Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání • •Chronické srdeční selhání (SS) • • …se v evropských zemích vysytuje u 0,4-2% populace s výrazným nárustem ve vyšších věkových skupinách. ØPrevalence udávaná pro východní Evropu: 1,3% ØZlepšená léčba akutních stavů umožňuje, aby více nemocných dospělo do chron. SS ØSS má špatnou prognozu. Dg a léčba jsou náročné nejenom medicínsky, ale i ekonomicky. ØVětšina léčebných postupů je dnes podložena výsledky velkých randomizovaných studií. Definice a rozdělení: vChronické SS je stav postižení srdce, u kterého přes jednoznačné plnění komor klesá minutový výdej a srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání+aktivace neurohumorálních působků a apoptozy. vPro stanovení dg musí být přítomny příznaky a obj. prokázaná srdeční dysfunkce vSrdeční dysfunkce : v - systolická: ß kontraktilitaÞ ß EF pod 40% a ß SV v - diastolická: srdeční komory se špatně plní při poklesu jejich poddajnosti a při zhoršené roztažlivosti (EFLK nad 45%). vAsymptomatická dysfunkce LK: • •~ přítomnost komorové dysfunkce bez symptomů. Při katetrizaci zvýšený plnící tlak v LK, event. i pokles MOS v klidu či při zátěži • •~ vyskytuje se stejně častěji jako manifestní SS a většinou dříve nebo později do manifestního SS dospěje • vDiastolická dysfunkce: • •~ stav, kdy komora při nezvýšeném tlaku v LS není naplněna tak, aby byl zajištěn dostatečný tepový výdej •~ způsobují ji nebo ji zhoršují: • - porucha relaxace • - zvýšená rigidita myokardu • - krátké trvání diastoly • - chybění síňového příspěvku •~ Samotná je příčinou ChSS ve 20-40% případů. •~ Hl. příčinou: ICHS, hypertenze, HKMP, chlopňové vady s hypertrofií myokardu, restriktivní postižení myokardu, konstriktivní perikarditida •~ Prevalence stoupá s věkem, častější u žen. Prognozu má lepší. Je častou příčinou akutního edému plic při ischémii nebo nekontrolované hypertenzi. • • • Etiologie a epidemiologie: vEtiologie: • -Příčiny na konci 20.st. Jsou zcela odlišné než před 30-50 lety, kdy na 1.m. byla hypertenze a porevm. Vady • -V součnosti: 50-70% ICHS, 20-30% dilat. KMP, 10% hypertenze a 10% chlopenní vady • vEpidemiologie: • - Prevalence: 0,4-2% ( V ČR trpí SS minimálně 100 000 nemocných) • - Incidence: 0,4%/rok ( u nás se každým rokem u dalších 40 000nemocných SS nově manifestuje) • v • Diagnostika: vPříznaky a známky: • - Hlavní klinické symptomy: • a/ únava, nevýkonnost • b/ dušnost • c/ periferní otoky • - Další: palpitace, pocení, nykturie, oligurie, insomnie, • nauzea, zvracení, obstipace vKlin. příznaky: • - plicní: chrůpky, výpotek, tachypnoe • - kardiální: tachykardie, III.,IV.ozva, dilatace srdce, hypertrofie LK, pulsús alternans • - systémové: Ý hmotnosti, periferní otoky, Ý náplň krčních žil, hepatomegalie, cyanoza, ascites Funkční klasifikace SS dle NYHA: vTřída I/ Bez omezení činnosti. • Každodenní námaha bez vyčerpání, palpitací či AP. vTřída II/ Menší omezení tělesné činnosti. • Každodenní námaha způsobuje vyčerpání, dušnost, palpitace, AP. vTřída III/ značné omezení tělesné činnosti • Již nevelká námaha vede k vyčerpání, dušnosti, palpitacím, AP. V klidu bez potíží. vTřída IV/ Obtíže při jakékoliv tělesné činnosti invalidizují. V klidu dušnost, palpitace, AP. Pomocná vyšetření vKlidové EKG: • - norm. EKG křivka je vzácností. • - nálezy nejsou specifické vRTG S+P: • - dilatace srdečního stínu (nemusí být u diast. selhání) + různý stupeň plicního městnání vECHO: • - v dg klíčovou úlohu • - neinvazívní posouzení velikosti LK, určení hodnoty EF, orientační posouzení i f-ce diastolické vZátěžové vyšetření vLab. nálezy: • - Ý htc (plicní et. dušnosti), urea, kreat.(renální et. otoků), vyloučení TEN, TxT u tachyfibrilace síní • - BNP, ANP s negativní prediktivní hodnotou vSelektivní koronarografie Framinghamská kritéria CHSS •Hlavní: parox.noční dušnost • zvýšená náplň krčních žil • nepř. chrůpky • kardiomegalie na RTG • akutní plicní edém • III. Ozva • hepatojugulární reflux • ztráta váhy o 4,5kg a více za 5 dní •Vedlejší:oboustranný perimal. otok • noční kašel • námahová dušnost • hepatomegalie • pleurální výpotek • pokles VC plic o více jak 33% • tachykardie více jak 120/min. Prevence: vPrimární: • ~ prevence a důsledná léčba hypertenze, NAP, aIM s pokusem o co nejčasnější rekanalizaci infarktové tepny, optim. načasování léčby srdečních vad, prevence vzniku specifických onemocnění myokardu vSekundární: • ~zabránění progrese již existující komorové dysfunkce Léčba chronického SS: vCílem léčby SS je zlepšit kvalitu života, tj. zmenšit nebo úplně odstranit symptomy, zvýšit toleranci zátěže, snížit mortalitu a prodloužit nemocným život • vLéčebné možnosti: • 1/ Režimová a dietní opatření • 2/ Farmakologická léčba • 3/ Chirurgická a přístrojové podpůrná léčba Režimová a dietní opatření: v ß tělesné hmotnosti, dosažení optim. TH v omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5g/D v abstinence alkoholu, kouření v přiměřená fyzická, psychická, sexuální aktivita vtekutiny 1,5-2l/den • •Chirurgická a podpůrná přístrojová léčba: vChirurgická (CABG) nebo katetrizační (PTCA) revaskularizace myokardu vKS, implantabilní KVD vMechanické podpůrné systémy vOčišťovací metody: ultrafiltrace, hemodialýza vSrdeční transplantace v Farmakologická léčba… •… při srdečním selhání je zaměřena na: • • © potlačení škodlivé neurohumorální aktivace (ACEI, BB, blokátory aldosteronu, blokátory receptorů pro angiotensin II) • ©odstranění periferní vazokostrikce (ACEI, vazodilatancia) • ©Ý kontraktility selhávajícího myokardu (digitalis) • ACE-I üpředstavují největší pokrok v léčbě CHSS v posledním desetiletí ülékem 1. volby při CHSS i asymptomatické systolické dysf-ci üMetaanalýza klin. studií ukázala, že průměrný pokles mortality je o 23% a součtu mortality a morbidity dokonce o 35% üVzhledem k individuální hypotenzní odpovědi a možnému zhoršení renálních funkcí je nutné léčbu zahajovat malou, tzv. testovací dávkou a dávku pomalu zvyšovat až do max. dávky tolerované. Léčivo Úvodní dávka Cílová dávka benazepril 1x2,5 2x5-10 kaptopril 3x6,25 3x25-50 cilazapril 1x0,5 1x2,5 enalapril 1x2,5 2x10 fosinopril 1x10 1x20 lisinopril 1x2,5 1x20 moexipril 1x3,75 1x12 perindopril 1x2 1x4 quinapril 1x2,5-5 2x5-10 ramipril 1x1,25-2,5 1-2x5 spirapril 1x3 1x6 trandolapril 1x0,5 1x2-4 Blokátory receptorů pro angiotenzin II ü první klinické studie u CHSS prokázaly zlepšení hemodynamických paremetrů a zlepšení tolerance zátěže ü další studie prokázaly srovnatelný efekt na mortalitu a morbiditu jako ACE-I, bez výskytu kašle ü nemáme důkaz, že jsou lepší než ACE-I ü jsou lékem volby u SS jen při intoleranci ACE-I ü výhody kombinační léčby s ACE-I na úmrtnost nebyly potvrzeny üvýhody kombinační léčby jen pokud nem. Neužívá BB. Beta-blokátory ü jsou součástí standardní léčby CHSS ü příznivě ovlivňují klinický stav nemocných, zmenšují jejich morbiditu a hlavně mortalitu o 34% ü ovlivnění mortality je aditivní k účinkům ACE-I, optimální je tedy kombinace s ACEI !!! ü nutná je pomalá titrace ve 14-denních intervalech ü I: u NYHA II-IV, u asymptom. komorové dysf-ce po IM ü KI: bradykardie ≤ 50/min., STK≤100mmHg, a. bronchiale Léčivo Úvodní dávka Cílová dávka bisoprolol 1x1,25 1x10 carvediol 2x3,125-6,25 2x25-50 Metoprolol ZOK 1x12,5 1x200 Diuretika Digitalis ü představují základ léčby symptomatického nemocného s městnáním v plicním nebo systémovém oběhu, ovšem v kombinaci s ACE-I nebo BB üPodstatný vliv na zpomalení tvorby fibrozní tkáně v myokardu ü nepodáváme u nemocných asymptomatických !!! ü při mírném stupni THIAZIDY, při těžším KLIČKOVÁ diuretika, při nedostatečné odpovědi jejich KOMBINACE üV souč. době zažívá renesanci v léčbě SS SPIRONOLAKTON üPřidání malé dávky 25-50mg/D ke standardní léčbě diuretikum+ACEI+BBÞ ßmortality o 27% (studie Rales) üIndikován v dávce 12,5-25mg u nem. NYHA III.-IV. ünemá vliv na celkovou mortalitu üsnižuje počet hospitalízací pro zhoršení SS a mortalitu na SS ünevýznamně zvyšuje ostatní kardiovaskulární mortalitu • ß • Digoxin zlepšuje symptomaticky stav nemocných se SS, ALE • nezlepší jejich prognozu • üI: symptomatické CHSS při systolické dysf-ci LK při fibrilaci síní s rychlou komorovou odpovědí üpodávání jiných pozitivně ionotropních látek u CHSS není indikováno üV term. Fázi CHSS a při akutním zhoršení CHSS: dopamin, dobutamin, inhibitory fosfodieterázy, Ca-sensitizéry (Levosimendan) Antiagregační a antikoagulační léčba ü ASA 100mg/D všem, u kterých příčinou CHSS je ICHS ü Antikoagulační léčba vhodná u nemocných s CHSS a: • - s anamnezou systémové nebo plicní embolizace • - s FiSi • - s intrakardiálním trombem • - po rozsáhlém Q-IM přední stěny s aneurysmatem • - s výraznou dilatací LK neischemické etiologie • s EFLK pod 20% ü Účinná antikoagulace je při INR 2,0-3,5 ü Neúplná antikoagulační léčba ≤ 2,0 je neúčinná ü Antiarytmika • U nemocných s CHSS lze použít pouze AA třídy III (Amiodaron) a BB ü Jiná vazodilatancia • nitráty, hydralazin, dihydropyridiny Hypolipidemika • ü vRHB a lázeňská léčba • vPrognoza • Polovina nemocných s CHSS umírá do 8 let od stanovení diagnozy. • Polovina nemocných s CHSS třídy IV NYHA klasifikace umírá do 2 let od chvíle, kdy tohoto stupně dosáhli. • Za nepříznivá prognostické faktory s úmrtností do 1 roku více než 30%považujeme: • -věk nad 65 let • -funkční kl. NYHA IV. • -KTI nad 60% • -interstic. či alv. plicní edém v RTG obraze • -hyponatrémii pod 135mmol/ • -EF pod 20% a vrchlovou spotřevu O2 pod 10ml/kg/min.l