Ústav aplikované farmacie Péče o novorozence a kojení Ústav aplikované farmacie Užívání léků u kojících žen • Nedostatek informací o lécích (firemní informace jsou nadměrně opatrné) • V ČR není metodický pokyn • V USA metodický pokyn AAP (American Academy of Pediatrics) www.aap.org Ústav aplikované farmacie Přestup léků do mléka • Stupeň přestupu – poměr koncentrace v mléce/koncentrace v mateřské plazmě • Přestupují téměř všechny léky – Pasivní difuze – většina (koncentrační gradient) – Aktivní transport – např. cimetidin – Transceculární difuze (prostory mezi buňkami) Ústav aplikované farmacie Vliv na přestup léků do MM • Farmakokinetika léku v organismu matky • Prokrvení mléčné žlázy • Anatomie a fyziologie mléčné žlázy • Složení mléka • Fyzikálně-chemické vlastnosti léku (malá molekula, nízká vazba na plaz. bílkoviny, vysoká lipofilie, zásaditá povaha, nízký stupeň ionizace) • pH plazmy a mléka • Množství tvořeného mléka Ústav aplikované farmacie Farmakologické ovlivnění tvorby mléka SNÍŽENÍ • Bromokriptin • Estrogeny • Androgeny • Antihistaminika • Barbituráty • Apomorfin • Levodopa • Pyridoxin ZVÝŠENÍ • Metoklopramid • Reserpin • Imipramin • Fenothiazin • Sulpirid • TSH Ústav aplikované farmacie Kojení • Kolostrum - 1. a 2. den po porodu, převaha proteinů, pH 7,4 a snadný přestup látek kyselé povahy • Mateřské mléko – převaha tuků, pH 7, snadný přestup zásaditých a liposolubilních látek (léčiv) • Míru přestupu léčiv do mateřského mléka udává tzv. milk plasma ratio (poměr koncentrací léku v mléce a plazmě matky) Ústav aplikované farmacie Léčiva dle M/P • do 0,5 kyselé látky, které málo přestupují do mateřského mléka – všechna NSAIDs • nad 0,7 zásadité látky, lehce přestupující do mateřského mléky – paracetamol, opiodní analgetika, TCA • nad 5,0 aktivní secernace do mateřského mléka Ústav aplikované farmacie Omezení působení léku na kojence • Správné rozhodnutí o léčbě • Správná volba léku (co nekratší eliminační čas, lokální aplikace) • Vhodný režim kojení – užít lék těsně po kojení (max. koncentrace v mléce za 1-3 h po podání matce p.o.) – Užít lék před nejdelším spánkem dítěte • Přerušení kojení – Při krátkodobém podání léku (za 4 - 5 eliminačních poločasů se vyloučí 94 - 97% léku) – Poučit matku, jak zachovat laktaci – Alternativní kojení Ústav aplikované farmacie Léky kontraindikované během kojení • Cytostatika – imunosuprese, neutropenie, vliv na růst?, kancerogeneze? • Návykové látky (amfetamin, kokain, heroin, marihuana, LSD, alkohol, nikotin) – ovlivnění CNS, mateřského chování • Námelové alkaloidy (bromokriptin snižuje laktaci, ergotamin –zvracení, průjem, křeče) • Estrogeny (orální kontraceptiva) – až po 6. týdnu • Jodidy – riziko strumy, hypotyreozy • Thiouracil – možnost strumy, thyreosuprese, agranulocytoza • Radioaktivní izotopy – přerušit kojení • Zlato, Lithium Ústav aplikované farmacie Léky zasluhující zvýšenou opatrnost • Léky ovlivňující CNS – antidepresiva, antipsychotika • Léky, u nichž byly hlášeny závažné NÚ – Acetylsalicylová kys. (metabol. acidóza), atenolol (beta blokáda), karbamazepin (sedace, hyperexcitabilita, cholestat. hepatitis), clemastin (hyperexcitabilita, ospalost), fenobarbital (sedace, methemoglobinemie), sulfasalazin (krvavý průjem), metronidazol (potenc. karcinogenní), tetracykliny Ústav aplikované farmacie Léky běžně užívané při kojení • Adrenalin, ambroxol, aminophyllin • ATB (betalaktamy, makrolidy, aminoglykosidy, vankomycin, SA – zejména po 2. měsíci; vždy možnost průjmu, event. alergizace) • diazepam (jednodávkové podání, jinak riziko kumulace) • dimetikon, heparin, inzulin • kofein (do 600 mg/denně) • kontraceptiva perorální (jen jednosložková progestinová) • kromoglykát, nystatin • paracetamol Ústav aplikované farmacie Analgetika při kojení • Lékem volby paracetamol a ibuprofen • Krátkodobě lze použít diclofenak • Jednorázově lze použít tramadol (max. 50mg) morfin – inj. dle SPC od 6 měsíců fentanyl – inj. dle SPC od 2 let • Kontraindikována ASA, metamizol, naproxen, koxiby….. • Kodein – kontraindikován, u pacientek s genet. vadou (tzv. ultrarapid metabolizers) - odbourávají kodein za tvorby velkého množství morfinu! Ústav aplikované farmacie Další studium • PharmDr. Jozef Suchopár: Léky při kojení • Thomas W.Hale, Hilary E Rowe: Medication and mothers milk 2014 • www.kojeni.cz • www.mcnjournal.com • Informace o OTC - www.medscape.com Ústav aplikované farmacie Kojení Ústav aplikované farmacie Kojení • dítě má právo na mateřské mléko jako jedinou potravu plně odpovídající jeho potřebám • toto právo je zakotveno v Úmluvě o právech dítěte • WHO / UNICEF doporučují výlučné kojení po dobu šesti měsíců a v kojení pokračovat s postupně zaváděným příkrmem do dvou let věku dítěte i déle Ústav aplikované farmacie Výhody kojení pro dítě • snadná stravitelnost • ochrana před onemocněním do doby rozvinutí imunitního systému • nižší riziko syndromu náhlého úmrtí v 1. roce života • ochrana před průjmy a zvracením • méně trpí zácpou a zánětlivými střevními onemocněními ( Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) • ochrana proti infekcím DC (opakované bronchitidy, pneumonie), zánětům středouší Ústav aplikované farmacie Výhody kojení pro dítě • nižší riziko cukrovky, cévních onemocnění, infekcí močových cest, alergií, obezity, anémie, zubního kazu, poruch skusu, ale i zhoubných onemocnění (leukémie, lymfomů) • snížená incidence intolerance laktózy • zvyšuje účinnost očkování • lepší vývoj duševních schopností • silnější kosti v dospělosti a stáří • méně často vyžaduje hospitalizaci Ústav aplikované farmacie Výhody kojení pro matku • pohodlné, mléko vždy k dispozici, sterilní, s požadovanou teplotou • rychlejší návrat dělohy i postavy celkově do původního stavu • menší poporodní ztráty krve • méně trpí chudokrevností • ochrana před rakovinou prsu, vaječníků a děložního hrdla, a osteoporózou • nižší riziko infekcí močových cest • snižuje spotřebu inzulínu u diabetiček Ústav aplikované farmacie Výhody kojení pro matku • organismus ženy si hromadí některé minerály a stopové prvky • kojení i v případě horečnatého onemocnění (ale i např. HIV v rozvoj. zemích) • podpora citové vazby matka – dítě • nic nestojí, šetří životní prostředí • pleny tolik nepáchnou ☺ • tandemové kojení neohrožuje matku, plod ani dítě Ústav aplikované farmacie Jak správně odstříkávat a uchovávat mateřské mléko? Odstříkávání mateřského mléka je vhodné v situaci, kdy z jakéhokoli důvodu: • nemůžete být se svým dítětem, • máte nalité prsy, • máte nadbytek mléka, • potřebujete povzbudit tvorbu mateřského mléka. • musíte užívat léky, při nichž nelze doporučit kojení Lze provádět ručně, pístovou odsávačkou nebo ideálně elektrickou odsávačkou mateřského mléka. Ústav aplikované farmacie Alternativní způsoby krmení Ústav aplikované farmacie Krmení cévkou po prsu - suplementor Ústav aplikované farmacie Kontraindikace kojení Dítě • vrozené metabolické vady (galaktosemie, fenylketonurie, ketonurie) • nezralost dítěte Matka • nedostatečná tvorba mléka (opožděný nástup laktace) • anatom. zvláštnosti bradavek • nemoc (TBC, příušnice, HIV) • užívání léčiv ( absolutní KI, relativní KI, bezpečná léčiva) Ústav aplikované farmacie Složení mateřského mléka • Bílkoviny: α-laktalbumin, kasein (60:40 x kravské mléko 40:60 → horší stravitelnost) • Leukocyty, fagocyty • Tuky: - triglyceridy (57% nenasyc.MK – kys. Linolová, linolenová, arachidonová → rozvoj CNS) - polynenasyc.MK s C18 a více (význam u předčasně narozených dětí) - cholesterol Ústav aplikované farmacie Složení mateřského mléka • Cukry: laktóza (v krav. mléce ze 2/3 sacharosa) • Minerální látky: velká biologická dostupnost - Fe (deficit u předčasně narozených) - Ca, P (2:1, z krav. mléka horší vstřebávání Ca) - Na, K (v kravském mléce 3x více solí → zátěž ledvin) - Cu, Co, Se • Vitaminy: vit. K, E, D vit. B, C Ústav aplikované farmacie Příprava mléčné výživy 1. Vysterilizujte láhev a savičku 10 minut varem ve vodě. 2. Ohřejte vodu pro kojence a nechte ji zchladnout na 40- 50°C. Odpovídající množství převařené vody vlijte do vysterilizované láhve. 3. Přidejte přesný počet zarovnaných odměrek mléčného prášku. Používejte pouze přiloženou odměrku. Zarovnejte každou odměrku a nestlačujte mléčný prášek. 4. Zamíchejte, aby se mléčný prášek plně rozpustil (netřepat příliš – může zhoršovat nadýmání). Nasaďte na láhev savičku. Ověřte teplotu mléčné směsi kápnutím na vnitřní stranu zápěstí a připravenou dávku hned spotřebujte. 5. Láhev se savičkou vyčistěte ihned po použití. Ústav aplikované farmacie Umělá mléčná výživa kojenců - základem je kravské mléko – složení upraveno do podoby mateřského mléka - po roce věku dítěte lze doporučit podávání pasterizovaného kravského mléka i mléčných výrobků 1. Počáteční mléka (0 - 4 měsíce) 2. Pokračovací mléka (4 - 10 měsíců) 3. Batolecí mléka (10 - 12 měsíců) 4. Mléčná výživa pro zvláštní situace Ústav aplikované farmacie 1. Počáteční mléka • Pokud nelze kojit, představují jedinou alternativu (nic jiného se kojencům již nepodává) • obsah: bílkovina kravského mléka (β-laktoglobulin), laktosa (adaptovaná mléka x částečně adaptovaná s přídavkem sacharosy), tuky (55% kal.) • označení: 1, start, premium, baby Ústav aplikované farmacie 2. Pokračovací mléka • jakmile dítěti začneme podávat příkrmy • značení: 2, standard, follow on, plus 3. Batolecí mléka • přídavek vitamínů, minerálů a stopových prvků • označení: 3, batole, original, junior Ústav aplikované farmacie 4. Mléčná výživa pro zvláštní situace • Hypoalergenní mléčná výživa (HA) - používají se u dětí s vyšším rizikem alergie - částečně hydrolyzovaná syrovátková bílkovina (chuťově trochu nahořklé, občas dětmi odmítány) • Antirefluxní mléčná výživa (AR) - pro kojence, kteří ublinkávají - zahuštěním obsahu se zamezí jeho návratu do jícnu - vyšší obsah rýžového škrobu nebo svatojánského chleba Ústav aplikované farmacie 4. Mléčná výživa pro zvláštní situace • S vyšším sytícím efektem (Forte, plus) • Nestle AL 110, Nutilon low lactose - používá se při realimentaci po průjmových onemocněních - se sníženým obsahem laktózy • Při intoleranci bílkovin kravského mléka (Allergy care, soya) - obsahují vysoce hydrolyzované bílkoviny, případně bílkoviny ze sóji Ústav aplikované farmacie Nutrilon ( Nutricia) • Pronutura, Profutura 1,2,3,4,5 • 1 HA, 2 HA, • 1 A.R., 2 A.R.(400g), Nutriton(135g) • 1 Comfort, 2 Comfort (400g, citlivá bříška) • 1 Nutrilon Allergy Digestive Care • 1 Nutrilon anti-colics • 1 Low lactose • 1 soya • nedonošené a hypotrofické děti: Nenatal 0, Nenatal 1, BMF Ústav aplikované farmacie Ústav aplikované farmacie Beba (Nestlé) • 1 Start (350,900g), 1 Plus (800g), 2, 2 Bifidus (1200g), Junior mléko Bifidus (450 g, 1 – 3 roky) • H.A. 1, H.A./A.R. 1, H.A. 2 (750 g), H.A. 2 Bifidus (1200 g) • Al 110 (400g, intolerance laktosy,1) • Alfaré (alergie na bílkoviny, podvýživa,1) • Alprem (nedonošené, hypotrofické děti,1) Ústav aplikované farmacie Ústav aplikované farmacie Sunar (Hero) • baby (300,600g), plus, original (400,800g) • baby premium (300g), premium (300, 600 g, od 6.měsíce) • HA 1 (350 g), HA 2 (300 g) • Sunar complex premium (600 g, od 1 roku, banán, vanilka, kakao) • Sunar 24 Ústav aplikované farmacie Ústav aplikované farmacie Speciální výživa dětí Fortini pro děti s vlákninou • Nutričně kompletní lékařsky ověřená výživa pro děti od 1 roku, vhodná při nedostatečném příjmu stravy, způsobeném zejména nechutenstvím nebo nemocí • Může doplnit běžnou stravu nebo být jediným zdrojem výživy • Neutrální, čokoládová, jahodová, vanilková a banánová příchuť • Neobsahuje lepek ani laktózu Ústav aplikované farmacie Speciální výživa dětí Nutrini • Přípravek Nutrini je určen k sondové výživě dětí s funkčním nebo částečně funkčním zažívacím traktem, které nejsou schopné nebo ochotné přijímat takové množství stravy, aby byly pokryty jejich nutriční potřeby. • Mezi indikace patří např: děti s anorexií, karcinomy, mozkovou obrnou, v intenzivní péči (např. při popáleninách), s cystickou fibrózou, diabetem, podvýživou, GIT problémy (střevní píštěle, dysfagie, zánětlivé střevní onemocnění, syndrom krátkého střeva a totální gastrektomie) • Lze použít od 1 roku Ústav aplikované farmacie Speciální výživa dětí Infantrini • vysokoenergetická nutričně kompletní výživa s optimálním poměrem bílkovin a energie pro kojence, určená k přímému použití. Používá se k dietní podpoře kojenců od narození do 8 kg tělesné hmotnosti (nebo 12 měsíců věku) • Obsahuje unikátní směs GOS/FOS, nukleotidů a směs tuků s polynenasycenými mastnými kyselinami (LCP) s dlouhým řetězcem • Lze použít ke konzumaci přímo z lahvičky nebo jako sondovou výživu Ústav aplikované farmacie Speciální výživa dětí • pro kojence a děti s alergií na bílkovinu kravského mléka, vícenásobnou intolerancí bílkovin v potravinách a řadou onemocnění vyvolaných potravinovými alergiemi • Přípravky jsou na bázi 100% volných aminokyselin a z důvodu snížení možnosti vzniku potravinové alergické reakce jsou připraveny bez bílkoviny kravského mléka • Neocate Infant (0 – 1 rok) • Neocate Advance (1 – 3 roky) Ústav aplikované farmacie Pomůcky pro kojení Ústav aplikované farmacie Formovače bradavek Používají se k úpravě tvaru plochých nebo vpáčených bradavek. To znamená, že jsou bradavky tak krátké, že výškou nepřesahují dvorec a dítě je nemůže správně uchopit do úst. Někdy se doporučuje začít již od 6. měsíce těhotenství. Po porodu je pak doporučené použít formovače vždy asi půl hodiny před kojením.