13.04.2018 1 Ústav aplikované farmacie FARMAKOTERAPIE V TĚHOTENSTVÍ Karel Vašut Ústav aplikované farmacie Kategorie rizik u léčiv v těhotenství  USA - rozděluje léčiva do pěti skupin (A, B, C, D, X) - léčiva obsažené v první skupině A lze považovat za prokazatelně bezpečná po celou dobu těhotenství, léčiva obsažené ve skupině X lze považovat za prokazatelné teratogeny  AUSTRÁLIE - stejné dělení, ale podskupinu B dělí ještě na podskupiny B1, B2 a B3  NĚMECKO - rozlišuje celkem 11 podskupin rizika - léčiva zařazená v německé klasifikaci do podskupiny 11 lze považovat za prokázané teratogeny Ústav aplikované farmacie  placenta hlodavců je morfologicky odlišná od lidské placenty. Riziko teratogenního účinku léčiva je u člověka zvýšené v případě, že byl prokázán v pokuse na zvířeti.  období před implantací = prvních 14 dní po početí je charakteristické velmi malou citlivostí k teratogennímu působení léčiv. Buď dojde k ukončení těhotenství, nebo se plod vyvíjí dále teratogenem neovlivněn = „vše nebo nic“. Teratogenní působení léčiv II. Ústav aplikované farmacie  období po implantaci (organogeneze) = 15. – 55. den těhotenství - je u člověka nejkritičtější období embryonálního vývoje. S výjimkou prvních 14 dní je proto u člověka nutno považovat 1. trimestr těhotenství za kritické období z hlediska podávání léčiv.  fetální období = 3. měsíc až porod - již nedochází k výrazným morfologickým malformacím, ale spíše k funkčnímu poškození, které se může projevit až v průběhu psychomotorického vývoje jedince (poškození CNS) Teratogenní působení léčiv III. Ústav aplikované farmacie Faktory určující prostup léčiv placentou a působení léčiv na plod Fyzikálně – chemické vlastnosti léčiva :  liposolubilita a stupeň ionizace – snadno pronikají lipofilní a neionizovaná léčiva (benzodiazepiny)  velikost molekuly – snadno pronikají placentou léčiva o molekulové hmotnosti 250 – 500, léčiva s molek. hmotností nad 1000 pronikají placentou velmi obtížně (insulin, heparin) Ústav aplikované farmacie Faktory určující prostup léčiv placentou a působení léčiv na plod  množství léčiva, které se dostane do plodu  distribuce léčiv do různých fetálních tkání  stupeň vývoje placenty a plodu v době expozice léčivu 13.04.2018 2 Ústav aplikované farmacie Odlišnost farmakoterapie v těhotenství Pro léčbu těhotných žen existují některá odlišná pravidla od zásad moderní farmakoterapie:  přednostně volíme starší osvědčená léčiva, u nichž je dostatek zkušeností  v léčbě používáme monoterapii raději než moderní doporučované kombinace léků  je nutné důkladně zvážit také přítomnost pomocných látek (propylenglykol, ethanol) Ústav aplikované farmacie Odlišnost farmakoterapie v těhotenství Nejvyšší riziko vzniku závažných vrozených vad je ve 4 – 7 týdnu těhotenství. U embrya se utváří základy budoucí: - nervové soustavy (mícha, mozek) - kardiovaskulární systém - skelet (základy končetin) Spontánní výskyt všech malformací v populaci je konstantní - okolo 3 %. Ústav aplikované farmacie ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Peniciliny, Cefalosporiny  na obě skupiny se všeobecně nahlíží jako na bezpečné během těhotenství  byly užívány velkým počtem těhotných žen, aniž bylo pozorováno jakékoli prokázané zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých škodlivých účinků na plod ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Karbapenemy (imipenem), monobaktamy (aztreonam)  obecně přijímané jako bezpečné během těhotenství  u lidí nejsou provedeny studie  u zvířat nemají teratogenní účinky  na rozdíl od penicilinů a cefalosporinů, nebyly vyzkoušeny na tak velkém souboru pacientů ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Makrolidy  obecně přijímané jako bezpečné během těhotenství  clarithromycin vykazuje v experimentu vyšší toxicitu než ostatní makrolidy – kardiovaskulární abnormality, rozštěp patra, fetální růstová retardace  spiramycin je indikován pro léčbu toxoplazmózy u žen v průběhu těhotenství 13.04.2018 3 Ústav aplikované farmacie Trimethoprim, cotrimoxazol (sulfamethoxazol a trimethoprim)  kontraindikovány během celého těhotenství  prokázána teratogenita a embryotoxicita u zvířat ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Linkosamidy (linkomycin, klindamycin)  obecně přijímané jako bezpečné během těhotenství, přesto se smí podávat jen ze zvlášť závažných důvodů a někdy jsou relativně kontraindikovány  nemají teratogenní účinky u zvířat ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Aminoglykosidy  kontraindikovány během celého těhotenství pro toxicitu VIII. hlavového nervu - ve vnitřním uchu poškozují smyslové buňky vestibulárního aparátu a sluchového orgánu  mohou být teratogenní ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Tetracykliny  kontraindikovány během celého těhotenství  mohou se ukládat v zubech plodu a vést k fluorescenci, diskoloraci a dysplázii skloviny  mohou se ukládat i do kostí, kde mohou vyvolat vznik deformací nebo inhibici růstu kostí ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Chinolony  kyselina nalidixová a kyselina oxolinová jsou kontraindikovány během 1. trimestru gravidity, ve 2. a 3. trimestru je lze podávat jen po velmi pečlivém zvážení  fluorované chinolony jsou kontraindikovány po celou dobu těhotenství pro poškození vývoje chrupavek nosných kloubů (artropatie) ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Nitroimidazoly  jsou kontraindikovány v 1. trimestru; jsou to známé mutageny u bakterií a karcinogeny u hlodavců  použití během 2. a 3. trimestru může být akceptováno pokud jiná látka selhala v eradikaci Trichomonózy ANTIBIOTIKA V TĚHOTENSTVÍ 13.04.2018 4 Ústav aplikované farmacie HYPERTENZE V TĚHOTENSTVÍ Ústav aplikované farmacie Hypertenze v těhotenství 1. absolutní hodnoty: systolický TK >140 mmHg diastolický TK >90 mmHg 2. vzestup TK: v průběhu druhého trimestru vzestup systolického TK o >25 mmHg nebo diastolického TK o >15 mmHg proti hodnotám před početím nebo v prvním trimestru. Systolický krevní tlak > 169 mmHg nebo diastolický krevní tlak > 109 mmHg u těhotných musí být považován za emergentní situaci a je nezbytná okamžitá farmakologická intervence. Ústav aplikované farmacie Komplikace hypertenze v těhotenství - u matky : hypertenzní encefalopatie selhaní ledvin selhání jater abrupce placenty - u plodu : růstová retardace předčasný porod fetální úmrtí Ústav aplikované farmacie Hypertenze v těhotenství Gestační hypertenze – diagnostikována po 20. týdnu těhotenství Chronická hypertenze – léčena již před otěhotněním nebo diagnostikována do 20. týdne těhotenství Preeklampsie Eklampsie Ústav aplikované farmacie Preeklampsie TERAPIE • Cílem hypotenzivní terapie je snížit systolický tlak pod 125 mm Hg, ne však méně než 105 mm Hg. • Diastolický tlak by se měl pohybovat mezi 90 až 105 mm • Klid na lůžku - napomáhá redukci otoků, zlepšení fetálního růstu, prevenci progrese do eklampsie Ústav aplikované farmacie Preeklampsie - farmakoterapie Methyldopa (Dopegyt), pomalý nástup účinku obvyklé dávkování 125 –250 mg 3x denně Kardioselektivní betablokátory bez ISA, v ČR je preferován metoprolol (Vasocardin) - nevýhodou je kratší biologický poločas - obvykle 25 - 50 mg 3x denně Blokátory kalciových kanálů I. generace nifedipin (Cordipin) II. generace isradipin (Lomir) 13.04.2018 5 Ústav aplikované farmacie Preeklampsie - farmakoterapie Přímá vasodilatancia – dihydralazin (Nepresol inj.) 25 –50 mg v infuzi dle TK Blokátory alfa a beta adrenergních receptorů – labetalol (Trandate - specif. léčebný program - SÚKL) Trandate inj. 20 ml/100 mg (infuze v = 0,5 –2 mg/min.) Magnesium sulphuricum (snižuje systémové i mozkové vazospasmy a zvyšuje průtok ledvinami a dělohou) Benzodiazepiny – diazepam (Apaurin) při křečových stavech Ústav aplikované farmacie Eklampsie • Eklampsie měla v 17. století v Paříži definici: křeče, které se před těhotenstvím nevyskytly. Byla zatížena 50% mateřskou mortalitou. • V roce 1832 John Burns v Glasgow s politováním uvedl, že etiologie křečí v šestinedělí je stále záhadná. • V roce 1839 se prokázalo, že je eklampsie spojena s proteinurií a v roce 1897 následovalo zjištění, že do její symptomatologie náleží i hypertenze. • V roce 1906 se zjistilo v Los Angeles, že úspěch subarachnoidálně podávaného magnézium sulfátu při tetanu lze přenést i do léčby preeklampsie a do prevence eklampsie, což snížil mateřskou moralitu z 36 % na 7 %. Ústav aplikované farmacie Eklampsie • Eklampsie je záchvat tonicko-klonických křečí, navazujících na předchozí preeklampsii a nemajících příčinu v jiné mozkové patologii. • Některé formy ale mohou vzniknout náhle bez předchozí fáze těžké preeklampsie! • V patogenezi se uplatňuje generalizovaný vazospasmus, následná hypoxie a edém mozku s morfologickými změnami mozkové tkáně. • Všeobecně uznávaným pravidlem je: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství považován za eklampsii a podle toho také léčen! Ústav aplikované farmacie Přehled léčiv používaných v terapii hypertenze v těhotenství Ústav aplikované farmacie Nemají teratogenní účinky, ale jejich podávání zvláště na konci III. trimestru způsobuje hypotenzi, bradykardii u plodu, cyanózu plodu. Skupina léčiv, která vzhledem ke svým farmakologickým vlastnostem má účinky na plod, ale nezpůsobuje malformace. Obecně považovány za bezpečné v období těhotenství. Betablokátory Ústav aplikované farmacie Pravidla pro užívání beta blokátorů v praxi: a) pokud je to možné, vyhnout se podávání v I. trimestru, při podávání po druhé půli těhotenství nebyla pozorována retardace růstu plodu b) užívat co možná nejnižší dávky c) 2 - 3 dny před porodem jejich podávání přerušit, nebo snížit na minimum Betablokátory 13.04.2018 6 Ústav aplikované farmacie Betablokátory Acebutolol, propranolol, metoprolol - u těchto betablokátorů nebyla prokázána teratogenita, ale jejich podávání může způsobit nežádoucí účinky (zpomalení intrauteriního růstu, hypoglykémii…) - obzvláště při užívání v 1. trimestru Atenolol – betablokátor, u nějž se informace liší, ale dle nejnovějších poznatků není teratogenní a v 2. a 3. trimestru může být použit Ústav aplikované farmacie labetalol (u nás registrován pouze v injekcích) - uváděn jako lék volby pro léčbu těhotných s preeklamsií - přípravek Trandate inj. 20 ml/100 mg (v rámci specif. léčebného programu) Alfa a beta blokátory Ústav aplikované farmacie Methyldopa (Dopegyt) - centrálně působící antihypertenzivum - lék první volby u hypertenze ?! - je bez nepříznivého vlivu na uteroplacentární nebo fetální hemodynamiku při krátkodobém i dlouhodobém podávání - časté dávkování, pomalý nástup účinku, projevy nežádoucích účinků Léčiva interferující s alfa adrenergním systémem Ústav aplikované farmacie Všechny ACE inhibitory jsou kontraindikovány v těhotenství a jejich podávání vede k vážným poškozením plodu a k úmrtí plodu. ACE inhibitory Angiotensin II antagonisté Podávání ve druhém a třetím trimestru je přísně kontraindikováno, mohou způsobit hypotenzi a renální selhání plodu. O podávání v I. trimestru není dostatek relevantních informací. Ústav aplikované farmacie Diuretika Nejsou teratogenní a lze je užívat po celou dobu těhotenství. Rizikem je jejich možnost redukce cirkulujícího objemu plazmy a následné nedostatečné zásobení plodu, porušená uteroplacentární perfuze. Obecně je jejich užívání v těhotenství doporučováno, pokud byla diuretika užívána k léčbě hypertenze i předtím. Ústav aplikované farmacie Diuretika Furosemid – není teratogenní a jeho užívání neovlivňuje tvorbu ani složení amnionální tekutiny. Může však způsobovat hypokalémii, hyperurikémii… Nepoužívá se v těhotenství. Indapamid – nemá teratogenní účinky, ale neexistuje dostatek zkušeností s jeho užíváním. Hydrochlorothiazid - lze jej používat po celou dobu těhotenství Užívání nízkých dávek (12.5 - 25 mg denně) může také pomoci při snížení některých metabolických poruch jako je např. hypokalémie. 13.04.2018 7 Ústav aplikované farmacie Diuretika Spironolakton - nemá teratogenní účinky, ale neexistuje dostatek zkušeností s jeho užíváním - z důvodů možného antiandrogenního efektu se nedoporučuje používat. Amilorid - není teratogenní a lze jej používat Ústav aplikované farmacie Potenciálně perspektivní skupina léčiv. Po dlouhodobějším ověření účinnosti a bezpečnosti budou pravděpodobně patřit mezi léky volby. Obecně je lze podávat, mohou ale způsobit hypoxii plodu. Byly publikovány studie, že při současném podávání blokátorů vápníkových kanálů se síranem hořečnatým může dojít k výraznému prohloubení hypotenze a neurosvalové blokádě. V praxi u nás i v zahraničí jsou používány s opatrností současně s magnesium sulfuricum a bez významnějších problémů. Blokátory Ca2+ kanálu Ústav aplikované farmacie Amlodipin – nemá teratogenní účinky u zvířat. U lidí se jeho podávání nedoporučuje Diltiazem – podávání dávek do 240 mg/den bylo dle studií bez vlivu na plod, lze použít i u kojících matek Felodipin – byly popsány případy vážných nežádoucích účinků a proto není doporučován, nicméně relevantních údajů je nedostatek Isradipin – nemá teratogenní účinek u lidí, začíná se používat stále častěji… Blokátory Ca2+ kanálu Ústav aplikované farmacie Nifedipin - rozporuplné informace o teratogenitě a užívání v těhotenství (SPC versus praxe a DP) - používat lze pouze v retadované formě SPC informace: Nifedipin má teratogenní účinky u potkanů a králíků. Embryotoxický, placentotoxický a fetotoxický účinek nifedipinu byl pozorován u potkanů, myší, králíků a opic. Tyto účinky se vyskytovaly při dávkách 3,5 až 42krát vyšších než nejvyšší doporučená lidská dávka (120 mg denně). Verapamil - nemá teratogenní účinky, v těhotenství lze používat Blokátory Ca2+ kanálu Ústav aplikované farmacie Antikoagulancia Enoxaparin, Dalteparin, Danaparoid, Heparin - nejsou teratogenní - v případě potřeby jsou léky první volby Warfarin - snadno přestupuje placentou, má teratogenní účinek; není však sekretován do mateřského mléka a lze jej užívat u kojících pacientek Kyselina acetylsalicylová - podávání nízkých dávek (60-80 mg) se doporučuje u žen s vysokým rizikem rozvoje gestační hypertenze. Ve studiích nebyl prokázán teratogenní efekt ani při pravidelném podávání 30 – 100 mg denně. Antitrombotika Ústav aplikované farmacie „Lék první volby - methyldopa (Dopegyt)“ Léky druhé volby - metoprolol (Vasocardin) - nifedipin (Cordipin, Cordafen) - isradipin (Lomir) - acebutolol (Sectral,Acecor) SHRNUTÍ léky používané v našich podmínkách Nejobvyklejší kombinací perorální léčby je podání methyldopy s kardioselektivním betablokátorem. 13.04.2018 8 Ústav aplikované farmacie Nefarmakologická doporučení REDUKCE HMOTNOSTI Redukce hmotnosti může být účinná při snižování krevního tlaku u negravidních žen, není doporučována v těhotenství a to ani u obézních žen! (Restrikce kalorií vede ke snížení tuku, ale i ke snížení porodní hmotnosti. Může být také spojena s následným pomalejším růstem dětí obézních matek, které držely dietu v těhotenství). RESTRIKCE SOLI U těhotných žen s hypertenzí se nedoporučuje omezit příjem soli, obzvláště u žen s proteinurií. Ústav aplikované farmacie Hypertermie Ústav aplikované farmacie Kdy zahájit léčbu? Prokázalo se, že daleko větší riziko hrozí při neléčené vysoké teplotě než při podávání antipyretik! Při teplotě organismu vyšší než 39 ºC by měla být neprodleně zahájena terapie! Ústav aplikované farmacie Hypertermie - teratogen U hypertermie existuje prokazatelná závislost mezi výškou teploty a možným teratogenním efektem. Při vyšší teplotě a jejím dlouhodobém působení dochází k výraznému zvýšení rizika potratu. Při mírnějším zvýšení teploty a dojde-li k němu v kritickém období vývoje, může hypertermie způsobit vrozené vývojové vady. Ústav aplikované farmacie paracetamol (Paralen, Panadol, Medipyrin) • Paracetamol prochází placentou • Po jeho podávání nebylo v průběhu prvního trimestru zaznamenáno zvýšené riziko malformací ani nežádoucích účinků • Doporučené bezpečné dávkování 3 x denně 500 mg • Lze doporučit tablety i čípky • Riziko hrozí pouze při předávkování matky, protože hrozí selhání jater plodu a acetylcystein prochází omezeně přes placentu! Ústav aplikované farmacie ibuprofen (Ibalgin, Nurofen, Brufen) • Při krátkodobém užívání ibuprofenu v prvním a druhém trimestru je výskyt nežádoucích účinků i možnost vzniku vývojových vad velmi malá • Zvýšený výskyt perzistující pulmonární hypertenze u novorozence a vyšší pravděpodobnost potratu pouze při jeho pravidelném a dlouhodobém užívání • Ve třetím trimestru je třeba vyšší opatrnosti, obzvláště pak v období předpokládaného porodu • Je-li nutné podávat v těhotenství léčivo ze skupiny NSAIDs se silným antipyretickým účinkem, je ibuprofen lékem první volby (doporučuje se upřednostnit jej před kys. acetylsalicylovou) • Může být použit u hypertermie nereagující na paracetamol 13.04.2018 9 Ústav aplikované farmacie kyselina acetylsalicylová (Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal) • Podezření na teratogenní účinky kyseliny acetylsalicylové podávané ve středně vysokých dávkách v průběhu II. a III. trimestru (500-1300 mg / den) se nepotvrdilo • Nežádoucí účinky kyseliny acetylsalicylové plynou z inhibice cyklooxygenázy a s následnou sníženou produkcí prostaglandinů • Při užívání v době třetího trimestru může u plodu dojít k předčasnému uzavření ductus arteriosus, k prodloužení těhotenství a zvýšení rizika krvácení během porodu jak u matky, tak u novorozence Ústav aplikované farmacie Vitamíny a minerály Ústav aplikované farmacie Kyselina listová • Průměrný příjem kyseliny listové v populaci je nedostatečný v rozmezí 100 - 150 μg / den. • Doporučená optimální denní dávka těhotnou ženu ( i pro dospělého člověka) je 400 μg. Některé zdroje doporučují 800 μg / den. • Pro riziková těhotenství (DM, epilepsie, předchozí vvv) je doporučená dávka 5 mg / den. Ústav aplikované farmacie Kyselina listová • Optimální začít užívat kyselinu listovou 2 – 4 týdny před početím a pokračovat během celého I. trimestru • NÚ dávek nad 5g jsou nausea, GIT obtíže, pachuť v ústech, poruchy spánku, podrážděnost • Vysoké dávky (10-30 mg / den) mohou být neurotoxické a konvulsivní. A to zvláště u pacientů s epilepsií a u pacientů s porušenou hematoencefalickou bariérou ! Ústav aplikované farmacie Jód • Hormony štítné žlázy jsou v raném stadiu těhotenství zodpovědné za správný vývoj mozku a v později za vývoj inteligence u dětí. • Při normálním průběhu těhotenství asi od 12.–14. týdne začíná štítná žláza plodu produkovat hormony, takže zčásti zásobuje vyvíjející se plod. • Neurologický důsledek nedostatku jódu se projevuje od minimální mozkové funkce k syndromu vážné intelektuální nedostatečnosti. Ústav aplikované farmacie Jód • Doporučená denní dávka jódu pro těhotné a kojící ženy je 150 μg denně. • Nízký, ale i vysoký příjem jódu může představovat riziko. Je nutné dodržovat doporučené dávkování. • Nezbytná je suplementace jódem u vegetariánek! 13.04.2018 10 Ústav aplikované farmacie Železo • Železo a kyselina listová jsou zakladním prvkem prevence a léčby anémie. • Železo je obsaženo v rybách, luštěninách, celoozrnné pečivo, vaječný žloutek. • V průběhu těhotenství se doporučuje nejen zvýšený přijem v potravě, ale i suplementace registrovanými HVLP, resp. potravními doplňky. Ústav aplikované farmacie Železo • Denní dávka 27 mg • Opět problematické vegetariánky. • Lepší je vždy preventivní podávání než nasazení léčby až na základě krevního rozboru. • Suplementace kyselinou listovou a železem prokazatelně snižuje riziko vzniku Downova syndromu! (Andrew E. Czeizel M.D :Maternal use of nutritional supplements during the first month of pregnancy and decreased risk of Down’s syndrome: case-control study , 2005) Ústav aplikované farmacie Vitamín A • Ovlivňuje proces vidění • Působí na diferenciaci a růst epitelových buněk (sliznice, kožní a krvetvorné buňky) • Důležitý pro udržení stability biologických membrán • Zasahuje i do syntézy bílkovin, nukleových kyselin a lipoproteinů. • Byla prokázána významná korelace sérových hladin retinolu s výškou a porodní hmotností novorozenců Ústav aplikované farmacie Vitamín A • Příjem v těhotenství by neměl být vyšší než 3 000 μg / den. • Teratogenní efekt má příjem nad 7500 μg / den. • Lepší je přijímat vyšší dávky betakarotenu. Ústav aplikované farmacie Hořčík • Hořčík je esenciální prvek nepostradatelný pro metabolismus enzymů a elektrolytů. • V těhotenství klesaji koncentrace hořčiku v séru asi o 10 %. • Udává se, že až 20% populace má příjem hořčíku z potravy nedostatečný. Ústav aplikované farmacie Hořčík • Nedostatek hořčíku může způsobit: - křeče, převážně dolních končetin - předčasné stahy dělohy - až předčasný porod - abnormality ve vývoji plodu - u kojenců se nedostatek hořčíku spolupodílí na syndromu náhlého úmrtí kojenců! • Dávkování velmi individuální. 13.04.2018 11 Ústav aplikované farmacie Zinek • Pravidelné podávání 25 mg zinku denně vedlo prokazatelně ke zvýšení porodní váhy novorozenců. • Doporučuje se užívat ve formě doplňků hlavně kuřačkám. • Vysoký příjem zinku (nad 50mg) může snižovat absorbci železa! Ústav aplikované farmacie DHA • DHA neboli kyselina dokosahexaenová je ω-3 nenasycená mastná kyselina, která se přirozeně nachází v lidském těle, zvláště pak v šedé kůře mozkové, očích a srdci. • Je důležitá pro optimální vývoj nervové soustavy plodu a kojence, vývoj mentálních schopností (celkovou inteligenci) a vývoj očí a obecně podporuje zdravý průběh těhotenství. • V průběhu těhotenství a při kojení roste potřeba příjmu DHA. • CNS se vyvíjí nejvíce ve II. trimestru Ústav aplikované farmacie DHA • Seriózní zdroje jednoznačně nedefinovaly množství a prospěšnost suplementace v průběhu těhotenství. • Ve studiích se používaly dávky v rozmezí 200 – 2000 mg denně s různými výsledky. • Zdroje se shodují na stejné prospěšnosti podávání rybího tuku jako pouze samotné DHA.