1 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
DOPORUČENÝ POSTUP Datum: 18. 1. 2018 / Verze RR 2018
ALERGICKÁ RHINITIDA
Autoři: PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D.
PharmDr. Karel Vašut, Ph.D.
Oponent: doc. MUDr. Jaromír Bystroň
Obsah
1. Úvod
2. Otázky na pacienta
3. Kdy odeslat pacienta k lékaři
4. Management a terapie alergické rhinitidy
5. Farmakologická terapie
6. Závěr
Použité zkratky
Doporučená literatura a informační zdroje
1. Úvod
Alergická rhinitida patří mezi nejčastěji diagnostikovaná alergická onemocnění v populaci.
Udává se, že alergickou rhinitidou trpí v současnosti 10–30 % dospělých a téměř 40 % dětí,
přičemž její prevalence je na vzestupu. Ačkoliv se nejedná o závažné onemocnění, příznaky
alergické rhinitidy významně ovlivňují kvalitu života pacienta, sociální pohodu a jeho studijní
a pracovní výsledky.
Příčiny, které vedou ke vzniku alergických onemocnění včetně rhinitidy, jsou dány kombinací
faktorů zevního prostředí a genetickou predispozicí jedince. Alergická rhinitida se dělí podle
frekvence příznaků na intermitentní (občasnou) nebo perzistující (trvalou). Podle intenzity
příznaků a vlivu na kvalitu života na mírnou, středně silnou až silnou. Podkladem vzniku alergické
rhinitidy je imunopatologická reakce I. typu neboli reakce časné přecitlivělosti zprostředkovaná
IgE protilátkami po expozici alergenem. Výsledkem je pak zánětlivá reakce.
Terapie alergické rhinitidy je založena na třech základních postupech - na eliminaci alergenů,
symptomatické farmakoterapii a specifické alergenové imunoterapii. Vzhledem ke skutečnosti,
že většina léčiv používaných k terapii alergické rhinitidy patří mezi volně prodejná léčiva,
měl by tento doporučený postup poskytnout kompletní a podrobné informace ke správné
a účinné terapii.
Alergická rýma může být provázena řadou přidružených onemocnění:
alergická konjunktivitida (až v 80 % případů)
v dětském věku u alergických rhinitiků je třikrát vyšší incidence zánětů středního ucha
v dětské a dospělé populaci je alergická rýma spojená až ve 35 % s rhinosinusitidami
orální alergický syndrom (potravinové alergie) provází až 30 % pacientů s alergickou rýmou.
Jedná se o zkříženou alergii na ovoce, zeleninu a koření.
DP ALERGICKÁ RHINITIDA Autoři: Vranová, Vašut
2 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
rhinosinusitida s polypy
zhoršení kvality života, narušuje fyzickou a duševní činnost
zhoršení kvality spánku, apnoe
u osob s alergickou rhinitidou je třikrát vyšší riziko rozvoje astma bronchiale. Odborné zdroje
udávají, že téměř 40 % pacientů s alergickou rýmou má diagnostikováno astma a 80 % astmatiků
alergickou rhinitidu
Příznaky a odlišení alergické rhinitidy od ostatních onemocnění
Ačkoliv spousta pacientů konzultujících v lékárnách problém alergické rhinitidy má toto onemocnění
již diagnostikováno lékařem, lze se setkat v praxi i s pacienty, u nichž nebyla dosud
jednoznačná diagnóza stanovena. Primárním úkolem
v lékárenské praxi je odlišit příznaky alergické rhinitidy od jiných onemocnění horních cest dýchacích
(virové infekce horních cest dýchacích, běžné nachlazení, chronická resp. léková rhinitida,
astma bronchiale…).
Příznaky pro odlišení alergické rhinitidy:
Alergická rhinitida Infekční a jiná onemocnění
Kýchání Časté záchvaty Není přítomné
Nosní sekrece Je vždy přítomná, vodnatá, na celé
ploše sliznice
Různé intenzity, mukózní, hlen různé
barvy, často jen tzv. zadní rýma
Svědění Časté Není
Ucpaný nos Různé intenzity Často intenzivní
Cirkadiánní
rytmus
Zhoršuje se po probuzení, zlepšuje
se během dne, časté zhoršení večer
Stejná přes den i v noci, může se
zhoršit po ulehnutí
Konjunktivitida Často přítomná, slzení očí, zčerve-
nání
Nebývá přítomna
Horečka Není typická Častá
Pro alergickou rhinitidu je typické svědění v nose, vodnatá bezbarvá sekrece, kýchání a oční
příznaky (slzení, zčervenání, svědění…).
2. Otázky na pacienta
 Jaké jsou Vaše příznaky? Mate horečku?
 Máte lékařem diagnostikovánu alergii, alergickou rýmu, astma?
 Jak dlouho příznaky rýmy trvají?
 Pozorujete souvislost s výskytem pylů, zvířat, pobytem v prašném prostředí apod.?
 Trpíte rýmou pravidelně v konkrétním ročním období (sezóně)? Nebo např. po začátku topné
sezóny?
 Jakou máte rýmu? (vodnatá, zbarvená, vazká….)
 Máte obtíže spojené s dýcháním jako je sípání, pískot, dušnost? (Typické příznaky pro astma
nebo zápal plic)
 Bolí Vás v okolí uší nebo v okolí lícních kostí? (Typické pro zánět středního ucha, sinusitidy)
 Máte potíže i s očima?
 Nemají Vaši rodiče potíže s alergiemi?
 Jakou léčbu jste doposud užívali?
 Máte ještě nějaká jiná onemocnění, případně užíváte v současné době jiné léky?
DP ALERGICKÁ RHINITIDA Autoři: Vranová, Vašut
3 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
3. Kdy odeslat pacienta k lékaři
 Pacient udává příznaky typické pro alergickou rhinitidu, ale vyhodnotíte je jako vážné, trvající
delší dobu, popř. nereagují na podání běžných volně prodejných antialergik - lokálních
a systémových antihistaminik nebo lokálních kortikosteroidů. Symptomy mohou poukazovat
na infekční onemocnění!
 Udávané symptomy mohou poukazovat na astma bronchiale (výskyt alergické rhinitidy
je rizikový faktor poukazující na možnou přítomnost astma bronchiale)
 Symptomy mohou poukazovat na geriatrickou rhinitidu a mohou mít souvislost s chronickou
farmakoterapií
 Stav se nelepší ani při léčbě trvající 14 dní
 Pacientka je těhotná či kojící
 Jedná se o děti mladší 12 let
 Pacient udává intenzivnější epistaxi
4. Management a terapie alergické rhinitidy
Management a terapie alergické rhinitidy spočívá v eliminaci spouštěcích faktorů (alergenů),
faktorů které mohou zhoršovat příznaky (kouření, pobyt v prašném prostředí…), vhodně nastavené
farmakoterapii a případně nasazení specifické alergenové terapie. Nedílnou součástí musí
být edukace pacienta a dodržování léčebného režimu.
Management alergické rhinitidy v lékárně
DP ALERGICKÁ RHINITIDA Autoři: Vranová, Vašut
4 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
Terapie alergické rhinitidy
5. Farmakologická terapie
Lokální antihistaminika Nazální sympatomimetika
Systémově podávaná H1 antihistaminika Osmoticky působící
Topicky aplikované (nazální) glukokortikoidy Lokální anticholinergika (ipratropium)
Systémově podávané glukokortikoidy Antileukotrieny
Kromony Specifická alergenní terapie
Antihistaminika
K nejčastěji používaným léčivům pro terapii patří perorálně nebo intranazálně užívaná antihistaminika.
Jejich efekt se nejvíce projeví při tlumení příznaků indukovaných histaminem – svědění,
kýchání a rýma.
Intranazální antihistaminika účinkují pouze na nosní sliznici a netlumí jiné příznaky (např. slzení,
pálení v očích a jiné oční příznaky. Z intranazálních jsou volně prodejné přípravky obsahující
jako účinnou látku azelastin. Mají nižší účinnost u pacientů se silnou kongescí (ucpaný nos
a obtížné dýchání). Systémová antihistaminika lze užívat jak při terapii akutních stavů, tak také
i preventivně po celou sezónu výskytu alergenů. Z důvodu nižšího výskytu nežádoucích účinků
jsou preferována antihistaminika 2. generace – cetirizin, levocetirizin, loratadin a desloratadin.
Obecně platí, že antihistaminika volíme jako první v pořadí u pacientů s převahou příznaků
časného typu (kýchání, svědění, hypersekrece). I když antihistaminika patří mezi nejčastěji používaná
léčiva, je potřeba si uvědomit, že pro zmírnění příznaků jako je nosní obstrukce a oční
příznaky jsou méně účinná než intranazální kortikosteroidy.
Nosní kortikosteroidy
Pro jejich celkové ovlivnění všech mediátorů (cytokinů, prostaglandinů, histaminu…) podílejících
se na vzniku alergické rhinitidy představují nosní kortikosteroidy léky volby u středně těžkých
a těžkých stavů a také tehdy, pokud jiná léčba např. antihistaminiky nebo kromony nepři-
DP ALERGICKÁ RHINITIDA Autoři: Vranová, Vašut
5 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
náší dostatečnou úlevu. Topické nosní kortikoidy podáváme primárně u pacientů s převahou
kongesce nosní sliznice a pacientům s větší intenzitou zánětu. Nástup účinku je pozvolný –
v řádu dnů, nemají bezprostřední úlevový efekt. Na tuto skutečnost je vhodné pacienta vždy
upozornit!
Nejen pacienti, ale i farmaceuti a lékaři mají často přehnané obavy z užívání kortikosteroidů,
přičemž obavy často nemají reálný podklad a pramení z neznalosti farmakokinetiky nových molekul
a biologické dostupnosti topických steroidů. U nové generace kortikosteroidů (mometazon
a flutikazon) je riziko systémových nežádoucích účinků minimální. Jejich systémová absorbce
je menší než 1 %. Na sliznicích dýchacích cest nedochází při užívání intranazálních glukokortikoidů
k atrofickým změnám, na rozdíl od jejich dlouhodobé aplikace na pokožku. Mezi
časté nežádoucí účinky patří bolest hlavy, pálení, lokální dráždění a tvorba krust. Uváděný velmi
častý nežádoucí účinek, epistaxe, je u flutikazonu a mometazonu srovnatelný s placebem
(mechanická mikrotraumata sliznice vzniklá při smrkání).
Mezi volně prodejná léčiva v současnosti patří přípravky obsahující beklometazon a flutikazon.
Volíme-li intranazální kortikosteroid, je z důvodů minimálních nežádoucích účinků vhodné zvolit
flutikazon. Vždy je vhodné upozornit pacienta, aby nepřerušoval léčbu, pokud se hned stav
nelepší, případně se paradoxně sekrece v prvních dnech terapie přechodně zvýší. Jejích účinek
nastupuje pozvolně, jejich užívání by mělo být pravidelné a dlouhodobé. Léčbu je třeba ukončit
nebo se poradit s lékařem, pokud během 7–14 dnů nedojde ke zlepšení nebo se příznaky zlepšily,
ale nejsou ještě úplně zvládnuté.
Pro minimalizaci NÚ je nutná jejich správná aplikace – mimo nosní přepážku. Velmi vhodné je
doplnění terapie salinickými roztoky, které se doporučuje použít krátce před aplikací kortikosteroidu.
Při silné nosní obstrukci lze krátkodobě použít dekongestiva (sympatomimetika).
Je vhodné rovněž upozornit pacienta, že při zahájení terapie je možná přechodně zvýšená sekrece
hlenu. Vzhledem k jejich
dlouhodobému účinku dostačuje dávkování jednou denně. Aplikují-li se tyto přípravky jen jednou
denně, SPC informace většiny přípravků doporučuje jejich aplikaci ráno. V klinické praxi se
můžeme setkat i s doporučením na aplikaci do čistého vysmrkaného nosu bezprostředně před
spaním s odůvodněním, že při ranní nebo denní aplikaci se může větší část brzy po aplikaci vysmrkat.
Vzhledem k minimální systémové absorpci u těchto přípravků (flutikazon, mometazon)
lze tolerovat i toto dávkování.
Kromony
Profylaktické působení vykazují i intranazálně podané kromony (kromoglykát, nedocromil) se
svým efektem na stabilizaci membrány žírných buněk. Jsou stabilizátory membrány žírných
buněk. Jejich protizánětlivý efekt je výrazně slabší než u topických steroidů. Vzhledem k tomu,
že nemají žádné vážnější vedlejší účinky, jsou vhodné zejména u dětí a těhotných a kojících žen.
Frekvence podávání je pak minimálně čtyřikrát denně, což může snižovat compliance pacientů.
Anticholinergika
Z anticholinergik je u nás využíván ipratropium bromid, jehož nazální podání je účinné u pacientů
s vodnatou sekrecí, ale neovlivňuje žádné další příznaky, jako je např. kýchání, svědění
a nepůsobí ani na zmírnění nosní obstrukce. Lokálně podávané ipratropium lze využít i u těhotenské
a geriatrické rhinitidy. Nicméně indikované a hrazené ze zdravotního pojištění jsou jen
u rhinitiků, kteří mají současně i astma.
Antileukotrieny
Antileukotrieny (montelukast, zafirlukast) jsou používány především v terapii astmatu jakožto
blokátory leukotrienových receptorů. U montelukastu však byla prokázána i jeho účinnost
v terapii alergické rhinitidy
DP ALERGICKÁ RHINITIDA Autoři: Vranová, Vašut
6 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
Specifika terapie u dětí
Terapie alergické rhinitidy u dětí by měla probíhat vždy jen po konzultaci s lékařem, který má
možnost přesné diagnostiky. V léčbě jsou preferována systémová antihistaminika 2. generace
(cetirizin, levocetirizin, loratadin, desloratadin). K intranazální terapii jsou používány kromony,
které představují šetrnou, ale málo účinnou alternativu. U dětí od dvou let je pak možné použít
intranazální kortikosteroidy (flutikazon a mometazon) dle indikace v SPC jednotlivých příprav-
ků.
Specifika terapie u těhotných pacientek
Vzhledem ke skutečnosti, že většina léčiv používaných v terapii alergické rhinitidy přechází přes
placentární bariéru, je vhodné terapii konzultovat s ošetřujícím
lékařem. Bezpečnou volbu představují osmoticky účinné roztoky mořské vody, přičemž hypertonické
formy mají i dekongestivní efekt na nosní sliznici.
Cetirizin i loratadin (klasifikace bezpečnosti v těhotenství dle FDA je B) lze považovat za bezpečné
po celou dobu těhotenství. Lokálně aplikované kromony (klasifikace bezpečnosti v těhotenství
dle FDA je B) jsou lékem volby při výběru topicky aplikovaných přípravků.
V indikovaných případech lze použít i lokální kortikosteroidy, vždy ale jen na doporučení lékaře.
Nedoporučuje se používat sympatomimetika a to ani lokálně z důvodu jejich nežádoucích účin-
ků.
6. Závěr
Pro optimální terapii alergické rhinitidy je nutná nejen správná volba léku, ale je nezbytné
pacienta seznámit s mechanismem účinku podávaného léku a vysvětlit mu rozdíl mezi symptomatickým
a profylaktickým působením léčiv. Důležité je rovněž věnovat patřičnou pozornost
edukaci pacienta a informacím týkajících se správné aplikaci topických forem léků.
Správně vedená léčba by měla minimalizovat projevy tohoto onemocnění a umožnit pacientům
plnohodnotnou kvalitu života.
Použité zkratky
ASA Acetylsalicylic Acid (kyselina acetylsalicylová)
FDA Food and Drug Administration (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA)
IgE imunoglobulin E
NSAIDs Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (nesteroidní antiflogistika)
SPC Summary of Product Characteristics (souhrn údajů o přípravku)
DP ALERGICKÁ RHINITIDA Autoři: Vranová, Vašut
7 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
Doporučená literatura a informační zdroje
1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
2008 update (in collaboration with the Health Organization, GA (2)LEN and AllerGen). Allergy
2008; 63 (Suppl 86): 8–160.
2. Braunstahl G-J, Fokkens WJ. Nasal involvement in allergic astma. Allergy 2003; 58: 1235–
1243.
3. Okano M.: Mechanisms and clinical implications of glucocorticosteroids in the treatment
of allergic rhinitis. Clinical and Experimental Immunology. 2009, 158, 164–173
4. Barnes j.P.: Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals 2010, 3(3), 514-540
5. Bystroň J. Léčba alergických onemocnění. Prakt. Lékáren. 2011; 7(2): 63-67.
6. Derendorf, H. and Meltzer, E. O. (2008), Molecular and clinical pharmacology of intranasal
corticosteroids: clinical and therapeutic implications. Allergy, 63: 1292–1300
7. Potter PC, Pawankar R.: Indications, Efficacy, and Safety of Intranasal Corticosteriods in
Rhinosinusitis. The World Allergy Organization journal. 2012, 5(Suppl 1): S14-S17
8. Rottenberg J.: Nazální kortikoidy v léčbě rýmy. Praktické Lékárenství 2016; 12(6): 227-230
9. Hrubiško M.: Topické kortikosteroidy v klinickej praxi z pohľadu účinnosti a bezpečnosti.
Via practica, 2012, 9, 1
10. Krčmová I.: Nazální kortikosteroidy a ovlivnění očních příznaků alergické rhinitidy. Remedia
2009; 19: 26–33.
11. Sastre J., Mosges R.: Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids. J Investig
Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 1-12
12. Passali, D., Salerni, L., Passali, G. C., Passali, F. M., Bellusi,L.: Nasal decongestants in the
treatment of chronic nasal obstruction: efficacy and safety of use. Expert Opinion on
Drug Safety, 2006, 5–6, p. 783–790.
13. Fowler PD, Gazis AG, Page SR, Jones NS. A randomized double-blind study to compare
the eff ects of nasal fl uticasone and betamethasone on the hypothalamo-pituitaryadrenal
axis and bone turnover in patients with nasal polyposis. Clin Otolaryngol Allied
Sci. 2002; 27(6): 489–493.
14. Mygind N, Lund V. Intranasal corticosteroids for nasal polyposis : biological rationale, effi
cacy, and safety. Treat Respir Med. 2006; 5(2): 93–102.
15. Chong L, Head K, Hopkins C, Philpott C, Schilder AGM, Burton MJ. Intranasal steroids versus
placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD011996. DOI: 10.1002/14651858.CD011996.pub2
16. Rodrigo, G. J., and H. Neffen. "Efficacy of fluticasone furoate nasal spray vs. placebo for
the treatment of ocular and nasal symptoms of allergic rhinitis: a systematic review." Clinical
& Experimental Allergy 41.2 (2011): 160-170.
17. Seberová E. Chronická rinitida. In: Špičák V, a kol. Alergologie. Galén Praha 2004: 175–
187.
18. Adelsberg J, Philips G, Pedinoff EO, et al. Montelukast improves symptom of seasonal
allergic rhinitis over 4-week treatment period. Allergy 2003; 58: 1268–1276
19. Hloch K, Doseděl M: Alergická rýma – jak může pomoci lékárník. Prakt. Lékárenství 2017,
13, 1, 30-35
20. Krčmová I: Alergická rýma – klinické aspekty a léčba. Klin. Farmakologie a farmacie 2011,
25, 4, 177-183
21. Bystroň J: Moderní léčba alergické rýmy v ordinaci praktického lékaře. První linie. 2015, 5,
1, 16-22
22. Bystroň J: Antihistaminika v léčbě alergického zánětu. REMEDIA, 2014, 24, 4, 272 - 278