FI • Číslo 3/2015 1
Obsah
Optimální dávkování paracetamolu a možnosti zvýšení jeho účinnosti – dokončení...................................................1
Farmakologická léčba kašle u dětí ..............................................................................................................................2
OPTIMÁLNÍ DÁVKOVÁNÍ PARACETAMOLU A MOŽNOSTI ZVÝŠENÍ JEHO ÚČINNOSTI
Dokončení z č. 2/2015
c) Kombinace paracetamolu s dalšími farmaky
Zvýšení analgetické účinnosti paracetamolu bylo prokázáno při jeho
kombinaci s kofeinem10,16
/. Na trhu je k dispozici několik fixních analgetických
kombinací paracetamolu s kofeinem ve standardních nebo
effervescentních tabletách pro perorální aplikaci (Tab. 4, FI 2/2015).
Uvádí se, že kofein způsobuje vazokonstrikci meningeálních cév, což
by mohlo být výhodné u některých bolestí hlavy a navíc mírně zvyšuje
plazmatické koncentrace paracetamolu.
Také guaifenesin (mírné centrální myorelaxans a expektorans) zesiluje
analgetickou aktivitu paracetamolu, přitom nezvyšuje jeho toxi-
citu5,9
/. Tento poznatek byl využit v kombinovaném analgetiku Ataralgin,
které se u nás používá již přes 30 let. Umožnil snížit množství
paracetamolu v  1 tbl Ataralginu na 325  mg při zachování dobré
analgetické účinnosti přípravku. Tu je možné dále zvýšit kombinací
1 tbl Ataralginu s 1 tbl obsahující 500 mg kys. acetylsalicylové (nebo
200 mg ibuprofenu), což potvrzuje klinická zkušenost a je v souladu
s  výše uvedenými vědeckými poznatky. Přitom se mohou uplatnit
všechny výše uvedené synergní/potenciační možnosti (paracetamol +
NSA + kofein + guaifenesin). Navíc se vystačí s  dávkou 325 mg paracetamolu
pro dosi (odpovídá dávce požadované v analgetických kombinacích
kritiky paracetamolu v USA).
Paracetamol je také možné kombinovat s pyrazolonovými analgetiky.
Na trhu máme dvě fixní kombinace paracetamolu s propyfenazonem
a kofeinem v p.o. tabletách, a to Valetol a Saridon. V účinnosti analgetik
existují velké inter-individuální rozdíly, někteří pacienti mohou tvrdit,
že jim úlevu např. od bolesti hlavy přinese jen Valetol (nebo Saridon,
kdysi to byla Algena, Dinyl aj. pyrazolonové analgetické kombinace). Je
však třeba připomenout určité, ve skutečnosti asi ne příliš velké, riziko
agranulocytózy po pyrazolonech (v některých zemích tak obávané, že
pyrazolonová analgetika tam vůbec nemají).
V  této informaci neprobíráme kombinace paracetamolu s  různými
komponentami v tzv. „antigripinech“ (např. s pseudoefedrinem aj. dekongestivy,
antihistaminiky, dextrometorfanem), kterých je značný
počet a nejsou primárně určeny pro léčbu samotné bolesti. Bohužel některé
z nich přispěly k rozvoji drogové závislosti, v poslední době Paralen
grip chřipka a kašel, kde začíná být dextrometorfan využíván/zneužíván
zejména mladistvými jako halucinogenní droga.
Závěr a souhrn
Tlumení bolesti paracetamolem u dospělých. Má-li být samotný paracetamol
účinným analgetikem aspoň u  poloviny dospělých osob
s hmotností nad 60 kg, je třeba ho podávat v jednotlivé dávce 1 g pro
dosi (což je ale maximální přípustná jednotlivá dávka paracetamolu).
Tuto dávku je možné opakovat nejdříve za 4 h, maximální denní dávka
jsou 3–4 g paracetamolu. Není přípustné zvyšovat dávku paracetamolu
nad tuto maximální dávku z určitého nebo dalších přípravků, a pacienti
by na to měli být jasně a dostatečně upozorněni.
Pokud se nedostaví dostatečný analgetický účinek ani po maximální
přípustné dávce paracetamolu, je třeba zvolit jiné analgetikum, nebo
se pokusit dosáhnout optimální analgetický efekt kombinací paracetamolu
s dalšími látkami, zejména s opioidními analgetiky nebo nesteroidními
antirevmatiky (je-li to možné), případně s kofeinem nebo
jinými látkami. To navíc většinou umožňuje snížit dávky paracetamolu.
Kombinace paracetamolu se slabými opioidními analgetiky
(kodeinem, tramadolem) má sice prokázaný synergní efekt, ale aby
se zvýšila pravděpodobnost dobrého analgetického efektu, je třeba
je podávat ve vyšších  dávkách. Vysokou pravděpodobnost vyvolání
dobrého analgetického účinku představuje kombinace paracetamolu
s nesteroidními antirevmatiky-antiflogistiky (např. 500 mg paracetamolu
+ 200 mg ibuprofenu). Kombinace paracetamolu s dalšími farmaky
(kofeinem, guaifenesinem, pyrazolony) může být také analgeticky
úspěšná i při nízkých dávkách paracetamolu.
Tlumení bolesti paracetamolem u dětí. Jednotlivá dávka paracetamolu
je 10–15 mg/kg, podávaná v intervalech nejdříve po 4 h, maximální
denní dávka je okolo 60 mg/kg.
Tlumení horečky paracetamolem. Výše uvedené dávkování paracetamolu
u dospělých i u dětí platí i pro horečku. Existují doklady
pro to, že antipyretický účinek paracetamolu je možné zvýšit kombinací
s ibuprofenem.
Literatura
1. www.sukl.cz , Databáze léků.
2. Micromedex. Léková databáze dostupná na www.pez.cuni.cz pro oprávněné
uživatele. Duben 2014.
3. The Oxford League Table of Analgesic Efficacy. Duben 2014. http://www.
medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/acutrev/analgesics/lftab.html.
4. UpToDate. Léková databáze dostupná na www.pez.cuni.cz pro oprávněné
uživatele. Duben 2014;
5. Dolezal T, Krsiak M. Guaifenesin enhances the analgesic potency of paracetamol
in mice. Naunyn-Schmiedebergs Archives of Pharmacology 2002,
366: 551–554.
6. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, Chiappe A, Cottini S, Dayer P, Desmeules J.
Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism.
New England Journal of Medicine 2004, 351: 2827–2831.
7. Kršiak M. Novější poznatky o paracetamolu ve vztahu k hepatální toxicitě,
senzitivitě a vzniku astmatu. Pediatrie pro praxi 2012, 13:163.
8. Kršiak M. Průkazy zlepšení terapie bolesti kombinacemi farmak I. Kombinace
s paracetamolem. Bolest 2013, 16: 40–44.
9. Kršiak M, Tomašíková Z, Likařová E, Fousková H, Sajvera J, Elis J. Analgetická
účinnost a toxicita směsi paracetamolu s guaifenesinem. Čs.fysiol. 1980, 29: 56.
10. Laska EM, Sunshine A, Mueller F, Elvers WB, Siegel C, Rubin A. Caffeine
as an Analgesic Adjuvant. JAMA-Journal of the American Medical Association
1984, 251: 1711–1718.
11. McQuay H J, Derry S, Eccleston, C, Wiffen P J, Moore R A. Evidence for
analgesic effect in acute pain – 50 years on. Pain 2012, 153: 1364–1367.
12. Miranda HF, Puig MM, Prieto JC, Pinardi G. Synergism between paracetamol
and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in experimental acute
pain. Pain 2006, 121: 22–28.
FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE
Měsíčník pro lékaře a farmaceuty
N I H I L
N O C E R E
3
2015
FI • Číslo 3/2015 2
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA KAŠLE U DĚTÍ
13. Niesters M, Overdyk F, Smith T, Aarts L, Dahan A. Opioid-induced respiratory
depression in paediatrics: a review of case reports. British Journal of
Anaesthesia 2013, 110: 175–182.
14. Novák J. Novější poznatky o paracetamolu ve vztahu k hepatální toxicitě,
senzitivitě a vzniku astmatu. Vox Pediatriae 2012, 12: 23–26.
15. Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining Paracetamol
(Acetaminophen) with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: A Qualitative
Systematic Review of Analgesic Efficacy for Acute Postoperative Pain.
Anesthesia and Analgesia 2010, 110: 1170–1179.
16. Palmer H, Graham G, Williams K, Day R. A Risk-Benefit Assessment of
Paracetamol (Acetaminophen) Combined with Caffeine. Pain Medicine
2010, 11: 951–965.
17. Paul I M, Sturgis S A, Yang C, Engle L, Watts H, Berlin Jr C M. Efficacy
of standard doses of ibuprofen alone, alternating, and combined with
acetaminophen for the treatment of febrile children. Clin.Ther. 2010, 32:
2433–2440.
18. Toms L, Derry S, Moore RA, Mcquay HJ. Single dose oral paracetamol
(acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009.
19. Dart RC, Bailey E. Does therapeutic use of acetaminophen cause acute
liver failure? Pharmacotherapy 2007, 27: 1219–1230.
20. Krahenbuhl S, Brauchli Y, Kummer O, Bodmer M, Trendelenburg M, Drewe J,
Haschke M. Acute liver failure in two patients with regular alcohol consumptiom
ingesting paracetamol at therapeutic dosage. Digestion 2007, 75: 232–237.
21. http://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2013/July2013/
Top-200-Drugs-of-2012.
22. Aicher B, Kraupp O. The value of fixed combination analgesics as exemplified
by Thomapyrin(R). Wiener Klinische Wochenschrift 1996, 108: 219–233.
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA KAŠLE U DĚTÍ
Austr. Prescr. 2014; 37 (4): 115–119
Poznámka redakce: zveřejněným překladem článku z australského lékového
bulletinu (člena ISDB jako jsou FI) předkládáme čtenářům FI
pro informaci mírně odlišný pohled na problematiku léčby dětského
kašle od u nás zavedených stereotypů.
Úvod
Kašel je nejběžnější příznak, se kterým pacienti v Austrálii přicházejí
k praktickému lékaři či do lékárny. Australská studie ukázala, že
jedno ze tří (28,7 %) respiračních onemocnění bylo spojeno s návštěvou
lékaře a jedno ze čtyř (23 %) si vyžádalo nepřítomnost ve
škole či zaměstnání1
/. Když se u dítěte poprvé objeví kašel, určení
přesné diagnózy není vždy možné.
Akutní kašel
Akutní kašel u dětí může doprovázet množství patologií, od akutní respirační
virové infekce, která samovolně odezní, přes závažné akutní re-
spiračníonemocněníažk akutníexacerbacichronickéchoroby.Správná
terapie závisí na přesném vyhodnocení stavu a provedení diferenciální
diagnózy. (Pozn. překladatele: diferenciální dg kašle u dětí je pěkně popsána
v Pediatrii pro praxi, http://www.solen.cz/pdfs/ped/2008/05/09.
pdf ). Anamnéza by měla obsahovat následující informace2
/:
 délka trvání kašle (akutní < než 2 týdny, subakutní 2–4 týdny,
chronický > než 4 týdny
 charakter kašle (např. suchý vs vlhký kašel, typický kašel u pertuse
znějící jako kokrhání kohouta)
 otázkynazáchvatykašlea předcházejícíchrespiračníchonemocnění
 související zvuky – sípoty, stridor atd.
 ostatní příznaky jako jsou úbytek váhy, chuti k jídlu nebo vyrážka
 vakcinační anamnéza.
V  diferenciální diagnóze je důležité zvážit i  možnost vdechnutí
cizího tělesa, pneumonie nebo jiné léčitelné infekce, jako je pertuse
či plicního onemocnění, jako jsou bronchiektázie.
Nekomplikovaná akutní infekce horních cest dýchacích
Obecně se říká, že děti mají 6–12 akutních respiračních infektů za
rok. Studie, do které bylo zařazeno 600 rodin z  Melbourne, ukázala
menší počet epizod a trend závislý na věku (tabulka 1)1
/. Průměrná
délka jedné epizody byla 6,3 dnů (v rozmezí od 1 do 70 dní)
a u mladších dětí bylo pravděpodobnější, že kašel trval déle (6,8 dní
ve skupině mladších dětí a 5,5 ve skupině starších dětí).
Terapie
Podpůrná terapie je základem léčby akutních virových respiračních
infekcí. Paracetamol a ibuprofen jsou používány pro úlevu od souvisejících
příznaků. Volně prodejné léky na kašel a nachlazení nejsou
doporučovány, kvůli nedostatečně prokázané účinnosti a možnosti
rozvoje nežádoucích účinků3
/. Therapeutic Goods Administration
(australská léková agentura) nyní doporučila, že by neměly být používány
u dětí do 6 let a u dětí od 6 do 11 let jen po poradě s lékařem4
/.
Med5,6
/ a mentolové pastilky7
/ mohou snížit dopad nočního kašle. Je
rozumné doporučit lžičku medu před spaním u dětí starších jednoho
roku. Med by neměl být podáván dětem mladším než jeden rok kvůli
riziku botulismu.
Antibiotika by k léčbě akutního kašle neměla být používána, protože
kašeljenejčastějivirovéhopůvodu.PodlenedávnéCochranstudiezkracuje
podání oseltamiviru zdravým dětem s potvrzenou nebo suspektní
expozicí chřipce čas k prvnímu zmírnění příznaků o 29 h (95% interval
spolehlivosti 12–47h, p=0,001)8
/. U dětí s astmatem nebyl pozorován
žádný účinek. Oseltamivir může snižovat riziko vzniku otitis media
u dětí od 1 do 5 let, zvláště pokud je podávání zahájeno do 12 h po expozici,
ale je spojen se zvýšeným rizikem zvracení9
/. Rychlou diagnostiku
umožňuje PCR (polymerase chain reaction)10
/.
Péče o pacienty s akutním kašlem by měla zahrnovat i doporučení
pro rodiče:
 kašel by měl vymizet za 5–7 dní nejpozději do 3 týdnů
 kdy znovu navštívit lékaře a kdy vyhledat neodkladnou lékařskou
péči (např. podezření na cizí těleso, tachypnoe, dyspnoe, zvracení,
nemožnost jíst, perzistující horečka, letargie)
 vyhnout se pasivnímu kouření.
Specifické případy akutního kašle
Akutní zánět hrtanu
Pro akutní zánět hrtanu je typický akutně nebo subakutně vzniklý
štěkavý kašel, chrapot, stridor s/bez příznaků obstrukce horních cest
dýchacích. Často začíná jako virové onemocnění horních cest dýchacích
(rhinorhea, bolest v krku s/bez horečky) a typicky postihuje
děti mezi 1 a 6 lety. Děti mimo toto rozmezí se závažným nebo opakujícím
se stridorem vyžadují pečlivé vyšetření dýchacích cest. Děti,
u kterých je příčinou stridoru bakteriální infekce (tracheitida, epiglotitida),
obvykle vypadají více schváceně.
Tabulka 1. Frekvence výskytu nekomplikovaného akutního
infekčního onemocnění u dětí a mladých dospělých v Austrálii1
/
Věk (v letech) Průměrný počet epizod za rok
0–1 3,8
2–3 3,3
4–5 2,8
6–10 2,2
11–20 2
FI • Číslo 3/2015 3
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA KAŠLE U DĚTÍ
U akutního zánětu hrtanu je účinný dva dny perorálně podávaný
prednison v dávce 1–2 mg/kg. Dexamethason v dávce 0,15 mg/kg je
odpovídající alternativou. U závažného zánětu, když u dítěte přetrvává
klidový stridor, zvyšuje se únava a znatelná tachykardie s/bez
příznaků současné hypoxie (letargie, zvýšená dráždivost), je doporučen
okamžitý transport do zařízení s možností neodkladné péče.
Potenciálně stresující intervence jako je vyšetření hrdla by měly být
vyloučeny, protože mohou vést ke zhoršení dechové obstrukce.
Pneumonie
Děti s pneumonií mají často kašel, horečku a tachykardii, ale příležitostně
mohou mít horečku a bolesti břicha (v horní části). Závažné
příznaky zahrnují chroptění a vtahování mezižebří. Těžké dýchání
u pneumonie obvykle chybí.
U všech dětí s podezřením na pneumonii nemusí být nutně provedeno
RTG. Provedení RTG vyšetření by mělo být zváženo u všech
dětí s atypickým průběhem (rekurentní pneumonie, prolongovaná
horečka, příznaky pleurálního výpotku) či u vážné pneumonie vyžadující
hospitalizaci11
/.
Doporučení pro podání antibiotik se liší podle věku, kontextu, přítomnosti
dalšího onemocnění (rizikové faktory), hypoxie, nerespiračních
příznaků jako je zvracení, délky a závažnosti příznaků a přítomnosti
komplikací. Podrobnosti jsou uvedeny v  doporučených
postupech pro léčbu11–13
/. U dítěte se subakutním začátkem a dominujícím
kašlem (s/bez bolesti hlavy a bolesti v krku) nebo nelepšícími
se příznaky je třeba pomýšlet na mykoplasmovou pneumonii13
/.
Indikace pro hospitalizaci kvůli komunitní pneumonii:
 velmi malé dítě (méně než 6 měsíců) s podezřením na bakteriální
pneumonii12
/
 klinické důkazy pro středně závažnou a  závažnou pneumonii,
včetně hypoxemie a příznaků respirační tísně12
/
 závažné komorbidity nebo faktory predisponující k závažnějšímu
průběhu onemocnění, tj. imunodeficit, vrozené srdeční onemocnění,
bronchiektázie11
/
 pneumonie s potvrzenou nebo suspektní infekcí sekundárně způsobenou
patogeny se zvýšenou virulencí, např. methicilin-rezistentní
Staphylococcus aureus (MRSA)12
/
 dehydratace nebo neschopnost tolerovat perorální terapii11
/
 rodina neschopná poskytnout odpovídající péči12
/
 „toxicky“ vyhlížející dítě – bledé až cyanotické, letargické či dráždivé
 komplikovaná pneumonie např. empyema
 nedostatečná odpověď na perorální léčbu po 48 h.
Všechny děti s podezřením na pneumonii musí být pravidelně kontrolovány,
aby byla zajištěna kompletní úzdrava. Kontrolní RTG se
při nekomplikované pneumonii rutinně provádí pouze tehdy, pokud
přetrvávají příznaky11
/.
Bronchiolitida
Děti mladší než dva roky s akutním kašlem, tachypnoí (a/bez nechutenství)
a často s anamnézou virového onemocnění mohou mít virovou
bronchiolitidu. Klinické vyšetření ukáže hyperinflaci s difuzními
pískoty a vrzoty při poslechu nad plícemi. Nejčastější příčinnou
bronchiolitidy je RS virus.
Každé dítě s apnoí, hypoxií (saturace kyslíkem ≤ 92 %), dehydratací
nebo s nechutenstvím vyžaduje hospitalizaci pro podání kyslíku
s/bez hydratační terapie. Stav dětí se před tím než se objeví zlepšení
často zhorší v prvních 72 h. Kašel může přetrvávat 2–3 týdny
po vymizení ostatních příznaků. Nejsou dostupné důkazy pro rutinní
podání antibiotik, steroidů nebo antiastmatik u bronchiolitidy.
Pertuse
Pertuse (černý kašel) se typicky projevuje kašlem přetrvávajícím
2 či více týdnů se záchvaty, sípavým nádechem nebo se zvracením
po záchvatu kašle bez jiných zjevných příčin. Doporučuje se potvrdit
diagnózu pomocí PCR z nasopharyngeálního aspirátu nebo stěru.
Pokud je vysoké klinické podezření, měla by antibiotická terapie být
zahájena před laboratorním potvrzením. Podává se klarithromycin
(7,5 mg/kg do 500 mg perorálně po 12 h po sedm dní) nebo erythromycin
(10 mg/kg do 250 mg perorálně po 6 hodinách po sedm
dní)13
/. Včasná léčba (první dva týdny po objevení příznaků) zlepšuje
příznaky a redukuje infekční periodu. Pacienti jsou zřídka infekční
po té, co mají kašel více než 3 týdny a v tomto okamžiku již
antibiotika nejsou doporučena.
Chronický kašel
Běžné příčiny chronického kašle u dětí se liší od těch u dospělých14
/.
Terapeutické přístupy používané u  dospělých při astmatu, rýmě
a gastroesofageálním refluxu není možné použít. V multicentrické
studii zaměřené na chronický kašel, které se zúčastnilo 346 pediatrů,
byla nejběžnější diagnózou protrahovaná bakteriální bronchitida
Obr. 1. Zjednodušený algoritmus pro chronický dětský kašel (dle16
/)
Bez specifického diagnostického obrazu
Hodnocení
Anamnéza: charakter kašle, specifické vlastnosti naznačující možnou dg (např. pertuse), rekurentní infekce dolních cest dýchacích, obtíže
s krmením, nechutenství, medikace, problémy s psychomotorickým vývojem, malnutrice, selhání předcházející léčby
Vyšetření: deformity hrudníku, paličkovité prsty, abnormální poslech
Na zvážení: RTG hrudníku s/bez spirometrie
Vlhký kašel
Obraz protrahované bakteriální infekce
Antibiotika + další kúra, pokud je nutné
Kašel přetrvává
Odeslat ke specialistovi
Suchý kašel
Bez specifického obrazu
Pečlivé sledování a přehodnocování
Kašel přetrvává
Zvážit pokusnou terapii např. bronchodilatátor,
zvážit odeslání ke specialistovi
Obraz specifických
onemocnění jako je astma nebo
bronchiektázie
Vyšetření a terapie podle
pravděpodobné diagnózy, zvážit
odeslání ke specialistovi
FI • Číslo 3/2015 4
Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním
oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory
uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní
nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické
informace od roku 1996.
Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha Časopisu českých lékárníků a Zdravotnických novin
vydavatelství Ambit Media.
Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení.
Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc.
Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková
Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc.
Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; Prof. MUDr. Z. Doležel, CSc., FN Brno; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; MUDr. J. Lyer, Sante; Doc.
MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný,
DrSc., VFN.
Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN;
Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Doc. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN.
Náklad 12 000 výtisků ISSN 1211-0647
Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10
Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL – www.sukl.cz.
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA KAŠLE U DĚTÍ
(41 %), astma (15,9 %) a bronchiektázie (9 %). U 13,9 % dětí kašel
zmizel bez stanovení specifické diagnózy15
/.
Při diagnostice chronického kašle je třeba pečlivě provést anamnézu
respiračních onemocnění a další vyšetření. Možné je také použít algoritmus
pro hodnocení chronického kašle (obrázek 1).
Použití algoritmu pro kašel může signifikantně zlepšit kvalitu života
a redukovat trvání kašle16
/. Tento přístup je založený na rozpoznání příčiny
kašle s využitím pečlivého odebrání anamnézy a vyšetření k doplnění
informací ze spirometrie (u dětí starších 5ti let) a RTG plic. Indikace,
které vyžadují odeslání ke specialistovi, jsou uvedeny v tabulce 2.
Protrahovaná bakteriální bronchitida
Protrahovaná bakteriální bronchitida je nejčastější příčinou chronického
vlhkého kašle u australských dětí14,16
/. Je definována jako:
 kašel trvající déle než 4 týdny
 odpověď na dvoutýdenní antibiotickou terapii
 nepřítomnost specifických ukazatelů prokazujících alternativní
příčinu.
Častájepředcházejícívirováinfekcev anamnéze.Protrahovanábakteriální
bronchitida je častější u chlapců než dívek a u dětí ve věku 1–3 roky.
Bakteriální infekce dolních cest dýchacích je často nacházena při bronchoalveolární
laváži a je obvykle doprovázena zvýšeným počtem neutrofilů,
naznačujících přítomnost aktivního zánětu dýchacích cest.
Hlavní bakteriální původci, které nacházíme, jsou Haemophilus influenzae,
Moraxelle catarrhalis and Streptococcus pneumoniae. Po vyloučení
jiných příčin se doporučuje dvoutýdenní podání kombinace amoxicilinu
s klavulanátem. Děti by měly být vyšetřeny po dvou až třech
týdnech, aby se zajistila úplná úzdrava. RTG hrudníku by mělo být provedeno
u všech dětí, u kterých je podezření na alternativní příčinu chronického
kašle nebo u nichž kašel přetrvává i přes antibiotickou terapii.
Bronchiektázie
Bronchiektázie jsou další důležitou příčinou vlhkého chronického
kašle a mělo by na ně být pomýšleno, pokud dítě:
 má chronický vlhký kašel trvající než 8 týdnů
 mělo za rok dvě nebo více epizod chronického vlhkého kašle (trvající
≥ 4 týdny) odpovídajícího na antibiotickou terapii
 změny na RTG hrudníku přetrvávají více než šest týdnů i  přes
vhodnou antibiotickou terapii17
/.
Antibiotická terapie u dětí s potvrzenými bronchiektáziemi je obvykle
zahájena hned, když se kašel objeví. Výběr antibiotika by měl
být založen na kultivaci z dolních cest dýchacích, lokální antibiotické
citlivosti a  klinické závažnosti. Pokud příznaky rychle nebo
odpovídajícím způsobem nevymizí při perorálním podání, je nutná
hospitalizace pro parenterální podání antibiotik. Je doporučena pravidelná
fyzioterapie, fyzické cvičení, vyloučení spouštěčů jako je tabákový
kouř a rutinní vakcinace17
/.
Astma a chronický kašel
I když astma může způsobit chronický kašel, je kašel jako jediný příznak
astmatu u dětí vzácný19,20
/. Další příznaky obvykle přítomné
u astmatu jsou hvízdavé dýchání, dušnost, pocit tísně, sevření hrudníku
nebo limitované fyzické schopnosti. Často se objevují rizikové
faktory jako je ekzém, senná rýma, alergie nebo rodinná anamnéza
u přímých příbuzných.
K diagnóze u dětí starších 5ti let může pomoci spirometrie a měření
odpovědi dýchacích cest (např. zátěžové testy). Pouhá přítomnost
atopického ekzému neumožňuje odlišit astma od dalších příčin.
Předcházející reakce na podání antiastmatické terapie může být užitečná,
i když odpověď v jednom výjimečném případě ještě nemusí
nutně znamenat, že dítě má astma. Terapie astmatu je komplexní a je
uvedena v doporučených postupech odborné společnosti.
Závěr
Správná diagnóza kašle u  dětí závisí na pečlivém provedení
anamnézy a klinického vyšetření a měla by vést k odpovídající preskripci.
Původ kašle a jeho chronicita představují důležité diagnostické
klíče, protože specifikují příčinu kašle. Odborné pokyny a algoritmy
pro kašel dále posilují diagnostickou přesnost a  mohou
pomoci při zajištění efektivnějšího předepisování léků při terapii
kašle u dětí.
Literatura je dostupná na infs@sukl.cz
Tabulka 2: Běžné indikace k odeslání ke specialistovi pro kašel
u dětí
Chronický kašel trvající > 4 týdny s nejasnou etiologií (s/bez poruchy
prospívání)
Podezření na malformaci dýchacích cest – tracheo-oesophagealní
fistula, vaskulární prstenec
Kašel a potíže s krmením (podezření na aspiraci)
Klinické příznaky chronického respiračního onemocnění (paličkovité
prsty)
Perzistující poslechový nález – krepitus
Abnormální RTG nebo spirometrie
Selhání léčby, např. u astmatu