Ústav aplikované farmacie Obezita 2014 Ústav aplikované farmacie Rizikové faktory IM – podle závažnosti • Dyslipidémie • Kouření • Hypertenze • Psychosociální stres • DM • Zvýšený poměr obvodu pasu oproti bokům • Nedostatek tělesné aktivity • Nevhodné složení stravy Ústav aplikované farmacie Význam v organismu žlučové kyseliny estery cholesterolu cholekalciferol pohlavní hormony a hormony kůry nadledvin cholesterol steroidní hormony Ústav aplikované farmacie HYPERLIPIDÉMIE • Snížení LDL cholesterolu o 1 % sníží výskyt ICHS asi o 1–2 % - platí čím nižší LDL, tím lépe • Zvýšení koncentrace HDL cholesterolu o 0,025 mmol/l znamená snížení rizika ICHS o 3 % u žen a o 2 % u mužů. • Denní příjem cholesterolu by neměl být vyšší než 200 mg/den. Ústav aplikované farmacie STATINY – klinický účinek • ↓ LDL cholesterolu o 25 - 45% (závisí na dávce) • KV účinek rychlý – dny až týdny – protizánětlivé, stabilizují pláty, zlepšují fci endotelu KOMBINAČNÍ TERAPIE • Pryskyřice – další snížení o 20 -25% • Kyselina nikotinová – další snížení o 15 -20% • Trojkombinace – další snížení do 70% • Možno kombinovat i s fibráty Ústav aplikované farmacie STATINY – nežádoucí účinky • Játra – zvýšené jaterní enzymy (monitorování ALT) • Myopatie – myalgie (1%), rhabdomyolýza • Kreatin-kináza (vzestup 5-10x) • Diarrhoea (zejména simvastatin, lovastatin) • Bolest hlavy • Žlučové kameny Kontraindikace - jaterní onemocnění (poškození), těhotenství, laktace Ústav aplikované farmacie STATINY • Simvastatin - nízká cena, první volba -metabolizován CYP 3A4 • Pravastatin, fluvastatin - nemetabolizovány CYP 3A4, často v kombinaci s fibráty • Atorvastatin–účinnější, nízká toxicita, • Rosuvastatin - nový, nejúčinnější, drahý • Pitavastatin – v klinických studiích Ústav aplikované farmacie STATINY (upozornění 2012) • Zvýšení glykémie je předpokládáno u všech inhibitorů HMG-CoA reduktázy u pacientů s rizikovými faktory pro vznik diabetes mellitus (hypertenze v anamnéze, zvýšení TAG a zvýšení BMI). • Hyperglykémie může dosáhnout hodnoty vyžadující adekvátní diabetologickou péči! • Benefit ale převažuje i u pacientů s DM i s rizikovými faktory pro jeho možná vznik Ústav aplikované farmacie FIBRÁTY • Fibráty – zvýšení HDL cholesterolu (10-15%) • Triglyceridy pokles (30-50%) • Malý účinek na LDL cholesterol • Nejčastěji používán mikronizovaný fenofibrát v dávce 267 mg • V současnosti nejsou jednoznačné mortalitněmorbiditní studie dokazující profit této skupiny hypolipidemik. Ústav aplikované farmacie EZETIMIB • Neovlivňuje CYP 3A4 a nemá klinicky významné interakce • Používá se v kombinaci se statiny – doporučení nasadit ezetimib, pokud zvyšování dávky statinů nevede k dosažení cílových hladin LDL Ústav aplikované farmacie Vzdor vší snaze zůstává v platnosti, že nejlepší "chemií", jakou můžeme svým cévám prospět, je v dnešní době nepochybně správná výživa Ústav aplikované farmacie Nefarmakologická opatření • Ukončení kouření • Snížení hmotnosti • Cvičení • Dieta s vysokým obsahem mononenasycených tuků, ω-3 MK (min. 1g EPA a DHEA denně), vit. D (1000-5000 IU/denně) • Omezit sacharidy s vysokým glykemickým indexem Ústav aplikované farmacie Zdroje nenasycených MK • oleje (slunečnicový, olivový, sojový) • drůbeží maso (kyselina linolová) • ryby (alespoň 1-2x týdně) • zelené části rostlin (zelí, salát) Ústav aplikované farmacie Vláknina z potravy • alespoň 35 g denně • zasahuje do metabolismu cholesterolu přímo i nepřímo Ústav aplikované farmacie Přímý efekt ↓ mastných kyselin, monosacharidů a cholesterolu v tenkém střevě ↓ lecitinu ze žluče ↓ žlučových kyselin Nepřímý efekt zlepšuje využití insulinu Ústav aplikované farmacie Kouření Ústav aplikované farmacie Kouření • Ovlivnění spektra lipidů, ↑ inzulínové rezistence • Aterogenní dyslipidémie s nízkou hladinou HDL. • Metabolickým účinkem nikotinu je přes stimulaci katecholaminů upregulována hormon-senzitivní lipáza s následným zvýšením lipolýzy a zvýšením cirkulace volných mastných kyselin. • Tyto změny mají pravděpodobně vazbu i na současnou inzulínovou rezistenci. Ústav aplikované farmacie HEMOKOAGULACE Zvýšené riziko akutních koronárních syndromů Dysfunkce trombocytů - snížení prahu aktivace, zvýšený sklon ke spontánní agregaci ↑počtu erytrocytů => ↑ viskozity krve ↑ hladiny fibrinogenu Ústav aplikované farmacie Oxidační stres Oxidační stres navozený působením volných kyslíkových radikálů způsobuje: • endoteliální dysfunkce ovlivněním metabolismu oxidu uhelnatého • peroxidaci lipidů • ↑reaktivitu trombocytů • navození prozánětlivého prostředí ve stěně cévní Vykouřením jedné cigarety vdechne kuřák asi 1 000 000 000 000 000 000 volných radikálů Ústav aplikované farmacie Metabolický syndrom - patofyziologie vychází z inzulínové rezistence - abdominální obezita muži >102 cm (obvod pasu) ženy > 88 cm - triglyceridy > 2 mmol/l - HDL-cholesterol muži < 1 mmol/l ženy < 1,3 mmol/l - krevní tlak 130/85 mmHg - glykemie nalačno > 6 mmol/l Ústav aplikované farmacie Rizika obezity • Mechanická zátěž – klouby… • Hypoventilační syndrom – spánková apnoe • Narušení vlastních fyziologických autoregulačních funkcí » KV onemocnění, reprodukce, nádorová onemocnění, GIT (hiátová hernie, reflux, jaterní steatóza…), žilní a lymfatický systém, trofika kůže…. Ústav aplikované farmacie Obezita a nádorová onemocnění • MÚ: inzulínová rezistence a chronická hyperinzulinémie, • Karcinom endometria • K. žlučníku – žlučové kameny • K. esofageální adenokarcinom – reflux • Časté poddávkování chemoterapie Ústav aplikované farmacie Karcinom endometria • Rizikové faktory – obezita, nuliparita • Endogenní estrogeny (aromatáza tukové tkáně konvertuje androgeny na estrogeny »endometrium je vystaveno ↑↑expozici estrogenů) Ústav aplikované farmacie Možnosti farmakoterapie • Sibutramin (Meridia, Lindaxa) • Orlistat (Xenical) • Fentermin (Adipex retard) • Rimonabant • Kofein + efedrin („Elsinorské prášky“) Ústav aplikované farmacie Sibutramin (Meridia, Lindaxa) Mechanismus účinku - Inhibitor zpětného vychytávání 5-HT a NA v CNS, v menší míře D - Neovlivňuje 5-HT a D receptory - Neovlivňuje cholinergní, H1 a BDZ rec. - Navození pocitu sytosti Ústav aplikované farmacie Sibutramin (Meridia, Lindaxa) Klinické zkušenosti - snížení energet. příjmu (tuků) - redukce tělesné hmotnosti (o 6,9 kg u placeba - o 12,9 kg u sibutraminu) - pokles glykémie, inzulinémie, TAG, VLDL - vzestup HDL-cholesterolu - STAŽENO Z TRHU Ústav aplikované farmacie Orlistat (Xenical, Alli) Mechanismus účinku - blokádou enzymu lipázy brání vstřebávání tuků - snižuje vstřebávání cholesterolu Nežádoucí účinky - flatulence, průjmy, mastná stolice… Ústav aplikované farmacie Fentermin (Adipex retard) Působí v CNS jako nepřímé sympatomimetikum, stimulující adrenoreceptory především v oblasti hypothalamu a limbického systému. Popůrná léčba při dietě u pacientů s obezitou a body mass indexem (BMI) 30 a vyšším, u kterých samotná redukční dieta není postačující ke snížení tělesné hmotnosti. Tobolky se užívají při snídani, nerozkousané, zapijí se dostatečným množstvím tekutiny. Ústav aplikované farmacie Rimonabant Antagonista kanabinodních receptorů. Rimonabant působí blokádu receptorů CB1 (v centrálním a perif. nervovém systému). Snižuje hmotnost, působí při odvykání kouření a snižuje koncentrace lipidů. Testovány jsou dávky 5 a 20 mg, které snižují hmotnost a velmi významně upravují spektrum plazmatických lipidů. Velmi významně stoupá HDL-cholesterol a klesá Creaktivní protein. Při jeho užívání dochází k poklesu krevního tlaku. Ústav aplikované farmacie Léčiva mající antiobezický účinek Antidepresiva – bupropion Antiepileptika – topiramat Psychofarmaka – aripiprazol Antihypertenzivum – moxonidin Inzulinový analog detemir (Levemir) Ústav aplikované farmacie Bariatrické výkony Velmi účinná je tzv. bandáž žaludku Chirurgická metoda I po provedeném výkonu je nutná redukční dieta! Ústav aplikované farmacie Doplňky stravy Ústav aplikované farmacie V souvislosti se snižováním váhy je na úrovni Evropské unie schválený účinek na redukci hmotnosti pouze pro vlákninu glucomannan v dávce 3 x 1 g před hlavním jídlem spolu s 1 - 2 sklenicemi vody za současného dodržování nízkokalorické diety. Ústav aplikované farmacie Vláknina 1. Nerozpustná (celulóza, lignin, psyllium) - nesnižuje absorpci tuků a cukrů, urychluje pasáž trávicím ústrojím a zvětšuje objem stolice (nepříliš vhodná pro hubnutí) 2. Rozpustná (glukomanan, galaktomanan, inulin) - zpomaluje evakuaci žaludku, snižuje absorpci glukózy a tuků (vhodnější pro hubnutí) Ústav aplikované farmacie Vláknina Nezbytný dostatečný příjem vlákniny + tekutiny! Psyllium (10-15g/den) Pektin (20-30g/den) Glukomanan (3-4g/den) Ústav aplikované farmacie Karnitin Karnitin je látka, která se podílí na přenosu mastných kyselin z cytosolu do mitochondrií, kde jsou oxidovány. Všechen přírodní karnitin je L-izomer. Doporučená denní dávka je asi 600-4000 mg denně. Karnitin se přirozeně vyskytuje v mase a mléčných výrobcích. Dalšími zdroji jsou ořechy, obilniny i chřest, brokolice, česnek a další zelenina. Efekt na hubnutí dosud dostatečně neprokázán! Ústav aplikované farmacie Kofein Regulaci termogeneze lze ovlivnit tzv. "termogenními" látkami (např. kofeinem, efedrinem). Určitá schopnost modulace je připisována i polyfenolickým látkám čaje (katechinům). Katechiny pravděpodobně inhibují enzymový systém katechol-O-methyltransferázy, který omezuje synapsi nervového zakončení na adipocytech a samotný proces termogeneze. Ovšem skutečná intenzita a význam tohoto mechanismu pro redukci tělesné hmotnosti je neprokázán! Ústav aplikované farmacie Chróm Glukózový toleranční faktor. Způsobuje snížení koncentrací glukózy při ↑glykémii, je vhodný pro pacienty s DM II. typu. !!! Není vhodný u obézních pacientů, naopak může zvyšovat pocit hladu svým hypoglykemizujícím účinkem. Ústav aplikované farmacie