Lékárenská péče - onemocnění kardiovaskulárního systému Mgr. Tünde Ambrus Ústav aplikované farmacie 2007/2008 HYPERTENZE ntrvalé zvýšení systémového arteriálního tlaku nad 140/90 mmHg n nEtiopatogeneze: nPrimární (esenciální) – multifaktoriální etiologie (genetické faktory, vlivy zevního prostředí, poruchy vnitřních regulačních mechanismů) – 95% nemocných nSekundární – provází onemocnění ledvin, endokrinního a nervového systému – 5% nemocných Klasifikace hypertenze n n Systolický TK (mmHg) Diastolický TK (mmHg) Optimální TK < 120 <80 Normální TK 120-129 80-84 Vyšší normální TK 130-139 85-89 Mírná hypertenze (1. stupeň) 140-159 90-99 Střední hypertenze (2. stupeň) 160-179 100-109 Těžká hypertenze (3. stupeň) >180 >110 Měření TK – hlavní principy npo 10 min zklidnění vsedě npodložené předloktí, opřená záda nvždy stejný tonometr nmanžeta ve výši srdce n30 min před měřením nekonzumovat kofein a nekouřit nměřit nejméně 2x po 2minutové přestávce nměření opakovat, jestliže se naměřené hodnoty vzájemně lišily o > 5 mmHg Měření TK – hlavní principy nvýběr manžety: n n n nnejpřesnější: rtuťový tonometr noscilometrické tonometry nnedoporučuje se měření na zápěstí npoužívat validované tonometry n Obvod paže Šíře manžety pod 33 cm 12 cm 33-41 cm 15 cm nad 41 cm 18 cm Rizikové faktory hypertenze ngenetická predispozice nvěk (ženy: >65 let, muži: >55 let) nobezita nvysoký příjem sodíku nnedostatečná fyzická aktivita nkouření, alkohol nstres ndyslipidémie, diabetes mellitus Terapie hypertenze nNefarmakologická n - dietní opatření, redukce tělesné hmotnosti n - příjem NaCl: max. 6g/den (cca. 1 čajová lžička) n - příjem alkoholu: ženy max. 20g/den, n muži max. 30g/den n - zvýšení fyzické aktivity (aerobní) n - omezení kouření n nFarmakologická Farmakoterapie hypertenze nDiuretika nVazodilatancia n - blokátory Ca2+ kanálů nLČ ovlivňující sympatikus n - blokátory b-receptorů n - blokátory a-receptorů n - centrálně účinkující látky nLČ ovlivňující RAA-systém n - inhibitory ACE n - antagonisté AT1-receptorů n - inhibitory reninu (reg. 2007) RAA-systém nAngiotenzinogen Kininogen n syntéza PG n nAngiotenzin I Bradykinin n n nAngiotenzin II inakt. metabolit n n nvazokonstrikce nsekrece aldosteronu vazodilatace Renin ACE ACE ACEI ant. AT II inh. reninu Farmakoterapie hypertenze nzahájení léčby LČ kterékoliv z 5 základních skupin: diuretika, b-blokátory, IACE, blokátory Ca2+-kanálů, antagonisté AT1-rp. nu 60-75% pacientů nutná kombinační terapie nnejčastější kombinace: n diuretikum (thiazid) + b-blokátor n diuretikum (thiazid) + ACEI n b-blokátor + blok. Ca2+-kan. (dihydropyridin) n ACEI + blok. Ca2+-kan. (dihydropyridin) n b-blokátor + a-blokátor Farmakoterapie hypertenze nméně účinné kombinace: n blok. Ca2+-kan. + diuretikum n b-blokátor + ACEI (vhodné po IM a u srd. selhání) nnevhodné kombinace: n b-blokátor + blok. Ca2+-kan. (non-dihydropyridin) n n! O své diagnóze ví cca. 2/3 hypertoniků, z nich je léčena necelá třetina a z léčených je dobře léčeno pouze 15-25% (cca. 4% všech hypertoniků) ! Diuretika nužívat ráno, při jídle n nKličková diuretika – např. furosemid nNÚ: bolesti hlavy, závratě, hypokalémie (vhodné konzumovat potraviny bohaté na K – banány, sušené meruňky), n svalové křeče z nedostatku Mg nIA: toxicitu kardioglykosidů a solí Li n účinku antihypertenziv n laxativa: riziko hypokalémie n NSAIDs: ¯ diuretického účinku Diuretika nThiazidová diuretika – např. hydrochlorothiazid nvhodná je kombinace s K+-šetřícími d. (amilorid) nNÚ: alergická kožní reakce, fotosenzitivní reakce (vyloučit slunění!), GIT obtíže, svalové křeče, poruchy srdečního rytmu nIA: laxativa: riziko hypokalémie n antihypertenziva: náhlé snížení TK n NSAIDs: ¯ diuretického účinku n toxicitu kardioglykosidů a solí Li n Ginkgo biloba: ¯ diuretického účinku Diuretika nAntagonisté aldosteronu – např. spironolakton npomalý nástup účinku (týdny) nNÚ: gynekomastie u mužů, virilizace u žen, únava, slabost, hyperkalémie nIA: ACEI, NSAIDs: ¯ účinku n K+, ACEI, NSAIDs: riziko hyperkalémie b-blokátory nKI: těžší formy asthma bronchiale a CHOPN n (u lehčích forem lze použít b1-selektivní s ISA), významná bradykardie, AV-bloky n nNÚ: bronchokonstrikce, dušnost, n poruchy vedení vzruchu, bradykardie, n u lipofilnějších únava, závratě, bolesti hlavy, ortostatická hypotenze (hlavně na začátku léčby – zahajující dávku užít vleže, na noc), n hyperlipidémie b-blokátory nIA: inzulin, PAD: riziko hypoglykémie n blokátory Ca2+-kanálů (non-dihydropyridiny), antiarytmika: poruchy převodu vzruchu n NSAIDs: ¯ účinku n IMAO: riziko hypertenzní krize (IMAO nutné vysadit min. 2 týdny před zahájením léčby b-blokátory) n nterapii ukončovat postupně (rebound fenomén) n Blokátory Ca2+-kanálů nDihydropyridiny – např. amlodipin, felodipin, nifedipin,… nNÚ: otoky kotníků, erytém, n bolesti hlavy, závratě nIA: nezapíjet grapefruitovou šťávou! (zvýšení plazmatické koncentrace) n jiná antihypertenziva: možné náhlé ¯ TK Blokátory Ca2+-kanálů nNon-dihydropyridiny – verapamil, diltiazem nNÚ: bolesti hlavy, závratě, otoky, n obstipace (lze snadno odstranit laktulózou) nIA: kardiotonika, antiarytmika, b-blokátory: AV-blok, kardiodeprese n jiná antihypertenziva: možné náhlé ¯ TK n nezapíjet grapefruitovou šťávou! Inhibitory ACE nNÚ: suchý dráždivý kašel, n angioedém nIA: K+, K+-šetřící diuretika: riziko hyperkalémie n NSAIDs: ¯ účinku ( TK až o 10 mmHg!) n účinku jiných antihypertenziv n toxicity solí Li a MTX Antagonisté AT1-receptorů (sartany) nintolerance ACEI nsnižování TK nastupuje pomalu (cca. po 4 týd.) nNÚ: závratě, ortostatická dysregulace nIA: K+, K+-šetřící diuretika: riziko hyperkalémie n jiná antihypertenziva: možné náhlé ¯ TK n nkombinace ACEI + sartan? n - v léčbě hypertenze prospěšnost nepotvrzena n - systolické kardiální selhání – možná kombinace b-blok. + ACEI + sartan Hypertenze v těhotenství nvýskyt hypertenze cca. u 10% těhotných pacientek nmožnosti terapie: n -methyldopa – lék 1. volby n -labetalol, karvedilol (b-blokátory s kombin. úč.) n -pindolol (neselekt. b-blokátor s ISA) n -blokátory Ca2+-kanálů (perspektivní skupina) n -(diuretika) nACEI, antag. AT1-rp.: KONTRAINDIKOVÁNY! Na co pacienta upozornit? nAntihypertenziva nevysazovat bez lékařského doporučení! nDodržet předepsané dávkování! nNutná pravidelná a správná kontrola TK! nV případě výskytu NÚ konzultovat s lékařem či lékárníkem! ISCHEMICKÁ CHOROBA © nnepoměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu n nchronické formy ICHS: n -stabilní angina pectoris n -stav po infarktu myokardu n -ICHS s arytmiemi n -ICHS se srdečním selháním Primární prevence ICHS novlivnění rizikových faktorů – změna životního stylu n nProfylaktická medikamentózní léčba: nASA (100 mg/d.), klopidogrel (75 mg/d.) – u vysoce rizikových pacientů (DM, hypertenze) nACEI (sartany) – DM (i pří normálním TK) nwarfarin – u pacientů s rizikem tromboembolické příhody Farmakoterapie chronické ICHS nZastavení progrese aterosklerózy: n statiny nPrevence trombotických komplikací: n ASA, klopidogrel, tiklopidin nSnížení frekvence a intenzity ischémií myokardu: n b-blokátory, nitráty, blokátory n Ca2+-kanálů, trimetazidin Farmakoterapie chronické ICHS nPrevence tromboembolických komplikací: warfarin nLéčba arytmií: n b-blokátory, amiodaron nLéčba srdečního selhání: n ACEI, sartany, b-blokátory, diuretika Statiny nužívat večer, pravidelně, bezcholesterolová dieta nnezapíjet grapefruitovou šťávou! ndoporučuje se současné užívání koenzymu Q10 nNÚ: GIT obtíže, bolesti hlavy, n myopatie (bolesti svalů, svalová slabost) nIA: p.o. antikoagulancia: prodloužení protrombinového času n makrolidy, azoly: riziko myopatie n účinku digoxinu n H. perforatum: ¯ plazm. koncentrace Nitráty nTerapie akutních záchvatů – glyceroltrinitrát, isosorbid-dinitrát n ntbl.: nechat volně rozpustit v ústech nebo rozkousat, nepolykat, po nástupu účinku vyplivnout nspray: 1-3 vstřiky na jazyk, neinhalovat n nNedojde-li k přerušení záchvatu ani po podání 2 tbl. do 15 min., urychleně zavolat lékaře! Nitráty nProfylaxe, chronická ICHS – glyceroltrinitrát ret., isosorbid-dinitrát ret., isosorbid-mononitrát n ndávkovací schéma: 1-1-0 – beznitrátová pauza (6-8 hod.) k zamezení rozvoje tachyfylaxe! nNÚ: bolesti hlavy, ortostatická hypotenze, reflexní tachykardie, methemoglobinémie (vys. d.) nIA: úč. antihypertenziv, alkoholu n sildenafil: závažný pokles TK! Antiagregancia nKys. acetylsalicylová nv dávce 30-100 mg/d., neužívat nalačno nNÚ: GIT obtíže nIA: NSAIDs, kortikoidy: riziko vředové chor. n účinku antikoagulancií, sulfonamidů n ¯ účinku diuretik, ACEI, b-blokátorů n G. biloba, Allium sativum: účinku n nTiklopidin, klopidogrel nASA, NSAIDs, heparin, antikoag.: krvácivost Antikoagulancia nWarfarin ndávku individuálně titrovat, pravidelně monitorovat protrombinový čas nkontraindikován v těhotenství (teratogenita) nNÚ: krvácení, kožní vyrážky, alopecie nIA: vitamin K, PEN: ¯ účinku n alkohol, allopurinol, makorlidy, sulfonamidy, n chinolony, azolová antimykotika, fibráty, statiny, pentoxyfyllin: potenciace účinku n Antikoagulancia n NSAIDs: krvácivost (nejméně nebezpečné: diklofenak, ibuprofen, naproxen) n Chamomilla recutita, Allium sativum, n G. biloba, Panax ginseng: účinku n H. perforatum, Thea sinensis, Glycine max: ¯ účinku Pacient č. 1 nŽena, 58 let n n Anopyrin tbl. 100 mg n D.S. 1x1 n Concor tbl. 5 mg n D.S. 1-0-0 n Agapurin tbl. ret. 400 mg n D.S. 1-0-1 Pacient č. 2 nMuž, 56 let n n Lozap 50 tbl. n D.S. 1x1 n Lozap H tbl. n D.S. 1x1 Pacient č. 3 nMuž, 67 let n Sorbimon tbl. 40 mg n D.S. 2x1 n Nitroglycerin tbl. n D.S. 1 tbl. p.p. n Hydrochlorothiazid tbl. n D.S. 2x1 n Monopril tbl. 20 mg n D.S. 1x1 Pacient č. 4 nŽena, 75 let n n Preductal MR 35 mg n D.S. 2x1 n Corvaton tbl. 2 mg n D.S. 3x1 n Diroton tbl. 5 mg n D.S. 1x1 Pacient č. 5 nŽena, 52 let n n Noliprel forte tbl. n D.S. 1x1 n Rawel SR 1,5 mg n D.S. 1x1 Pacient č. 6 nMuž, 65 let n Torvacard tbl. 20 mg n D.S. 1x1 n Bisogamma tbl. 5 mg n D.S. 2x1 n Lorista H tbl. 50/12,5 mg n D.S. 1x1 n Voltaren Rapid tbl. 50 mg n D.S. 2x1 Pacient č. 7 nŽena, 88 let n Digoxin tbl. 0,125 mg n D.S. 1-0-0 n Hydrochlorothiazid tbl. n D.S. 1-0-0 n IPLP: Ammonii chlor. 5,0 n Extr. liquritiae fluid. 25,0 n Aqua conservans ad 200,0 n D.S. 3x1 polévk. lžíci Pacient č. 8 nMuž, 62 let n Tensiomin 25 mg 2x1 n Tritace 10 mg 1x1 n Ebrantil retard 30 mg 1x1 n Egilok 50 mg 2x1 n Agapurin ret. 600 mg 2x1 n Monosan 40 mg 2x1 n Ranital 150 mg 2x1 n Milurit 100 mg 1x1 n Dithiaden 2 mg 1 večer n Furosemid forte 250 mg 1x1 n Hypnogen 10 mg 1 na noc n Monotab 40 mg 1x1 n Agen 10 mg 1x1 Děkuji za pozornost.