirové léky pro ambulantní léčbu nejsou k dispozici;
• léky proti bolesti: shodují se s léky užívanými při horečce,
někdy se kombinují například s tramadolem či codei-
nem;
• kapky do nosu při rýmě či ucpaném nosu;
• antibiotika se nepoužívají, protože covid-19 je virové onemocnění,
na které antibiotika neúčinkují. Ve 2.–3. týdnu
nemoci se může někdy přidat bakteriální superinfekce
a antibiotika se podávají – mělo by ale předcházet vyšetření
lékařem, případně odběr krve a rentgen plic;
• protisrážlivá léčba („na ředění krve“) je vhodná jako prevence
při ambulantní léčbě u některých nemocných, kteří
mají vysoké riziko krevních sraženin, podle přesných pravidel
o tom rozhodne ošetřující lékař.
Sledování stavu:
• pravidelně si měřte teplotu;
• pokud se hodně potíte, máte průjem či jinak nadměrně
ztrácíte tekutiny, sledujte množství a barvu moče. Močíteli
málo a moč je tmavá, pak musíte více pít.
• měřte si tlak a pulz, zejména pokud užíváte léky proti vysokému
krevnímu tlaku. Varovný je náhlý a setrvalý pokles
krevního tlaku proti hodnotám, které jsou pro pacienta
běžné, o více než 20 mmg Hg, případně tlak nižší
než 90/60 mmHg; hodnoty konzultujte s ošetřujícím léka-
řem.
• pokud máte možnost, používejte pulzní oxymetr – jedná se
o malý přístroj, který se připevní na prst a měří okysličení
krve, tuto funkci mají i některé chytré hodinky a sporttestery.
Důležité je správné nasazení přístroje. VARUJÍCÍ
JE SETRVALÝ POKLES POD 93 %! V takovém případě
kontaktujte svého lékaře, v  jeho nepřítomnosti záchrannou
službu. Pokud opakovaně a v klidu naměříte
hodnoty 90 % a méně, bez prodlení volejte ZÁCHRANNOU
SLUŽBU, telefon 155, kterou informujte o naměřené
hodnotě!! A to i v případě, že se cítíte relativně dobře!
Naopak pacientům, kteří se obávají komplikací, může
měření ukázat, že k nebezpečnému poklesu hladiny kyslíku
v organismu nedošlo.
Poznámka: nízké hodnoty je možné chybně naměřit při
nesprávném nasazení oxymetru na prst, při prochladlých
prstech nebo v případě nalakovaných nehtů.
Při jakékoliv pochybnosti o svém zdravotním stavu kontaktujte
svého praktického lékaře, ambulantního specialistu,
lékařskou službu první pomoci nebo zdravotnickou záchrannou
službu.
Názvy léků v textu jsou uvedeny pro příklad a použít lze
i jiné přípravky se shodným složením, ideálně po poradě
s lékařem či lékárníkem.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 28
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 61
DOPORUČENÝ POSTUP
Covid-19: diagnostika a léčba
M. ŠTEFAN1, A. CHRDLE2, P. HUSA3, J. BENEŠ4, P. DLOUHÝ5
1Klinická mikrobiologie a antibiotické středisko, Nemocnice Na Homolce, Praha;
2Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.; 3Klinika infekčních chorob, Fakultní nemocnice Brno;
4Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.;
5Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí n. L.
SOUHRN
Štefan M., Chrdle A., Husa P., Beneš J., Dlouhý P.: Covid-19: diagnostika a léčba
Doporučený postup shrnuje doporučení k diagnostice a terapii covidu-19. Přehledně jsou uvedeny klinické projevy onemocnění a vyjmenovaná
indikační kritéria pro zvážení přijetí pacienta s covidem-19 do nemocnice. V přímé diagnostice se uplatňuje polymerázová
řetězová reakce (PCR) a antigenní vyšetření. Nepřímý průkaz infekce pomocí protilátek má v současnosti omezený význam. K dispozici
je celá řada laboratorních hematologických a biochemických vyšetření, patologické hodnoty některých parametrů jsou asociovány
s tíží onemocnění. Ze zobrazovacích vyšetření se uplatňuje zejména skiagrafie plic a počítačová tomografie (CT) hrudníku, případně
ultrasonografické vyšetření plic. Terapie covidu-19 zahrnuje symptomatickou a specifickou terapii (antivirotika, imunoterapeutika a antikoagulační
terapie), případně intenzivní péči u těžké a kritické formy onemocnění. Z antivirotik je k dispozici remdesivir a favipiravir.
Mezi imunoterapeutika patří monoklonální protilátky (casirivimab/imdevimab, bamlanivimab/etesevimab), dexamethason, baricitinib,
tocilizumab). V antikoagulační terapii se uplatňuje zejména nízkomolekulární heparin. Specifická terapie covidu-19 je v doporučeném
postupu rozdělena dle klinické formy onemocnění. Antibiotika se nepodávají paušálně, pouze při podezření na bakteriální superinfekci
či jejím průkazu. Bakteriální superinfekce ale nebývají zejména v počátečních fázích covidu-19 časté.
Klíčová slova: covid-19, SARS-CoV-2, polymerázová řetězová reakce, remdesivir, favipiravir, casirivimab/imdevimab,
bamlanivimab/etesevimab, dexamethason, baricitinib, tocilizumab, nízkomolekulární heparin, antibiotika
SUMMARY
Štefan M., Chrdle A., Husa P., Beneš J., Dlouhý P.: COVID-19: diagnosis and treatment
The guidelines provide evidence-based recommendations for the management of COVID-19. The clinical manifestations of the disease
are described and indication criteria for hospital admission of patients with COVID-19 are listed. Polymerase chain reaction and antigen
testing are used in direct diagnostics. Indirect detection of infection by antibodies is currently of limited value. There are a number
of hematological and biochemical laboratory test used to diagnose COVID-19. Pathological values of some laboratory parameters
are associated with severity of COVID-19. Of the imaging studies, chest X-ray, chest computer tomography and lung ultrasound are
used. COVID-19 therapy includes symptomatic and specific therapy (antivirals, immunotherapeutics and anticoagulants) and intensive
care in the severe and critical forms of the disease. Remdesivir and favipiravir are available as antiviral agents. Immunotherapeutics
include monoclonal antibodies (casirivimab/imdevimab, bamlanivimab/etesevimab), dexamethasone, baricitinib and tocilizumab.
Low-molecular-weight heparin is a dominant form of anticoagulant therapy. The guidelines provide specific therapeutic recommendations
for each stage of the disease. Antibiotics are recommended only if bacterial superinfection is suspected or demonstrated, which
is not common in the early stages of the disease.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, polymerase chain reaction, remdesivir, favipiravir, casirivimab/imdevimab,
balmanivimab/etesevimab, dexamethasone, baricitinib, tocilizumab, low-molecular-weight heparin, antibiotics
Klinický obraz
Covid-19 je akutní infekční onemocnění s převažujícím postižením
respiračního traktu, způsobené virem SARS-CoV-2.
Inkubační doba je od 2 do 14 dnů od expozice, průměrně jde
o 5–6 dnů [Wassie, et al. 2020]. Infekce může probíhat asymptomaticky
asi u 20 % nakažených, což je méně, než se dříve
předpokládalo [Buitrago-Garcia D, et al. 2020].
Klinické projevy covid-19 jsou pestré [Stokes EK, et al.
2020]:
• horečka (43 %),
• únava, malátnost,
• bolesti svalů (36 %) a kloubů, bolesti hlavy (3 %),
• bolesti v krku (20 %),
• kašel (50 %), dušnost (28 %), bolesti na hrudníku,
• ztráta čichu a chuti – anosmie, dysgeusie (8 %),
• nechutenství, nauzea a zvracení (11 %), průjem (19 %)
• akutní syndromu dechové tísně (ARDS), septický šok,
multiorgánové selhání,
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 29
62 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
• tromboembolické komplikace,
• multisystémový zánětlivý syndrom dětí (multisystem inflammatory
syndrome in children, MIS-C) a dospělých
(multisystem inflammatory syndrome in adults, MIS-A).
Příznaky mohou být nenápadné, někdy jde o nespecifické
zhoršení stavu s apatií, zmateností či závratěmi, a to zejména
u starších pacientů. Záludná může být tzv. tichá hypoxie
u pacienta, který není dušný. Pneumonie je nejčastější z orgánových
projevů covid-19. Významný je sklon k tromboembolickým
komplikacím (hluboká žilní trombóza, plicní
embolie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, arteriální
trombóza). Mezi vzácné projevy covidu-19 patří myokarditida,
akutní poškození ledvin, encefalitida či encefalopatie
(likvorový nález bývá normální).
Průběh onemocnění je většinou mírný a nekomplikovaný
[Wu Z et al. 2020; Stokes EK, et al. 2020]. Horečky mohou
trvat 7–10 dní a mohou být vyčerpávající. Nemocniční léčbu
s oxygenoterapií potřebuje 3–14 % osob. Na lůžkách intenzivní
péče musejí být umístěna 1–3 % infikovaných, důvodem
je zejména progredující dušnost s hypoxemií, tachypnoe,
tachykardie, hypotenze, oligurie či porucha vědomí
na podkladě oboustranné pneumonie, ARDS, sepse a septického
šoku nebo multiorgánového selhání. ARDS se projeví
náhlým zhoršením stavu s dušností a poklesem oxygenace
obvykle 6–10 dnů od začátku příznaků.
Smrtnost (letalita) covidu-19 se v jednotlivých zemích liší
a pohybuje se od 1 do 10 %. Závisí také na počtu provedených
testů u mírných případů a na podílu seniorů mezi
infikovanými. V České republice umírá okolo 1,7 % osob
s prokázanou infekcí. Riziko úmrtí stoupá s věkem, což ukazuje
analýza případů v USA: zatímco do 39 let věku zemřelo
0,1 % pacientů, ve věku 40–49 let 0,4 %, 50–59 let 0,9 %,
60–69 let 2,4 %, 70–79 let 10,2 %, nad 80 let 29,8 % pacientů
bez jiných rizikových faktorů [Stokes EK, et al.
2020] (tabulka 1).
Rekonvalescence po covidu-19 může být delší než u jiných
respiračních infekcí a některé pacienty trápí nižší výkonnost,
dušnost při námaze, kašel, bolesti svalů, kloubů,
hlavy či psychické problémy i několik měsíců. Potíže mohou
být i důsledkem déle trvající intenzivní péče. Trvalé následky
způsobuje nejčastěji pozánětlivá  fibrotizace plic.
V ostatních případech jsou potíže reverzibilní a v naprosté
většině případů odezní do 6–12 měsíců.
Děti jsou méně náchylné k symptomatické infekci [Viner
RM, et al, 2020]. Pokud k ní dojde, příznaky jsou většinou
mírné a jen vzácně vyžadují hospitalizaci. Vzácný multisystémový
zánětlivý syndrom (MIS-C) připomíná
Kawasakiho chorobu nebo syndrom toxického šoku. Vzniká
nejčastěji 2–4 týdny po infekci SARS-CoV-2, jedná se tedy
zřejmě o postinfekční projev. V době vzniku klinických projevů
MIS-C bývá PCR SARS-CoV-2 ve výtěru z nosohltanu
negativní, sérologie může být pozitivní. Klinický obraz
zahrnuje [Belay ED, et al. 2021]:
• vysoké horečky,
• vyrážku, erytém dlaní a plosek, překrvení rtů, malinový
jazyk, periorbitální erytém a edém, konjunktivitidu,
• bolesti břicha, zvracení, průjem,
• bolest na hrudi, dušnost, kašel (myokarditida, srdeční selhání,
koronární aneurysmata, perikardiální výpotek), hypotenze
a šok.
Těhotné ženy mají stejné projevy covidu-19, ale vyšší riziko
těžké formy s potřebou intenzivní péče a předčasného
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 1
Klinické formy covidu-19
Asymptomatická či presymptomatická forma
• Absence klinických příznaků covidu-19
- u asymptomatické formy se příznaky nevyvinou po celou dobu subklinické infekce
- u presymptomatické formy se následně rozvinou příznaky covidu-19
Mírná forma
• Přítomnost jednoho či více klinických příznaků covidu-19
- horečka, bolesti v krku, kašel, únava, bolesti svalů a kloubů, nauzea, zvracení, průjem, ztráta chuti a čichu a další
• Bez dušnosti či radiologických známek postižení dolních dýchacích cest (pneumonie)
Středně závažná forma
• Viz výše plus dušnost či radiologické známky postižení dolních dýchacích cest (pneumonie)
• SpO2 je ≥ 94 % na vzduchu
Závažná forma
• Viz výše plus známky závažného postižení dolních dýchacích cest (pneumonie)
- jedno či více z následujícího: významná dušnost, tachypnoe > 30/minutu, radiologické známky postižení > 50 % plicního parenchymu
• SpO2 je < 94 % na vzduchu
Kritická forma
• Viz výše plus jedno či více z následujícího
- respirační selhání, septický šok, multiorgánové selhání
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 30
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 63
porodu [Allotey J, et al. 2020]. Rizikové faktory pro těžký
průběh nemoci jsou věk nad 35 let, obezita, arteriální hypertenze
a diabetes mellitus. K postižení plodu ani k infekci
intrauterinně či během porodu zřejmě nedochází. V mléku
SARS-CoV-2 prokázán nebyl, zvýšené riziko nákazy
novorozence od infikované matky při kojení souvisí s úzkým
kontaktem. Zdravotní péče poskytovaná ženám s covidem-
19 v těhotenství, při porodu a po něm se odlišuje pouze nutností
protiepidemických opatření.
Literatura
Allotey J, Stallings E, Bonet M,, et al. Clinical manifestations, risk factors,
and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in
pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;
370:m3320.
Belay ED, Abrams J, Oster ME, et al. Trends in Geographic and Temporal
Distribution of US Children With Multisystem Inflammatory
Syndrome During the COVID-19 Pandemic. JAMA Pediatr  2021;
175(8):837–845. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0630.
Buitrago-Garcia D, Egli-Gany D, Counotte MJ, et al. Occurrence and
transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARSCoV-2
infections: a living systematic review and meta-analysis. PLoS
Med 2020;17(9):e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346.
Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Coronavirus Disease 2019
Case Surveillance United States, January 22–May 30, 2020. Morb
Mortal Wkly Rep 2020;69(24):759–765.
Viner RM, Mytton OT, Bonell C, et al. Susceptibility to SARS-CoV-2 infection
among children and adolescents compared with adults: a systematic
review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2021;175(2):143–156.
doi:10.1001/jamapediatrics.2020.4573
Wassie GT, Azene AG, Bantie GM, et al. Incubation period of Severe
Acute Respiratory Syndrome Novel Coronavirus 2 that causes Coronavirus
Disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Curr
Ther Res 2020;93:100607. doi:10.1016/j.curtheres.2020.100607
Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the
coronavirus disease 2019 (COVID-9) outbreak in China: summary of
a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control
and Prevention. JAMA 2020;323:1239–1242.
Rozhodnutí o terapii ambulantně či za hospitalizace
Většina pacientů s covidem-19 se léčí ambulantně. Hlavními
důvody hospitalizace jsou potřeba oxygenoterapie nebo
vyčerpání s dehydratací. Při zvažování indikace k přijetí
do nemocnice se posuzují:
• Rizikové faktory závažnějšího průběhu [Zhou F, et al. 2020]:
- vyšší věk,
- diabetes mellitus,
- obezita,
- arteriální hypertenze,
- chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a jiná chronická
plicní onemocnění, nervosvalová postižení ovlivňující
dýchání,
- těžká orgánová dysfunkce kardiální, hepatální (cirhóza)
nebo renální,
- závažný imunodeficit, imunosupresivní léčba, probíhající
onkologická léčba.
• Klinické indikátory potřebnosti hospitalizace:
- dušnost, tachypnoe: SpO2 < 93 % na vzduchu, počet dechů
> 25/minutu,
- zchvácenost,
- dehydratace a neschopnost perorálního příjmu tekutin,
- porucha vědomí,
- horečka > 38,3 °C nereagující dostatečně na antipyreti-
ka,
- puls > 125/minutu, hypotenze (systolický tlak krve ≤ 100
mmHg).
Symptomatický pacient s podezřením na covid-19 by měl
být vyšetřen lékařem, který zhodnotí klinický stav nemocného
a posoudí rizikové faktory progrese onemocnění, provede
antigenní test na SARS-CoV-2 a rozhodne o indikaci
k podání monoklonálních protilátek či k hospitalizaci. Podezření
na covid-19 či potvrzená infekce nejsou překážkou
provedení potřebného vyšetření pacienta ve vyčleněných ordinačních
hodinách (ideálně s telefonicky sjednaným časem
vyšetření), v návštěvní službě, v pobytovém zařízení, ve vyčleněných
prostorech LSPP, urgentních příjmů, akutních
ambulancí infekčních, plicních či interních. Distančně může
být péče poskytována u lehkých forem onemocnění a v případě
absence jakýchkoliv rizikových faktorů, případně při
následném sledování vývoje onemocnění.
Rozvahu je třeba v průběhu nemoci opakovat v závislosti
na změnách stavu nemocného. U některých pacientů s mírnými
potížemi může dojít zhruba po týdnu k prudkému
zhoršení stavu s respiračním selháním. Pacienti vyššího věku
a imunokompromitovaní nemusejí vyvinout varovné klinické
známky.
Kromě pulzní oxymetrie slouží k objektivizaci rozsahu
postižení rentgen plic. Z laboratorních parametrů jsou za riDOPORUČENÝ
POSTUP
Tabulka 2
Doporučení pro přímý průkaz SARS-CoV-2
• PCR vyšetření je zlatý standard průkazu infekce SARS-CoV-2:
- vyšetření výtěru z nosohltanu (případně z dolních dýchacích cest při umělé plicní ventilaci)
- pozitivní výsledek potvrzuje přítomnost RNA SARS-CoV-2, nemusí znamenat, že jde o aktivní infekci – nutná korelace s klinickým
stavem
- negativní výsledek infekci nevylučuje, při trvajícím podezření se test opakuje v odstupu 2–5 dní
• Antigenní test ve vzorku z horních cest dýchacích:
- u symptomatického pacienta je považován za průkaz infekce SARS-CoV-2; svědčí pro větší množství viru ve vzorku a vyšší nakažlivost
testované osoby
- u asymptomatického pacienta je třeba ověřit PCR testem
- negativní antigenní test infekci nevylučuje, v případě trvajícího podezření se doplní vyšetření citlivější metodou PCR
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 31
64 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
zikové považovány: absolutní počet lymfocytů v krevním
rozpočtu < 0,8 × 109/l, CRP > 100 mg/l, ferritin > 300  g/l,
D-dimery > 1 mg/l, elevace troponinu, kreatinkinázy a další
[Henry BM, et al. 2020].
V případě ambulantní léčby je nutné poučit pacienta o povinné
izolaci (zahrnuje pobyt v samostatném pokoji, omezení
kontaktů s ostatními členy domácnosti, používání respirátorů,
časté mytí a dezinfekce rukou, oddělené stravování
apod.) a symptomatické léčbě. Podrobnosti obsahuje doporučený
postup Společnosti infekčního lékařství „Covid-19:
diagnostika a léčba mimo nemocnice“ [SIL, 2021].
Literatura
Henry BM, deOliveira MHS, Benoit S, et al. Hematologic, biochemical
and immune biomarker abnormalities associated with severe illness
and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis.
Clin Chem Lab Med 2020;58(7):1021–1028. doi:10.1515/cclm-
2020-0369.
SIL. Covid-19: diagnostika a léčba mimo nemocnice [online]. 2021-04-13
[cit. 2021-04-14]. Dostupné na: https://www.infekce.cz/zprava21-21.htm.
Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality for
adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort
study. Lancet 2020;395:1054–1062.
Diagnostika covidu-19
Přímý průkaz SARS-CoV-2 (tabulka 2)
Polymerázová řetězová reakce s reverzní transkripcí v reálném
čase (real-time reverse transcription polymerase chain
reaction, rRT-PCR) detekuje vybrané specifické části nukleové
kyseliny viru – nejčastěji geny E (pro obalový protein,
envelope) a RdRP (pro RNA-dependentní RNA polymerázu),
některé soupravy detekují gen S (pro spike protein).
Vyšetření probíhá ve dvou krocích: v prvním se provádí izolace
virové RNA, v druhém detekce genů SARS-CoV-2. Jde
o základní a nenahraditelný diagnostický test. Má vysokou
specifitu, pozitivní výsledek testu potvrzuje, že došlo k infekci
virem SARS-CoV-2. Negativní PCR test však infekci
nevylučuje – při trvajícím podezření je vhodné odběr v odstupu
2–5 dnů opakovat. Izolační opatření se v takovém případě
dodržují do výsledku druhého testu. Nukleová kyselina
viru může být testem zachycena i několik týdnů až měsíců
po prodělání infekce, tedy v době, kdy se pacient z hlediska
nakažlivosti již nepovažuje za rizikového.
Identifikace variant SARS-CoV-2 se provádí sekvenací či
tzv. diskriminačním PCR testem na průkaz jednotlivých
mutací, a to z epidemiologických důvodů či v rámci výzkumu.
Z klinického hlediska zatím tato informace potřebná není
s výjimkou výběru vhodných monoklonálních protilátek.
Rychlotesty k přímému průkazu antigenu mají ve srovnání
s PCR testem u symptomatických osob senzitivitu 95,4 %
a specifitu 89,1 % [Leber W, et al. 2021]. Jejich výhodou je
nízká cena a rychlé provedení bez potřeby transportu vzorku
do laboratoře – výsledek bývá k dispozici do 15 minut.
Pozitivní test u symptomatické osoby infekci potvrzuje, negativní
nevylučuje. V případě negativity testu je třeba v dalším
kroku vyšetřit obdobný vzorek pomocí PCR. Antigenní
rychlotesty jsou využívány také pro opakované populační
testování asymptomatických osob za účelem identifikace
přenašečů, a to zejména v oblastech s vysokou prevalencí
infekce [CDC, 2021]. Pozitivní výsledek antigenního testu
u asymptomatických osob je nutné ověřovat metodou PCR.
Vzorky pro přímý průkaz viru (metodou PCR i průkazem
antigenu) se získávají z horních cest dýchacích hlubokým
výtěrem z nosohltanu (tedy přes nosní dutinu). Výtěr ze
zadní části orofaryngu (tedy ústy a bez dotyku mandlí) se
považuje za méně výhodný. Štětička se zasune do nosní dírky
rovnoběžně s patrem do hloubky odpovídající vzdálenosti
od nosního vchodu do úrovně vchodu do ucha, několik
vteřin se ponechá na místě k nasátí sekretu a pomalu se
vytahuje za současného otáčení. Vyšetření může být nepříjemné,
na což je pacienta vhodné upozornit.
Alternativně lze vzorek odebrat z přední části nosu, což je
pro testovaného příjemnější a umožňuje také samoodběr,
nevýhodou je nižší záchytnost. K dispozici jsou i validované
PCR a antigenní testy s použitím slin. U intubovaných
pacientů se doporučuje získávat materiál spíše z dolních
cest dýchacích než z nosohltanu [Wang W, et al. 2020].
Odběr tracheálního aspirátu má přednost před bronchoalveolární
laváží (BAL), protože je spojen s menším rizikem
tvorby aerosolu, pokud je proveden bez rozpojení okruhu.
K výtěru se používají štětičky na plastové tyčince s jemným
kartáčkem ze syntetického materiálu, nelze použít vatu,
která inhibuje PCR reakci. Vzorek se po odebrání skladuje
při teplotě 2–8 °C (nejdéle 72 hodin) a transportuje co
nejdříve do laboratoře. Pokud není možné okamžité zpracování,
vzorky se skladují zmražené při –20 až –70 °C.
PCR lze provádět také ve vzorku krve. Nově je k dispozici
vyšetření antigenemie, tedy kvantitativní průkaz nukleoproteinu
(N proteinu) v séru metodou ELISA. Vysoká hladina
antigenu svědčí pro aktivní replikaci viru a účelnost
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 3
Indikace vyšetření protilátek proti SARS-CoV-2
• Vyšetření protilátek je indikováno:
- u dárců rekonvalescentní plazmy
- při diagnostice MIS-C a MIS-A
- pro epidemiologické a výzkumné účely
• Vyšetření protilátek není indikováno:
- k diagnostice covidu-19 resp. akutní infekce SARS-COV-2 (s výjimkou vzácných případů opakovaně negativních PCR testů u osob
s vysokou suspekcí na covid-19, nejdříve za 10–14 dní od počátku onemocnění)
- k ověřování stavu imunity (přítomnost, resp. titr protilátek nemusí korelovat s protekcí před nákazou)
- před nebo po očkování vakcínou proti covidu-19
• Vyšetření protilátek proti SARS-CoV-2 hradí zdravotní pojišťovny pouze z indikace infektologa, imunologa a hematologa
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 32
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 65
terapie antivirotiky. Naopak nízká či
neměřitelná hodnota u pacienta v závažném
stavu vybízí k volbě jiných terapeutických
postupů.
Literatura
CDC. Covid-19 Testing Overview [online].
2021-08-02 [cit. 2021-08-02]. https://www.
cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-
testing/testing.html.
Leber W, Lammel O, Siebenhofer A, et al.
Comparing the diagnostic accuracy of point-of-care
lateral flow antigen testing for
SARS-CoV-2 with RT-PCR in primary care
(REAP-2). E ClinicalMedicine 2021. doi:
10.1016/j.eclinm.2021.101011
Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of
SARS-CoV-2 in different types of clinical
specimens. JAMA 2020;323(18):1843–1844.
doi:10.1001/jama.2020.3786.
Vyšetření protilátek proti SARSCoV-2
(tabulka 3)
U respiračních infekcí je vyšetření
protilátek nespolehlivé a nehodí se
k průkazu akutní infekce. Protilátková
odpověď proti SARS-Cov-2 se objevuje ve 2.–3. týdnu nemoci.
IgM, IgA a IgG protilátky se mohou tvořit zároveň,
někdy dokonce IgG dříve než IgM [Long QX, et al. 2020].
Osoby s asymptomatickou infekcí či s mírnými příznaky nemusejí
protilátky vytvořit vůbec.
Stanovení protilátek se provádí buď v laboratoři ze séra,
nebo rychlotestem z kapilární krve – tyto rychlotesty jsou
ale velmi nespolehlivé a neměly by se používat. Protilátkové
testy mohou být kvalitativní, semi-kvantitativní a kvantitativní.
Rozdělují se také na:
• vazebné testy, které jsou běžně dostupné a využívají purifikované
virové antigeny. Metoda LFIA (lateral flow immunoassay)
v rychlotestech je pouze kvalitativní. U testů
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a CLIA
(chemiluminescence immunoassay) se výsledky stanovují
v BAU/ml (Binding Antibody Unit);
• neutralizační testy stanovují funkční schopnost protilátek
inhibovat infekci virem in vitro. Virus-neutralizační test
využívá živý SARS-CoV-2 a provádí se za přísných bezpečnostních
podmínek ve specializované laboratoři. Pseudovirus-neutralizační
test využívá rekombinantní pseudoviry
(např. virus vezikulární stomatitidy), které exprimují
S-protein; lze je provádět v laboratoři BSL-2. Kompetitivní
neutralizační test stanovuje vazebné protilátky
s potenciální neutralizační schopností, jde o test na bázi
ELISA, virus se v testu nepoužívá. Výsledky se stanovují
v IU/ml (International Unit) [Kristiansen PA, et al. 2021].
Vyšetřovat lze protilátky proti N-proteinu nebo S-proteinu
(celý S protein, podjednotka S1 nebo RBD – receptor binding
domain). Testy, které vyšetřují zároveň protilátky proti
N i S-proteinu, se nazývají duplexní. Pacienti po prodělaném
covidu-19 mají protilátky proti N-proteinu i S-proteinu
(pokud je vytvořili). Očkované osoby, které covid-19 neprodělaly,
vytvářejí protilátky pouze proti S-proteinu.
Stanovují se protilátky celkové, IgM, IgG a IgA. Protilátky
IgG jsou detekovatelné za 7–14 dnů od počátku příznaků
u většiny pacientů s covidem-19 a přetrvávají stabilní
nejméně 4–6 týdnů. Protilátky IgM a IgA klesají zpravidla
do 3 resp. 6 týdnů. Asi 5 % symptomatických pacientů s covidem-19
detekovatelné protilátky nevytvoří; asymptomatické
osoby s pozitivitou PCR SARS-CoV-S zůstávají séronegativní
v 15–40 % případů [Ong DSY, et al. 2021] (graf 1).
Vyšetření protilátek se hodí k epidemiologickému sledování
séroprevalence v populaci. Může pomoci při diagnostice
případů, kdy je vysoké klinické podezření na covid-19,
ale PCR opakovaně negativní. Doba trvání nemoci by měla
být v tomto případě alespoň 14 dní, ideální je průkaz sérokonverze.
Vyšetření neutralizačních protilátek je potřebné
k výběru potenciálních dárců rekonvalescentní plasmy. Sérologie
je součástí diagnostiky MIS-C a MIS-A.
Průkaz protilátek se nehodí k hodnocení stavu imunity po
prodělané nemoci – jejich přítomnost neposkytuje záruku,
že nedojde k reinfekci, zatím nejsou stanoveny všeobecně
uznávané protektivní titry. Problémem je i možnost zkřížené
reaktivity s jinými koronaviry. Vyšetření protilátek proti
S-proteinu před ani po očkování se standardně neprovádí –
ani zde neexistuje všeobecně akceptovaná hodnota ochranného
titru. Nevyjasněná je role vyšetření protilátek za účelem
identifikace jedinců vhodných k případnému přeočkování
[CDC, ECDC, NIH 2021].
Literatura
CDC. Interim Guidelis for COVID-19 Antibody testing [online]. 2021-03-
17 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.cdc.gov/coronavirus/
2019-ncov/lab/resources/antibody-tests-guidelines.html.
ECDC. The use of antibody tests for SARS-COV-2 in the context of Digital
Green Certificates.2021-05-20 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na
https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/use-antibody-tests-
sars-cov-2-context-digital-green-certificates
DOPORUČENÝ POSTUP
Graf 1
Obvyklý průběh imunitní odpovědi u covidu-19
0 1 2 3 4 5 6
čas po nákaze [týdny]
7 8 9 10 11 12
RNA
antigen
T-buňky
IgG
IgM
IgA
titr
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 33
66 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
Kristiansen PA, Page M, Bernasconi V, et al. WHO International Standard for
anti-SARS-CoV-2 immunoglobulin. Lancet 2021;397(10282):1347–1348.
Long QX, Liu BZ, Deng HJ, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in
patients with COVID-19. Nat Med 2020;26(6):845-848.
NIH. Covid-19 Treatment Guidelines. Overview. Testing for SARS-CoV-2
Infection [online]. 2021-04-21 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na https://
www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/sars-cov-2-testing/
Ong DSY, Fragkou PC, Schweitzer VA, et al. How to interpret and use
COVID-19 serology and immunology tests. Clin Microbiol Infect
2021;27:981–986.
Ostatní mikrobiologická vyšetření (fakultativní)
Průběh covidu-19 může být komplikován koinfekcí nebo
superinfekcí (virovou, bakteriální či mykotickou). Na počátku
onemocnění a v chřipkové sezóně je vhodné provést PCR
test na chřipku a RSV. Při podezření na bakteriální etiologii
(zejména při jednostranném lobárním nálezu na rentgenu
plic) se vyšetřuje moč na přítomnost pneumokokového a legionelového
antigenu, případně hemokultury a další biologický
materiál ke kultivaci.
Zvýšené zánětlivé parametry (zejména CRP) se objevují
u covidu-19 běžně a nejsou dokladem bakteriální superinfekce.
Ta se vyskytuje spíše od druhého týdne nemoci
a v intenzivní péči, je provázena klinickým obrazem sepse,
zhoršením ventilačních parametrů a vzestupem prokalcitoninu.
K průkazu etiologického agens se používají běžné
mikrobiologické metody. Kromě obvyklých nozokomiálních
původců se u covidu-19 vyskytuje relativně často aspergilová
superinfekce, a to až u 30 % pacientů na umělé
plicní ventilaci [Ianio A et al. 2020; Chih-Cheng L, et al.
2020]. Vedle mykologické kultivace je vhodné pravidelné
monitorování aspergilového galaktomananu ve vzorcích
z dýchacích cest či v krvi.
Literatura
Chih-Cheng L, Weng-Liang Yu. COVID-19 associated with pulmonary aspergillosis:
A literature review. J Microbiol Immunol Infect 2021;
54(1):46-53. doi:10.1016/j.jmii.2020.09.004
lanio A, Dellière S, Fodil S, et al. Prevalence of putative invasive pulmonary
aspergillosis in critically ill patients with COVID-19. Lancet
Respir Med 2020 ;8(6):e48–9.
Laboratorní vyšetření (tabulka 4)
Při covidu-19 je pozorována celá řada patologických hodnot
běžně vyšetřovaných laboratorních parametrů [BMJ,
2021]. V krevním obrazu je patrná leukopenie (méně často
leukocytóza či normální počet leukocytů), lymfopenie, zvýšený
poměr neutrofilů k lymfocytům (NLR, neutrophils to
lymphocytes ratio), snížený hemoglobin, zvýšená šíře distribuce
erytrocytů (RDW, red cell distribution width). Při
vyšetření koagulačních parametrů jsou pozorovány elevace
D-dimerů, fibrinogenu, degradačních produktů fibrinogenu
(FDP, fibrin degradation products), prodloužení protrombinového
času. Vysoké D-dimery mohou ukazovat na tromboembolickou
nemoc. Biochemické nálezy mohou zahrnovat
zvýšení jaterních enzymů a laktátdehydrogenázy (LDH),
minerálovou dysbalanci, vzestup urey a kreatininu při dehydrataci,
elevaci troponinu, kreatinkinázy (CK), myoglobinu.
Výrazná je elevace zánětlivých parametrů (CRP, ferritin),
bakteriální superinfekce se může projevit vzestupem prokalcitoninu.
Vyšetření interleukinu-6 není v rutinní praxi přínosné,
a to i pro značné kolísání hladin. Vyšetření krevních
plynů (Astrup) je vhodné zejména u pacientů s poklesem
SpO2 pod 93 % či dušností a v intenzivní péči.
Literatura:
BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019. Investigations [online]. [cit.
2021-08-01]. Dostupné na: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-
gb/3000201/investigations.
Zobrazovací a další pomocné metody (tabulka 5)
Základním vyšetřením je zadopřední rentgenový snímek
(skiagram) plic. Virová pneumonie se projeví v 75 % případů
oboustrannými infiltráty. Na počátku onemocnění může
být nález velmi diskrétní, jindy překvapí rozsáhlé postižení
u nemocného s nevelkými obtížemi. Skiagram plic je potřebný
k diagnostice komplikací, např. fluidothoraxu či pneumothoraxu.
Ve srovnání s CT je skiagram méně senzitivní, ale
má výhodu větší dostupnosti, menší radiační zátěže a možnosti
snímkovat i na lůžku [BMJ Best Practice, 2020].
Na HRCT plic jsou u covidu-19 pozorovány multifokální
denzity mléčného skla (ground-glass opacities) lokalizované
periferně, subpleurálně a dominantně v dorzálních partiích
dolních laloků plic. Později mohou být patrné konsolidace.
Mezi další změny patří ztluštění interlobulárních sept
a tzv. crazy paving pattern (což je kombinace opacit mléčného
skla a ztluštění interlobulárních a intrarlobulárních sept,
výsledná konfigurace připomíná dlaždice) [Dixon A, 2021].
Tyto změny ale nejsou specifické pro covid-19. CT nálezy
mohou být patrné i u asymptomatických pacientů a mohou
dokonce předcházet pozitivitě PCR SARS-CoV-2 ve výtěru
z nosohltanu. CT plic se provádí zejména k diagnostice komplikací,
při podezření na plicní embolii je nutná CT angiografie
plic [BMJ Best Practice, 2021].
Ultrasonografie plic se může použít jako doplňková metoda
při kontrole rozsahu postižení, k průkazu konsolidace plic
a diagnostice fluidothoraxu [Soldati S, et al.]. Nenahraditelná je
při rychlé diagnostice pneumothoraxu a zavádění hrudní drenáže.
Bed-side echokardiografie se využívá v intenzivní péči
k posouzení známek srdečního selhání. Elektrokardiografie
(EKG) může pomoci v diagnostice myokarditidy.
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 4
Doporučení pro laboratorní vyšetření
• Vstupní a kontrolní laboratorní vyšetření u hospitalizovaných
obvykle zahrnují:
- krevní obraz s diferenciální rozpočtem
- urea, kreatinin, jaterní enzymy, CRP, LDH, troponin,
prokalcitonin a D-dimery
• Patologické hodnoty asociované s tíží onemocnění
- leukopenie, lymfopenie, elevace NLR, snížený hemoglobin,
elevace RDW
- elevace D-dimerů, fibrinogenu, FDP, prodloužení PT
- elevace jaterních enzymů, bilirubinu, urey, LDH, troponinu,
CK, myoglobinu
- hypalbuminemie
- elevace CRP, prokalcitoninu, ferritinu
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 34
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 67
Literatura
BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019. Investigations [online]. [cit.
2021-08-01]. Dostupné na: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/
3000201/investigations
Dixon A. Crazy paving. Radiopaedia [online]. 2013-09-21 [cit. 2021-08-01].
Dostupné na: https://radiopaedia.org/blog/crazy-paving.
Soldati S, Smargiassi A, Inchingolo E, et al. Proposal for International Standardization
of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19.
A Simple, Quantitative, Reproducible Method. J Ultrasound Med 2020;
9999:1–7.
Terapie covidu-19
Symptomatická terapie
Asymptomatickým osobám s prokázanou SARS-CoV-2
infekcí se nepodává léčba žádná. U nemocných s projevy
covidu-19 je základem terapie symptomů, ať už ambulantně,
nebo za hospitalizace.
Při teplotě nad 38 °C se podávají antipyretika (paracetamol,
ibuprofen, metamizol, kyselina acetylosalicylová) samostatně
či v kombinaci dle standardních pravidel a s respektováním
kontraindikací, v dostatečných dávkách. Mají
také analgetické účinky, v léčbě bolesti je lze kombinovat
např. s tramadolem či kodeinem.
Suchý dráždivý kašel může být velmi vyčerpávající, proto
se tlumí dostatečnými dávkami antitusik (kodein, dextromethorfan,
butamirát, dropropizin, levodropropizin), případně
v kombinaci s mukolytikem (acetylcystein, erdostein,
ambroxol). Při nosní obstrukci je možné přechodně podávat
dekongesční nosní kapky (oxymetazolin, xylometazolin, nafazolin,
tramazolin, fenylefrin).
Při známkách bronchiální obstrukce jsou indikována bronchodilatancia,
nejčastěji salbutamol případně ipratroprium
v ručním inhalátoru. Při neschopnosti synchronizovat dávku
s nádechem či při mělkém dýchání je lze podat přes spacer.
V indikovaných případech se použije nebulizace – aerosol
vznikající před vstupem do dýchacích cest pacienta
zřejmě nepředstavuje významné infekční riziko [Hess MW,
2020].
Při hypoxii je zahájena oxygenoterapie nosní kanylou nebo
kyslíkovou maskou při SpO2 < 93 %, s cílovou hodnotou
93–97 %. Pacienti s chronickou respirační insuficiencí (např.
při CHOPN) běžně tolerují nižší hodnoty SpO2 a množství
podávaného kyslíku se titruje na cílové hodnoty 88–92 %
[Abdo WF, 2012]. Vysokoprůtoková nazální oxygenoterapie
je na pomezí standardní a intenzivní péče, podrobnosti o ní
jsou zmíněny v sekci o intenzivní péči.
U pacientů s radiologickými známkami pneumonie a potřebou
oxygenoterapie je nenákladnou možností neinvazivní
respirační terapie aktivní polohování (awake prone position).
Tento postup je odvozen od pronačního polohování při ARDS
u kriticky nemocných [Ding L, et al. 2020; Raoof S et al,
2020]. Principem je co nejméně času stráveného v poloze
vleže na zádech. Pravidelné polohování na břicho a boky
(a střídání s posazováním) zabrání kumulaci zánětlivé tekutiny
v nejpostiženějších dorzálních partiích plic [Paul
V, et al, 2020]. Ultrazvukové vyšetření plic může napomoci
při identifikaci pacientů, u kterých může mít tato technika
zvlášť velký přínos [Avdeev SN, et al. 2021]. Důkazy
o účinnosti pocházejí zatím ze sérií kazuistik a observačních
studií [Elharrar X, et al. 2020], další studie probíhají
[Weatherald J, et al, 2021].
Při dehydrataci a iontových dysbalancích je indikována
přiměřená infuzní terapie, hyperhydratace může zhoršit ventilaci.
Samozřejmostí je léčba akutních i chronických komorbidit
(arteriální hypertenze, diabetes mellitus a další). Je
třeba dbát na adekvátní nutrici (v indikovaných případech
včetně sippingu) a včasnou rehabilitaci.
Literatura
Abdo WF, Heunks LMA. Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths
and facts. Crit Care. 2012; 16(5): 323. doi:10.1186/cc11475
Avdeev SN, Nekludova GV, Trushenko NV, et al. Lung ultrasound can predict
response to the prone position in awake non-intubated patients
with COVID 19 associated acute respiratory distress syndrome. Crit
Care 2021;25(1):35. doi: 10.1186/s13054-021-03472-1.
Ding L, Wang L, Ma W, He H. Efficacy and safety of early prone positioning
combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS:
a multi-center prospective cohort study. Crit Care 2020;24(1):28. doi:
10.1186/s13054-020-2738-5.
Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al. Use of Prone Positioning in
Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory
Failure. JAMA 2020;323(22):2336-2338. doi: 10.1001/jama.
2020.8255.
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 5
Doporučení pro zobrazovací a další pomocné metody
• Skiagram plic je základní vyšetření u hospitalizovaných pacientů s covidem-19
• CT (event. HRCT) plic je indikováno zejména k diagnostice komplikací, při podezření na plicní embolii se provádí CT angiografie plic
• Ultrasonografie plic je doplňková metoda: kontrola rozsahu postižení plicního parenchymu, diagnostika fluidothoraxu, rychlá diagnostika
pneumothoraxu
• Bed-side echokardiografie se využívá v intenzivní péči k posouzení známek srdečního selhání
Tabulka 6
Přehled vybraných léků proti covid-19
Antivirotika • Remdesvirir
• Favipiravir
Imunoterapeutika • Dexamethason
• Bamlanivimab/etesevimab
• Casirivimab/imdevimab
• Rekonvalescentní plazma
• Baricitinib
• Tocilizumab
Antikoagulační terapie • Nízkomolekulární heparin (LMWH)
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 35
68 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
Hess, MW. Nebulized Therapy in the COVID-19 Era: The Right Tool for
the Right Patient. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020;15:2101–2102.
Paul V, Patel S, Royse M, et al. Proning in Non-Intubated (PINI) in Times
of COVID-19: Case Series and a Review. J Intensive Care Med 2020;
35(8):818-824. doi:10.1177/0885066620934801.
Raoof S, Nava S, Carpati C, Hill NS. High-Flow, Noninvasive Ventilation
and Awake (Nonintubation) Proning in Patients With Coronavirus
Disease 2019 With Respiratory Failure. Chest 2020;158(5):1992–2002.
doi:10.1016/j.chest.2020.07.013.
Venus K, Munshi L, Fralick M. Prone positioning for patients with hypoxic
respiratory failure related to COVID-19. CMAJ 2020;192(47):
E1532-E1537. doi:10.1503/cmaj.201201.
Weatherald J, Solverson K, Zuege DJ, et al. Awake prone positioning for
COVID-19 hypoxemic respiratory failure: A rapid review. J Crit Care
2021;61:63–70. doi:10.1016/j.jcrc.2020.08.018.
Specifická terapie covid-19 (tabulka 6)
V časných stadiích infekce se terapeutické intervence zaměřují
na protivirový účinek (zábrana replikace viru, neutralizace
viru). Z antivirotik je registrován k léčbě covidu-19
jediný lék, a to remdesivir. Je indikován u hospitalizovaných
pacientů s pneumonií, kteří vyžadují nízko- a vysokoprůtokovou
oxygenoterapii, nikoliv umělou plicní ventilaci,
nasazuje se co nejdříve. Antivirotický účinek byl prokázán
i u favipiraviru, jeho praktický význam v léčbě covidu-19 je
diskutabilní. Rekonvalescentní plazma má neutralizační účinek
na virus a patrně i další nespecifické imunomodulační
účinky. V poslední době byla její indikace přehodnocena:
zatímco dříve se používala většinou u kriticky nemocných
na umělé plicní ventilaci, nyní lze její podání zvážit do 3 dnů
od stanovení diagnozy, případně do 3 dnů od přijetí do nemocnice,
s cílem zabránit progresi onemocnění do těžkých
forem u rizikových pacientů. Na podobném principu je založen
účinek neutralizačních monoklonálních protilátek (casirivimab/imdevimab,
bamlanivimab/etesevimab)  – úspěšně
se podávají ambulantně pacientům s rizikem závažného průběhu
covidu-19, a to co nejdříve po zjištění infekce.
V pozdějších stadiích nemoci je snaha o potlačení přehnané
zánětlivé reakce. Standardní součástí terapie s účinností
doloženou v randomizovaných studiích se stal dexamethason:
v dávce 6 mg jednou denně p. o. případně i. v.
u hospitalizovaných pacientů na jakékoliv formě oxygenoterapie,
včetně umělé plicní ventilace. Do klinické praxe se
dostávají další imunosupresiva, v klinických studiích byla
prokázána redukce úmrtí při použití baricitinibu a tocilizu-
mabu.
U řady léků, které byly v počátcích pandemie považovány
za nadějné, nebyla účinnost v klinických studiích nakonec
potvrzena (např. hydroxychlorochin, azitromycin, lopinavir/ritonavir,
interferony). Hydroxychlorochin může být dokonce
škodlivý, jelikož prodlužuje QTc interval a zvyšuje
tak riziko vzniku komorových arytmií (zejména v kombinaci
s azitromycinem). V ČR se vede diskuze o off label podání
isoprinosinu či ivermektinu, účinnost však nebyla vědecky
prokázána, a proto se nedoporučuje jejich použití
mimo klinické studie (tabulka 7).
Remdesivir (tabulka 8)
Remdesivir vyvinula společnost Gilead Sciences pod označením
GC-5734 [Eastman RT, et al. 2020]. Jde o nukleotidový
analog s širokospektrým antivirotickým účinkem,
kromě koronavirů působí i na paramyxoviry, pneumoviry
a filoviry, byl zkoušen v léčbě eboly. Jde o fosforamidátové
proléčivo analogu adenosinu. V lidských buňkách je metabolizován
nejprve na nukleosidmonofosfát a poté na aktivní
trifosfátovou formu. Kompeticí s ATP inhibuje remdesivir
funkci RNA dependentní RNA polymerázy tzv. opožděnou
terminací nově syntetizované RNA.
Nízká toxicita remdesiviru se vysvětluje
jeho minimální afinitou k lidským RNA
polymerázám [Pardo J, et al. 2020].
Remdesivir má lineární farmakokinetiku
a intracelulární poločas přes 35
hodin. Vzhledem k výrazné akumulaci
v leukocytech se na úvod podává nasycovací
dávka. Remdesivir je indikován
k léčbě covidu-19 u dospělých a dětí
starších 12 let s hmotností nad 40 kg,
s pneumonií a potřebou oxygenoterapie
(standardní či vysokoprůtoková
oxygenoterapie, neinvazivní ventilace).
Podává se nitrožilně v úvodní dávce
200 mg první den a následně 100 mg
jednou denně v infuzi trvající 30–60
minut, po celkovou dobu 5 dnů. Nemá
se používat při glomerulární filtraci
pod 30 ml/min., protože může docházet
ke kumulaci cyklodextrinu používaného
jako vehikulum. Při mírnější
renální insuficienci není třeba dávky
upravovat. V těhotenství lze remdesivir
použít, převažuje-li benefit nad případným
rizikem. Kojení by se mělo
během léčby přerušit [EMA, 2020].
Tabulka 7
Doporučení pro specifickou terapii covid-19 dle klinické formy
• Asymptomatická forma
- bez specifické terapie
- u rizikových pacientů zvážit monoklonální protilátky (casirivimab/imdevimab,
bamlanivimab/etesevimab)
• Mírná forma (bez dušnosti, bez rtg obrazu pneumonie, ambulantně)
- bez specifické terapie
- u rizikových pacientů monoklonální protilátky
- u rizikových pacientů, kteří nesplní kritéria pro podání monoklonálních protilátek,
možno zvážit podání rekonvalescentní plazmy, event. favipiraviru
• Středně těžká forma (dušnost, rtg obraz pneumonie, bez oxygenoterapie)
- u pacientů s rizikem tromboembolismu antikoagulační profylaxe
- není doporučeno podání kortikoidů
• Těžká forma (rtg obraz pneumonie, oxygenoterapie, HFNO nebo NIV, za hospitalizace)
- remdesivir
- dexamethason a/nebo baricitinib
- antikoagulační profylaxe
• Kritická forma (v intenzivní péči, invazivní ventilace či ECMO)
- dexamethason
- antikoagulační profylaxe
- tocilizumab
- není doporučeno podání remdesiviru a baricitinibu
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 36
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 69
K nežádoucím účinkům patří zažívací obtíže (nauzea, zvracení)
a elevace aminotransferáz [EMA, 2020]. Dle klinických
zkušeností je někdy pozorována sinusová bradykardie – bývá
asymptomatická, ale zejména v nočních hodinách může srdeční
frekvence klesat až k 35/min. [Dlouhý P, et al, 2020].
Remdesivir je metabolizován enzymy CYP2C8, CYP2D6,
CYP3A4 a je substrátem P-glykoproteinu. Podání silných
inhibitorů či induktorů uvedených metabolických drah se
nedoporučuje, v tomto případě je vhodná konzultace klinického
farmaceuta. Dexamethason indukuje CYP3A a P-glykoprotein,
ale klinicky významná interakce s remdesivirem
se nepředpokládá [EMA, 2020“ Eastman RT, et al, 2020].
Do randomizované multicentrické studie ACTT-1 uspořádané
americkým NIAID (National Institute of Allergy and
Infectious Diseases) bylo v 68 centrech v USA, Evropě a Asii
zařazeno 1 062 hospitalizovaných s covidem-19 s plicním
postižením. Pacienti léčení remdesivirem se uzdravili rychleji
než ti, kteří dostávali placebo, a remdesivir byl v USA
na základě předběžných dat 1. 5. 2020 schválen pro použití
u hospitalizovaných pacientů. Definitivní výsledky studie
ACTT-1 byly zveřejněny v listopadu 2020: medián času potřebného
k zotavení byl 10 dnů s remdesivirem ve srovnání
s 15 dny ve skupině užívající placebo (p < 0,001); došlo také
ke zkrácení hospitalizace (medián 12 versus 17 dnů). Při
analýze podskupin se ukázalo, že z léčby remdesivirem nejvíce
profitovali nemocní na běžné oxygenoterapii a dále pacienti
potřebující hospitalizaci bez suplementace kyslíku.
Naopak jen malý přínos měla léčba pro nemocné na HFNO
či NIV a žádný efekt nebyl prokázán tehdy, pokud byla zahájena
u ventilovaných pacientů. Letalita ve dni 29 byla ve
skupině s remdesivirem 11,4 %, s placebem 15,2 %, tento
pozitivní trend však nebyl statisticky významný (hazard ratio
0,73), největší rozdíl v letalitě byl pozorován u pacientů
na běžné oxygenoterapii (4,0 % versus 12,7 %, hazard ratio
0,3). Závažný nežádoucí účinek se vyskytl u 24,6 % osob na
remdesiviru a 31,6 % na placebu [Beigel JH, et al, 2020].
Studie SIMPLE prokázala, že u hospitalizovaných pacientů
s covidovou pneumonií a hypoxií (ale bez potřeby
mechanické ventilace) je 5denní léčba remdesivirem stejně
účinná jako kůra 10denní. Výsledky jsou limitovány skutečností,
že celou kůru absolvovalo v 10denní skupině jen
44 % pacientů. Mezi pacienty, kteří se zhoršili a potřebovali
v 5. dni mechanickou ventilaci nebo ECMO, zemřelo 40 %
(10 z 25) v 5denní skupině ve srovnání se 17 % (7 ze 41)
v 10denní skupině [Goldman JD, et al, 2020].
Účinkem remdesiviru u covidu-19 se středně závažným
průběhem se zabývala studie SIMPLE II (n = 596). Ke klinickému
zlepšení v den 11 došlo statisticky významně častěji
po 5denní léčbě remdesivirem než bez něj (odds ratio
1,65, p = 0,02). Ve větvi porovnávající 10denní léčbu remdesivirem
s placebem efekt prokázán nebyl [Spinner CD,
et al, 2020].
WHO Solidarity trial porovnávala remdesivir (n = 2 743)
se standardní léčbou (n = 2 708) z hlediska vlivu na letalitu,
potřebu ventilace a délku hospitalizace. Studie nebyla zaslepená
a kontrolovaná placebem, populace heterogenní a výběr
léčiv v různých zemích ovlivněn jejich místní (ne)dostupností.
Neobsahuje údaje o čase od nástupu příznaků do zahájení
léčby. Remdesivir neměl vliv na letalitu: 301 úmrtí (11,0 %)
ve větvi s remdesivirem, 303 úmrtí (11,2  %) ve větvi se
standardní léčbou. Nebyl prokázán vliv na potřebu zahájení
umělé plicní ventilace: 295 pacientů (10,8 %) na remdesiviru
a 284 pacientů (10,5 %) na standardní léčbě. Hodnocení
vlivu na délku hospitalizace se nezdařilo z metodologických
důvodů [WHO, 2020].
Observační data s údaji o velkém počtu léčených v běžných
podmínkách mimo klinické studie obsahuje např. US
Premier Healthcare Database: při porovnání souboru pacientů
léčených remdesivirem (n = 19 589) s těmi, kteří remdesivir
nedostávali (n = 8 703), byla u léčených signifikantně
nižší 14denní mortalita: u nemocných na kyslíku s nízkým
průtokem o 32 % (HR 0,68; 0,60–0,77), na kyslíku s vysokým
průtokem o 19 % (HR 0,81; 0,70–0,93) [Mozaffari E,
et al.].
K objasnění definitivní pozice remdesiviru v léčbě covidu-
19 je zapotřebí dalších studií s přesnější analýzou jednotlivých
podskupin pacientů. V současné době je třeba vycházet
při použití remdesiviru z platné registrace u Evropské lékové
agentury a respektovat schválené SPC přípravku.
Literatura
Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment
od Covid-19 – Final Report. N Eng J Med 2020;383:1813–1826, doi:
10.1056/NEJMoa2007764.
Dlouhý P, Pazderková J, Bartoš H, et al. Covid-19: od diagnózy k terapii.
Acta medicinae 2020;9(16):68–80.
Eastman RT, Roth JS, Brimacombe KR, et al. Remdesivir: A review of its
discovery and development leading to emergency use authorization for
treatment of COVID19. ACS Cent Sci 2020;6:672–683.
EMA. Veklury. Summary of product characteristics [online] [cit. 2021-08-01].
Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-infor-
mation/veklury-epar-product-information_cs.pdf
Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir fo 5 or 10 days in patients
with severe COVID-19. N Engl J Med 2020;383:1827–1837. doi:10.
1056/NEJMoa2015301.
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 8
Doporučení pro použití remdesiviru
• Dle SPC: léčba covidu-19 u dospělých a dětí starších 12 let s pneumonií a potřebou oxygenoterapie (standardní či vysokoprůtoková
oxygenoterapie, neinvazivní ventilace)
• Zahájit co nedříve, ideálně v prvních 7 dnech od počátku příznaků
• Není indikován u pacientů na umělé plicní ventilaci
• Obvyklá dávka pro dospělého pacienta: 200 mg první den, následující čtyři dny 100 mg jednou denně (intravenózně, infuze trvající
30–60 minut)
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 37
70 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 9 – část 1
Doporučení pro použití monoklonálních protilátek s účinkem na SARS-CoV-2
I. Léčebné použití monoklonálních protilátek
• dospělí a děti starší 12 let vážící alespoň 40 kg
• pozitivita testu na SARS-CoV-2 (antigenní či PCR)
• do 10 dnů od nástupu příznaků covidu-19
• klinický stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci pro covid-19 (na pacienty, kteří jsou hospitalizováni z jiného důvodu, než je covid-19,
se vztahují identická kritéria podání jako pro nehospitalizované osoby)
• klinický stav pacienta nevyžaduje léčebné podávání kyslíku pro covid-19
• dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá
• vysoké riziko progrese do závažné formy covidu-19 a/nebo hospitalizace, pacient splňuje alespoň jedno z následujících kritérií:
- index tělesné hmotnosti (BMI) > 35 kg/m2
- chronické onemocnění ledvin (včetně dialyzovaných osob)
- chronické onemocnění jater
- diabetes mellitus
- primární nebo sekundární imunodeficit
- imunosupresivní léčba
- chronická obstrukční choroba ve stadiu GOLD III a IV, intersticiální plicní onemocnění v dispenzární péči, bronchiální astma
na biologické léčbě nebo na léčbě systémově podávanými kortikoidy
- onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou
- trombofilní stav v dispenzární péči
- neurologická onemocnění ovlivňující dýchání
- stav po transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci kostní dřeně
- věk > 65 let
- věk > 55 let a současně alespoň jedno z níže uvedených kritérií: kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, chronické respirační
onemocnění, index tělesné hmotnosti (BMI) > 30 kg/m2
- věk 12–17 let a současně alespoň jedno z níže uvedených kritérií: BMI > 85. percentil pro svůj věk a pohlaví podle růstových grafů,
srpkovitá anemie, vrozené nebo získané onemocnění srdce, neurovývojové onemocnění, např. dětská mozková obrna, zdravotní stav
pacienta vyžadující technickou podporu, např. tracheostomii, gastrostomii nebo přetlakovou ventilaci (nesouvisející s onemocněním
covid-19), astma, nebo jiné chronické respirační onemocnění vyžadující každodenní podání léků
- jiné individuální rizikové faktory progrese covidu-19 dle posouzení ošetřujícího lékaře a na základě vyhodnocení potenciálního
přínosu a rizika
• obvyklé dávky pro dospělého pacienta a děti (starší 12 let a s hmotností alespoň 40 kg):
- 600 mg casirivimabu a 600 mg imdevimabu v jednorázové infuzi
- 700 mg bamlanivimabu a 1 400 mg etesevimabu v jednorázové infuzi
II. Postexpoziční profylaxe:
Casirivimab s imdevimabem by měly být podány všem osobám, které byly vystaveny riziku nákazy SARS-CoV-2 a splňují současně
tyto podmínky:
A) nebyly plně očkovány (tedy nejsou alespoň 14 dnů od ukončeného základního očkování) nebo lze předpokládat, že po kompletní
vakcinaci nedosáhly plné imunitní odpovědi (např. se jedná o imunokompromitované osoby nebo pacienty užívající
imunosupresivní medikaci)
B) byly vystaveny úzkému kontaktu s osobou infikovanou SARS-CoV-2 v některé z těchto situací:
- ve vzdálenosti bližší než 2 metry po dobu více než 15 minut
- přímým fyzickým kontaktem (např. objímání, líbání)
- jídlem či pitím ze společného nádobí/společně použitým náčiním
- expozicí respiračním kapénkám či aerosolu infikované osoby (např. kýchání, kašel)
- v pobytovém zařízení (například v domově seniorů, ve vězení), kde se v blízkosti (na stejném oddělení či úseku) vyskytla
infikovaná osoba
- v lůžkovém zdravotnickém zařízení (včetně lůžek následné péče) v případě pobytu na stejném pokoji s infikovanou osobou
C) splňují následující kritéria:
- dospělí a děti starší 12 let vážící alespoň 40 kg
– do 4 dnů od posledního kontaktu
- dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá
- vysoké riziko progrese do závažné formy covidu-19 a/nebo hospitalizace, pacient splňuje alespoň jedno z následujících kritérií:
– index tělesné hmotnosti (BMI) > 35 kg/m2
– chronické onemocnění ledvin (včetně dialyzovaných osob)
– chronické onemocnění jater
– diabetes mellitus
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 38
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 71
Mozaffari E, Chandak A, Zhang Z, et al. Remdesivir treatment is associated
with improved survival in hospitalized patients with COVID-19.
World Microbe Forum 2021. Online na https://www.abstractsonline.com/
pp8/#!/9286/presentation/11269. [cit. 2021-08-01].
Olender SA, Perez KK, Go AS, et al. Remdesivir fo severe COVID-19 versus
a cohort receiving standard of care. Clin Infect Dis 2020 Jul 24;
ciaa1041. doi:10.1093/cid/ciaa1041.
Pardo J, Shukla AM, Chamarthi G, et al. The journey of remdesivir: from
Ebola to COVID19. Drugs Context 2020;9:2020414. doi:10.7573/dic.
2020-4-14
Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of remdesivir vs standard
care on clinical status at 11 days in patients with moderate COVID-19:
A randomized clinical trial. JAMA 2020;324(11):1048–1057. doi:10.
1001/jama.2020.16349
WHO Solidarity trial consortium. Repurposed antiviral drugs for COVID-
19 – interim WHO Solidarity trial results. N Engl J Med 2021;384(6):
497–511.
Monoklonální protilátky s účinkem na SARS-CoV-2
(casirivimab/imdevimab, bamlanivimab, bamlanivimab/etesevimab)
(tabulka 9)
Literatura
Mezioborové stanovisko (evidenční číslo ČSARIM: 21/2021) k použití monoklonálních
protilátek v léčbě pacientů s covid-19 [online]. 2021-04-01
[cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.csarim.cz/getmedia/
748fd515-5199-4030-9a12-08abc9ec203c/2021_PP_21_CSARIM
_CSIM_STL_SIL_CPFS_SPL_SVL_CNS_COVID_mAb_update_fi-
nal_010421.pdf.aspx
Bamlanivimab, bamlanivimab/etesevimab
Bamlanivimab (také nazýván LY-CoV555 nebo LY3819253)
je neutralizační monoklonální protilátka IgG1, která se váže
s vysokou afinitou na spike protein SARS-CoV-2. Brání tak
vazbě viru na receptor ACE-2 a vstupu do hostitelské buňky.
Byla vyvinuta podle vzoru přirozené lidské protilátky
izolované z rekonvalescentní plasmy od jednoho z prvních
pacientů, který se v USA uzdravil z covidu-19. Bylo prokázáno,
že u makaků snižuje podání této protilátky replikaci
SARS-CoV-2 v horních i dolních dýchacích cestách [Jones
BE, et al. 2020].
Účinek bamlavinibu podaného do 3 dnů od pozitivního
PCR testu u ambulantních pacientů s mírnými až středně
těžkými příznaky covidu-19 byl hodnocen v randomizované,
dvojitě zaslepené a placebem kontrolovaná studii fáze 2
(BLAZE-1). Zahrnovala 452 nemocných, kterým byly podány
nitrožilně různé dávky (700 mg, 2 800 mg nebo 7 000 mg)
či placebo. Hlavním cílem bylo porovnat virovou nálož ve
výtěru z nosohltanu 11. den: oproti placebu poklesla signifikantně
pouze po podání dávky 2 800 mg. Do 29. dne od
podání bylo v placebové skupině 6,3 % pacientů hospitalizováno
nebo navštívilo emergency, ve skupinách s jakoukoliv
dávkou bamlanivimabu to bylo 1,6 %. Ještě výraznější
rozdíl byl zjištěn v podskupině osob starších 65 let nebo
s BMI > 35 kg/m2 (15 % versus 4 %) [Chen P, et al. 2020].
V rámci studie BLAZE-1 byl porovnán účinek placeba,
samotného bamlanivimabu (v dávkách 700 mg, 2 800 mg
nebo 7 000  mg) a kombinace bamlanivimabu (2 800  mg)
s další monoklonální protilátkou etesevimabem (2 800 mg),
studii ukončilo celkem 533 pacientů (z  577 zařazených).
Statisticky signifikantní pokles virové nálože byl pozorován
u pacientů s kombinací bamlanivimabu a etesivimabu (ve
srovnání s placebem). Procentuální četnosti hospitalizací
nebo návštěv emergency byly následující: 5,8 % (placebo),
1,0 % (700 mg), 1,9 % (2 800 mg), 2,0 % (7 000 mg) a 0,9 %
(kombinace protilátek). Akutní alergické reakce byly pozorovány
celkem u 9 pacientů (6 léčených bamlanivimabem,
2  léčených kombinací protilátek, 1  v placebové skupině)
DOPORUČENÝ POSTUP
Tabulka 9 – část 2
Doporučení pro použití monoklonálních protilátek s účinkem na SARS-CoV-2
– primární nebo sekundární imunodeficit
– imunosupresivní léčba
– chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci (např. chronická obstrukční plicní choroba, intersticiální plicní onemocnění,
bronchiální astma, plicní hypertenze, cystická fibróza, obstrukční a centrální spánková apnoe)
– onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou
– trombofilní stav v dispenzární péči
– neurologická onemocnění ovlivňující dýchání
– stav po transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci kostní dřeně
– věk > 65 let
– věk > 55 let a současně alespoň jedno z níže uvedených kritérií: kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, chronické
respirační onemocnění, index tělesné hmotnosti (BMI) > 30 kg/m2
– věk 12–17 let a současně alespoň jedno z níže uvedených kritérií: BMI > 85. percentil pro svůj věk a pohlaví podle růstových
grafů, srpkovitá anemie, vrozené nebo získané onemocnění srdce, neurovývojové onemocnění, např. dětská mozková obrna,
zdravotní stav pacienta vyžadující technickou podporu, např. tracheostomii, gastrostomii nebo přetlakovou ventilaci
(nesouvisející s onemocněním covid-19), astma nebo jiné chronické respirační onemocnění vyžadující každodenní podání léků
– jiné individuální rizikové faktory progrese covidu-19 dle posouzení ošetřujícího lékaře a na základě vyhodnocení potenciálního
přínosu a rizika.
- obvyklé dávky pro dospělého pacienta a děti (starší 12 let a s hmotností alespoň 40kg):
– 600 mg casirivimabu a 600 mg imdevimabu v jednorázové infuzi nebo subkutánně
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 39
72 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
[Gottlieb RL, et al. 2021]. Ve fázi 3 studie BLAZE-1 byla
podána kombinace 2 800 mg bamlanivimabu a 2 800 etesevimabu
518 pacientům s rizikovými faktory a s mírnou formou
covidu-19, dalším 517 pacientům bylo podáno placebo.
V léčené skupině bylo hospitalizováno 11 pacientů (2,1 %)
a nikdo z nich nezemřel. V placebové skupině potřebovalo
nemocniční léčbu 36 pacientů (7,0 %) a 9 zemřelo ve spojitosti
s onemocněním covid-19. Byla tak prokázána až 70%
redukce rizika hospitalizace a úmrtí u pacientů s recentně
diagnostikovanou infekcí SARS-CoV-2 [Dougan M,
et al.2021].
BLAZE-2 byla randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem
kontrolovaná studie hodnotící bamlanivimab v dávce
4 200 mg jako prevenci infekce SARS-CoV-2 u 666 zaměstnanců
a 300 rezidentů v zařízeních dlouhodobé ošetřovatelské
péče, kde se objevil aspoň jeden prokázaný případ
covidu-19. Ve skupině s bamlanivimabem se rozvinul covid-19
u 8,5 % osob, v placebové skupině u 15,6 % účastníků
studie; došlo k 5 úmrtím na covid-19, všechna v placebové
skupině [Cohen MS, et al. 2021].
V rámci studie ACTIV-3 byl hodnocen efekt bamlanivimabu
u hospitalizovaných pacientů s covidem-19. Šlo o randomizovanou,
dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou
studii. Pacientům bylo podáno 7 000 mg bamlanivimabu
nebo placebo. Všichni pacienti byli zároveň léčeni remdesivirem
a dle standardních indikačních kritérií oxygenoterapií
a kortikoterapií. Hlavním cílem bylo uzdravení v období 90
dní. Zařazování pacientů do studie bylo předčasně ukončeno,
jelikož dle předběžné analýzy nebyla prokázána účinnost
bamlanivimabu ve srovnání s placebem [Lundgren JD,
et al. 2020].
Na základě dostupných dat FDA podmíněně schválila
bamlanivimab k ambulantnímu podání dospělým a dětem
od 12 let s covidem-19 s mírnými a středně těžkými příznaky
a s vysokým rizikem progrese do závažného stavu či hospitalizace.
Rizikové skupiny byly v USA definovány takto:
všechny osoby ≥ 65 let, osoby ≥ 12 let s BMI ≥ 35, chronickým
onemocnění ledvin, diabetes mellitus, imunosupresivní
léčbou nebo poruchou imunitního systému; osoby ≥ 55 let
s onemocněním kardiovaskulárního systému, arteriální hypertenzí,
CHOPN nebo chronickým onemocněním respiračního
systému; osoby 12–17 let s vysokým BMI, srpkovitou
anemií, kongenitálním či získaným onemocněním srdce, poruchou
neurologického vývoje (např. dětská mozková obrna),
s tracheostomií, gastrostomií (PEG), chronickou umělou
plicní ventilací, astma bronchiale či jiným chronickým
onemocněním respiračního traktu vyžadujícím denní léčbu
[FDA, 2020]. Obdobné indikace byly schváleny také v ČR
[MZČR, 2021].
Bamlanivimab je účinný proti alfa (britské) variantě
SARS-CoV-2, ale proti beta (jihoafrické) a delta (indické)
variantě je k dosažení neutralizačního účinku nutná kombinace
s etesemivabem [Planas D, 2021]. Proto se v USA podává
od konce března 2021 výhradně kombinovaný přípravek.
Vzhledem k současné dominanci varianty delta v ČR
není možné používat monokomponentní bamlanivimab již
ani u nás.
Kombinovaný přípravek se podává v dávce 700 mg bamlanivimabu
a 1 400 mg etesivimabu jako jednorázová intravenózní
infuze. Po infuzi je nutná observace pacienta v délce
60 minut. Během aplikace či po ní se mohou projevit
hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe, třesavka, horečka,
pocení, celková slabost, porucha vědomí, myalgie, dušnost,
bolest na hrudi, arytmie, bronchospasmus, hypotenze, hypertenze,
angioedém, exantém, urtikárie a další. Pracoviště
podávájící bamlanivimab musí být vybaveno pro řešení nežádoucích
reakcí.
Literatura
Dougan M, Nirula A, Azizad M; BLAZE-1 Investigators. Bamlanivimab
plus Etesevimab in Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med. 2021.
doi:10.1056/NEJMoa2102685.
Cohen MS, Nirula A, Mulligan MJ, et al BLAZE-2 Investigators. Effect of
Bamlanivimab vs Placebo on Incidence of COVID-19 Among Residents
and Staff of Skilled Nursing and Assisted Living Facilities:
A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;326(1):46–55. doi:10.1001/
jama.2021.8828.
Gottlieb RL, Nirula A, Chen P, et al. Effect of Bamlanivimab as Monotherapy
or in Combination With Etesevimab on Viral Load in Patients
With Mild to Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial.
JAMA 2021;325(7):632–644. doi:10.1001/jama.2021.0202.
Chen P, Nirula A, Heller B, et al. SARS-CoV-2 neutralizing antibody
LY-CoV555 in outpatients with COVID-19. N Engl J Med 2021;384:
229–237. doi:10.1056/NEJMoa2029849
FDA. Fact sheet for healthcare providers: emergency use authorization (EUA)
of bamlanivimab. 2020 [online]. [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://
www.fda.gov/media/143603/download.
Jones BE, Brown-Augsburger PL, Corbett KS, et al. LY-CoV555, a rapidly
isolated potent neutralizing antibody, provides protection in a nonhuman
primate model of SARS-CoV-2 infection. bioRxiv 2020 Oct 1;
2020.09.30.318972. doi:10.1101/2020.09.30.318972. Preprint
Lundgren JD, Grund B, Barkauskas CE, Holland TL, et al. ACTIV-3/TICO
LY-CoV555 Study Group, A Neutralizing Monoclonal Antibody for
Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021;384(10):
905–914. doi: 10.1056/NEJMoa2033130.
MZ ČR. Rozhodnutí o dočasném povolení distribuce, výdeje a používání
neregistrovaného humánního léčivého přípravku Bamlanivimab. 2021-
05-13 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/wp-conTabulka
10
Doporučení pro použití rekonvalescetní plazmy
• Lze zvážit u pacientů s covidem-19
- bez nutnosti oxygenoterapie nebo na oxygenoterapii s nízkým průtokem kyslíku
- do 3 dnů od vzniku příznaků
- optimálně s negativním výsledkem vyšetření IgG anti-SARS-CoV-2 protilátek
• Benefit koreluje s časností podání (čím dříve, tím lépe) a s hodnotou titru virus neutralizačních protilátek (≥ 1 : 160 ve virus neutralizačním
testu)
• Obvyklá dávka pro dospělého pacienta: 2 transfuzní jednotky, resp. 5–6 ml/kg
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 40
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 73
DOPORUČENÝ POSTUP
tent/uploads/2021/05/Rozhodnuti-o-docasnem-povoleni-distribuce-vy-
deje-a-pouzivani-neregistrovaneho-humanniho-leciveho-pripravku-
Bamlanivimab.pdf
Planas D, Veyer D, Baidaliuk A, et al. Reduced sensitivity of SARS-CoV-2
variant Delta to antibody neutralization. Nature 2021. Published online
July 8, doi:10.1038/s41586-021-03777-9.
Wang P, Liu L, Iketani S, et al. Increased resistance of SARS-CoV-2 variants
B.1.351 and B.1.1.7 to antibody neutralization. bioRxiv 2021 Jan 26;
2021.01.25.428137. doi:10.1101/2021.01.25.428137. Preprint
Casirivimab/imdevimab
Casirivimab a imdevimab jsou neutralizační monoklonální
protilátky proti nepřekrývajícím se epitopům receptorového
místa spike proteinu SARS-CoV-2. Podávají se v kombinaci
pod názvem REGN-COV2. Analýza předběžných dat
probíhající randomizované, dvojitě zaslepené a placebem
kontrolované studie fáze 1–3 ukázala, že kombinace casirivimabu
a imdevimabu podaná ambulantně pacientům s covidem-19
snížila ve srovnání s placebem virovou nálož 7.
den po podání. Výraznější účinek byl pozorován u pacientů
s negativními protilátkami a s vyšší počáteční virovou náloží
[Weinreich DM, et al. 2020]. Hospitalizaci či návštěvu
zdravotnického zařízení v průběhu 28 dnů po aplikaci potřebovalo
6,5 % pacientů v placebové skupině oproti 2,8 %
ve skupině s casirivimab/imdevimabem, jde však o zatím
nepublikované informace od výrobce [Regeneron, 2020].
Na základě výše uvedených dat FDA podmíněně schválila
casirivimab a imdevimab u ambulantně léčených pacientů
s covidem-19, kteří jsou v riziku progrese. Indikační skupiny
jsou v USA stejné jako u bamlanivimabu.
Předběžné informace o subkutánním podání 1 200 mg casirivimabu/imdevimabu
ukazují na účinnost a bezpečnost
srovnatelnou s nitrožilní aplikací (návštěva urgentního příjmu/hospitalizace,
asymptomatický vs. symptomatický průběh)
jak u infikovaných ambulantních pacientů [O'Brien
MP, 2021a], tak u dosud neinfikovaných, ale nákaze vystavených
domácích kontaktů [O'Brien MP, 2021b].
V britské intervenční studii RECOVERY bylo 9 785 hospitalizovaných
pacientů randomizováno do skupiny s běžnou
péčí plus REGN-COV2 nebo skupiny s běžnou péčí.
Z toho 3 153 (32 %) bylo při vstupu do studie séronegativních,
5 272 (54 %) séropozitivních a u 1 360 (14 %) nebyla
vstupní sérologie známa. K úmrtí do 28 dnů od přijetí do nemocnice
došlo u 396 (24 %) z 1 633 séronegativních pacientů,
kterým byl podán REGN-COV2, a u 451 (30  %)
z 1 520 séronegativních pacientů, kteří byli léčeni konvenčním
způsobem. Rozdíl byl statisticky významný (rate ratio:
0,80; 95% CI 0,70–0,91; p = 0,001). Při hodnocení celkové
populace a podskupiny séropozitivních pacientů nebyl rozdíl
v 28denní úmrtnosti pozorován [Horby PW, 2021].
Neutralizační vlastnosti kombinovaného přípravku jsou
u varianty alfa a delta zachovány, lehce snížené jsou u varianty
beta. Proto lze při převaze varianty delta v ČR nadále
REGN-COV2 používat [Planas D, 2021].
Doporučení k postexpoziční profylaxi covidu-19 vychází
z výsledku fáze 3 klinické studie COV-2069 (NCT04452318)
u domácích kontaktů osob s prokázanou infekcí SARS-CoV-2.
Při podání 600 mg casirivimabu a 600 mg imdevimabu subkutánně
do 96 hodin od provedení nazofaryngeálního výtěru
pro PCR vyšetření infikované osoby bylo u kontaktů
takové osoby dosaženo 81% redukce rizika rozvoje symptomatického
covidu-19 ve srovnání s placebem a 66% redukce
jakékoliv nákazy SARS-CoV-2 (symptomatické nebo asym-
ptomatické).
Ministerstvo zdravotnictví ČR dočasně povolilo distribuci,
výdej a používání casirivimabu a imdevimabu jako neregistrovaného
léčivého přípravku [MZ ČR, 2021]. Podmínky
léčebného použítí jsou stejné jako u bamlanivimabu s etesivimabem,
navíc je uvedena postexpoziřní profylaxe.
REGN-COV2 se podává v jednorázové intravenózní infuzi
(600 mg casirivimabu a 600 mg imdevimabu). V postexpoziční
profylaxi je možné i subkutánní podání 10 ml roztoku
(4 × 2,5 ml na různá místa). Nežádoucí účinky jsou stejné
jako u bamlanivimabu, u subkutánního podání se navíc jedná
o lokální reakce v místě aplikace.
Literatura
Horby PW, Mafham M, Peto L, et al (RECOVERY Collaborative Group).
Casirivimab and imdevimab in patients admitted to hospital with COVID-19
(RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform
trial. medRxiv 2021.06.15.21258542; doi:10.1101/2021.06.15.21258542.
MZ ČR. Rozhodnutí o dočasném povolení distribuce, výdeje a používání
neregistrovaného humánního léčivého přípravku REGN-COV2. 2021-
04-26 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/wp-con-
tent/uploads/2021/04/Rozhodnut%C3%AD-o-dočasném-povolen%
C3%AD-distribuce-výdeje-a-použ%C3%ADván%C3%AD-neregi-
strovaného-humánn%C3%ADho-léčivého-př%C3%ADpravku-
REGN-COV2-s-obsahem-léčivých-látek-casirivimab-a-imdevimab2.
pdf
O'Brien MP, Forleo-Neto E, Sarkar N, et al. Covid-19 Phase 3 Prevention
Trial Team. Subcutaneous REGEN-COV Antibody Combination in Early
SARS-CoV-2 Infection. medRxiv 2021 Jun 14;2021.06.14.21258569.
doi:10.1101/2021.06.14.21258569.
O'Brien MP, Forleo-Neto E, Musser BJ, et al.; Covid-19 Phase 3 Prevention
Trial Team. Subcutaneous REGEN-COV Antibody Combination for
Covid-19 Prevention. medRxiv 2021 Jun 17;2021.06.14.21258567. doi:
10.1101/2021.06.14.21258567.
Planas D, Veyer D, Baidaliuk A, et al. Reduced sensitivity of SARS-CoV-2
variant Delta to antibody neutralization. Nature 2021. Published online
July 8, doi:10.1038/s41586-021-03777-9.
Tabulka 11
Doporučení pro použití dexamethasonu
• U hospitalizovaných pacientů s covidem-19 na oxygenoterapii, vysokoprůtokové oxygenoterapii, neinvazivní a invazivní umělé plicní
ventilaci
• Nevhodný u pacientů s covidem-19 bez nutnosti oxygenoterapie a mimo nemocnice
• Obvyklá dávka pro dospělého pacienta: 6 mg jednou denně p. o., event. i. v.,
po dobu 7–10 dnů
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 41
DOPORUČENÝ POSTUP
74 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
Regeneron. Regeneron’s COVID-19 outpatient trial prospectively demonstrates
that REGN-COV2 antibody cocktail significantly reduced virus
levels and need for further medical attention. Online 2020-10-28. [cit.
2021-08-02. Dostupné na: https://investor.regeneron.com/news-relea-
ses/news-release-details/regenerons-covid-19-outpatient-trial-prospec-
tively-demonstrates.
Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. REGN-COV2, a neutralizing
antibody cocktail, in outpatients with Covid-19. N Engl J Med
2021;384:238–251. doi:10.1056/NEJMoa2035002
Rekonvalescentní plazma (tabulka 10)
Rekonvalescentní plazma má neutralizační účinek na virus
a patrně i další nespecifické imunomodulační účinky.
Příprava rekonvalescentní plazmy i její klinické hodnocení
je spojeno s řadou metodických potíží [Focosi D, et al.2021],
problémem je rozdílný titr protilátek mezi jednotlivými dárci.
Za prokázanou se považuje její relativní bezpečnost:
s nízkým výskytem objemového přetížení, alergických reakcí
a akutního postižení plic asociovaného s transfuzí
(TRALI); riziko přenosu infekce je při patogenredukčním
ošetření plazmy minimalizované [Joyner MJ, Bruno KA, et al.
2020; Katz LM, 2021]. Účinnost je závislá na době podání
(čím časněji, tím lépe) a titru virus neutralizačních protilátek
(čím vyšší, tím lepší). Jejich vyšetření je ale technicky
i časově náročné, a proto se nahrazuje korelací s dostupnými
sérologickými ELISA testy [Mendrone-Junior A, et al. 2021].
Dříve byla rekonvalescentní plazma používána většinou
u kriticky nemocných na umělé plicní ventilaci. Argentinská
randomizovaná studie u těžké formy covidu-19 neprokázala
u 228 léčených pacientů oproti 105 pacientům v placebové
skupině s mediánem trvání příznaků 8 dní
významný vliv na letalitu [Simonovich VA, et al. 2021]. Zatímco
jedna metaanalýza uvádí lepší přežití pacientů s těžkou
formou covidu-19 léčených plazmou [Wang M, et  al.
2020], jiná metaanalýza nenašla významný přínos podání
[Chai KL, et al. 2020]. Další argentinská randomizovaná,
placebem kontrolovaná klinická studie u seniorů prokázala
nižší četnost rozvoje těžké formy covidu-19 při podání do 3
dnů od rozvoje příznaků [Libster  R, et  al. 2021]. Studie
z USA prokázala příznivý vliv na přežití u 263 pacientů léčených
rekonvalescentní plazmou oproti 263 spárovaným
kontrolám [Shenoy AG, et al. 2021]. Retrospektivní analýza
3082 pacientů v databázi Mayo Clinic prokázala lepší přežití
u neventilovaných pacientů, kterým byla podána plazma
s vysokým titrem virus neutralizačních protilátek [Joyner
MJ, et al. 2021]. Britská studie Recovery předčasně ukončila
nábor do skupiny léčené rekonvalescentní plazmou pro nedostatečný
klinický efekt, příznivý trend byl patrný v podskupinách
séronegativních pacientů, s trváním příznaků méně
než 7 dní, bez potřeby oxygenoterapie a bez podání kortikoidů
[Recovery, 2021]. V další metaanalýze hovoří souhrnné
Kaplan-Meyerovy křivky přežití ve prospěch rekonvalescentní
plazmy v případě 7 randomizovaných kontrolovaných
studií (mortalita 11 % vs. 16 %, odds ratio 0,65) i 9 studií
v uspořádání case-control (mortalita 21 % vs. 29 %; OR
0,57) [Klassen SA, et al. 2021]. Je zaregistrována více než
stovka klinických studií, jejichž výsledky mají přesněji definovat
indikační kritéria [Valk SJ, et al. 2020].
Podání rekonvalescentní plazmy se nyní doporučuje v počátečních
stadiích nemoci: do 3 dnů od začátku symptomů
[Libster R, et al. 2021], co nejdříve od stanovení diagnózy
[FDA, 2021] nebo do tří dnů od přijetí do nemocnice [Sala-
zar E, et al. 2020], a to s cílem zabránit progresi onemocnění
do těžkých forem u rizikových pacientů. Tomu odpovídá
české mezioborové stanovisko: podání rekonvalescentní
plazmy není považováno za standardní součást odborné péče
v léčbě covidu-19; lze ho zvážit u pacientů bez oxygenoterapie
nebo na oxygenoterapii s nízkým průtokem kyslíku,
do 3 dnů od vzniku příznaků a s negativním výsledkem vyšetření
IgG anti-SARS-CoV-2 protilátek [Mezioborové stanovisko,
2021]. Rekonvalescentní plazma se v ČR vyrábí
jako transfuzní přípravek od dárců s prokazatelně dostatečnou
hladinou virus-neutralizačních protilátek (titr 1 : 160
a vyšší), odebranou ideálně 4–10 týdnů po prodělaném onemocnění.
Aplikuje se 250–300 ml nejvýše třikrát v průběhu
5 dnů [Bohoněk M, et al. 2020].
Literatura
Bohoněk M, Řezáč D, Holub M. Production and use of convalescent plasma
in COVID-19 treatment, taking into account the experience in the
Central Millitary Hospital Prague. Cas Lek Cesk 2020 Summer;
159(5): 175–180.
FDA. Fact sheet for health care providers. Emergency use authorization of
COVID-19 convalsescent plasma for treatment of hospitalized patients
with COVID-19. Online 2021-02-04 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na:
https://www.fda.gov/news-events/fda-brief/fda-brief-fda-updates-
emergency-use-authorization-covid-19-convalescent-plasma-reflect-
new-data.
Focosi D, Farrugia A. The art of the possible in approaching efficacy trials
for COVID-19 convalescent plasma. Int J Infect Dis 2021;102:
244–246. doi:10.1016/j.ijid.2020.10.074.
Chai KL, Valk SJ, Piechotta V, et al. Convalescent plasma or hyperimmune
immunoglobulin for people with COVID 19: a living systematic review.
Cochrane Database Syst Rev 202014;5(5):CD013600. doi:
10.1002/14651858.CD013600.
Joyner MJ, Bruno KA, Klassen SA, et al. Safety Update: COVID-19
Convalescent Plasma in 20,000 Hospitalized Patients. Mayo Clin Proc
2020;95(9):1888–1897. doi:10.1016/j.mayocp.2020.06.028.
Joyner MJ, Carter RE, Senefeld JW, et al. Convalescent plasma antibody
levels and the risk of death from Covid-19. N Engl J Med 2021;384(11):
1015–1027.
Katz LM. (A Little) Clarity on Convalescent Plasma for Covid-19. N Engl
J Med 2021;384:666–668. doi:10.1056/NEJMe2035678
Klassen SA, Senefeld JW, Senese KA, et al. Convalescent Plasma Therapy
for COVID-19: A Graphical Mosaic of the Worldwide Evidence. Front
Med (Lausanne) 2021;8:684151. doi:10.3389/fmed.2021.684151.
Tabulka 12
Doporučení pro použití favipiraviru
• Možno zvážit u pacientů s covidem-19 nevyžadujících oxygenoterapii a hospitalizaci, za přítomnosti rizikových faktorů těžkého
průběhu onemocnění, nelze-li podat monoklonální protilátky.
• Obvyklá dávka pro dospělého pacienta: 2× 1 800 mg 1. den a 2× 800 mg 2.–14. den.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 42
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 75
Libster R, Gonzalo Peréz M, Wappner D, et al. Early High-Titer Plasma
Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. N Engl J Med
2021;384:610–618.
Mendrone-Junior A, Dinardo CL, Ferreira SC, et al. Correlation between
SARS-COV-2 antibody screening by immunoassay and neutralizing antibody
testing. Transfusion 2021;61(4):1181–1190. doi:10.1111/trf.16268.
MEZIOBOROVÉ STANOVISKO (evidenční číslo ČSARIM: 18/2021)
k podávání rekonvalescentní plasmy u pacientů s covid-19. Online
2021-03-02 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.infekce.cz
Legislativa/Plazma-18-2021.pdf.
RECOVERY Collaborative Group. Convalescent plasma in patients admitted
to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised controlled,
open-label, platform trial. Lancet 2021;397(10289):2049–2059.
doi:10.1016/S0140-6736(21)00897-7
Salazar E, Christensen PA, Graviss EA, et al. Treatment of Coronavirus
Disease 2019 Patients with Convalescent Plasma Reveals a Signal of
Significantly Decreased Mortality. Am J Pathol 2020;190(11):
2290–2303. doi:10.1016/j.ajpath.2020.08.001
Shenoy AG, Hettinger AZ, Fernandez SJ, at al. Early mortality benefit with
COVID-19 convalescent plasma: a matched control study. Br J Haematol
2021;192(4):706–713. doi:10.1111/bjh.17272.
Simonovich VA, Burgos Pratx LD, et al. PlasmAr Study Group.
A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 Severe
Pneumonia. N Engl J Med 2021;384(7):619–629. doi:10.1056/
NEJMoa2031304.
Valk SJ, Piechotta V, Chai KL, et al. Convalescent plasma or hyperimmune
immunoglobulin for people with COVID -19: a rapid review.
Cochrane Database Syst Rev 2020;5(5):CD013600.
Wang M, Wu T, Zuo Z, et al. Evaluation of current medical approaches for
COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMJ Support
Palliat Care 2021;11(1):45–52. doi:10.1136/vmjspcare-2020-002554.
Dexamethason (tabulka 11)
Britská studie RECOVERY posuzovala smrtnost do 28. dne
u hospitalizovaných pacientů s covidem-19, kteří dostávali
dexamethason 6 mg denně perorálně nebo intravenózně po
dobu 10 dnů (n = 2 104) se skupinou léčenou obvyklým postupem
(n = 4 321). Rozdíl ve smrtnosti byl statisticky významný
(22,9 % vs. 25,7 %, p < 0,001). Pokles smrtnosti byl
ještě výraznější ve skupině vyžadující mechanickou ventilaci
(29,3 % vs. 41,4 %), ve skupině léčené kyslíkem bez invazivní
mechanické ventilace to bylo 23,3 % vs. 26,2 %.
Naopak více úmrtí při léčbě dexamethasonem bylo ve skupině
pacientů, kteří nevyžadovali oxygenoterapii v době randomizace
(17,8 % vs. 14 %) [Recovery Collaborative Group,
2020]. Z dexamethasonu profitují více nemocní s vysokou
zánětlivou aktivitou (s hodnotami CRP nad 200 mg/l) než
pacienti s CRP pod 100 mg/l [Keller MJ, et al. 2020].
V metaanalýze zahrnující sedm klinických studií bylo
stejného účinku dosaženo hydrokortisonem (50 mg intravenózně
každých 8 hodin), příznivý efekt malých dávek kortikoidů
na pokles smrtnosti je tedy zřejmě společný pro celou
lékovou skupinu [Prescott, et al. 2020]. V našich podmínkách
lze jako ekvivalent dexamethasonu použít methylprednisolon
40 mg intravenózně jednou denně, methylprednisolon 32 mg
perorálně jednou denně, prednison 40 mg perorálně jednou
denně nebo hydrokortison 50 mg intravenózně třikrát denně.
Použití vyšších dávek se nedoporučuje, protože u chřipky
mohou zvyšovat smrtnost a u MERS a SARS zpožďují
virovou clearance [NIH, 2020]. Kortikoidy se užívají také
z jiných indikací, například při exacerbaci chronické obstrukční
plicní nemoci.
Podávání se zahajuje obvykle 6.–7. den od začátku příznaků
a vysazuje najednou po 7–10 dnech. Nepodává se
u osob významně imunokompromitovaných a při lymfopenii
pod 0,5 × 109/l. Inhibitor protonové pumpy se současně
nepodává, pokud není jiný rizikový faktor krvácení do GIT.
V průběhu léčby kortikoidy je třeba kontrolovat glykemie,
kalium a hodnoty krevního tlaku.
Literatura
RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al.
Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19 – preliminary
report. N Engl J Med 2021;384:693–704. doi:10.1056/NEJMoa2021436
Keller MJ, Kitsis EA, Arora S, et al. Effect of systemic glucocorticoids on
mortality or mechanical ventilation in patients with COVID-19. J Hosp
Med 2020;15(8):489–493.
Prescott HC, Rice TW. Corticosteroids in COVID-19 ARDS. Evidence and
hope during the pandemic. JAMA 2020;324(13):1292–1295. doi:10.1001/
jama.2020.16747
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Corticosteroids. Online 2020-11-03
[cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.covid19treatmentguideli-
nes.nih.gov/immunomodulators/corticosteroids/.
Favipiravir (tabulka 12)
Favipiravir je (tak jako remdesivir) inhibitorem virové
RNA polymerázy. Jedná se o proléčivo metabolizované na
nukleotidový analog adenosinu a guaninu. Virová polymeráza
ho využije jako substrát syntézy RNA, čímž dojde k zablokování
katalytické domény enzymu. Způsobuje zřejmě
také transverzi nukleotidů (přeměna purinů na pyrimidiny
a naopak), a tím vyvolává letální mutace virové RNA. Neovlivňuje
syntézu lidské RNA a není toxický pro lidské buňky
[Shiraki K, et al. 2020]. Má širokospektrý antivirotický
účinek – kromě koronavirů také na virus chřipky, Eboly, západonilské
horečky a žluté zimnice [Delang L, et al. 2018].
Výsledky čínské open-label studie naznačují účinnost favipiraviru
v léčbě covidu-19 ve smyslu rychlejší clearance
viru a rychlejšího ústupu radiologických nálezů na plicích
[Cai  Q, et al. 2020]. Randomizovaná studie provedená
v Rusku u hospitalizovaných se středně závažným covidem-
19 prokázala virovou clearance 5. den u 25/40 (62,5 %) pacientů
s favipiravirem a 6/20 (30 %) ve skupině se standardní
léčbou [Ivashschenko AA, et al. 2020]. V indické
Tabulka 13
Doporučení pro použití baricitinibu
• U dospělých osob hospitalizovaných s covidem-19 vyžadujících oxygenoterapii, HFNO nebo NIV, nikoliv invazivní ventilaci.
• Dávka pro dospělého pacienta je 4 mg p. o. jednou denně po dobu 14 dní nebo do propuštění z nemocnice (pokud nastane dříve).
• Vždy se současnou antikoagulační profylaxí.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 43
76 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
open-label studii byla statisticky signifikantně zkrácena doba
úzdravy, naopak vliv na virovou clearance pozorován nebyl
[Udwadia ZF, et al. 2020]. Recentní meta-analýza ukazuje
na klinické zlepšení v prvních sedmi dnech, ale
neprokazuje signifikantní vliv favipiraviru na progresi onemocnění
vedoucí k potřebě intenzivní péče či smrti
[Hassanipour S, et al. 2021].
V Japonsku je favipiravir řadu let předepisován k léčbě
chřipky například pod názvem Avigan. V České republice
není registrovaný, jeho použití pod názvem Fabiflu – favipiravir
tablets 200 mg, 34 × 200 mg, je možné v rámci specifického
léčebného programu [SÚKL, 2021] u pacientů starších
18 let s pozitivním testem na přítomnost viru SARSCoV-2,
u kterých je vysoké riziko závaženého průběhu onemocnění
covid-19 a/nebo hospitalizace, pokud mají mírné
nebo středně závažné onemocnění covid-19 bez pneumonie
nebo s radiologicky prokázanou pneumonií bez závažné hypoxemie
a nelze jim podat monoklonální protilátky. Léčba
má být zahájena v časné fázi nemoci – do 7. dne od začátku
klinických příznaků a do 5 dnů od pozitivního testu na SARS-
CoV-2.
Podle souhrnu údajů o přípravku je doporučeno dávkování
1 800 mg dvakrát denně první den, poté 800 mg dvakrát
denně. Některé zdroje uvádějí ještě vyšší dávky, až 3 000 mg
dvakrát denně první den, poté udržovací dávka až 1 800 mg
dvakrát denně [Shiraki K, et al. 2020]. Celková doba léčby
je na rozdíl od chřipky doporučena až po dobu 14 dní [Teoh
SL, et al. 2020]. Biologická dostupnost je vyšší než 95 %,
tablety lze drtit, rozpouštět v tekutinách a podávat sondou.
Navzdory vysokému počtu tablet je přípravek dobře tolerován
[Dlouhý P, et al. 2020]. Z častějších nežádoucích
účinků jsou uváděny: hyperurikemie, průjem, neutropenie
a elevace AST. Interakce nejsou časté, léčba favipiravirem
může zvýšit účinek antidiabetika repaglinidu, naopak teofylin
může zvýšit účinek favipiraviru. U těhotných a kojících
žen a u dětí je favipiravir kontraindikován; ve studiích na
zvířatech byla pozorována teratogenicita, embryotoxicita
a u zvířecích mláďat myotoxicita. Opatrnosti je třeba u pacientů
s hyperurikemií a dnou, s poškozením jater, u renální
insuficience není nutná redukce dávky.
Literatura
Cai Q, Yang M, Liu D, et al. Experimental Treatment with Favipiravir for
covid19: An OpenLabel Control Study. Engineering  (Beijing)
2020;6(10):1192–1198. doi:10.1016/j.eng.2020.03.007
Delang L, et al. Favipiravir as a potential countermeasure against neglected
and amerging RNA viruses. Antiviral Res. 2018;153:85–94.
Dlouhý P, Pazderková J, Bartoš H, et al. Covid-19: od diagnózy k terapii.
Acta medicinae 2020;9(16):68–80.
Hassanipour S, Arab-Zozani M, Amani B, et al. The efficacy and safety of
favipiravir in treatment of covid-19: a systematic review and meta-analysis
of clinical trials. Sci Rep 2021;11:11022. doi.org/10.1038/s41598-
021-90551-6.
Ivashchenko AA, Dmitriev KA, Vostokova NV, et al. AVIFAVIR for treatment
of patients with moderate COVID-19. Interim results of a phase
II/III multicenter randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2020. Published
online August 9, 2020. doi.org/10.1093/cid/ciaa1176.
Shiraki  K , Daikoku  T .  Favipiravir, an anti-influenza drug against lifethreatening
RNA virus infections. Pharmacol Ther 2020;107512. doi:
10.1016/j.pharmthera.2020.107512.
SÚKL. Fabiflu – favipiravir tablets 200mg – Informace pro předepisující
lékaře. Online 2021-05-11 [cit.  2021-08-01]. Dostupné na: https://
www.sukl.cz/farmaceuticky-prumysl/fabiflu-favipiravir-tablets-
200 mg-informace-pro.
Teoh SL, Lim YH, Lai NM, et al. Directly acting antivirals for COVID-19:
Where do we stand? Front Microbiol 2020;11:1857. doi:10.3389/fmicb.
2020.01857
Udwadia ZF, Singh P, Barkate H, et al. Efficacy and safety of favipiravir,
an oral RNA-dependent RNA polymerase inhibitor, in mild-to-moderate
COVID-19: A randomized, comparative, open-label, multicenter,
phase 3 clinical trial. Int J Infect Dis 2021;103:62–71. doi:10.1016/j.ijid.
2020.11.142.
Baricitinib (tabulka 13)
Baricitinib je imunosupresivum – selektivní a reverzibilní
inhibitor enzymu Janus kináza JAK1 a JAK2. Je registrován
pro léčbu středně závažné a těžké revmatoidní artritidy
a atopického ekzému. Přepokládá se, že u covidu-19 inhibuje
systémový a alveolární zánět a brání vstupu viru do
buňky. V randomizované dvojitě zaslepené studii ACTT-2
byla zkoumána účinnost a bezpečnost baricitinibu v kombinaci
s remdesivirem versus placeba s remdesivirem. Bylo
pozorováno signifikantní zkrácení doby do zotavení z 8 na
7  dnů (o  12,5 %; hazard ratio: 1,15; 95 % CI 1,00–1,31;
p = 0.047) u pacientů léčených baricitinibem a remdesiviriem
ve srovnání s monoterapií remdesivirem. Nejvyšší rozdíl
byl pozorován u nemocných na vysokoprůtokové oxygenoterapii
nebo na neinvazivní ventilaci (10 dní vs. 18 dní).
Pacienti ve větvi s baricitinibem byli v lepším klinickém stavu
také v den 15 (odds ratio: 1,26; 95 % CI 1,01–1,57;
p = 0,044). Podíl pacientů, kteří progredovali do ventilace
(neinvazivní či invazivní) nebo zemřeli do 29. dne byl nižší
ve větvi s baricitinibem (23 % vs 28 %; odds ratio: 0,74; 95 %
CI 0,56–0,00; p = 0,039). Podíl zemřelých byl v léčené skupině
4,7 % a v placebové skupině 7,1 %, s relativní redukcí
úmrtí o 35 %. Nežádoucí účinky byly v léčené skupině méně
časté oproti placebové větvi (41 % vs 48 %), méně časté
byly infekční komplikace (6 % vs 10 %), žilní tromboemTabulka
14
Doporučení pro použití tocilizumabu
• Při rychlé deterioraci respiračních funkcí u recentně hospitalizovaných, tedy:
- na standardním oddělení do 3 dnů od přijetí do nemonice, se zvýšenými zánětlivými parametry, při rychle se zvyšujících nárocích
na oxygenoterapii (HFNO a NIV)
- do 24 hodin od umístění na jednotku intenzivní péče, u pacientů na invazivní ventilaci
• Pouze v kombinaci s kortikoidy
• Obvyklá dávka pro dospělého pacienta je 8 mg/kg (maximálně 800 mg) v jednorázové infuzi
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 44
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 77
DOPORUČENÝ POSTUP
bolismus byl naopak častější (4 % vs 3 %). Jen minimum
pacientů v této studii bylo léčených kortikoidy [Kalil AC,
et al. 2021].
V randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované
studii fáze 3 s názvem COV-BARRIER bylo randomizováno
1 525 hospitalizovaných pacientů s covidem-19 k léčbě
baricitinibem (4 mg perorálně po dobu 14 dní) nebo placebem.
Jednalo se o nemocné, kteří nevyžadovali suplementaci
kyslíku nebo dostávali kyslík o nízkém průtoku, vysokém
průtoku (HFNO) nebo byli na neinvazivní ventilaci. Podmínkou
zařazení byla přítomnost alespoň jednoho zvýšeného
zánětlivého markeru (C reaktivní protein, D-dimery, LDH,
ferritin) jako indikátoru rizika progrese covidu-19. Všichni
současně dostávali standardní léčbu dle lokálních zvyklostí
(79 % kortikoidy, 19 % remdesivir). Primární cíl (definovaný
jako progrese do neinvazivní ventilace včetně HFNO, invazivní
ventilace, ECMO nebo úmrtí do dne 28) nebyl dosažen:
u pacientů léčených baricitinibem byla tato progrese
méně častá o 2,7 %, rozdíl ale nebyl statisticky signifikantní
(odds ratio: 0,85; 95 % CI 0,67–1,08; p = 0,180). Léčba
baricitinibem ovšem vedla k signifikantní redukci (p = 0,002)
úmrtí ze všech příčin v den 28, a to o 38,2 % (n/N: 62/764
[8,1 %] baricitinib, 100/761 [13,1 %] placebo; hazard ratio:
0,57; 95 % CI: 0,41–0,78). K záchraně jednoho života je třeba
léčit baricitinibem 20 pacientů. Efekt byl pozorován ve
všech podskupinách bez ohledu na počáteční závažnost stavu
a bez ohledu na použití či nepoužití kortikoidů a/nebo
remdesiviru. K nejvyšší redukci úmrtí došlo u pacientů na
neinvazivní ventilaci (17,5 % versus 29,4 %; hazard ratio:
0,52; 95 % CI: 0,33–0,80; p = 0,007). Nežádoucí účinky byly
v obou větvích prakticky shodné, a to včetně výskytu závažných
infekcí či žilního tromboembolismu [Marconi VC,
et al. 2021].
Baricitinib získal již v listopadu 2020 souhlas FDA s použitím
v kombinaci s remdesivirem u pacientů starších dvou
let s covidem-19 vyžadujících léčbu kyslíkem (včetně invazivní
ventilace a ECMO) v rámci EUA (emergency use authorization).
Evropská léková agentura zahájila v dubnu
2021 posuzování baricitinibu v indikaci covid-19 u hospitalizovaných
osob starších 10 let vyžadujících oxygenoterapii.
Baricitinib je v současnosti zkoumán také v britské studii
RECOVERY.
Doporučená dávka baricitinibu je 4 mg jednou denně.
Dávka 2 mg jednou denně může být zvážena u pacientů ve
věku ≥ 75 let a u nemocných s chronickými nebo recidivujícími
infekcemi v anamnéze. Léčba nesmí být zahájena při
absolutním počtu lymfocytu nižším než 0,5 × 109/l, absolutním
počtu neutrofilů nižším než 1 × 109/l a u pacientů s hodnotou
hemoglobinu nižší než 8 g/dl. U nemocných s clearance
kreatininu od 30 do 60 ml/min. je doporučená dávka
2 mg jednou denně. Použití se nedoporučuje u pacientu
s clearance kreatininu < 30 ml/min. a u osob se závažnou
poruchou funkce jater. Baricitinib se užívá jednou denně
s jídlem nebo bez jídla, lze aplikovat po rozdrcení do nazogastrické
sondy. Dlouhodobé podávání baricitinibu je spojeno
s vyšším výskytem infekcí, jako jsou např. infekce horních
cest dýchacích, reaktivace herpetických infekcí či viru
hepatitidy B. U pacientů s aktivními, chronickými nebo recidivujícími
infekcemi je nutno před zahájením léčby baricitinibem
pečlivě zvážit jeho rizika a přínosy; nesmí být podáván
pacientům s aktivní tuberkulózou [EMA, 2021].
U nemocných, kteří dostávali baricitinib, byly hlášeny případy
hluboké žilní trombózy a plicní embolie, v případě
použití u covidu-19 by měla být vždy současně zahájena antikoagulační
profylaxe.
Literatura
Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al. Baricitinib plus remdesivir for
hospitalized aduslts with covid-19. N Engl J Med 2021;384:795–807.
doi:10.1056/NEJMoa2031994.
Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al. Efficacy and safety of baricitinib
in patients with COVID-19 infection: Results from the randomised,
double-blind, placebo-controlled, parallel-group COV-BARRIER
phase 3 trial. medRxiv 2021.04.30.21255934.
EMA. Olumiant. Souhrn údajů o přípravku. Dostupné ondline na https://
www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/olumiant-
epar-product-information_cs.pdf
Tocilizumab (tabulka 14)
Tocilizumab je rekombinantní monoklonální protilátka
proti IL-6 receptoru schválená k léčbě revmatoidní artritidy.
Ve dvou klinických studiích byl pozorován pokles letality
u pacientů s covidem-19 léčených tocilizumabem. REMAPCAP
je randomizovaná, open-label, kontrolovaná studie, do
které byli zařazení kriticky nemocní s covidem-19 na ventilační
podpoře. Šlo o recentně hospitalizované (medián doby
od přijetí 1,2 dne), kteří byli randomizováni do 24 hodin od
uložení na jednotku intenzivní péče. 353 pacientů bylo léčeno
tocilizumabem, 402 obdrželo běžnou péči. Naprostá
většina pacientů v obou skupinách byla léčena kortikoidy.
Ve skupině léčené tocilizumabem byla pozorována letalita
nižší relativně o 22 % (28 % versus 36 %) a kratší doba hospitalizace
[REMAP-CAP Investigators, 2021].
V rámci randomizované, open label, kontrolované studie
RECOVERY byl zkoumán efekt tocilizumabu u 4 116 dospělých
pacientů hospitalizovaných s covidem-19, hypoxií
a systémovým zánětem (saturace kyslíku < 92 % na vzduchu
vyžadující oxygenoterapii, C reaktivní protein ≥ 75 mg/l).
Pacienti randomizovaní do větve s tocilizumabem obdrželi
jednu nitrožilní infuzi trvající 60 minut s dávkou závislou na
tělesné hmotnosti: 800 mg při hmotnosti > 90 kg, 600 mg
při hmotnosti >  65 kg a ≤  90  kg, 400 mg při hmotnosti
v rozmezí > 40 a ≤ 65 kg; 8 mg/kg při hmotnosti ≤ 40 kg.
Druhá dávka mohla být podána za 12–24 hodin, pokud se stav
pacienta nezlepšil. Primárním cílem byl podíl úmrtí v 28. den:
zemřelo 621 (31 %) z 2 022 nemocných léčených tocilizumabem
a 729 (35 %) z 2 094 dostávajících placebo (rate ratio
0,85; CI 0,76–0,94, p = 0,03). Účinná látka snížila letalitu
relativně o 12,1 %, zkrátila dobu hospitalizace a snížila
riziko progrese do invazivní ventilace nebo smrti (35 % vs.
42 %; risk ratio 0,84; CI 0,77–0,92; p < 0,0001). Také v této
studii se jednalo o pacienty recentně hospitalizované, 45 %
Tabulka 15
Doporučení pro použití ivermektinu
• Experimentální lék, není dostatek dat pro doporučení k použití
u covidu-19
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 45
78 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
z nich bylo na běžné oxygenoterapii, 41 % na HFNO či neinvazivní
umělé plicní ventilaci a 14 % na invazivní umělé
plicní ventilaci. 82 % pacientů bylo zároveň léčeno kortikoidy
a jen u těchto nemocných byla pozorována nižší letalita
[RECOVERY Collaborative Group, 2021]. Italská studie randomizovala
126 pacientů s covid-19 pneumonií a PaO2/FiO2
mezi 200 a 300 mm Hg a neprokázala žádny vliv na prevenci
klinického zhoršení ve 14 dnech po randomizaci, byla
proto předčasně ukončena [Salvarani C, et al. 2021].
Na základě studií REMA-CAP a RECOVERY doporučuje
americký Národní ústav zdraví (NIH) použití tocilizumabu
u pacientů s covidem-19, kteří vykazují rychlou deterioraci
respiračních funkcí, a to pouze v kombinaci s dexamethasonem
či jiným kortikoidem. Jedná se zejména o tyto situace:
• na standarním oddělení do 3 dnů od přijetí do nemonice,
se zvýšenými zánětlivými parametry (není jasně definováno),
při rychle se zvyšujících nárocích na oxygenoterapii
(včetně vysokoprůtokové oxygenoterapie nebo neinvazivní
ventilace); NIH v této indikaci doporučuje buď
baricitinib, nebo tocilizumab,
• do 24 hodin od umístění na jednotku intenzivní péče u pacientů
na invazivní umělé plicní ventilací nebo extrakorporeální
membránové oxygenaci (ECMO).
WHO na základě výsledků vlastní metaanalýzy doporučuje
použítí inhibitorů IL-6 u pacientů se závažnou a kritickou
formou covidu-19. V meta-analýze bylo zahrnuto 27
klinických studií, celkový počet pacientů byl přes 10 000.
Bylo pozorováno snížení letality (OR 0,86) a redukce potřeby
umělé plicní ventilace (OR 0,72), kvalita dat byla hodnocena
jako vysoká [WHO, 2021].
Podává se 8  mg/kg tocilizumabu v jednorázové infuzi,
maximální dávka je 800 mg. Mezi kontraindikace patří imunosuprese,
výrazná elevace jaterních enzymů (ALT nad pětinásobkem
horního limitu), vysoké riziko perforace gastrointestinálního
traktu (použití tocilizumabu bylo asociováno
s výskytem perforace GIT, mechanizmus není jasný), těžká
obtížně kontrolovatelná bakteriální, mykotická či virová
(non-covid) infekce, významná neutropenie a trombocytopenie
[NIH, 2021; Vikse J, et al. 2021].
Z dalších inhibitorů IL-6 jsou zkoumány např. sarilumab
a siltuximab.
Literatura
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Therapeutic Management of Hospitalized
Adults With COVID-19. Online 2021-07-08 [cit. 2021-08-01].
Dostupné na: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/mana-
gement/clinical-management/hospitalized-adults-therapeutic-manage-
ment/.
RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital
with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, openlabel,
platform trial. Lancet 2021;397:1637–1645
REMAP-CAP Investigators. Interleukin-6 receptor antagonists in critically
ill patients with COVID-19. N Engl J Med 2021;384:1491–1502. doi:
10.1056/NEJMoa2100433
Salvarani C, Dolci G, Massari A, et al. Effect of tocilizumab vs standard
care on clinical worsening in patients hospitalized with covid-19 pneumonia.
JAMA Intern Med 2021;181(1):24–31. doi:10.1001/jamaintern-
med.20206615
Vikse J, Henry BM. Tocilizumab in COVID-19: Beware the risk of intestinal
perforation. Int J Antimicrob Agents 2020;56(1): 106009. doi:
10.1016/j.ijantimicag.2020.106009
WHO. Therapeutics and COVID-19: living guideline. Online 2021-07-07
[cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://app.magicapp.org/#/guideline/
nBkO1E/rec/jDBZ3n.
Ivermektin (tabulka 15)
Antiparazitikum ivermektin inhibuje in vitro replikaci
RNA SARS-CoV-2, k dosažení tohoto účinku je ale zapotřebí
podat až stonásobek běžné dávky používané při léčbě
parazitóz. Popsány jsou i další mechanizmy účinku (protizánětlivá
aktivita, inhibice intracelulárního transportu molekul,
interference s vazbou viru na lidské buňky), nelze vyloučit,
že tyto účinky mohou být pozorovány i při běžném
dávkování.
Klinické studie s podáváním přípravku u covidu-19 vykazují
protichůdné výsledky (zkrácení trvání klinických příznaků,
pokles zánětlivých parametrů, rychlejší virová clearance,
pokles smrtnosti nebo žádný efekt) a jsou kritizovány
pro metodické nedostatky. Stávající stav odborného poznání
neumožňuje formulovat jednoznačné doporučení k jeho
podávání [NIH, 2021].
Randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná
studie provedená v Kolumbii neprokázala efekt ivermektinu
v dávce 0,3 mg/kg denně po dobu 5 dní na rychlost
ústupu klinických příznaků u pacientů s lehkou formou covidu-19
[López-Medina E, et al. 2021].
V recentní analýze 24 randomizovaných klinických studií
je uváděn přiznivý efekt ivermektinu, včetně nižší letality
(3 % pacientů léčených ivermektinem vs. 9 % u kontrolních
skupin). Část zahrnutých studií ovšem nebyla kontrolovaná
placebem, některé jsou ve stadiu „preprint“ nebo nebyly zatím
publikovány vůbec, dávkovací schémata byla heterogenní.
Autoři proto doporučují potvrzení zjištěných závěrů v dalších
klinických studiích [Hill A, et al. 2021].
Americká Společnost infekčního lékařství (IDSA) se vyslovila
proti používání ivermektinu mimo kontrolované vědecké
studie. Americký National Institutes of Health (NIH)
uvádí, že nemůže formulovat žádné doporučení pro nebo
proti podávání ivermektinu a nechává rozhodnutí na jednotlivých
lékařích a jejich pacientech. Evropská agentura pro
léčiva (EMA) nedoporučila používání ivermektinu k prevenTabulka
16
Doporučení pro použití isoprinosinu
• Není dostatek dat pro doporučení k použití u covidu-19,
neměl by být podáván mimo klinické studie
Tabulka 17
Doporučení pro použití lopinaviru/ritonaviru
• Není doporučen k léčbě covidu-19
Tabulka 18
Doporučení pro použití umifenoviru
• Není doporučen k léčbě covidu-19
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 46
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 79
DOPORUČENÝ POSTUP
ci ani k léčbě covidu-19 mimo klinické studie [EMA, 2021].
Originální výrobce Merck uvádí, že jeho výzkumné týmy
nenalezly žádné doklady podporující použití ivermektinu
v léčbě covidu-19. České multioborové stanovisko formuluje
postavení ivermektinu u covidu-19 jako experimentálního
léku, který by měl být používán pouze v rámci klinických
studií (Mezioborové stanovisko, 2021).
Standardní antiparazitární dávka je 0,2 mg/kg jednorázově
per os, ve studiích s covidem-19 byla používána i jiná
dávkovací schémata (např. standardní dávka v 1., 3. a event.
5. den, dvojnásobná dávka jednorázově apod.). Vzhledem
k riziku teratogenicity nesmí být ivermektin podán těhotným
ženám. Během léčby a po jejím ukončení je nutné monitorovat
jaterní funkce (riziko hepatotoxicity).
Literatura
EMA advises against use of ivermectin for the prevention or treatment of
COVID-19 outside randomised clinical trials. Online 2021-03-22 [cit.
2021-08-01]. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-
advises-against-use-ivermectin-prevention-treatment-covid-19-outsi-
de-randomised-clinical-trials.
Hill A, Garratt A, Levi J, et al. Meta-analysis of randomized trials of ivermectin
to treat SARS-CoV-2 infection. Open Forum Infectious Diseases,
ofab358, https://doi.org/10.1093/ofid/ofab358.
IDSA Guidelines on the Treatment and Management of Patients with
COVID-19. Ivermectin vs. no ivermectin for hospitalized patients and
outpatients outside the context of a clinical trial. Online 2021-05-28
[cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.idsociety.org/practice-
guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/.
López-Medina E, López P, Hurtado IC, et al. Effect of Ivermectin on Time
to Resolution of Symptoms Among Adults With Mild COVID-19:
A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325(14):1426–1435.
Mezioborové stanovisko k použití ivermektinu u pacientů s covid-19.
Online 2021-02-22 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.csa-
rim.cz/getmedia/486cac04-f1f3-4085-8282-fdfeb5c60111/2021_PP_
16_CSARIM_SIL_CSIM_STL_CPFS_SPL_ivermectin_final_220221.
pdf.aspx
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Ivermectin. Online 2021-02-11 [cit.
2021-08-01]. Dostupné na: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.
gov/antiviral-therapy/ivermectin/.
Isoprinosin (tabulka 16)
Isoprinosin je registrovaný léčivý přípravek obsahující inosinum
pranobexum (také zvaný methisoprinol). Je indikován
k léčbě imunodeficitních stavů (zejména poruch buněčné
imunity s protrahovanými nebo opakovanými infekty), recidivujícího
herpes labialis a genitalis, herpes zoster, cytomegalové
infekce, EB virózy, papilomavirových infekcí a subakutní
sklerotizující panencefalitidy. Isoprinosin je syntetický
purinový derivát s imunostimulační a protivirovou aktivitou.
Normalizuje porušenou buněčnou imunitu stimulací Th1 odpovědi.
Zvyšuje koncentraci a cytotoxicitu NK buněk, dále
produkci IL-1 a IL-2. Byl prokázán i antivirový účinek (inhibice
replikace a translace). Isoprinosin může zvýšit hladinu
kyseliny močové. Obvyklá dávka pro dospělého pacienta
jsou 2 tbl. (1 tbl á 500 mg) 3–4× denně [McCarthy MT,
et al. 2020; Rumel AS, et al. 2017].
Pro použití isoprinosinu u covidu-19 nejsou k dispozici
jednoznačná data. Česko-slovenská studie ukázala statisticky
nesignifikantní zkrácení chřipkových příznaků virových
respiračních infekcí ve skupině s isoprinosinem ve srovnání
s placebem, u podskupiny mladších pacientů byl efekt statisticky
signifikantní [Beran J, et al. 2016]. Česká studie
s isoprinosinem u seniorů s covidem-19 uvádí snížení smrtnosti
[Beran J et al, 2020], ale je kritizovaná pro metodologické
nesrovnalosti.
Diskutuje se o možnosti podání isoprinosinu u pacientů
s covidem-19, kteří mají lymfopenii (počet lymfocytů v krvi
< 0,8 × 109/l). Během léčby se sleduje krevní obraz a kyselina
močová, Je nutné zvážit riziko nadměrné stimulace
imunitního systému, včetně tzv. cytokinové bouře
[Holub M, 2020].
Literatura
Beran J, Šalapová M, Špajdel M on behalf of the Isoprinosine Study (EWO
ISO-2014/1) Team. Inosine pranobex is safe and effective for the treatment
of subjects with confirmed acute respiratory viral infections: analysis
and subgroup analysis from a Phase 4, randomised, placebo-controlled,
double-blind study. BMC Infect Dis 2016;16:648. doi:10.1186/
s12879-016-1965-5
Beran J, Špajdel M, Katzerová V. Inosine Pranobex Significantly Decreased
the Case-Fatality Rate among PCR Positive Elderly with SARSCoV-2
at Three Nursing Homes in the Czech Republic. Pathogens
2020;9(12):1055.
Holub M. Podávání inosinum pranobex u onemocnění covid-19. Online
2020-04-02 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.infekce.cz/
zprava20-45.htm.
McCarthy MT, Lin D, Soga T, et al. Inosine pranobex enhances human NK
cell cytotoxicity by inducing metabolic activation and NKG2D ligand
expression. Eur J Immunol 2020;50:130–137.
Rumel AS, Newman AS, O’Daly J, et al. Inosine Acedoben Dimepranol
promotes an early and sustained increase in the natural killer cell component
of circulating lymphocytes: A clinical trial supporting anti-viral
indications. Int Immunopharmacol 2017;42:108–114.
Lopinavir/ritonavir (tabulka 17)
Lopinavir/ritonavir je proteázový inhibitor používáný v minulosti
hojně k léčbě HIV infekce. Životní cyklus SARSCoV-2
je závislý na štěpení virového polyproteinu dvěma
virovými proteázami: 3CLpro (3-chymotrypsin-like protease)
a PLpro (Papain-like-protease). Lopinavir/ritonavir inhibuje
3CLpro. In vitro antivirový účinek je v praxi zřejmě obtížně
dosažitelný: potřebné velmi vysoké dávky by nebyly pacientem
tolerovatelné (mezi nežádoucí účinky patří nauzea,
zvracení, průjem, prodloužení QT intervalu a hepatotoxiciTabulka
19
Doporučení pro použití chlorochinu či hydroxychlorochinu
• Není doporučen k léčbě covidu-19
Tabulka 20
Doporučení pro použití interferonů
• Není dostatek dat pro doporučení k léčbě covidu-19
Tabulka 21
Doporučení pro použití vitamínu C
• Není dostatek dat pro doporučení k léčbě covidu-19
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 47
80 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
DOPORUČENÝ POSTUP
ta). U novějšího proteázové inhibitoru proti HIV infekci darunaviru
nebyla prokázána in vitro aktivita proti SARSCoV-2
[NIH, 2021].
Randomizovaná studie se 199 pacienty se závažnou for-
mou covid-19 neprokázala po 14denním užívání statisticky
významný vliv na klinické zlepšení, virovou clearance či
28denní mortalitu; nežádoucí účinky byly časté [Cao B et al,
2020]. Ve studii RECOVERY nebyl prokázán vliv lopinaviru/ritonaviru
(ve srovnání se standardní léčbou) na letalitu,
potřebu umělé plicní ventilace či délku hospitalizace [RECOVERY
Collaborative Group, 2020].
Literatura
Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized
with severe COVID-19. N Engl J Med 2020;382(19):1787–1799.
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Lopinavir/Ritonavir and Other HIV
Protease Inhibitors. Online 2021-02-11 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na:
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/lo-
pinavir-ritonavir-and-other-hiv-protease-inhibitors/.
RECOVERY Collaborative Group. Lopinavir-ritonavir in patients admitted
to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled,
open-label, platform trial. Lancet 2020;396(10259):1345–1352.
Umifenovir (tabulka 18)
Umifenovir (také známý jako arbidol) je antivirotikum
používané v Číně a v Rusku k profylaxi a léčbě chřipky.
Zasahuje do interakce spike  proteinu s ACE2 receptorem
a brání fúzi virového obalu s buněčnou membránou [Sanders
JM, et al. 2020]. Podává se 7–14 dnů, redukce dávek
u renální insuficience není nutná. Může vyvolat zažívací potíže
a elevaci aminotransferáz. Byla provedena již celá řada
studií, některé s negativním výsledkem, jiné s klinickým benefitem
[Chen C, et al. 2020; Nojomi M, et al. 2020]. Provedená
metaanalýza neprokázala klinický význam umifenoviru
v léčbě covidu-19 [Huang D, et al. 2020].
Literatura
Huang D, Yu H, Wang T, et al. Efficacy and safety of umifenovir for coronavirus
disease 2019 (COVID 19): A systematic review and meta analysis.
J Med Virol 2021;93(1):481–490. doi:10.1002/jmv.26256.
Chen C, Zhang Yi, Huang J, et al. Favipiravir versus Arbidol for COVID-
19: A Randomized Clinical Trial. MedRxiv 2020.03.17.20037432;
doi:10.1101/2020.03.17.20037432
Nojomi M, Yassin Z, Keyvani H, et al. Effect of Arbidol (Umifenovir) on
COVID-19: a randomized controlled trial. BMC Infect Dis 2020;20(1):
954. doi:10.1186/s12879-020-05698-w.
Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, et al. Pharmacologic treatment
for Coronavirus disease 2019 (COVID-19) A review. JAMA 2020;
323(18):1824–1836. doi:10.1001/jama2020.6019
Chlorochin/hydroxychlorochin (tabulka 19)
Antimalarika chlorochin a hydroxychlorochin blokují vstup
SARS-CoV-2 do buňky inhibicí glykosylace receptoru ACE2
hostitelské buňky. Koncentrují se v lysozomech, zvyšují pH
a zřejmě brání uvolnění viru do cytosolu buňky. Popsán je
také imunomodulační efekt (snížení produkce cytokinů).
Klinické studie z počátku pandemie vykazovaly rychlejší
clearence viru, ústup horečky, kašle či rentgenového nálezu,
měly ale metodologické chyby a zahrnovaly velmi malé počty
léčených [Chen Z, et al. 2020; Gautret P, et al. 2020].
Od počátku se zmiňovalo riziko prodloužení QT intervalu
a četné lékové interakce. V červnu 2020 byla pro neúčinnost
hydroxychlorochinu předčasně ukončena americká studie
ORCHID a léková agentura FDA odvolala souhlas s jeho
používáním v léčbě covidu-19. Britská studie RECOVERY
randomizovala 1 542 pacientů k podávání hydroxychlorochinu
a 3 132 k běžné léčbě, 28denní letalita se signifikantně
nelišila (25,7 % vs. 23,5 %), nedošlo ke zkrácení hospitalizace
[RECOVERY Collaborative Group, 2020]. Ve studii
WHO Solidarity nebyl prokázán klinický benefit ve smyslu
snížení letality, potřeby plicní ventilace či zkrácení délky
hospitalizace [WHO, 2020]. Řada studií se zabývala preventivním
podáváním osobám s vysokým rizikem expozice
(zdravotníci, rodinné kontakty) nebo v postexpoziční profylaxi
a neprokázala statisticky významný rozdíl oproti placebu
[Abella BS, et al. 2020; Mitjà O, et al. 2020].
Literatura
Abella BS, Jolkovsky EL, Biney BT, et al. Efficacy and safety of hydroxychloroquine
vs placebo for pre-exposure SARS-CoV-2 prophylaxis
among health care workers: a randomized clinical trial. JAMA Intern
Med 2021;181(2):195–202.
Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin
as a treatment of COVID 19: results of an open label non randomized
clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020;56(1):105949.
Chen Z, Hu J, Zhang Z, et al. Efficacy of hydrochloroquinein patients with
COVID-19: Results of a randomised trial. medRxiv 2020.03.22.20040758.
doi:10.1101/2020.03.22.20040758
Mitjà O, Corbacho-Monné M, Ubals M, et al. A cluster-randomized trial of
hydroxychloroquine for prevention of Covid-19. N Engl J Med
2021;384:417–427. doi:10.1056/NEJMoa2021801
RECOVERY Collaborative Group; Horby P, Mafham M, Linsell L, et al.
Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19.
N Engl J Med 2020;383:2030–2040. doi:10.1056/NEJMoa2022926
WHO Solidarity Trial Consortium., Pan H, Peto R, et al. Repurposed antiviral
drugs for Covid-19: interim WHO Solidarity trial results. N Engl
J Med 2021;384:497–511. doi:10.1056/NEJMoa2023184
Interferony (tabulka 20)
Interferony jsou cytokiny, které stimulují protivirovou odpověď
vrozeného imunitního systému (potenciace antigenní
prezentace, stimulace monocytů, makrofágů a T lymfocytů)
a mají antivirotické účinky (degradace virové RNA, inhibice
translace). Část pacientů s těžkým průběhem covidu-19
má sníženou interferonovou odpověď, jako jedno z vysvětlení
se uvádí přítomnost autoprotilátek proti interferonům
[Smadja-Peiffer N, Yazdanpanah Y, 2020].
Randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná
studie fáze 2 (n = 98) prokázala příznivý efekt inhalace
nebulizovaného interferonu beta-1a jednou denně po dobu
14 dnů na klinické zlepšení [Monk PD, et al. 2020].
Klinický efekt interferonu beta-1a (podaného subkutánně
nebo intravenózně, samostatně či v kombinaci s lopinavirem/ritonavirem)
nebyl ve studii Solidarity prokázán
[Solidarity, 2020]. V randomizované studii (n = 127) porovTabulka
22
Doporučení pro použití vitamínu D
• Není dostatek dat pro doporučení k léčbě covidu-19
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 48
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 81
DOPORUČENÝ POSTUP
návající trojkombinaci interferon beta-1a, lopinavir/ritonavir
a ribavirin s monoterapií lopinavir/ritonavir dosáhla skupina
léčená trojkombinací rychlejší virové clearance.
Zařazení pacienti měli lehkou či středně těžkou formu covidu-19
[Hung IF, et al. 2020]. Interferony nejsou doporučeny
k léčbě těžkých forem covidu-19. Také pro léčbu onemocnění
v časné fázi (do 7 dní od začátku) není dostatek dat pro
jednoznačné doporučení [NIH, 2020].
Literatura
Smadja-Peiffer N, Yazdanpanah Y. Nebulised interferon beta-1a for patients
with COVID-19. Lancet Respir Med 2020;S2213–2600(20)
30523–3.
Monk PD, Marsden RJ, Tear VJ, et al. Safety and efficacy of inhaled nebulised
interferon beta-1a (SNG001) for treatment of SARS-CoV-2 infection:
a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial.
Lancet Respir Med 2021;9:196–206. doi:10.1016/S2213-2600(20)
30511-7
Tabulka 23
Doporučení pro antitrombotickou či antikoagulační léčba a profylaxi
Ambulantní nemocní prodělávající covid-19:
• nemocní se středně těžkým průběhem v domácí léčbě by měli mít zavedenu minimálně nefarmakologickou tromboprofylaxi
(dostatečná hydratace, cvičení dolními končetinami na lůžku, chůze, vhodná kompresivní bandáž či punčochy)
• acetylsalicylová kyselina 100 mg denně u pacientů s více než jedním rizkovým faktorem (vyšší věk, obezita, diabetes mellitus,
kouření, dyslipidemie) s respektováním kontraindikací a rizika krvácení, neužívat zároveň ibuprofen či další nesteroidní antirevmatika
• farmakologická tromboprofylaxe je indikována u nemocných ve vysokém riziku VTE, např.:
- dle skóre IMPROVE-VTE; LMWH podat nemocným se skóre ≥ 4 body nebo
- na základě individuálního posouzení stavu (pozitivní anamnéza VTE, známý klinicky významný trombofilní stav, obezita, aktivní
onkologické onemocnění, závažné městnavé srdeční selhávání, imobilizace) v kontextu rizika krvácení
Podává se LMWH ve standardní profylaktické dávce dle SPC: enoxaparin 40 mg (4 000 U), dalteparin 5 000 IU nebo nadroparin
3 800 IU s. c. 1× denně. Případná redukce dávky LMWH připadá v úvahu u nemocných s hmotností pod 50 kg, s významnou
trombocytopenií, pokročilou renální insuficiencí. Navýšení dávky LMWH je vhodné u pacientů s BMI ≥ 40 kg/m2
• délku tromboprofylaxe LMWH je nutno přizpůsobit průběhu onemocnění covid-19 a vývoji rekonvalescence
Hospitalizovaní nemocní s covidem-19 na standardních odděleních:
• chronická antikoagulační, protidestičková či kombinovaná léčba se po přijetí nemocného nemění a nepřerušuje; k protidestičkové léčbě
se přidává profylaktická dávka LMWH
• u všech ostatních pacientů se zahajuje v den přijetí do nemocnice podávání LMWH ve standardní profylaktické dávce dle SPC:
enoxaparin 40 mg (4 000 U), dalteparin 5 000 IU nebo nadroparin 3 800 IU s. c. 1× denně. Redukce dávky připadá v úvahu
u nemocných s hmotností pod 50 kg, s významnou trombocytopenií, pokročilou renální insuficiencí. Navýšení dávky je vhodné
u pacientů s BMI ≥ 40 kg/m2. Přerušení profylaxe je doporučeno při trombocytopenii < 25 × 109/l a koncentraci fibrinogenu < 0,5 g/l
Hospitalizovaní nemocní s covidem-19 na odděleních intenzívní péče:
• indikována je tromboprofylaxe LMWH (dávky viz výše) s trvalým vyhodnocováním rizika krvácení, případně se zvýšením dávky
o 50 % (až 100 %) u nemocných s BMI ≥ 40 kg/m2 a/nebo se známým závažným trombofilním stavem a se zavedenými centrálními
katetry
• riziko TEN je vhodné pravidelně hodnotit dle aktuálních změn klinického stavu a laboratorních parametrů
Prodloužená tromboprofylaxe po propuštění z nemocnice:
• farmakologická tromboprofylaxe (nejčastěji LMWH) je indikována u těch nemocných, kteří jsou ve vysokém riziku VTE, na dobu alespoň
14 dní, u vybraných pacientů až na 6 týdnů po dimisi např.:
- dle skóre IMPROVE-VTE, LMWH podat nemocným se skóre ≥ 4 body nebo se skóre ≥ 2 body při současné elevaci D-dimerů
- na základě individuálního posouzení stavu (pozitivní anamnéza VTE, známý klinicky významný trombofilní stav, obezita,
aktivní onkologické onemocnění, závažné městnavé srdeční selhávání, imobilizace) v kontextu rizika krvácení
Terapeutické použití antikoagulační léčby:
• rutinní screening žilní trombózy pomocí sonografie žil dolních končetin se nedoporučuje
• dynamické zvyšování koncentrace D-dimerů, prodlužování protrombinového času, pokles počtu destiček < 100 × 109/l a koncentrace
fibrinogenu < 2 g/l mohou být indikátorem vysokého rizika VTE a vodítkem pro sledování případně intenzivnější léčbu
• tromboembolické komplikace (hluboká žilní trombóza, plicní embolie, cévní mozková příhoda, akutní končetinová ischemie)
se diagnostikují a léčí dle standardních pravidel
• stanovení účinnosti terapie pomocí anti-Xa je přínosné zejména u obézních nemocných, při renální insuficienci a u gravidních
• přerušení terapie je doporučeno při trombocytopenii < 30–50 × 109/l a koncentraci fibrinogenu < 1 g/l
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 49
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Interferons (Alfa, Beta) [online].
2020-08-27 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.covid19treat-
mentguidelines.nih.gov/immunomodulators/interferons/.
WHO Solidarity Trial Consortium., Pan H, Peto R, et al. Repurposed antiviral
drugs for Covid-19: interim WHO Solidarity trial results. N Engl
J Med 2021;384:497–511.
Hung IF, Lung KC, Tso EY, et al. Triple combination of interferon beta-1b,
lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted
to hospital with COVID-19: an open-label, randomised, phase 2 trial.
Lancet 2020;395(10238):1695–704.
Vitamín C (tabulka 21)
Hydrofilní vitamín C (kyselina askorbová) je antioxidant,
má protizánětlivé účinky a při těžkém onemocnění může
mitigovat hyperinflamatorní stav a vaskulární poškození. Jeho
použití se neúspěšně zkoušelo u sepse či ARDS (samostatně
nebo v kombinaci s hydrokortizonem a thiaminem, ve
vysokých dávkách 50–200 mg/kg intravenózně). Studie
s použitím vitamínu C u covidu-19 probíhají a zatím nejsou
žádné důkazy pro jeho použití [NIH, 2020]. Vysoké koncentrace
vitamínu C v krvi mohou falešně zvýšit hodnotu
glykemie z kapilární krve měřené glukometrem, proto se
preferuje vyšetřování glykemie z žilní krve.
Literatura
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Vitamin. C. Online 2021-04-21 [cit.
2021-08-01]. Dostupné na: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.
gov/supplements/vitamin-c/.
Vitamín D (tabulka 22)
Lipofilní vitamín. D má (kromě své esenciální funkce na
kostní metabolizmus) také imunomodulační účinek. Pacienti
s deficitem vitamínu D jsou mimo jiné náchylnější ke vzniku
komunitní pneumonie. Randomizované studie neprokázaly
benefit podávání vitamínu D u kriticky nemocných
pacientů se sepsí a zároveň s deficitiem vitamínu D. Studie
u covidu-19 probíhají [NIH, 2020].
Literatura
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Vitamin D. Online 2021-07421 [cit.
2021-08-01]. Dostupné na: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.
gov/supplements/vitamin-d/.
Ostatní léky v klinickém zkoušení
Molnupiravir je antivirotikum dostupné v perorální formě.
Jde o nukleosidový analog (N4-hydroxycytidin) inhibující virovou
replikaci řady RNA virů zahlcením replikačního procesu
(tzv. viral error catastrophe). Dle výsledků randomizované,
placebem kontrolované studie fáze 2a nebyl u žádného
léčeného pacienta (400 či 800 mg dvakrát denně po dobu
5 dní) prokázán 5. den léčby viabilní virus, zatímco v placebové
skupině byl zjištěn u 11 % pacientů. Doba do negativity
PCR byla kratší u pacientů léčených 800 mg oproti
pacientům léčených placebem [Fischer, et al. 2021]. Interim
analýza klinických studií fáze 2/3 (MOVe-OUT a MOVe-IN)
zahrnula 353 pacientů s mírným covidem-19 (z  plánovaných
1 218; ne-hospitalizovaní s alespoň jedním rizikovým
faktorem progrese), kteří dostávali ke standardní léčbě molnupiravir
nebo placebo po dobu 5 dnů. Po pěti dnech bylo
dosaženo negativity PCR testu na SARS-CoV-2 u 78,3 % ve
větvi s molnupiravirem vs 48,4 % ve větvi s placebem, negativita
přetrvávala i v den 10 a 14, bezpečnostní profil se
ukazuje jako velmi dobrý.
Kamostat mesilát je perorální přípravek používaný v Japonsku
k léčbě chronické pankreatitidy a pooperační refluxní
ezofagitidy. Brání vstupu viru do buňky inhibicí hostitelské
serinové proteázy TMPRSS2. Tato proteáza štěpí
a aktivuje virový spike protein, což je nezbytný krok k funkční
vazbě viru na hostitelskou buňku. Antivirotický účinek
byl prokázán in vitro [Breining P, et al. 2021]. Klinické studie
probíhají.
Anakinra je inhibitor interleukinu-1 (IL-1). V návaznosti
na příznivý efekt popisovaný v menších observačních studiích
je nyní předmětem dalšího klinického zkoušení. EMA
zahájila 21.  7. 2021 proces posuzování rozšíření indikace
přípravku o léčbu covidu-19 u dospělých pacientů s pneumonií
a rizikem respiračního selhání.
Použití inhalačního kortikoidu budesonidu bylo hodnoceno
v open label, randomizované a kontrolované studii fáze 2
u pacientů s covidem-19 do 7 dní od začátku nemoci a s mírnými
příznaky. 73 pacientům byl podán budesonid, 73 pacientům
byla poskytnuta běžná péče. Potřeba urgentní lékařeské
péče (návštěva emergency či hospitalizace) byla
pozorována u 1 % pacientů na budesonidu a u 14 % pacientů
v kontrolní skupině. Doba trvání příznaků byla o 1 den
kratší ve skupině léčené budesonidem. Virová nálož ve výtěru
z nosohltanu se mezi skupinami nelišila. K objasnění
role inhalačního budesonidu v léčbě covidu-19 je potřeba
dalších studií [Ramakrishan S, et al. 2021]. Dle vyjádření
Evropské lékové agentury není zatím dostatek dat pro doporučení
inhalačních kortikoidů u pacientů s covidem-19
[EMA, 2021].
Literatura
Breining P, Frølund AL, Højen JF, et al. Camostat mesylate against SARSCoV-2
and COVID-19 – Rationale, dosing and safety. Basic Clin Pharmacol
Toxicol. 2021;128:204–212.
DOPORUČENÝ POSTUP
82 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
Tabulka 24
Riziko vzniku tromboembolismu:
skórování dle „IMPROVE VTE“
Rizikový faktor Skóre
anamnéza žilní trombózy/plicní embolie 3
známá trombofilie 2
paréza/plegie končetiny 2
aktivní maligní onemocnění 2
pobyt na jednotce intenzivní péče 1
kompletní imobilizace delší než 1 den 1
věk nad 60 let 1
skóre ≥ 4 body: zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 50
EMA. Insufficient data on use of inhaled corticosteroids to treat COVID-
19. Online 2021-05-27 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.
ema.europa.eu/en/news/insufficient-data-use-inhaled-corticosteroids-
treat-covid-19.
Fischer W, Eron Jr JJ, Holman W, et al. Molnupiravir, an Oral Antiviral
Treatment for COVID-19. medRxiv 2021.06.17.21258639.
Ramakrishnan S, Nicolau Jr DV, Langford B, et al. Inhaled budesonide in
the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised
controlled trial. Lancet Respir Med 2021;9:763–772. doi: 10.
1016/S2213-2600(21)00160-0.
Ostatní antimikrobiální léčba u covid-19
Odlišení bakteriální superinfekce je obtížné, protože výrazná
elevace zánětlivých ukazatelů provází i samotný covid-19.
Komunitní bakteriální superinfekce (či koinfekce)
nebývají časté (uvádí se do 10 %), snahou je omezit zbytečnou
antibiotickou terapii [Langford BJ, et al. 2021; Søgaard
KK, et  al. 2021]. Antibiotika by ambulantním pacientům
s covidem-19 neměla být nikdy předepisována distančně, tedy
bez řádného klinického, případně laboratorního a rentgenového
vyšetření.
Bakteriální infekce spojené se zdravotní péči se vyskytují
častěji a zejména u pacientů v intenzivní péči, riziko stoupá
s délkou hospitalizace. Kultivace bývají mnohdy negativní.
I zde jsou zřejmě antibiotika používána příliš často a antibiotický
stewardship v době pandemie nabývá na významu.
Z mykotických komplikací je častější aspergilová superinfekce
dýchacích cest [Lai CC, 2020], a to zejména u pacientů
v intenzivní péči, na umělé plicní ventilaci a imunosupresivní
terapii. Při podezření je důležité pravidelně
monitorovat aspergilový galaktomanan v séru a ve vzorcích
z dýchacích cest. O významu virových superinfekcí (HSV,
CMV) a léčbě antivirotiky v intenzivní péči se diskutuje.
Literatura
Lai CC, Yu WY. COVID-19 associated with pulmonary aspergillosis: A literature
review. J Microbiol Immunol Infect 2021;54(1):46–53. doi:10.
1016/j.jmii.2020.09.004
Langford BJ, So M, Raybardhan S, et al. Antibiotic prescribing in patients
with COVID-19: rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect
2021;27(4):520–531. doi:10.1016/j.cmi.2020.12.018
Søgaard KK, Baettig V, Osthoff M, et al. Community-acquired and hospital-acquired
respiratory tract infection and bloodstream infection in patients
hospitalized with COVID-19 pneumonia. J Intensive Care 2021;
9:10. doi:10.1186/s40560-021-00526-y
Antikoagulační léčba (tabulka 23)
Hyperkoagulační stav je u covidu-19 častý. Může docházet
k mikrotrombotizaci v plicích a ledvinách, k hluboké žilní
trombóze, plicní embolii, cévní mozkové příhodě a akutní
končetinové ischemii. Pokud nejsou kontraindikace, měli
by všichni akutně hospitalizovaní pacienti s covidem-19
dostávat tromboprofylaxi nízkomolekulárním heparinem
(LMWH). Ve velké observační studii u hospitalizovaných
pacientů s covidem-19 (n = 4 297) byl 30denní podíl úmrtí
při profylaktické antikoagulaci 14,3 % a bez antikoagulační
profylaxe 18,7 %. Relativní snížení rizika úmrtí bylo při profylaktické
antikoagulaci zahájené do 24 hodin od přijetí 34 %.
Profylaktická antikoagulace nebyla spojena se zvýšeným rizikem
krvácení vyžadujícího transfuzi (hazard ratio: 0,87,
95 % CI 0,71–1,05) [Rentsch ChT, et al. 2021]. Navýšení
profylaktických dávek u pacientů na JIP ze standardních na
tzv. intermediální (enoxaparin 1mg/kg) neovlivnilo výskyt
trombóz ani letalitu [INSPIRATION Investigators, 2021].
V případě deteriorace plicních, srdečních či neurologických
funkcí nebo náhlého přerušení periferní perfuze u pacientů
s covidem-19 je třeba vyloučit tromboembolickou komplikaci.
V léčbě hluboké trombózy či plicní embolie se používají
obvyklé terapeutické dávky LMWH nebo fondaparinuxu
(tabulka 24).
Literatura
INSPIRATION Investigators: Effect of Intermediate-Dose vs StandardDose
Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal
Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients
With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit. The INSPIRATION
Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325(16):1620–1630.
Rentsch ChT, Beckman JA, Tomlinson L, et al. Early initiation of prophylactic
anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality
in patients admitted to hospital in the United States: cohort study.
BMJ 2021;372:n311. doi:10.1136/bmj.n311.
Ostatní farmakoterapie, výživa a tekutiny
Role inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymů (ACE-I)
a blokátorů angiotensinového receptoru (ARB) při infekci
covid-19 není jasná. Přestože mají pacienti s kardiovaskulárním
onemocněním, hypertenzí a diabetem často závažnější
průběh covidu-19, nebylo doloženo, že by to souviselo
s užíváním této skupiny léků. Vysazení by navíc mohlo
vést ke zhoršení základního onemocnění [Gurwitz D, 2020].
K obavě ze zvýšeného rizika spojeného s užíváním ACE-I
a ARB vedla skutečnost, že podle některých studií zvyšují
expresi ACE2, tedy receptoru pro SARS-CoV-2 nutného ke
vstupu viru do hostitelské buňky. Na druhou stranu ale ACE2
konvertuje angiotensin II na angiotensin 1–7 a vyvolává vazodilataci,
což spolu se sníženou hladinou angiotensinu II
působí při zánětu a poškození plic protektivně [Patel AB,
2020]. Randomizovaná studie neprokázala rozdíl ve smrtnosti
mezi skupinami hospitalizovaných nemocných s mírnou
či středně těžkou formou covidu-19, kteří tyto léky vysadili
a kteří v jejich užívání pokračovali [Lopes RD, et al. 2021].
V chronické terapii ACE-I či ARB je možno pokračovat, není-li
indikace k jejímu přerušení z jiných příčin [NIH, 2020].
Statiny redukují endoteliální dysfunkci, observační studie
z minulosti naznačují redukci kardiovaskulární morbidity
u pacientů s chřipkou nebo bakteriální pneumonií. Statiny
zvyšují expresi ACE2. Jak bylo uvedeno výše, může mít
zvýšení ACE2 dvojí roli: usnadnění vstupu viru do buněk
a zároveň protektivní vliv na plicní parenchym a cévy (vazodilatace,
protizánětlivý účinek, antioxidace). Statiny mohou
snižovat riziko fibrotizace plic. V chronické terapii statiny
se pokračuje, není-li jiná indikace k jejich vysazení
[NIH, 2020; Vitiello A, et al. 2020]. Chronicky podávaná
nesteroidní antiflogistika ani kortikosteroidy se nevysazují,
není-li pro to jiný důvod. Inhalační kortikoidy v indikaci
bronchiální astma a CHOPN se nevysazují.
Lékové interakce u farmakoterapie covidu-19 lze ověřit na
webových stránkách liverpoolské univerzity [Univesity of
Liverpool, 2021]. Přístup k pacientovi s různými komorbiditami
je přehledně popsán na stránkách BMJ Best Practice
[BMJ, 2021].
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 83
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 51
Vzhledem k častému nechutenství je důležité podněcovat
nemocné k dostatečnému příjmu kvalitní potravy a využívat
nutričně definovaných přípravků, například formou sippingu.
Původní snahy o restriktivní podávání tekutin jako prevenci
rozvoje ARDS byly revidovány. Horečka a tachypnoe
způsobují významnou dehydrataci a mohou se podílet na
akutním poškození ledvin s potřebou náhrady jejich funkce.
V iniciální fázi je proto vhodná pozitivní tekutinová bilance
k dosažení adekvátní hydratace. V dalších dnech se volí opatrnější
přístup s cílem vyrovnaného příjmu a výdeje. Rozvoj
ARDS s poklesem plicní compliance a rozsáhlým edémem
plic vyžaduje restrikci tekutin [Alhazzani W, et al. 2020].
Literatura
Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign:
guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020;46(5):854–887.
BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019. Treatment algorithm [online].
[cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-
gb/3000201/treatment-algorithm.
Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics.
Drug Dev Res 2020;81(5):537–540. doi:10.1002/ddr.21656
Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PGM, et al. Effect of Discontinuing
vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the
Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical
Trial. JAMA 2021;325(3):254–264. doi:10.1001/jama.2020.25864
NIH. Covid-19 treatment guidelines. Concomitant Medications in Patients
With COVID-19. Online 2021-04-21 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na:
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/concomitant-medica-
tions/.
Patel AB, Verma A. COVID-19 and angiotensin-converting enzyme inhibitors
and angiotensin receptor blockers: what is the evidence? JAMA.
2020;323(18):1769–1770.
University of Liverpool. COVID-19 Drurg Interactions [online]. [cit. 2021-
08-01]. Dostupné na: https://www.covid19-druginteractions.org/
Vitiello A, La Porta R, Ferrara F. Correlation between the use of statins and
COVID-19: what do we know? BMJ Evide Based Med 2020;bmjebm-
2020-111589. doi:10.1136/bmjebm-2020-111589.
DOPORUČENÝ POSTUP
84 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
Tabulka 25
Významné varianty SARS-CoV-2
Varianta Alfa (B.1.1.7, 20I/501Y.V1), „britská“
• První detekce v září 2020 ve Velké Británii, v EU detekována 9. 11. 2020
• Vybrané mutace: záměny aminokyselin (N501Y, A570D, D614G, P681H, T716I, S982A, D1118H), delece (69–70, 144–145)
- N501Y: záměna asparaginu za tyrosin na pozici 501 genu pro spike protein v tzv. receptor vázající doméně (RBD, receptor
binding domain) – přepokládá se pevnější vazba mezi spike proteinem a buněčným receptorem ACE2
- P681H: záměna prolinu za histidin v oblasti tzv. S1/S2 furin cleavage site – spekuluje se o tom, že tato část spike proteinu
SARS-CoV-2 má vliv na infekciozitu viru
• Význam varianty: zvýšená nakažlivost, zřejmě těžší průběh nemoci, zřejmě minimální vliv na účinnost (neutralizační schopnost)
monoklonální protilátek, rekonvalescentní plazmy či postvakcinačního séra
• Varianta B1.1.7. s další mutací (E484K) snižuje neutralizační schopnost protilátek
• U PCR souprav, které detekují také gen pro spike protein, je pozorován tzv. mismatch (rozdíly v detekci genu pro spike protein
a nezmutovaných genů se projeví rozdílem v tzv. cycle treshold, tedy v počtu amplifikačních cyklů potřebných k dosažení
pozitivního výsledku), jevu lze využít i k detekci varianty
Varianta Beta (B.1.351, 20H/501Y.V2), „jihoafrická“
• První detekce v říjnu 2020 v Jižní Africe, v EU detekce 28. 12. 2020
• Vybrané mutace: záměny aminokyselin (N501Y, K417N, E484K)
• Význam varianty: zvýšená nakažlivost, zřejmě těžší průběh nemoci, únik (escape) před účinkem vakcinace (klinický význam zatím
není znám)
Varianta Gamma (P.1, 20J/501Y.V3), „brazilská“
• První detekce v lednu 2021 v Brazílii a Japonsku
• Vybrané mutace: záměny aminokyselin (N501Y, E484K, K417T)
• Význam varianty: zvýšená nakažlivost, zřejmě těžší průběh nemoci, středně významná redukce neutralizační schopnosti protilátkové
odpovědi (klinický význam zatím není znám)
Variana Delta (B.1.617.2, 21A/478K.V1), „indická“
• První detekce v říjnu 2020 v Indii, v srpnu 2021 již jde o převažující variantu v EU včetně ČR
• Vybrané mutace: záměny aminokyselin (L452R, T478K, D614G, P681R)
• Význam varianty: zvýšená nakažlivost, zřejmě těžší průběh nemoci, únik (escape) před účinkem vakcinace (klinický význam zatím
není znám)
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 52
Covid-19 v intenzivní péči
Nejčastějším důvodem přijetí pacienta s covidem-19 do
intenzivní péče je těžké akutní hypoxemické respirační selhání
při rozvinutém ARDS, základem léčby je proto přístrojová
podpora dýchání [Alhazzani W, et al. 2020; Chivukula
RR, et al. 2020].
V případě nedostatečné účinnosti konvenční oxygenoterapie
(přibližně při průtoku nad 10–15 l/min. maskou s rezervoárem)
se přistupuje k vysokoprůtokové nosní oxygenoterapii
–  HFNO (high-flow nasal oxygenation). Jedná se
o podání velkého množství ohřáté a zvlhčené směsi s až 90%
podílem kyslíku nosní kanylou s průtokem plynu až 60 l/min.
Kromě přívodu velkého množství kyslíku se uplatní i zmenšení
mrtvého prostoru (vyplachováním horních cest dýchacích
proudem vdechované směsi) a mírný přetlak v dýchacích
cestách (pozitivní endexpirační tlak = PEEP kolem 2–3
mbar). Nepředpokládá se, že by použití HFNO představovalo
vyšší riziko přenosu viru na zdravotníky. Jednoduchá
obsluha umožňuje využití přístroje v případě vyčerpání kapacit
i mimo intenzivní péči, pacienty je ale nutné pravidelně
sledovat, protože při sundání nosní kanyly či nechtěném
rozpojení okruhu hrozí hypoxická zástava oběhu. Výhodou
HFNO je většinou vynikající tolerance pacienty bez nutnosti
výraznější analgosedace, plně zachovaná možnost perorálního
příjmu a neomezené aktivní polohování pacienta,
včetně pronační polohy (awake prone position). U některých
nemocných se v praxi osvědčila kombinace HFNO s kyslíkovou
maskou s rezervoárem.
Neinvazivní ventilace – NIV, respektive NIPPV (non-invasive
positive pressure ventilation) je preferována u pacientů
s akutní exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci,
s akutním kardiogenním plicním edémem, spánkovou
obstrukční apnoí nebo syndromem alveolární hypoventilace
při obezitě. Může být spojena se svalovým vyčerpáním a nesnižuje
zřejmě potřebu následné intubace. Použití helmy
místo masky je příjemnější pro dlouhodobé použití u pacienta
a méně rizikové pro šíření aerosolu v prostředí. V porovnání
s HFNO je NIV náročnější na erudici a práci ošetřujícího
personálu. Při neklidu a výrazné dušnosti je výhodné
podání analgosedace (např. kontinuálně či bolusově intravenózně
podávaného morphinu či dexmedetomidinu) – sníží
dyskomfort pacienta a zlepší toleranci dechové podpory.
Často však vede jen k oddálení nevyhnutelné intubace a zahájení
invazivní ventilace. U některých pacientů je výhodné
střídání NIV a HFNO během dne, kdy NIV slouží k recruitmentu
plic a snížení svalové práce dýchacích svalů, zatímco
při užití HFNO může pacient bez problémů jíst a pít.
U obou technik je nutné pečlivé monitorování pacienta
s včasnou intubací při známkách dekompenzace [Alhazza-
ni W, et al. 2020] – pokud dochází k rychlému zhoršování
během několika hodin, adekvátní oxygenace se nedaří dosáhnout
ani při maximálním nastavení HFNO (průtok 60
l/min., FiO2 90 %), varovná je také progredující hyperkapnie,
horšící se vědomí, progredující dušnost a tachypnoe,
špatná mechanika dýchání, hemodynamická nestabilita či
multiorgánové selhání.
Intubace je provázena tvorbou aerosolu a vysokým rizikem
nákazy zdravotníků vzhledem k úzkému kontaktu s dýchacími
cestami a respiračními sekrety. Měl by ji provádět
nejzkušenější člen týmu, technikami, které snižují počet pokusů,
trvání procedury a omezují blízký kontakt s pacientem
[Alhazzani W, et al. 2020]  – v apnoi při dostatečné
hloubce svalové relaxace a za použití adekvátních osobních
ochranných prostředků (respirátor FFP3, obličejový štít).
Pracoviště, která mají k dispozici videolaryngoskopii a vyškolený
personál, zváží její přednostní použití před direktní
laryngoskopií.
Umělá plicní ventilace by se měla také u pacientů s covidem-19
řídit obecnými pravidly pro nemocné s akutním respiračním
selháním (respektive ARDS) a dodržovat zásady
protektivní ventilace s cílem omezit ventilátorem indukované
plicní poškození a snížit mortalitu [Alhazzani W, et al.
2020; Chivukula RR, et al. 2020; NICE, 2020; WHO,
2020]:
• nízký dechový objem (Vt) 4–8 ml/kg predikované tělesné
hmotnosti (PBW);
• vrcholové inspirační tlaky (Pplat) < 30 cm H2O;
• na počátku umělé plicní ventilace nejsou vhodné režimy
se spontánní ventilací;
• často je nutná hluboká sedace a nervosvalová blokáda;
• pronační poloha na břiše je nezbytnou součástí správně
vedené léčby, u většiny pacientů vede k významnému zlepšení
oxygenace. Délka pronace by měla být alespoň 16 hodin
denně, na začátku léčby je nemocný v této poloze po
většinu dne. Na zádech je uložen pouze po dobu nutných
ošetřovatelských úkonů, před otočením do supinace je
vhodné zvýšit FiO2 jako prevenci hypoxemie. K provádění
pronace je nutný trénink personálu a jeho dostatečný
počet. Je třeba předcházet komplikacím, jako jsou rozpojení
okruhu a nechtěná extrakce cévních vstupů, změna
polohy či obstrukce intubační rourky, otlaky, edém obličeje,
abraze rohovky, poranění brachiálního plexu, komplikací
může být hyperkapnie a hemodynamická nestabilita.
I v pronační poloze se pokračuje v enterální výživě;
• s weaningem a extubací není vhodné spěchat, zvláště pokud
trvají vysoké markery zánětu či febrilie. I tak jsou počty
reintubací časté. U mnoha pacientů je nutná tracheo-
stomie.
Jako nadějná alternativa ke konvenční ventilační strategii
u pacientů s covidem-19 se jeví ventilační režim APRV
(Airway pressure release ventilation). Jeho výhodou je především
možnost časného spontánního dýchání pacientů (a tím
významné snížení potřeby analgosedace a doby myorelaxace),
větší provzdušnění doposud neventilovaných partií plic
(setrvalý recruitment) a také menší uplatnění střižných sil
na plicní parenchym, a tím pádem redukce jeho mechanického
poškození. Pro jednoznačnou preferenci tohoto režimu
u ventilovaných pacientů s covidem-19 však zatím chybí více
dat z randomizovaných kontrolovaných studií [NavasBlanco
JR, et al. 2020; Yoshida T, et al. 2009].
U pacientů na mechanické ventilaci s refrakterní hypoxemií
navzdory optimalizaci ventilace, včetně pronační polohy
je vhodné zvážit použití venovenózní ECMO (extracorporeal
membrane oxygenation). Jedná se o náročnou metodu, kritéria
společnosti ELSO zahrnují PaO2 : FiO2 < 80 mmHg po
dobu delší 6 hodin (resp. < 50 mmHg po více než 3 hodiny)
nebo pokles pH < 7,25 při PaCO2 > 60 mmHg po 6 a více
hodin [Bartlett RH, et al. 2020]. Pokud nejsou kontraindikace
a kapacita je dostupná, nemělo by se zahájení odkládat.
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 85
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 53
Spektrum pacientů s covidem-19 v intenzivní péči je rozmanité
a přístup by měl být individualizovaný [Gattinoni L,
et al. 2020]. Vždy má být stanoven reálný cíl a před zahájením
intenzivní péče i pravidelně v jejím průběhu zvažována
prognóza pacienta s ohledem na věk, komorbidity, aktuální
zdravotní stav a šance na obnovení integrity orgánových
funkcí a návrat do života. Užitečnou pomůckou může být
škála klinické křehkosti CFS (Clinical Frailty Scale) [NICE,
2020]. U vybraných pacientů je etickým a racionálním rozhodnutím
sledujícím nejlepší zájem pacienta také limitace
metod intenzivní péče a její zastropování (například pouze
HFNO/NIV). Každé takové rozhodnutí musí být pečlivě zdůvodněno
a zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci [ČLK,
2010].
Literatura
Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign:
guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020;46(5):854–887.
Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, et al. Initial ELSO guidance document:
ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure.
ASAIO Journal 2020;66:472–474. doi:10.1097/MAT.0000000000001173
Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování
o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním
stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli [online]. [cit. 2021-08-01].
Dostupné na: https://www.lkcr.cz/doporuceni-predstavenstev-clk-227.
html.
Chivukula RR, Maley JH, Dudzinski DM, et al. Evidence-based management
of the critically ill adult with SARS-CoV-2 infection. Intensive
Care Med 2021;36(1):18–41. doi:10.1177/0885066620969132
Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different
respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care
Med 2020;46:1099–1102. doi:10.1007/s00134-020-06033-2
Navas-Blanco JR, Dudaryk R. Management of Respiratory Distress Syndrome
due to COVID-19 infection. BMC Anesthesiol 2020;20:4–9.
NICE: COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. NICE guideline.
Online 2021-02-12 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.nice.
org.uk/guidance/ng159
WHO. COVID-19 Clinical management: living guidance. Online 2021-01-28
[cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.who.int/publications/i/
item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Yoshida T, Rinka H, Kaji A, et al. The impact of spontaneous ventilation
on distribution of lung aeration in patients with acute respiratory distress
syndrome: airway pressure release ventilation versus pressure support
ventilation. Anesth Analg 2009 Dec;109(6):1892–900. doi:10.
1213/ANE.0b013e3181bbd918.
Doplňují informace
Virologie
Je známo sedm koronavirů, které jsou patogenní pro člověka.
Koronaviry HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63
a HCoV-HKU1 jsou etiologickými agens většinou lehce
probíhajících respiračních infekcí. SARS-CoV (Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus) vyvolal v letech
2002-2003 epidemii závažné infekce dýchacích cest se
smrtností 10 %. MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome
Coronavirus) se objevil v roce 2012 a od té doby způsobuje
sporadické těžké infekce dýchacích cest se smrtností
v řádech desítek procent. Oba tyto viry mají zoonotický
původ [V´kovski P, et al. 2020].
V prosinci 2019 byl pozorován cluster případů atypických
pneumonií v čínském Wuhanu. Jako etiologické agens byl
popsán zcela nový koronavirus SARS-CoV-2 [Ren LL, et al.
2020]. Přepokládá se, že virus má zoonotický původ (nejspíše
od netopýrů). Nemoc vyvolaná tímto virem byla nazvána
covid-19 (coronavirus disease 19). Z Číny se infekce
rozšířila po celém světě, 11. 3. 2020 vyhlásila Světová zdravotnická
organizace pandemii [WHO, 2020]. SARS-Cov-2
je geneticky blízký viru SARS. Oba viry mají podobnou
strukturu receptor-binding genu a ke vstupu do hostitelské
buňky používají stejný receptor ACE2 (angiotensin-converting
enzyme 2). Podobné RNA sekvence má SARS-CoV-2
také s koronaviry netopýrů. Naopak větší odlišnosti vykazuje
MERS-CoV [Chen Y, et al. 2020].
SARS-CoV-2 je obalený virus s jednovláknovou pozitivně
orientovanou RNA. Do buněk proniká po navázání virového
strukturálního spike (S) proteinu na receptor ACE2 na
povrchu hostitelské buňky. K průniku je nezbytná hostitelská
transmembránová serinová proteáza 2 (TMPRSS2). Uvnitř
buňky dochází k uvolnění genomové RNA a její translaci na
polyproteiny, které jsou rozštěpeny virovými proteázami na
nestrukturální proteiny. Následuje syntéza (replikace) nové
RNA za účasti RNA-dependentní RNA polymerázy a komplexu
nestrukturálních proteinů. Replikace RNA probíhá
ve speciálních membránových strukturách (vezikulách), ve
kterých je celý proces chráněn před hostitelskými obrannými
mechanizmy. Dalším krokem je produkce strukturálních
proteinů viru a kompletní virus je uvolňován z hostitelské
buňky exocytózou. Znalost životního cyklu je zásadní pro
určení cílových míst protivirových léků [V´kovski P, et al.
2020].
V průběhu pandemie se objevila řada variant SARS-CoV-2,
většina z nich nemá klinický význam. Vlastnosti nových variant
se intenzivně studují s cílem zjistit, zda jsou nakažlivější,
způsobují závažnější onemocnění, případně zda unikají
imunitní odpovědi či účinku vakcinace. Nejčastěji postihují
různé mutace gen pro spike protein. Varianty SARS-CoV-2
jsou pojmenovány podle písmen řecké abecedy [ECDC, 2021,
CDC, 2021] (tabulka 25).
Literatura
ECDC. Infographic: Mutation of SARS-CoV2 - current variants of concern.
Online 2021-04-19 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.
ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-infographic-mutations-
current-variants-concern.
ECDC. Rapid riskisk assessment: Assesing SARS-CoV-2 circulation, variants
of concern, non-pharmaceutical interventions and vaccine rollout
in the EU/EEA, 15th update. Online 2021-06-10 [cit. 2021-08-01].
Dostupné na https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-
risk-assessment-sars-cov-2-circulation-variants-concern
ECDC. SARS-CoV-2 variants of concern as of 29 July 2021. Online 2021-
07-29 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.ecdc.europa.eu/en/
covid-19/variants-concern
CDC. SARS-CoV-2 Variant Classifications and Definitions. Online 2021-
07-27 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://www.cdc.gov/coronavi-
rus/2019-ncov/cases-updates/variant-surveillance/variant-info.html.
Chen Y, Liu Q, Guo D. Emerging coronaviruses: genome structure, replication,
and pathogenesis. J Med Virol 2020;92(4):418–423. doi:10.1002/
jmv.25681
Ren LL, Wang YM, Wu ZQ, et al. Identification of a novel coronavirus
causing severe pneumonia in human: a descriptive study. Chin Med J
(Engl) 2020;133(9):1015–24.
V´kovski P, Kratzel A, Steiner S, et al. Coronavirus biology and replication:
implications for SARS-CoV-2. Nat Rev Microbiol 2021;19:
155–170.
WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19
– 11 March 2020 [cit. 2021-08-01]. Dostupné na: https://
DOPORUČENÝ POSTUP
86 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 54
DOPORUČENÝ POSTUP
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2 87
Doporučený postup vychází ze stavu vědeckého poznání a informací dostupných k 1. 8. 2021. Jedná se o živý dokument
připravený Společností infekčního lékařství ČLS JEP, který je upravován dle nových poznatků.
Údaje uvedené v doporučeném postupu nezbavují lékaře zodpovědnosti za individuální posouzení okolností ani nepředstavují
jediný možný způsob řešení, od kterého by nebylo možné se v odůvodněných případech odchýlit.
www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-
opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19–11-march-2020.
Epidemiologie
Zdrojem nákazy je infikovaný člověk. Mezilidský přenos
je kapénkový, a to zejména při kašli, kýchání, řeči a zpěvu.
K nákaze dojde při úzkém kontaktu, pokud se virus dostane
na sliznice nosu, úst či očí druhé osoby. Přenos je možný také
aerosolem (např. při odsávání, intubaci). Virus lze zanést
kontaminovanýma rukama na sliznice, proto je zásadní dbát
na pečlivou hygienu rukou. Přenos krví či fekálně-orálně se
nepředpokládá. Sekundární přenos z kontaminovaného prostředí
je možný, ale dnes se nepovažuje za významný.
Z epidemiologického hlediska je významné, že virus může
být přenesen i od osob bez příznaků covidu-19: od trvale
asymptomatických nebo presymptomatických 1–3 dny před
vznikem příznaků [BMJ, 2021].
Množství viru v sekretech nosohltanu je nejvyšší v prvních
dnech příznaků, po týdnu nakažlivost významně klesá.
V českém souboru uzdravených osob (n = 100) byla virová
RNA prokazatelná ve vzorcích z nosohltanu (PCR) po dobu
3–31 dne s mediánem 15 dnů, délka vylučování se statisticky
nelišila u osob asymptomatických, s mírným či závažným
průběhem covid-19 [Cimrman S, et al. 2020]. V některých
případech trvá pozitivita PCR i po několika měsících
od prvního testu. Trvající přítomnost segmentů virové RNA
nemusí znamenat přítomnost infekčních virových částic. Je
možné, že imunokompromitovaní pacienti mohou vylučovat
virus delší dobu. U varianty alfa a delta trvá virová replikace
a nakažlivost déle – proto byla prodloužena izolace opět
na 14 dnů.
Literatura
BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019. Investigations [online]. [cit.
2021-03-23]. Dostupné na: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/
3000201/investigations.
Cimrman S, Mackova L, Kral V, et al. The duration of SARS-CoV-2 shedding
in patients recovering form COVID-19. Epidemiol Microbiol
Imunol 2020;69(3):148–151.
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 55
POZNÁMKY
88 Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2021 2
mikrob 0221opr_kmil 2014 16.09.21 10:04 Stránka 56
Vydání tohoto čísla podpořila společnost Gilead Sciences, s. r. o.
CS-VKY-0011
desky mikrob 0221_desky mikrob 0508 16.09.21 10:33 Stránka 2