1 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
DOPORUČENÝ POSTUP Datum: 25. 4. 2018 / Verze RR 2018
BOLEST V KRKU
Autoři: PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.
Doc. PharmDr. Peter Kollár, Ph.D.
Ústav humánní farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, VFU Brno
Obsah
1. Úvod
2. Farmakoterapie
3. Způsob aplikace látek určených pro léčbu bolesti krku
4. Výběr vhodné terapie - rozhodovací algoritmus
5. Režimová opatření
6. Přílohy - Tabulka č. 1: Příznaky pro odlišení alergické rhinitidy
Tabulka č. 2: Kdy kontaktovat lékaře?
Použité zkratky
Použitá literatura
1. Úvod
Bolest v krku představuje problematiku, se kterou se lékárník setkává celoročně. Nejčastější
příčinou těchto bolestí jsou banální virové infekce horních cest dýchacích (HCD). Vyšší incidence
je typická pro podzimní a jarní měsíce. V zimě se přidává i vliv celkového oslabení organismu.
Většina onemocnění je způsobena virovou infekcí, které převládá hlavně na jaře
a v létě. Rozpoznání virové infekce od bakteriální pouze na podkladě klinického obrazu pacienta
je pro lékárníka velmi obtížné, až prakticky nemožné (viz tabulka č. 1). Obvykle jen malý
podíl bolestí v krku, se kterými se lékárník setkává, tvoří prognosticky závažnější onemocnění,
zahrnující akutní bakteriální infekty, zánětlivé komplikace angín, traumatické bolesti,
stenózující procesy hrtanu a zhoubné nádory krku.
Bolest v krku je často prvním příznakem začínajícího onemocnění HCD. Je provázená zarudnutím,
otokem, škrábáním, pálením, chrapotem nebo potížemi při polykání. V případě včasného
zásahu a doporučení vhodné symptomatologické léčby můžeme odvrátit závažnější
průběh onemocnění. Symptomatická léčba bolesti v krku je indikována jako samostatná léčba
u zánětlivých onemocnění primárně virové etiologie, jinak je vedena jako doplněk léčby
kauzální. (Kauzální léčba bolestí v krku představuje při infekcích bakteriálního původu především
aplikaci antibiotik předepsaných lékařem). Vhodným doplňkem symptomatické léčby
bolestí v krku je aplikace Priessnitzova obkladu.
2. Farmakoterapie
Jako lokální protizánětlivá léčiva se v ORL používají nesteroidní antiflogistika. Klinické použití
protizánětlivých léčiv je dáno především lékovou formou, ve které je účinná látka obsažená.
Pastilky, roztoky a spreje se používají u zánětlivých afekcí dutiny ústní a hltanu doprovázených
zarudnutím, otokem a bolestí. Zánět můžeme ovlivnit podáním lokálně působících přípravků
s obsahem benzydaminu nebo flurbiprofenu. Díky protizánětlivému účinku dochází ke zmen-
DP BOLEST V KRKU Autoři: Kotolová, Kollár
2 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
šení otoku v krku, a tím usnadnění polykání. Analgetické působení přináší rychlou úlevu od bolesti.
Benzydamin (Tantum Verde®) je nesteroidní antiflogistikum, ovlivňující produkci zánětlivých
mediátorů. Je to látka s protizánětlivým a analgetickým účinkem a antiseptickou aktivitou.
Působí na řadu bakterií, rezistentních k antibiotikům (ampicilin, tetracyklin). Flurbiprofen
(Strepfen®) je nesteroidní antiflogistikum s lokálním protizánětlivým, analgetickým a mírným
fungistatickým účinkem.
Antiseptika se používají jako pomocná léčiva u zánětů HCD doprovázených bolestí v krku (např.
u faryngitidy či tonzilitidy) a u zánětlivých afekcí lokalizovaných v dutině ústní. Další využití zahrnuje
použití k podpůrné terapii po tonzilektomii a jiných chirurgických výkonech v dutině
ústní, event. k potlačení zápachu z úst. Antiseptika jsou desinfekční látky s dostatečně nízkou
toxicitou vůči buňkám hostitele, které lze použít na sliznicích. Antiseptika vykazují nespecifický
bakteriostatický až baktericidní účinek, některá mají i virucidní a fungicidní účinky. Jako zástupce
této skupiny je známý především jod a jeho deriváty. Mezi HVLP patří jodpovidon
(Jox®), který působí baktericidně na G+ a G- mikroorganismy, dále na kvasinky, spóry a některé
viry. Nevýhodou jsou alergické reakce, nevhodnost u pacientů se sníženou funkcí štítné žlázy,
těhotných a kojících.
Mezi další zástupce této skupiny patří:
Amylmetakresol
(Strepsils®)
s antibakteriálními účinky proti bakteriím vyvolávajícím infekce
dutiny ústní, působí i proti některým virům a kvasinkám
Dichlorobenzenmethanol s výrazným bakteriostatickým až baktericidním účinkem a fungistatickými
účinky (kombinace obou antiseptik obsahuje např.
Neo-angin®, Orasept®, Strepsils®)
Benzoxon chlorid
(Orofar®)
vykazující bakteriostatické až baktericidní účinky, s mírnými protivirovými
a fungistatickými účinky
Benzalkonium chlorid
(Septolete®)
má baktericidní a fungistatický účinek
Cetylpyridinium chlorid
(Neoseptolete®, Septa-
bene®)
je sloučenina se širokým spektrem antimikrobiální aktivity zahrnující
bakterie, kvasinky a viry
Chlorhexidin
(Drill®, Septofort®)
s bakteriostatickým až baktericidním účinkem. Působí na vegetativní
formy bakterií a mykobakterie, vykazuje mírnou účinnost na
houby a viry
Hexetidin (Stopangin®) s baktericidními a fungicidními účinky
Tridekanamin (Septilen®
) jehož antibakteriální aktivita zahrnuje G+ a G- mikroorganismy
a kvasinky
Některá antiseptika (cetylpyridin, benzoxon, chlorhexidin) jsou kombinována s lokálními
anestetiky zahrnující benzokain, lidokain a tetrakain.
3. Způsob aplikace látek určených pro léčbu bolesti krku
Dostupné lékové formy symptomatické léčby bolesti v krku zahrnují rozpustné pastilky,
kloktadla, ústní roztoky a spreje. Výplachy nebo cucání pastilek se obvykle provádějí 3–4x
denně, po jídle; 15–20 minut poté není vhodné jíst a pít. Jedná se o léčivé přípravky, a proto je
nutné dodržet frekvenci a předepsané dávkování včetně maximální dávky a délky podávání,
která je většinou 5–7 dní. Přípravky s obsahem chlorhexidinu a cetylpyridinu nepoužívat těsně
před a po čištění zubů z důvodů inkompatibility s některými složkami zubních past. Některá
DP BOLEST V KRKU Autoři: Kotolová, Kollár
3 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
antiseptika (benzalkonium, cetylpyridin a benzoxon) mohou po opakovaném použití způsobit
hypersenzitivní reakci se zarudnutím a pálením exponovaných tkání. U přípravků s obsahem
benzalkonia a cetylpyridinu není vhodné používat mléko z důvodů snížení antibakteriálního
účinku antiseptika. Výskyt nežádoucích účinků vzhledem k lokální formě aplikace přípravků je
minimální, vzácně se může objevit přechodné pálení v dutině ústní a alergické reakce. Děti
mohou tyto látky užívat od 4 až 6 let (dle SPC), v těhotenství a kojení je indikován
tridekanamin, ostatní látky jsou pro nedostatek informací v těhotenství nedoporučovány.
4. Výběr vhodné terapie - rozhodovací algoritmus
Na začátku každého rozhovoru směřujícího k doporučení konkrétního přípravku je otázka, zdali
je přípravek pro dotyčnou osobu, nebo budeme doporučovat postup pro dítě, nebo jinou dospělou
osobu. Chce-li pacient lék na bolest v krku pro sebe, je nutné zjistit základní symptomy
týkající se jak samotné bolesti, tak i doprovodných příznaků. Zjišťování, jak dlouho bolest v krku
trvá, nemá velký význam, neboť několik dní neléčená bolest v krku může ustoupit po lokální
podpůrné terapii, naopak i jednodenní bolest razantního charakteru se schvácením organismu
může být indikací k návštěvě lékaře a následné terapii antibiotiky. Více o stavu vypovídá odpověď
na otázku, zda se bolest výrazně zhoršuje. Pokud ano, navíc s velmi bolestivým polykáním,
nebo s jednostranným zvýrazněním, je nutné doporučit vyšetření pacienta u praktického lékaře.
Teplota nad 38 °C může naznačit, že jde o pacienta ohroženého horečkou, který by měl
být co nejdříve vyšetřen lékařem, kvůli nebezpečí závažného akutního onemocnění. Dle těchto
informací vyhodnotíme, zdali doporučíme pacientovi samoléčbu pomocí volně prodejných léků,
nebo pacienta odešleme k lékaři (+ viz tabulka č. 2). I takovému pacientovi můžeme doporučit
vhodný přípravek pro zvládání nepříjemných symptomů. Přípravek může usnadnit polykání,
příjem potravy a tekutin, než nastoupí účinek kauzální léčby. Důležité je upozornit pacienta,
že pokud bolest v krku neustoupí do tří dnů od začátku samoléčby, je lepší navštívit praktického
lékaře.
Pacienta se dále cíleně doptáváme na alergické onemocnění, chronické onemocnění dýchacích
cest, kardiální onemocnění, postižení štítné žlázy, diabetes, u žen ve fertilním věku nesmíme
zapomenout na případné těhotenství a kojení. Pokud je pacient již léčen lékařem, nebo si již na
bolest něco koupil, vybíráme přípravek tak, aby nedošlo k nežádoucím interakcím nebo nadbytečnému
zdvojení léčby stejným či podobným lékem.
Děti předškolního věku do 6 let jsou pro lokální léčbu bolesti v krku limitovaní schopností
zvládnout aplikaci určité lékové formy. Proto nejmenším dětem od 1 roku můžeme doporučit
sirup s obsahem lišejníku a slézu pro tvorbu ochranného filmu v dutině ústní a krku a od 3 let
např. lízátko s obsahem lišejníku a dexpanthenolu. Z potravních doplňků udržující čistotu v krku
od 3 let volíme pouze pastilky na bázi přírodních látek (propolis, heřmánek, šalvěj, a přípravky
z minerální vody Vincentka). U čtyřletých lze použít monokompozitní léčiva obsahující protizánětlivé
látky - benzydamin, a antiseptika - benzoxon, benzalkonium a cetylpyridin. Pro pětileté
děti je výběr pastilek širší o chlorhexidin a tridekanamin. Kloktadla nejsou indikována. Kontraindikovány
jsou přípravky s obsahem lokálních anestetik, stejně jako přípravky ve formě
sprejů.
Děti ve věku od 6 let mají na výběr téměř stejný sortiment přípravků jako dospělí, s výjimkou
sprejů obsahující jodovaný povidon a hexetidin, které jsou určeny pro děti od 8 let. Přípravky
s lokálním anestetikem, by se u dětí měly použít výjimečně jen v případě silné bolesti při polykání,
která dětem brání v příjmu potravy a nápojů. Flurbiprofen je indikován od 12 let.
Těhotné a kojící ženy je nutné upozornit na riziko poškození plodu či dítěte v případě použití
nevhodných přípravků. Z antisepticky účinných léků je indikován tridekanamin, ostatní látky se
pro nedostatek informací v těhotenství nedoporučují, nebo doporučují užívat s opatrností, ne-
DP BOLEST V KRKU Autoři: Kotolová, Kollár
4 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
bo pokud jsou k tomu vážné důvody se zvážením případného rizika (benzoxon, chlorhexidin,
amylmetakresol s dichlorbenzylalkoholem). Flurbiprofen je v těhotenství kontraindikován.
Těmto ženám můžeme dále nabídnout potravní doplňky na bázi přírodních produktů zahrnující
bylinné přípravky (mimo šalvěje) a propolis, další alternativou jsou homeopatické přípravky.
Alergici, resp. astmatici, by se z důvodu vyššího rizika alergických reakcí měli vyvarovat přípravků
s obsahem jódu, lokálních anestetik, včelích produktů a všech dalších, u nichž výrobce
upozorňuje na možnou reakci z přecitlivělosti (mimo jiné i umělá sladidla). Obezřetnosti je třeba
také u nesteroidních antirevmatik, které mohou zhoršit příznaky obou diagnóz.
Diabetikům nabízíme pouze přípravky bez cukru. U kardiaků, resp. osob trpících arytmiemi
(resp. užívajících antiarytmika), je vhodnější nedoporučovat přípravky s obsahem lokálních
anestetik hlavně z důvodu nebezpečí nedodržení předepsaného dávkování. Osobám
s poruchami štítné žlázy (zejména pacientům s hypertyreózou) by neměly být aplikovány přípravky
s obsahem jódu, stejně jako osobám s přecitlivělostí na jód. Opatrnosti je také třeba
u osob s poruchou renálních funkcí, u malých dětí a při graviditě nebo laktaci.
Pacientům užívajícím antikoagulancia a antiagregancia a pacientům s anamnézou gastrointestinálního
onemocnění se nemají doporučovat přípravky obsahující flurbiprofen.
Pokud se bolest v krku popřípadě angíny objevují pravidelně několikrát ročně, lze pacientovi
nabídnout lokální nebo celková imunostimulancia. Jde obvykle o lyzáty bakterií a přírodní látky
užívané k povzbuzení činnosti imunitního systému a tedy ke zvýšení odolnosti organismu. Jejich
efekt nastupuje pozvolna, užívání musí být pravidelné a dlouhodobé. Pro dosažení optimálního
účinku by se měly užívat do čistých úst, a cca 30 minut poté nejíst, nepít a nevyplachovat
ústa.
5. Režimová opatření
Tato opatření mohou zrychlit průběh léčby symptomatické i kauzální:
6. Přílohy
Tabulka č. 1: Příznaky pro odlišení alergické rhinitidy:
Bakteriální infekce Virová infekce
Celkové
příznaky
Teplota často nad 38 °C trvající déle
než 72 hod., zimnice, třesavka, bolesti
hlavy, malátnost, bolesti svalů a klou-
bů.
Teplota do 38 °C, obvykle ústup do
72 hod., mírná bolest hlavy, svalů
a kloubů.
Lokální
příznaky
Náhlá, úporná bolest v krku, znesnadňující
polykání a mluvení. Někdy
výrazná jednostranná lokalizace.
Mírnější bolest popisovaná jako škrábání
a pálení v krku, doprovázené rýmou,
kašlem a chrapotem.
Klinický
obraz
Zarudlé a zbytnělé krční mandle často
s povlaky,
zbytnělá jazyková mandle, reaktivní
lymfadenopatie.
Zarudlé boční a zadní stěny hltanu,
zarudlé krční
mandle, povlak jazyka, zarudlé sliznice
dutiny nosní i nosohltanu.
 udržovat čistotu krku a okolí čištěním zubů po každém jídle
 kloktat a popíjet minerální vodu Vincentku
 omezit příjem mléka a mléčných výrobků (při zahlenění),
 omezit čokoládu, cukrovinky, omezit slazené nápoje
 omezit kouření
 zvýšit příjem tekutin (hlavně čistá nebo minerální voda, neslazené čaje pro záněty HCD)
DP BOLEST V KRKU Autoři: Kotolová, Kollár
5 Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2018
Léčba Antibiotická + symptomatická
- léčiva s protizánětlivým účinkem (zajišťující
příjem potravy a tekutin, zlepšující
komfort pacienta).
Symptomatická
- vhodnost samoléčení
- doporučit léčiva s protizánětlivým
účinkem, nebo antiseptika.
Tabulka č. 2: Kdy kontaktovat lékaře?
Výrazná často jednostranná bolest v krku, zhoršená při polykání, bolest znemožňuje příjem
potravy, bolest se zhoršuje.
Symptomatická léčba nepřináší úlevu, symptomy se zhoršují, symptomy se často opakují.
Malé děti, těhotné a kojící.
Neklesající horečka přesahující 41 °C. Dlouhodobě vysoká horečka (nad 38 °C).
Dlouhodobý neutišitelný kašel, expektorace hustého sputa, bolesti v oblasti průdušek, duš-
nost.
Použité zkratky
ORL otorhinolaryngologie
HCD horní cesty dýchací
HVLP hromadně vyráběný léčivý přípravek
Použitá literatura
1. MV-AISLP pro Windows, verze 1.2018
2. Databáze Lexicomp® 2/2018
3. Bruthansová P., Plzák J., Jablonický P. Jak na bolesti v krku v jarních a letních měsících,
Med. praxi 2013; 10(6-7): 226-229
4. Gajdziok J., Tajovská E., Bajerová M., Chalupová Z. Léčiva s místním účinkem na choroby
sliznice dutiny ústní, Prakt. Lékáren. 2010; 6(2): 68-72
5. Rottenberg J. Bolesti v krku, Prakt. Lékáren. 2005; 1(2): 81-84
6. Quane, P. A.; Graham, G. G.; Ziegler, J. B.: Pharmacology of benzydamin. Inflammopharmacology,
1998, vol. 6, s. 95–107.
7. Kollár P. Bolest v krku - Doporučený postup, Česká lékárnická komora 2005
8. Rottenberg J., Kostřica R.: Bolesti v krku. Doporučené postupy ČLS JEP, http://www.cls.cz
9. Kotolová H., Symptomatická léčba chřipky a nachlazení, Prakt. Lékáren. 2017; 13(1): 22-
29
10.Banskota AH, Tezuka Y, Kadota S. Recent progress in pharmacological research of propolis.
Phytother Res, 15, 561–71 (2001)