Psychofarmaka PharmDr. MVDr.Vilma Vranová, PhD. 2  Hypnotika a sedativa  Anxiolytika, antidepresiva  Antipsychotika  Antiepileptika  Antiparkinsonika Terapie  Podle publikovaných prací je samotná farmakoterapie úspěšná v první fázi léčení až v 60% případů  Do roka relaps u 80% pacientů  Nutná integrace psychoterapie a farmakoterapie 3 Obecné zásady při dispenzaci psychofarmak  Poučení o účinku, NÚ, KI apod.  Přečíst si s pacientem příbalový leták a probrat informace, které ho mohou vyděsit  Zahájení užívání léku v pátek před volným víkendem  Opatrně při dávkování „dle potřeby“ 4 NESPAVOST 5 Příčiny nespavosti  Starosti, strach, obavy, úzkost, výčitky svědomí, bolest, deprese, neklid, svědění, věk, životní změna, naučená nespavost….  Hypnotika – léčba symptomatická, ne kausální, max. měsíc  Vždy komplexní terapie 6 7 Hypnotika a sedativa 1. generace barbituráty 2. generace benzodiazepiny 3. generace Z-sloučeniny 4. generace Melatonin Jiná farmaka, působící hypnoticky – antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika 8 Benzodiazepiny Účinek hypnosedativní, anxiolytický, myorelaxační, antikonvulzivní Považovány za dementogen  Potlačují REM fázi spánku (sny), prodlužují jen non-REM (mělký spánek)  Tlumí centrální respiraci (KI u pacientů s dech. nedostatečností, chronická bronchitida, spánková apnoe, CHOPN…), nevhodné u ADHD  Stejná dávka ztrácí hypnotickou účinnost do 4-6 týdnů, u geriatrů oslabuje po 14 dnech Benzodiazepiny Indikace  Úzkostné a fobické poruchy, stres  Akutní neklid  Poruchy spánku – jet-lag, noční děsy...  Abstinenční syndromy  Záchvatová onemocnění – status epilepticus, febrilní křeče...  Vyvolání amnézie při bolestivých výkonech 13 14 Závislost  5 – 10%, až 50% po užívání déle než rok  Predispozice – vyšší věk, chronická onemocnění, jiné závislosti  Abstinenční příznaky– nespavost, nechutenství, dysforie až deprese, hypersenzivita, hypertenze…  Tolerance - substrát 3A4 Odvykání  Vysazování několik měsíců, u těžkých závislostí i hospitalizace (riziko epileptických záchvatů, psychotických jevů)  KBT  NeBZD – buspiron, antipsychotika – risperidon, olanzapin 15 17 Dispenzace  Dlouhodobý účinek – řízení apod.  Vyloučit alkohol, jiné tlumivé látky, grapefruitový džus  Neužívat dlouhodobě, pravidelně  Při dlouhodobém užívání vysazovat postupně 18 Z- sloučeniny  Zopiclon, zolpidem, zaleplon  Vylučovací poločasy 2 – 6 hod, nástup účinku 10 – 15 min  Reaktivita se vrací k normě za 5 – 6 hod po požití Z - sloučeniny  Zneužívání, závislost  Vysoké dávky - anterográdní amnesie, pády, zlomeniny  Náměsíčnost, halucinace  Residuální efekt 19  navození normálního rytmu spánku  Jet-leg – let na východ  Ideální u starších pacientů – nad 50 let  Poločas okolo 2 hod  K.I. těžká porucha jater Melatoninové látky 22 Farmaka, působící hypnoticky  Antidepresiva – mirtazapin, trazodon  Antipsychotika – chlorpromazin  Antihistaminika – promethazin  Antiepileptika – gabapentin 23 Režimová opatření  Pravidelnost  Světlo a aktivita ve dne  V posteli jen spát  Na noc lehká jídla, ne kofein, alkohol  Chladnější ložnice  Fytoterapie ANXIETA 24 Jaký je rozdíl mezi strachem a úzkostí? STRACH  Konkrétní  Z něčeho  Dá se řešit  Podmíněno stimulem ÚZKOST  Neurčitá  Nejasná  Těžko uchopitelná  Podmíněno kontextem 25 FYZICKÉ PROJEVY ÚZKOSTI? 26 Anxiolytika  Strach, vnitřní neklid, svalové napětí, podrážděnost, poruchy spánku…  Uklidnění, uvolnění napětí, bez vyvolání ospalosti  Sedace, psychomotorický útlum, rozvoj závislosti, paradoxní reakce 27 28 Anxiolytika  Nebenzediazepinová – guaifenezin  Benzodiazepiny  Antidepresiva – buspiron, SSRI  Antipsychotika – chlorprothixen, risperidon  Betalytika – metipranolol DEPRESE 32 Deprese  Smutná nálada udávaná subjektivně nebo pozorovaná objektivně v trvání min. 2 týdny. Nálada pesimistická, zoufalá, s pocity beznaděje a bezvýchodnosti, svět je prožíván jako odstíny šedé a černé.  Ztráta zájmu, prožitku radosti, pokles pracovního výkonu, neschopnost dokončit začatou věc nebo pustit se do nové. 33 Deprese  Ztráta sebedůvěry, výčitky a pocity viny, úvahy o sebevraždě, nesoustředivost, nerozhodnost, váhavost, změna psychomotoriky, poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu  Ranní pesima  DD Parkinson, ADHD, demence 34 Způsoby terapie 1. Farmakoterapie 2. Psychoterapie 3. Elektrokonvulzivní terapie 4. Repetitivní transkraniální magnetická rezonance 5. Spánková deprivace 6. Fototerapie 7. Tělesné cvičení Antidepresiva  odstraňují patologicky pokleslou náladu => nepomáhají u osob situačně nešťastných – ztráta blízkého člověka, socioekonomická situace apod.  ↓ psychomotorické tempo  Neschopnost prožívat příjemné události  Oslabení/ztráta vůle  Pesimické zpracování událostí  Pocity viny, nedostatečnosti, neschopnosti  Úprava spánku  Anxiolytický účinek  Klinický účinek 2-4 týdny po nasazení  Anxiolytický, antiobsedantní později  Zlepšení neurotransmise serotoninu, dopaminu, noradrenalinu v CNS Výběr preparátu  Terapeutická účinnost cca 35%  Rozdíly ve frekvenci a intenzitě NÚ  Výběr dle stavu pacienta – nutnost tlumit/aktivovat, problémy se spánkem….. 38 Deprese - léčba 1. Akutní fáze 6-8 týdnů 2. Pokračovací 3-9 měsíců 3. Udržovací >9 měsíců Udržovací léčba 1. epizoda 9 měsíců 2. epizoda (nebo suicidium, rodinná anamnéza, nad 65 let) 2 roky 3. epizoda 5 let 4. epizoda do konce života 41 Antidepresiva 1. gen. Tricykly 2. gen. Heterocykly - bupropion 3. gen. SSRI, SARI, NARI 4. gen. SNRI Přímé ovlivnění receptorů - mianserin, mirtazapin Inhibitory biodegradace - IMAO 42 Tricykly, tetracykly  Amitriptylin (Amitriptylin)  Klomipramin (Anafranil)  Maprotilin (Ludiomil)  Anticholinergní, antihistaminové, adrenolytické účinky 43 Nežádoucí účinky  Anticholinergní – suchost sliznic, obstipace, porucha akomodace, dysurie, ↓pocení…  Antihistaminové – sedace, ospalost, chuť k jídlu  Adrenolytické – hypotenze, závratě, sedace, tremor, poruchy erekce, ztráta libida 44 Heterocykly  Bupropion (Wellbutrin, Zyban, Elontril)  Agitující – insomnie, tenze, cefalgie, anorexie, nauzea, pocení…  Epileptogenní potenciál, snížen u retardované formy 45 SSRI, SARI  SSRI – fluoxetin, citalopram, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, sibutramin, escitalopram  SARI – trazodon 46 SSRI  Nejbezpečnější citalopram a sertralin, nejvíce NÚ a interakcí fluoxetin a paroxetin  Indikace – deprese, úzkostné poruchy, bulimie, posttraumatická stressová porucha, chronické bolesti, obezita  NI - Nausea, zvracení, únava, bolesti hlavy, sucho v ústech, sexuální dysfunkce 47 Interakce  Antikoagulační preparáty, NSA  Serotoninergní léky – IMAO, triptany, tryptofan, tramadol  Dextromethorfan  Alkohol  Inhibitory cytochromu 3A4 - azoly, carbamazepin, erytromycin, ranitidin 48 Serotoninový syndrom Mechanismus vzniku – toxická koncentrace serotoninu v synapsích Příznaky průjem, nausea, vomitus, křeče třes, ataxie, zvýšený svalový tonus hypertenze, kardiovaskulární kolaps pocení, hypertemie, mydriáza mánie, zmatenost, agitovanost 49 SARI  serotonin antagonist/reuptake inhibitors  trazodon, tianepin (Tritico, Coaxil)  Terapie úzkosti, nespavosti  Postupné nasazování  KI IMAO, serotoninergní léčiva   útlum CNS 50 SNRI  Venlafaxin - inhibice zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu  Effectin, Argofan  Rychlejší nástup účinku  NÚ méně časté, zato serotoninové i noradrenalinové  Vyšší cena 51 Blokáda α-adrenoreceptorů  Mirtazapin – antidepresivně, anxiolyticky, sedativně (Remeron, Esprital)  V kombinaci s venlafaxinem u nejhlubších depresí  Duálně působící – ne GIT a SEX NÚ  Podáván na večer, uspává,  Nízký interakční potenciál Agomelatin  Melatonin Agonist and Selective Serotonin Antagonist  Resynchronizace cirkadiánních rytmů  Antidepresivum, anxiolyticum  Obnovuje fyziologický spánek, nemá sedativní účinek  Valdoxan, Thymanax 52 Třezalka tečkovaná  Inhibitor zpětného vychytávání monoaminů  Induktor 3A4  Prokázané interakce – SSRI, cyclosporin, digoxin, theophyllin, amitriptylin 57 Dispenzace  Užívání nezávislé na stravě  Alkohol  Řízení  Při vynechání dávky nezdvojovat následující  Interakce  NÚ ANTIPSYCHOTIKA 61 62 Antipsychotika  Sedativní – chlorprothixen  Incisivní – haloperidol  Atypická tiapridal risperidon sulpirid olanzapin quetiapin aripiprazol 63 Indikace  Schizofrenie  Neklid, agitovanost, agresivita  Manická fáze bipolární poruchy  Deliria  Zhoršují kognitivní dysfunkce, nelepší až zhoršují depresivní příznaky schizofrenie 64 NÚ  Extrapyramidové účinky, anticholinergní, antihistaminové, adrenolytické, kardiovaskulární komplikace… Extrapyramidové NÚ  Parkinsonoid – ztuhlost, apatie, zpomalenost  Akutní dyskineze – mimovolní kontrakce svalů  Akatizie – syndrom neklidných nohou  Tardivní dyskineze – opakované mimovolní pohyby  Tardivní dystonie – mimovolní bolestivé kontrakce 65 66 67 Interakce  Interakce – psychofarmaka, alkohol, tlumivá antihistaminika, analgetika, opiáty, antihypertensiva, CYP P450, kouření 68 Dispenzace  Značná sedace – řízení  Ortostatická hypotenze  Přísný zákaz alkoholu  Všechny další léky konzultovat  Tardivní dyskinese - lékař  Suplementace vitamíny B 69 Atypická antipsychotika •olanzapin •quetiapin •risperidon •tiapridal •aripiprazol •clozapin •sulpirid 71 Atypická antipsychotika  Schizofrenie  Bipolární porucha  Poruchy chování ve stáří  Chronický abusus alkoholu  Intenzívní, neustupující bolest  Dyskinézy a abnormální pohyby  Autismus  Deprese Děti od 6 let - těžké poruchy chování s agitovaností a agresivitou. 72 Dispenzace  Monitorování hmotnosti, glykemie, zvl. při rodinné zátěži  Ortostatická hypotenze  Strava neovlivňuje absorpci  Sedace – neřídit  Interakce s léky ovlivňujícími CNS  Interakce na CYP1A2: kouření, ciprofloxacin, carbamazepin – snížení hladiny olanzapinu, clozapinu Pedopsychiatrie ADHD  Piracetam  Methylfenidat(Ritalin), MTP rtd (Concerta)  Atomoxetin (Strattera)  Bupropion, imipramin, nortryptilin…  Sulpirid (Dogmatil, Prosulpin)  Risperdal 73 ADHD Neurovývojová porucha  ADHD  Poruchy autistického spektra  Poruchy učení  Mentální retardace  Hereditabilita 75% 74 Attention Deficit Hyperactivity Disorder  narušené fungování těch oblastí mozku, které souvisejí s plánováním, předvídáním, zaměřením a udržením pozornosti a sebeovládáním  Věkem ↓ viditelných příznaků hyperaktivity (pohyb, netrpělivost)  většinou přetrvává nepozornost, impulzivní chování, pocit vnitřního neklidu, emoční labilita, malá frustrační tolerance (rychlé střídání nálad, výbuchy vzteku apod.), zkratkovité jednání. 75 Komorbidity ADHD  Opoziční vzdor  Úzkostné poruchy  Tiky  Poruchy chování  V dospělosti do bipolární poruchy, explozivity, abusus  MTP jako augmentace antidepresiv 76 Farmakoterapie  ADHD/ADD neznamená nadbytek aktivity, ale neschopnost odpočinku, selekce podnětů a sníženou schopnost soustředění  Stimulantia MTP - v CNS upraví dopaminergní a noradrenergní přenos informace =»schopnost soustředění a pacient se i uklidní.  Nestimulační atomoxetin  BDZ – ne!!!!!!paradoxní reakce 77 Farmakoterapie  Medikace pomůže zmírnění příznaků, ale žádný lék ADHD/ADD nevyléčí.  Osvojit si organizační a studijní dovednosti, pracovat s psychickými obtížemi  Compliance 78 Info  http://www.nepozornidospeli.cz/ 79 Terapie FT EdukaceRežim 80 ANTIEPILEPTIKA 81 82 Epilepsie  2.nejčastější neurologické onemocnění  ČR 100 000 epileptiků  Neumíme léčit – pouze bránit vzniku záchvatu 83 Antiepileptika 1. generace primidon phenytoin ethosuximid 2. generace valproat carbamazepin 3. generace lamotrigin gabapentin topiramat Benzodiazepiny diazepam, clonazepam 84 Netradiční terapie  Kortikoidy  Vit. B6 dependentní (kojenci)  Ketogenní dieta a jiné diety při etiologii dědičné poruchy metabolismu 85 Indikace  Epilepsie  Profylaxe migrény  Terapie chronických bolestí  Preventivní podávání po úrazech hlavy  Odvykání alkoholu  Profylaxe manio-depresivní psychózy 86 Nežádoucí účinky  GIT nausea, zvracení, zácpa  Bolesti hlavy, snížená pozornost, poruchy zraku, extrapyramidové  Psychiatrické 87 Interakce Značně heterogenní skupina Ovlivňují antikoncepci Carbamazepin Phenytoin Primidon Topiramát Neovlivní Benzodiazepiny Gabapentin Lamotrigin Valproáty 88 Vynechání léku  Jedna z nejčastějších příčin záchvatu  Do 6 hod vzít dávku, následující o 2 – 3 hod odsunout  Nad 6 hod vynechat, následující vzít o 2 – 3 hod dříve, další už normálně 89 Režimová opatření  Spánkový režim  Pravidelné užívání léků  Plavání pod dohledem  Zákaz alkoholu  Hyperventilační vliv  Fotosenzibilizační vliv  Strava bohatá na vlákninu  Nezakazuje se čaj, káva, čokoláda, kakao 90 Dispenzace  Nezapomínat užívat  S jídlem, zapít, nekousat  Neřídit  Neotěhotnět  Nepít alkohol  Vysazovat postupně 91 Lamotrigin varování  Při alergické kožní reakci okamžitě vysadit a k lékaři, každá další dávka stav dramaticky zhoršuje ANTIPARKINSONIKA 92 93 Parkinsonova choroba  James Parkinson 1817  Základní příznaky klidový třes rigidita bradykinese/akinese postižení posturálních reflexů 94 Parkinsonova choroba  Klinická manifestace mezi 40 – 70 lety  Muži : ženy 3 : 2  Nad 65 let postiženo 1% populace  V ČR 10 – 15 tis pacientů, cca 4 mil na světě Parkinsonova choroba Neurodegenerativní onemocnění  pohybová chudost a zpomalení  ztuhnutí (rigidita) svalů  třes v klidu (patrný hlavně na rukou)  obtížné udržování rovnováhy ve vzpřímeném postoji a při chůzi.  Neumí nastartovat hybné programy 95 Parkinsonova choroba  Non motorické příznaky – někdy předchází ty motorické  Poruchy spánku, denní spavost, senzorické problémy, neuropsychiatrické příznaky (deprese, demence, psychóza)  KI haloperidol, olanzapin, risperidon !!!! 96 Parkinsonova choroba  Invalidizace:  Pády, demence, psychotické projevy…  Pozdní hybné komplikace – přestává fungovat medikace on-off stavy  Porucha kontroly impulsu – nutkavé přejídání, gambling, hypersexualita, excesivní nakupování, uklízení, umělecká tvorba…  Psychot. projevy – poruchy spánku, změna snů, pseudohalucinace, halucinace, paranoidní bludy 97 98 Antiparkinsonika Dopaminergní léčiva  Levodopa/benserazid, carbidopa – první volba Agonisté dopaminu  Ropinirol, pramipexol, rotigotin IMAO  Selegilin – upouští se Antagonista na glutamátových receptorech  Amantadin Anticholinergní  Biperiden (Akineton)- nebezpečné NÚ 99 L-DOPA  Nejúčinnější lék v léčbě P. příznaků  Užití od konce 60. let  Vstřebává se v tenkém střevě, v CNS metabolizována na dopamin  V GIT metabolizována dopamindekarboxylázou => nutný inhibitor benserazid, karbidopa 100 L-DOPA nevýhody Znemožnění absorpce potravou bohatou na proteiny, antacidy, anticholinergiky Krátký biologický poločas Pulsní stimulace receptorů => motorické komplikace Optimalizace LF – subcutánní pumpy, duodopa – zavedení do proximálního jejuna Wearing – off  při konci účinku dávky úzkost, zastřené myšlení, poruchy mikce  LD/carbidopa/entakapon  Entakapon -doplňková léčba ke standardní léčbě přípravky obsahujícími buď levodopu/benserazid nebo levodopu/karbidopu u PD s motorickým neklidem, objevujícím se při odeznívání poslední dávky, který nelze těmito kombinacemi stabilizovat. 101 Psychotické projevy  poruchy spánku, změna snů, pseudohalucinace, halucinace, paranoidní bludy  KI klasická antipsychotika, metoclopramid, cinarizin, promethazin  Ter. Tiapridal akutně, quetiapin, klozapin dlouhodobě 102 103 Nežádoucí účinky  GIT  Poruchy vigility, dezorientace, halucinace  Nespavost, bolesti hlavy  Poruchy jemné motoriky  Sucho v ústech, retence moči 104 Neuroprotekce  Vitamin E  Q10  Oxyphyllin  Nootropika  Nic z toho nefunguje 105 Dispenzace  Neřídit  Dodržovat dávkování, nevysazovat!!!  Užívat na lačno  Anticholinergní účinky – mikce, termoregulace  Prospěšná fyzická aktivita Děkuji za pozornost