Hormonální antikoncepce HRT Osteoporóza PharmDr. Martin Šimíček Nemocniční lékárna FN u sv. Anny v Brně Hormonální antikoncepce Která antikoncepce je nejúčinnější? Kterou jaké ženě můžeme doporučit? Pearl index – účinnost antikoncepce (počet selhání na 100 žen za rok)  Nechráněný styk 80 - 85  Spermicidy 0,1 - 25  Kondom 14  Kombinovaná HAK 0,1 - 0,4  Perorální gestageny 0,14 - 9,60  Depotní gestageny 0,00 - 1,0  IUD – Cu 0,2 - 0,8  IUD – levonorgestrel 0,02 - 0,2 Účinnost antikoncepce 1. Lokální kontraceptiva Co je to? Jak fungují? Jak se používají? Pro koho jsou vhodná? 1. Lokální kontraceptiva MÚ: destrukce membrán spermií Použití: 5 – 10 minut před stykem, nechat 6 hodin po styku, neumývat! Nepoužívat zásaditá mýdla pro intimní hygienu. (Nonoxinolum - Patentex oval) Benzalkonium chlorid – Pharmatex vag. glo., vag.crm. Pharmatex vag globule, gel (260,- Kč)  intimní partie 2 hodiny před a 2 hodiny po styku mýt pouze teplou vodou (vzhledem k možné chemické reakci stopového množství mycího prostředku s Pharmatexem)  Nejvíce je riskantní kontakt s klasickým (tuhým) mýdlem, ale dejte si pozor i na sprchové gely. Co se týče pouček o mytí před stykem, platí pro oba partnery, po styku již pouze pro partnerku (pokud ovšem nechcete později v sexu pokračovat).  Pharmatex má antiseptický účinek, takže chrání před většinou mikroorganismů. A pokud máte stálého partnera, nemusíte mít obavy. Pro jakou ženu jsou lokální kontraceptiva vhodná?  Mladá dívka  Kojící matka  Premenopauzální žena  Léčená pro varixy  Kuřačka  Po tromboembolické příhodě  Žena s občasným pohlavním stykem  Žena s vysokými jaterními testy  Navíc ho mohou jako příležitostný způsob ochrany používat ženy, které si zapomenou vzít antikoncepční tabletu. 2. Progestinová kontraceptiva Co je to? Jaký je mechanismus účinku? Jak jsou zvláštnosti a pravidla užívání? Jaké typy známe? Pro které ženy jsou vhodná? 2. Progestinová kontracepce  Obsahuje pouze progestin (např. desogestrel) -p.o.přípravky Cerazette, Azalia  MÚ: potlačují ovulaci pouze v 70% případů, zahušťují cervikální hlen, potlačují proliferaci endometria, snižují motilitu vejcovodů Vhodná pro:  kojící matky  ženy trpící migrénami  ženy, které nemohou užívat estrogeny ◼ TEN v anamnéze ◼ Hypertenze ◼ srdeční vady ◼ DM ◼ Kuřačky starší 35 let Progestinová kontracepce  Používají se kontinuálně (28tbl), nedělá se běžná 7 denní pauza, přesně ve stejnou denní dobu  Opomenutou dávku aplikovat ihned za současného použití barierové ochrany v následujících 7 dnech  1. volbou u kojících žen (6 týdnů po porodu) Progestinová kontracepce  Spolehlivost je podmíněna pravidelností užívání (při odstupu více jak 3 hodiny – možnost selhání)  U uživatelek s hmotností vyšší než 70kg stoupá rovněž riziko selhání  NÚ: nepravidelné krvácení, cyklus, amenorea, akné, hirsutismus, bolesti hlavy, …  Interakce – při užívání mukolytik s obsahem acetylcysteinu ve vyšších dávkách než jsou doporučovány (více než 600mg/den) může ovlivnit propustnost cervikálního hlenu a tím snížit účinek Depotní progestiny  Depotní medroxyprogesteron acetát  (i.m.Depo-provera., s.c. Sayana)  Pacientky s nízkou adherencí k léčbě  á 14 týdnů  Amenorea u 1/3 pacientek v prvních 3 měsících  Ztráta kostního minerálu – pokles kostní density  Fertilita obnovena až za 10-18 měsíců IUD s levonorgestrelem (Mirena) (intrauterine device)  Nejspolehlivější reverzibilní antikoncepce  0,02mg levonorgestrelu po dobu 5 let  Pro ženy, co už rodily  V monogamním partnerském svazku a chtějí dlouhodobou antikoncepci  Aplikovat v prvních 7 dnech menstruačního krvácení  Riziko zánětu jen v prvních 20 dnech po zavedení Zdroj: http://zdravi.e15.cz 3. Kombinovaná kontraceptiva Které hormony se používají? 3. Kombinovaná orální kontraceptiva  Nejčastější způsob antikoncepce  Vždy kombinace: ethinylestradiol (estradiol valerát, 17β-estradiol) + progestin  V současnosti přípravky s obsahem progestinů 3. generace  Preferují se přípravky s nízkou hladinou hormonů  Převažují jedno a trojfázové kombinace 3. Kombinovaná kontraceptiva Jaké existují dávkovací režimy p.o. kombinované kontracepce? Dávkovací režimy:  režimy balení počínajících nedělí – užívá se jedna tableta denně, začíná se první nedělí po začátku menstruace. Pokud začíná menstruace zrovna v neděli, bere se první tableta ve stejný den  režimy 21-denní - užívá se jedna tableta denně po dobu 21 dní, začíná se 5. den cyklu. Po užití všech 21 tablet se 7 dní antikoncepce neužívá, poté se začíná užívat nové balení  režimy 28-denní - užívá se 1 tableta denně kontinuálně 3. Kombinovaná kontraceptiva Jaké interakce známe ? Kombinovaná orání kontraceptiva - lékové interakce A) Indukcí jaterních enzymů; ethinylestradiol je substrát CYP3A4 barbituráty, fenytoin, barbituráty, karbamazepin felbamát, rifampicin, třezalka, topiramát, primidon, ritonavir B) Narušení reabsorbce v enterohepatálním oběhu (širokospektrá ATB) Prvním upozorněním na lékovou interakci může být pronikavé krvácení! Až 30% žen užívajících HAK vykazuje deficit kyseliny listové a nedostatek přetrvává až 6 měsíců po vysazení. Mohou snižovat hladinu vitamínu B6 a vitamínu C. 3. Kombinovaná kontraceptiva Co zapomenutá dávka? Zapomenutá dávka – řídit se příbalovým letákem!!! Kombinovaná kontracepce:  zapomene-li 1 tabletu, užít ji co nejdříve, když si vzpomene nebo 2 tablety další den  zapomene-li 2, užít 2 po 2 následující dny  zapomene-li 3 a více, ukončit podávání tablet  ve všech případech pojistit kontracepci alternativními metodami Gestageny:  zapomene-li se užít 1 tableta, užít ji co nejdříve a potom další tabletu ve stanovený čas  pokud se zapomene na 2 tablety, vynechat je zcela a užít až další dávku ve stanovený čas  pokud se zapomenou 3 tablety, přerušit terapii a zajistit adjuvantní kontracepci do další menstruace. Specifické preparáty  Drospirenon + ethinylestradiol (Yadine, Yaz, Jangee)  drospirenon je derivát spironolaktonu a z toho vyplývá jeho antimineralokortikodní a antiandrogenní efekt  zlepšuje obtíže jako jsou otoky dolních končetin, napětí v prsou, zvýšení hmotnosti způsobené zadržováním tekutin Specifické preparáty  Evra náplast (norelgestromin a ethinylestradiol)  Stabilní plasmatické koncentrace  1 náplast na 7 dní (3 týdny aplikace)  Čistá, suchá, neochlupená pokožka (ne prsa),  Nikdy nelepit na podrážděnou pokožku  Na jednu anatomickou oblast během 1 cyklu  Nikdy nelepit 2x na stejné místo  Den výměny – okamžitě nahradit, v kteroukoli denní dobu Specifické preparáty  NuvaRing vag. insert (Etonogestrelum 11,7 mg, Etinylestradiolum 2,7 mg v 1 vaginálním kroužku) - uchovávat v chladu - aplikace 1x měsíčně (3 týdny) - jestliže je kroužek náhodně vypuzen, může být opláchnut studenou nebo vlažnou vodou (ne horkou) a okamžitě opět zaveden. Pokud byl přípravek mimo pochvu méně než 3 hodiny, není antikoncepční účinnost snížena. 4. Postkoitální antikoncepce  Vysoké dávky gestagenu  Postinor – 2 tablety (750ug levonorgestrelu) - 1 tableta a za 12 hodin druhá 593,- Kč  Escapelle 1tbl. – (1500ug levonorgestrelu), lze použít do 48 hodin, 72 hod?? ale čím dříve se použije tím lépe. 493,- Kč  Lze aplikovat i vysoké dávky klasické antikoncepce, např. Microgynon tbl. (ethinylestradiol, levonorgestrel) v dávce 4tbl. a za 12 hodin další 4tbl.  Krvácení 3 dny od podání, pokračování HAK není kontraidikováno  Lze ji použít max. 1x týdně, narušení menstruačního cyklu  NÚ: bolesti hlavy, nauzea, bolest i břicha, při zvracení v 1. třech hodinách podat další tabletu Postkoitální antikoncepce  Volně prodejné s omezením (od r. 2011)  Nutné vyplnit dotazník s uživatelkami  Je nezbytné důkladně edukovat klientku a pečlivě vyhodnotit získané údaje  Věk od 16 let  Vyzvednout osobně  Důvod požadování antikoncepce  Vyloučení těhotenství  KI: malabsorpční sy, jaterní dysfunkce, mimoděložní těhotenství v anamnéze, záněty vejcovodu ulipristal-acetát (Ellaone) 660,-Kč  účinný až do 120 hodin (5 dní) od pohlavního styku  nutno před užitím vyloučit možné předchozí těhotenství (alespoň těhotenským testem), neboť nejsou známy údaje o možném vlivu na již vyvíjející se plod.  nedá se proto doporučit mladším 18 let  Výrazné omezení je také pro ženy kojící, kde by měla být učiněna pauza v kojení na dobu nejméně 36 hodin od užití.  Ne se závažným poškozením jater  nepříznivý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje  pro následující pohlavní styky až do začátku další menstruace ochranu spolehlivou bariérovou metodou (prezervativ  Nejsou známy údaje o účinnosti při opakovaném podání přípravku v průběhu jednoho menstruačního cyklu, proto se nedoporučuje.  určen především pro případy mezi 72 a 120 hodinami od pohlavního styku, kdy již předchozí dva přípravky nelze užít. Mifegyne (mifepriston) RU 486  Podle našich platných zákonů lze graviditu ukončit na žádost ženy do 12. týdne (což odpovídá přibližně deseti týdnům od oplodňující soulože). Zákon rozlišuje jednak interrupci na žádost ženy, jednak interrupci ze zdravotních důvodů. mifepriston (1900,- Kč) Rp.  absolutní přerušení činnosti žlutého tělíska vaječníku (sekundární luteolýza) - odloučení endometria a ukončení těhotenství, zvýšení kontraktility myometria, otevření a dozrání cervixu - zánik embrya a jeho kompletní vypuzení.  jediná dávka 600 miligramů postačí k přerušení 80 % těhotenství do 42. dne, při pokročilejším těhotenství pak účinnost klesá  medikamentózní ukončení je indikováno až do 63. dne těhotenství Postmenopauzální osteoporóza (PMO)  5–10% žen v menopauze má osteoporózu  40% žen v menopauze má osteopenii  40–50% žen ve věku >50 let bude mít osteoporotickou frakturu Terapie PMO  HRT - hormon replacement therapy  raloxifen  bisfosfonáty  kalcium a vitamín D Léčba postmenopauzální osteoporózy Fyziologický účinek estrogenů:  Činí kost méně senzitivní k aktivitě osteoklastů  Inhibují kostní resorpci  Stimulují resorpci kalcia ve střevě  Stimulují syntézu vitamínu D  Posouvají poměr tuků ve prospěch antisklerotických HDL  Snižují riziko ICHS o 60 % HRT  Léčba volby ??  Ženy po menopauze (zpravidla délka léčby 10 let)  Účinnost pouze po dobu aplikace  Jen kombinace estrogenů a gestagenů (po hysterektomii lze i estrogeny samotné)  Norethisteron, medroxyprogesteron; 17 β-estradiol  Formy: p.o., TTS, gely,  KI: gravidita, karcinom prsu/endometrie, tromboembolie, krvácení  Více než 5 let➔ zvětšení rizika kancerogenity (prs, endometrium) HRT  Snižuje riziko zlomenin obratlů až o 50%.  Snižuje riziko zlomenin krčku femuru o 25 - 30 %.  Protektivní účinky se zvyšují s délkou léčby  Po vysazení HST se protektivní účinky ztrácejí Indikace  u estrogen deficitního syndromu  gynekologické vyšetření je negativní ( biopsie endometria, sono děložní sliznice, uterobrush.  délka podávání 10-(15) let ( do 65 roků) HRT - preparáty  Cyklická: Climen, Klimonorm, Aktivelle, Livial  Kontinuální: Kliogest tbl.  Transdermální: jen 1/25 perorální dávky, obchází jaterní cyklus. Systen 50, Extraderm 25,50,100, Dermestril 25,50,100, Climara, Estracomb. Osteoporóza 39 Metabolismus kalcia: štítná žláza příštitná tělíska játra+ledviny zdroj: wikipedie Metabolismus kostí • Kostní tkáň je metabolicky velmi aktivní (spongiosa) • Nepřetržitá remodelace kostí • osteoresorpce a novotvorba • Na rovnováze obou těchto dějů závisí objem a pevnost kosti. Remodelaci zajišťují kostní buňky: • osteoklasty (modifikované makrofágy, resorpce kosti ) • osteoblasty (typ fibrocytů, novotvorba kostní tkáně) • osteocyty (vznikající přeměnou osteoblastů), které parakrinně ovlivňují aktivitu obou předcházejících typů. Vylučují interleukiny, TNF, osteoprotegerin, prostaglandiny a četné další růstové faktory. Osteoporóza - systémové onemocnění skeletu  úbytek kostní hmoty při zachování normálního poměru mezi minerální a organickou složkou kosti  důsledkem negativní bilance kostní hmoty  snížení pevnosti kosti  nízká kostní denzita  zhoršení mikroarchitektury kosti  náchylnost ke zlomeninám  úbytek organické i anorganické složky Jednostranné sesedání obratlů, hrudní páteř se obloukovitě prohýbá. Snižuje se výška postavy, na zádech se tvoří příčné kožní řasy a břišní stěna ochabuje Po 70. roce je pravděpodobnost vzniku komprese obratle u každé druhé ženy Lanham-New SA. Proc Nutr Soc. 2008;67: 163-176; Burger H, et al. Am J Epidemiol 1998;147: 871-879; Recker R, et al. J Bone Miner Res 2000;15:1965- 1973; Sambrook P, et al. Baillieres Clin Rheumatol 1993;7: 445-457; Weaver CM, et al. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 7th ed. 2008:206-208. Kostní hmota rychle ubývá s nástupem menopauzy (podle MUDr. Angelika Lapčíková) Nástup menopauzy * Dosažení maxima kostní hmoty kostníhmota věk (roky) 10 20 40 50 60 70 80300 Tvorba > Resorpce Maximum kostní hmoty Resorpce > Tvorba Úbytek kosti * během tohoto časového období probíhá menopauza Zlomenina proximálního femuru  20-30% pacientů do roka po zlomenině umírá  30-40% je trvale odkázáno na péči jiných osob  Náklady na léčbu osteoporotických zlomenin v Evropě byly 31,8 miliard EUR v roce 2005. Štěpán J, Havelka S, Kamberská Z. Epidemiologie der Osteoporose in der Tschechischen Republic. J Mineralstoffwechsel 2002;9(3):7-13. Diagnostika osteoporózy  Anamnéza – rizikové faktory  Klinické vyšetření  Laboratorní vyšetření  Kostní denzitometrie  RTG vyšetření  hrudní a bederní páteře v bočné projekci a bederní páteře v zadopřední projekci k ověření přítomnosti zlomenin obratlových těl  nelze stanovit pokles kostní hmoty  Vyšetření rehabilitačním pracovníkem  Standardem diagnostiky je Dual-Energy X-Ray Absorptiometry, (DXA)  Výstup denzitometrie – Bone Mineral Density, BMD  nejlépe kvantitativně hodnotitelným prediktorem osteoporotické zlomeniny  Měření predilekčních míst zlomenin: krček femuru, bederní páteř Kostní denzitometrie  Výsledek je vyjádřen jako tzv. planární kostní denzita (BMD) v g/cm2 a porovnává se s hodnotami zdravé populace. Kostní densitometrie T-skóre srovnání naměřené hodnoty oproti průměrné hodnotě mladých zdravých dospělých téhož pohlaví (SD) – dg u postmenopauzálních žen Osteopenie – T skóre -1.0 až -2.5 SD Osteoporóza – T skóre ≤ -2.5 SD Těžká osteoporóza – T skóre ≤ -2.5 SD + osteoporotická zlomenina (↓výšky obratle o 20%) Hodnocení DXA Riziko fraktur progresivně narůstá s klesající hodnotou BMD: při poklesu BMD v T-skóre pod hodnotu -2,5 SD dochází u pacientů s primární OP k exponenciálnímu nárůstu rizika fraktur (dg. kritérium OP) Terapie osteoporózy Terapie osteoporózy  Zmírnění bolesti  Výživa  Cvičení a fyzioterapie  Suplementace kalcia a vit. D  Medikamentózní léčba  Ortézy, bederní pásy  Operační léčba  Sociální podpora  Aktivní spolupráce pacienta!!! Prevence osteoporózy  maximální „peak bone mass“  léčení chronických dětských nemocí  odstranit rizikové faktory a dysfunkci GIT  pestrá strava - kalcium, vitamín D  aktivní pohyb, zvýšit fyzickou aktivitu  HRT parathormon aminobisfosfonáty estrogeny raloxifen denosumab • RANKL (receptor-activator of nuclear factor –κB) • osteoprotegerin kalcitonin ?? Terapie osteoporózy (podle věku a závažnosti osteoporózy) Farmakologická léčba  Estrogeny  Bisfosfonáty  (Kalcitonin)  SERM - raloxifen  Stroncium ranelát  Kalcium  Denosumab  Vitamín D  Anabolika Teriparatid  Stroncium ranelát  Osteogenon  organické prvky kostní hmoty (ossein) a mikrokrystalický hydroxyapatit) obsahující vápník a fosfor  V oseinu bílkovinné a nebílkovinné látky s pozitivním účinkem na vytváření kostní tkáně. Inhibice kostní resorpce Stimulace kostní tvorby antiresorpční terapie - dominantní postavení zaujímají bisfosfonáty s aminoskupinou ve vedlejším řetězci Kalcium - Ca 2+ Výživa - obecná doporučení  Denně 3 porce mléka a mléčných výrobků se sníženým obsahem tuku (3 dcl mléka, 1 jogurt, 50g sýra)  Zelenina a ovoce bohaté na vápník  Vitamín D (ryby, játra, sýry)  Pohyb ve venkovském prostředí  Dostatek pohybu  0 kouření, alkohol  Omezit fosfáty (tavené sýry Coca-cola)  Omezit oxaláty (rebarbora, chřest, špenát, kakao) Doporučený přívod kalcia:  Všichni 19-65 let .. 1000 mg  Muži pod 65 let .. 1500 mg  Těhotné > 19 let .. 1000mg  Těhotné < 19 let .. 1200mg  Kojící > 19 let .. 1000mg  Kojící < 19 let .. 1200mg  Ženy před i po manopauze s HRT .. 1000mg  Ženy před i po manopauze bez HRT .. 1500 mg  Muži i ženy nad 65 let s osteoporózou .. 1500 mg  Muži i ženy nad 65 let bez osteoporózy .. 1000 mg Aplikace večer, nebo rozdělit během dne Soli kalcia (HVLP)  zvýšení nabídky kalcia k mineralizaci  levné, jako monoterapie však málo účinné  denní příjem dostatečný v potravě (1 g)  časté zácpy  terapeuticky 500 mg denně  kalcium laktát či glukonát  soli kalcia nemají doložen efekt na zlepšení osteoporózy, ale  dostatek kalcia podmínkou léčby osteoporózy  nedostatek kalcia průběh zhoršuje, bývá od 70 let u žen Vitamin D (cholekalciferol, ergokalicferol) Vitamin D (cholekalciferol-D3, ergokalicferol - D2) Vitamín D - funkce  Stimuluje osteoblasty - uvolňuje kalcium z kostních buněk a tímto kalciem je mineralizována kost  stimuluje produkci RANKL (receptor-activator of nuclear factor –κB ligand)  stimuluje absorpci vápníku ve střevě - ve střevě zvyšuje produkci calcium-binding-proteinu, pomáhá přenosu vápníku ze střeva do buněk střevního epitelu  zvýšení nabídky Ca 2+ (podpora mineralizace)  zvyšuje reabsorpci vápníku v ledvinách  Inhibuje kostní resorpci supresí PTH  vlivem vitaminu D se zvyšuje vstřebávání kalcia a fosforu ve střevě, klesá syntéza a produkce parathormonu a zvyšuje se mineralizace kosti. Vitamín D  Dávka 800 IU  Infadin gtt  Vigantol gtt  Vitamín D Slovakofarma cps  Calciferol inj.  Kombinované preparáty s kalciem Analoga vitaminu D  1 alfa (OH) D3 – alfakalcidol (Rocaltrol cps, Alpha D3)  19 nor 1,25 (OH)2 D2 – parikalcitriol (Zemplar) bisfosfonáty Generace Chemická struktura Příklady Antiresorpční potenciál Krátký alkyl nebo halogen v postr. ř. První Etidronát Clodronát 1 10 Terminálně aminoskupina Druhá Tiludronát Pamidronát Alendronát 10 100 100-1000 Cyklický postranní kruhTřetí Risedronát Ibandronát Zoledronát 1000-10,000 1000-10,000 10,000+ Bisfosfonáty Bisfosfonáty  Redukují aktivitu, adhezi a počet osteoklastů  Indukují apoptózu osteoklastů  Brání přichycení osteoklastů na povrch kosti  Snižují kostní obrat  Léčba bisfosfonáty vede k tvorbě normální lamelární kosti  Vzestup minerální hustoty (BMD) a mineralizace tkáně  Neovlivňují aktivitu osteoblastů Podmínka efektu: dostatečná nabídka kalcia a vitaminu D Interakce na úrovni absorbce  extrémně vysoká afinita k vazbě s divalentními kationty (Ca2+, Fe2+) s následným snížením resorpce optimální adsorpce 2 hod před jídlem  ↓ dostupnosti na 69% - ½ hod před jídlem  ↓ dostupnosti na 10% - s jídlem  ↓ dostupnosti na 34% - 2 hod po jídlu  Iritace slitnice jícnu a žaludku při denním podávání se neuplatňuje při užívání v delších časových intervalech  Žádné další klinicky významné interakce Ráno, nalačno, zapít dostatečným množstvím ČISTÉ vody a 30- 60 minut nejíst a nelehat si Bisfosfonáty – dispensační minimum  Tbl. ve stoje, zapít výhradně obyč. vodou (min. 3 dcl), 30 min před jídlem  Nedrtit, nežvýkat  Nejdřív 30 min po tabletě snídani, až pak se dá znovu si lehnout – GER !!!  IT: při užívání kortikosteroidů klesá vstřebání Ca a P ze střeva➔pokles sérových hladin Ca (možná hypokalcémie). Řešení je přívod Ca a D vit.  Pozor na NSAIDs ( zvyšují dráždění GIT) Bisfosfonáty Nežádoucí účinky:  GIT symptomy – dyspepsie, průjmy,… (p.o.)  muskuloskeletální bolesti, teploty (parenterální formy)  porucha remodelace kosti – nízkoeneretické fraktury dlouhých kostí  Osteonekrózy čelisti??? LÉKOVÉ PRÁZDNINY PO 5 LETECH (efekt léčby přetrvává 1 rok) Indikace:  Osteoporotické zlomeniny  Všechny formy osteoporózy včetně kortikoidy navozené OP  Pagetova choroba  Hyperkalcémie provázející karcinomy s kostními metastázami nebo mnohočetný myelom Miacalcic spr 200IU, Tonocalcin 200IU spr kalcitonin Kalcitonin – nepoužívá se!!!!!  Tlumí na přechodnou dobu několika desítek minut aktivitu osteoklastů a tím snižuje kostní resorpci – přímá inhibice  Indukuje zvýšení cirkulujících beta-endorfinů – analgetický účinek, zejména u kompresivních fraktur obratlů  Redukuje syntézu prostaglandinů spojených s tvorbou bolesti. Zvyšuje práh pro bolest.  Snižuje hladinu Ca a P v plasmě  Syntetický lososí kalcitonin  Dávka 200 IU/den zvyšuje BMD L páteře o 3,8 % /rok a o 8%/ 2 roky  Nebyl prokázán vliv na proximální konec femuru Dávkování: 200 IU denně po 3-6 měsíců. SÚKL 23.7.2012 - Kalcitonin – omezení indikací  na základě předběžných výsledků dvou klinických studií se zatím neregistrovaným kalcitoninem pro perorální podání, ze kterých byl patrný vyšší výskyt karcinomu prostaty u léčených pacientů  Výskyt nádorových onemocnění byl sice obecně nízký, ale v porovnání s placebem se vyskytovaly o 0,7% častěji ve studiích s perorálním kalcitoninem a o 2,4% častěji ve studiích s kalcitoninem podávaným intranasálně.  Příčina častějšího výskytu malignit u pacientů léčených kalcitoninem není zatím známa, je ovšem možné, že kalcitonin urychluje promoci a/nebo progresi nádorových onemocnění, jak bylo naznačeno i výsledky několika publikovaných in vitro a in vivo studií. SÚKL 23.7.2012 - Kalcitonin – omezení indikací  EMA - omezení užívání LP obsahujících kalcitonin – přípravky pro intranasální podání staženy z trhu, používání injekčního kalcitoninu v ostatních indikacích bude omezeno na podávání v co nejnižší dávce po co nejkratší dobu.  dlouhodobé podávání kalcitoninu může u léčených pacientů vést k malému zvýšení rizika rozvoje nádorových onemocnění  pouze pro krátkodobou léčbu a to pouze v indikacích Pagetova choroba, prevence akutní ztráty kostní hmoty u imobilizovaných pacientů a hyperkalcémie způsobená nádorovým onemocněním  Pro prevenci akutní ztráty kostní hmoty je doporučená délka léčby dva týdny, maximální délka léčby by neměla přesáhnout čtyři týdny  U Pagetovy choroby by měl být kalcitonin podáván pouze u pacientů, kteří neodpovídají nebo netolerují alternativní léčbu a léčba kalcitoninem by měla být omezena na tři měsíce SERM - Raloxifen  „selective estrogen receptor modulators“  Snižuje kostní obrat na premenopauzální úroveň.  Zvyšuje BMD po 2 letech o 2-2,5 %  Vyšší riziko flebotrombózy  Návaly horka. Křeče v lýtkách.  Gynekologické krvácení  Snižuje riziko výskytu ICHS a ca mammae.  Snižuje hodnoty LDL cholesterolu ale nezvyšuje HDL cholesterol  léčivo první volby u pacientek s vysokým rizikem první zlomeniny ?? PROTELOS 2 g zrněný prášek pro přípravu perorální suspenze (28x2g) Stroncium ranelát Stroncium ranelát  Stopový prvek, podíl v přírodě 0,01%  sůl kyseliny ranelové, dva stabilní atomy stroncia  Částečně zabudován do struktury hydroxyapatitu – zvyšuje pravidelnost krystalů a pevnost kosti  Ranelová sůl ↑ bilo dostupnost (25%) a zlepšuje toleranci  zvyšuje replikaci prekurzorů osteoblastů, syntézu kolagenu a snižuje diferenciaci osteoklastů- vede ke zvýšení kostní formace a ke snížení resorpce kostní hmoty.  vazba na vápníkové receptory regulující sekreci parathormonu  Zvýšení novotvorby i inhibice resorpce kosti 1. lék s duálním účinkem !!! Stroncium ranelát  p.o. dostupnost 25% NÚ: vzácné  nauzea a průjem (ukončení terapie u 2,2 % pacientek (1,3 % placebo))  bolesti hlavy, dermatitida, nebo kožní ekzémy a zvýšení hodnot jaterních transamináz Interakce:  Biologickou dostupnost strontium ranelátu snižují adsorpční antacida, kalcium  komplexy s tetracykliny a chinolony  užívat antacida nejméně dvě hodiny po stroncia, je přijatelné i současné užívání.  Podávají se 2 g strontium ranelátu - 1krát denně, nejlépe večer před spaním alespoň 2 hodiny po večeři Forsteo inj teriparatid teriparatid  prevence progrese postmenopauzální či glukokortikoidní osteoporózy při selhání antiresorpční léčby – (nákladný, pouze vybraná osteocentra, max. 2 roky)  Rekombinantně získaný syntetický parathormon aminoterminální 1-34 fragment  Maximum účinku: za 12 měsíců  Intermitentní podávání, 18 měsíců  Injekční forma (s.c. 20μg) břicho Analoga PTH - teriparatid  stimulace osteoblastů → zvýšení novotvorby kosti  potlačení efektu na resorpci kosti (proti PTH – 84 AMK)  Stimuluje kostní novotvorbu  Zvyšuje tvorbu OB  Snižuje apoptózu OB  Stimuluje kostní remodelaci  Zlepšuje počet a pevnost trabekul  Zlepšuje sílu kortikální kosti a její geometrii  Efekt i na VEGF - vaskularizace  ↓ rizika fraktury o 65-90% Denosumab (Prolia) Denosumab (Prolia)  Pacienti preferují podkožní injekci 1x za 6 měsíců, místo tablet 1x měsíčně (77%)  Studie Freedom (10 000 žen)  U pacientů s poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku upravovat  U starších pacientů není třeba dávku přípravku upravovat.  Dobrá snášenlivost, nízký potenciál IT Ve studiích prokázáno snížení výskytu zlomenin oproti alendronátu  Ženy po menopauze mají sníženou hladinu estrogenů – zvýšená exprese RANK ligandu – vyšší aktivita osteoklastů Denosumab  Denosumab - nový antiresorpční lék ovlivňující signální dráhu RANK ligandu a biologii kosti  Pozitivní vliv i na kortikální kost  Vysoká afinita pouze k RANKL kostních buněk bez tvorby neutralizujících protilátek  Denosumab se nehromadí ve skeletu  Denosumab se nevylučuje ledvinami  Rychlá reverzibilita útlumu kostní remodelace po vysazení léčby  Jediná monoklonální protilátka na Rp. (ostatní nemocniční žádanka)