1
Dědičné nemoci: praktická aplikace
✓Genetická prevence: prenatální
skríning, prenatální diagnostika
✓Genetické poradenství
✓Genetická diagnostika
Genetická prevence:
prenatální skríning
✓ Výpočet individuálního rizika
✓ Skríning v 1. trimestru
✓ (Skríning ve 2. trimestru)
✓ Integrovaný skríning
✓ Ultrazvukové vyšetření ve 20. týdnu
Skríning v 1. trimestru
✓ Věk matky
✓ Ultrazvukové vyšetření v 11. - 13. t.g.: změření délky gravidity, diagnostika
některých vývojových vad, nuchální ztluštění, nosní kůstky, průtok ductus
venosus
✓ Hladiny markerů v mateřské krvi: těhotenský plazmatický protein A (PAPP-A),
volná beta podjednotka těhotenského hCG: při Downově syndromu bývá
hladina volné podjednotky hCG zvýšená a hladina PAPP-A snížená
✓ Počítačové vyhodnocení individuálního rizika: indikace k dalším
specializovaným vyšetřením
✓ Při pozitivním výsledku je ženě nabídnuto invazivní vyšetření (choriové klky,
buňky amniové tekutiny), při dubiózním výsledku se nabízí neinvazivní
vyšetření (volná fetální DNA)
Screening ve 2. trimestru
✓ Vyšetření biochemických markerů („triple test“) alfafetoprotein
(AFP), nekonjugovaný estriol (uE3) a
choriový gonadotropin (HCG): zvýšené hodnoty AFP
jsou nalézány u vrozených rozštěpových vad plodu
nekrytých kůží, snížené hodnoty AFP a zvýšené
hodnoty hCG u plodů s Downovým syndromem; hladiny
uE signalizují riziko těhotenství a některé další
syndromy
✓ Počítačové vyhodnocení individuálního rizika: indikace
k dalším případným vyšetřením a sledování
1 2
3 4
2
Integrovaný (sekvenční) skríning
✓ Počítačová integrace výsledků za oba trimestry,
konečný výpočet individuálního rizika
✓ Zpřesnění odhadů rizik předchozích vyšetření
✓ Následuje ultrazvukové vyšetření ve 20. t.g. s
cílem identifikovat možné další VVV
Prenatální skríning
✓ Původně zacílen na prevenci Downova syndromu
✓ Postupně obohacen o prevenci dalších
aneuploidií, vybraných VVV a dalších rizik
ohrožujících plod
✓ Na pozitivní výsledky navazují specializovaná
genetická i negenetická vyšetření
Genetické poradenství
Organizace lékařské péče v oblasti
klinické genetiky
✓ Oddělení lékařské genetiky u fakultních
nemocnic
✓ Ambulantní specialisté (soukromé
genetické ambulance)
✓ Zázemí specializovaných laboratoří
Cíle klinicko-genetického
poradenství
✓ Stanovit přesnou klinickou - syndromologickou
diagnózu
✓ Vyslovit genetickou prognózu, tj. riziko
opakování pro další rodinné příslušníky
✓ Stanovit prognózu, tj. informovat o možnostech
terapie a ovlivnění délky života
✓ Doporučit/indikovat preventivní opatření
✓ Snížit stres rodiny
5 6
7 8
3
Pacienti genetických poraden
✓ Známé riziko nebo zátěž v rodině: rodiny s výskytem
monogenního dědičného onemocnění, chromozomální aberace,
VVV
✓ Těhotné ženy se zvýšeným rizikem postižení plodu:
identifikované prenatálním skríningem, ženy užívající léčiva v
průběhu těhotenství, ženy s infekčním onemocnění, ženy po
ozáření
✓ Páry léčené pro poruchu reprodukce
✓ Dárci gamet
✓ Příbuzenské sňatky
✓ Osoby se zvýšeným rizikem indukovaných mutací
✓ Pacienti s onkologickým onemocněním
Klinický genetik nevyšetřuje
jen pacienta, ale celou
rodinu
Specifikum klinické genetiky
Genetická diagnostika
✓ Klinická (diferenciální) diagnostika
✓ Klinicko-genetická (genealogická)
diagnostika
✓ Laboratorní (cytogenetická, molekulární)
diagnostika
✓ Preimplantační genetická diagnostika
(PGD)
Laboratorní diagnostika DO
✓Cytogenetická diagnostika
(karyotyp, FISH, CGH)
✓Molekulární diagnostika
(sekvenování, GWAS markery,
exomové sekvenování)
9 10
11 12
4
Využití genetického testování
Molekulární diagnostika:
samostatně vyšetřovaná AR DO
✓ Identifikace heterozygotů
✓ Nejčastější mutace v naší populaci
✓ Cystická fibróza (1/25), spinální muskulární
atrofie (1/30) a prelinguální hluchota (1/40)
✓ Další choroby s výskytem 1/40: fenylketonurie a
adrenogenitální syndrom - léčitelné a provádí se
novorozenecký skríning
Molekulární diagnostika
✓ Masivní vyšetření heterozygotnosti u AR DO: carrier testy
(poruchy plodnosti, dárcovství pohlavních buněk a embryí)
Přenašečství více než 830 nejčastějších mutací 77 genů způsobujících
přes 60 AR DO (cystická fibróza, spinální svalová atrofie, vrozené vady
metabolismu, poruchy zraku a sluchu, choroby pohybového aparátu a
kůže.
✓ Nádorová onemocnění
Panel „CZECANCA“ (CZEch CAncer paNel for Clinical Application):
226 genů asociovaných s dědičnými nádorovými onemocněními)
✓ Exomové sekvenování (včetně plodové DNA)
Skríning v 1. trimestru
✓ Věk matky
✓ Ultrazvukové vyšetření v 11. - 13. t.g.: změření délky gravidity, diagnostika
některých vývojových vad, nuchální ztluštění, nosní kůstky, průtok ductus
venosus
✓ Hladiny markerů v mateřské krvi: těhotenský plazmatický protein A (PAPP-A),
volná beta podjednotka těhotenského hCG: při Downově syndromu bývá
hladina volné podjednotky hCG zvýšená a hladina PAPP-A snížená
✓ Počítačové vyhodnocení individuálního rizika: indikace k dalším
specializovaným vyšetřením
✓ Při pozitivním výsledku je ženě nabídnuto invazivní vyšetření (choriové klky,
buňky amniové tekutiny), při dubiózním výsledku („šedá zóna“) se nabízí
neinvazivní vyšetření (volná fetální DNA)
13 14
15 16
5
Molekulární diagnostika:
neinvazivní vyšetření plodu
✓ Vyšetření volné fetální DNA v
mateřské krvi
✓Alternativa k aminocentéze a vyšetření
choriových klků na základě výsledků
prenatálního skríningu
Molekulární diagnostika:
invazivní vyšetření plodu
✓ Využitím amnioPCR se doba vyšetření
zkrátila na několik hodin
✓ Následné kompletní vyšetření karyotypu:
všechny typy změn, trvá déle
Molekulární diagnostika:
neinvazivní vyšetření plodu Preimplantační genetická diagnostika
✓ V kontextu asistované reprodukce (punkce
blastocysty po IVF)
✓ Diagnostika u embryí: cílená na základě rodinné
anamnézy nebo skríning nejčastějších mutací u
darovaných embryí
✓ Metodika: PCR a vazebná analýza dvou a více
STR markerů nebo SNP (karyomapping)
✓ Selekce embryí
17 18
19 20
6
STR vazebná analýza: princip Preimplantační genetická diagnostika
✓ Možnost aktivního kauzálního přístupu k
řešení genetických problémů v rodinách
✓ Řešení obav z neúspěšné reprodukce,
redukce stresu v rodinách, eticky přijatelná
řešení pro větší část populace
21 22