Poruchy metabolismu lipidů. Cholesterol, lipoproteiny. Lipidosy, dyslipoproteinemie. Patobiochemie- lipidy 2018 1 Lipidy Patobiochemie- lipidy 2018 2 Typy molekul: Triacylglyceroly Glycerolfosfatidy Sfingolipidy Isoprenoidní lipidy-steroidy MK • LIPIDY – fyziologický význam • 1. zdroj energie • 2. základní stavební složka biomembrán, zásoby v buňkách tukové tkáně, krevní plazmě, • 3. signální molekuly(steroidy), 4. tvorba žlučových kyselin • mastné kyseliny -acetylCoA - Krebsův cyklus • glycerol - cholesterol- zabudování do tuk.b. nebo do kůže, rozložení na žluč.kyseliny, zabudování do steroidních hormonů, forma v kůži -vit.D  organismus syntetizuje cholesterol  v plazmě cirkulují lipidy ve formě lipoproteinů  plazma normálně obsahuje:  Pod 1% chylomikronů pod 10% VLDL zbytek LDL a HDL  koncentrace lipoproteinů v plazmě je výsledkem interakce genetických faktorů s faktory zevního prostředí  Poruchy lipidového metabolizmu - dyslipidémie -hyperlipidémie Patobiochemie- lipidy 2018 3 Fyziologický význam lipidů lipidy jsou – (1) důležitým zdrojem energie (TAG), tuková tkáň (s TAG) tvoří u štíhlého člověka cca 1/5 tělesné váhy a reprezentuje zásobu cca 570 000 kJ, což by stačilo na cca 3 měsíce úplného hladovění – (2) výchozím materiálem pro tvorbu celé řady látek (CH) signálních molekul (steroidy, prostaglandiny, kofaktory enzymů) součástí buněčných membrán (zejm. fosfolipidy a CH) tvorba žlučových kyselin Lipidy: – triacylglyceroly (TAG), – fosfolipidy (PL), – volný cholesterol (CH) a cholesterylestery (CHE), – volné mastné kyseliny (FFA) koncentrace lipoproteinů v plazmě je výsledkem interakce genetických faktorů s faktory zevního prostředí hyperlipoproteinemie (HLP)/dyslipidemie – skupina metabolických chorob charakterizovaných zvýšením hladin lipidů a lipoproteinů v plazmě v důsledku jejich zvýšené syntézy sníženého katabolizmu částic popř. snížení některých částic (zejm. HDL) celá řada HLP je aterogenních – ale pozor! zvýšená hladina aterogenních lipoproteinů v plazmě nemusí být vůbec ve vztahu k množství podkožního tuku, tedy HLP ≠ obezita! Patobiochemie- lipidy 2018 4 • Do skupiny lipidů patří látky poměrně různorodého složení většina z nich jsou estery mastných kyselin s různými alkoholy. • Společnou vlastností lipidů je jejich relativní nerozpustnost ve vodě a dobrá rozpustnost v tzv. tukových rozpouštědlech, tj. v nepolárních rozpouštědlech typu éteru, benzenu, chloroformu. • Z lipidů uvedených mají z klinicko-biochemického hlediska význam především mastné kyseliny, triacylglyceroly, triglyceridy, cholesterol, fosfolipidy (fosfatidy) a sfingolipidy, z hlediska rutinní klinicko-biochemické praxe pak triacylglyceroly a cholesterol ve všech formách. • Tělesné lipidy pocházejí z • tuků v potravě, které byly stráveny, vstřebány ve a chemicky pozměněny střevě • vlastní biosyntézy ze sacharidů a z proteinů. • V krvi se lipidy nacházejí ve formě lipoproteinů, tj. kombinovány s proteiny. Takto se stávají rozpustnými ve vodě a mohou být transportovány ve vodném prostředí (plazmě). Patobiochemie- lipidy 2018 5 Patobiochemie- lipidy 2018 6 LIPOPROTEINY • lipoproteiny = makromolekulární komplexy (částice) skládajících se z – proteinu (= apolipoproteiny a enzymy)- strukturální integrita, vazba na receptory,výměna lipidů – lipidů (CH, CHE, TAG, PL) - - vnější vrstva – PL, CH - jádro – CHE, TAG • cirkulující lipoproteiny – (1) vzniklé ve střevě chylomikrony, HDL – (2) vzniklé v játrech VLDL (very low density lipoproteins) IDL (intermediate density lipoproteins) LDL (low density lipoproteins) HDL (high density lipoproteins) – (3) vzniklé v cirkulaci Lp(a) – z cirk. LDL a apo-a (z jater) • složení (lipidy a apolipoproteiny) se liší mezi jednotlivými lipoproteiny – chylomikrony a VLDL jsou bohaté na TAG (TAG>>>>CH) • – LDL a HDL naopak CH>>>>TAG • různé lipoproteiny mají různý metabolický osud • plazma normálně obsahuje – <1% chylomikronů – <10% VLDL – zbytek LDL a HDL TEST TEST 7 Lipid Koncentrace v plazmě (mmol/l) Triacylglycerol Celkový cholesterol Neesterifikovaný cholesterol Celkový fosfolipid Volné mastné kyseliny 0,9 - 2 3,8 - 5,8 1,3 - 1,9 1,8 - 5,8 0,4 - 0,8 Lipidy v krevní plazmě Transport ve formě lipoproteinů Patobiochemie- lipidy 2018 Patobiochemie- lipidy 2018 8TEST 9 Obecná struktura lipoproteinu Cholesterol neesterifikovaný Fosfolipidy Apoproteiny Estery cholesterolu Triacylglyceroly Apoproteiny jádro obal Patobiochemie- lipidy 2018 10 VLDL LDL Chylomikron CM HDL Typy lipoproteinů TAG Prot CH PL84% 54% 45% 50% -ultracentrifugace v hustotním gradientu a elektroforéza - Hustota závisí na zastoupení lipidů a protienů Patobiochemie- lipidy 2018 11 Charakteristika lipoproteinů Třída Průměr (nm) Poločas přeměny Hlavní lipid CM 100-1000 ~5-15 min TAG VLDL 30-90 ~2h TAG IDL 25-35 ~2h TAG/CHE LDL 20-75 ~2-4 dny CHE HDL 5-12 ~10 h PL/CHE Separace lipoproteinů • ultracentrifugace v roztoku soli • elektroforéza Patobiochemie- lipidy 2018 12 Apoproteiny • proteinová složka lipoproteinů • funkce AP: aktivátory a inhibitory enzymů interakce s receptory strukturní role (transportní) • některé jsou vestavěny do LP (apo B), jiné jsou periferní a mezi částicemi se vyměňují • syntéza v hrubém ER, připojení k lipidové micele Patobiochemie- lipidy 2018 Patobiochemie- lipidy 2018 13TEST Apo(lipo)proteiny Každá třída LP má charakteristické složení apoproteinů. Apoproteiny mohou být periferální i integrální složkou LP. Každý z apoproteinů má odlišný genetický kód. Jejich molekulová hmotnost leží v rozmezí od 6 000 (ApoC-I) do 550 000 (ApoB-100). Apoproteiny mají kromě strukturního významu ještě další role v metabolismu proteinů. Některé slouží jako kofaktory nebo inhibitory enzymů, jiné označují lipoproteiny pro specifickou reakci s receptory. Role některých apoproteinů nebyla dosud objasněna. Nejvýznamnější apoproteiny a jejich funkce shrnuje tabulka. Patobiochemie- lipidy 2018 14 Lipoprotein (a) je pokládán za nezávislý rizikový faktor aterosklerózy. Je to v podstatě LDL, který však navíc obsahuje další protein, tzv. apoprotein a, který je strukturně podobný plasminogenu. Předpokládá se, že Lp(a) zpomaluje odbourání krevní sraženiny v důsledku kompetice s plazminogenem ve vazbě na fibrin a usnadňuje vazbu molekul LDL na stěny arterií Patobiochemie- lipidy 2018 15TEST Patobiochemie- lipidy 2018 16TEST Porušená syntéza apoproteinů vyvolává některé poruchy v metabolismu lipidů. Např. chybění apoproteinu B tzv. abetalipoproteinemie je vzácné autosomálně recesívní onemocnění, které znemožňuje tvorbu lipoproteinů, které apoB obsahují (chylomikrony, VLDL a LDL). Důsledkem je porušená resorpce lipidů ze střeva a může docházet akumulaci lipidů v játrech a steatóze. Defekty ve struktuře apoB100 mohou vést ke sníženému vychytávání LDL pomocí apoB/E receptoru. Naopak nadprodukce apoproteinu B-100 z nejasných příčin je autosomálně dominantní onemocnění, které se manifestuje až v dospělosti a postihuje přibližně 1 % populace. Nemocní jsou obézní a rozvíjí se u nich ateroskleróza koronárních cév. Vzácné je postižení syntézy apoE, při kterém chybí izoformy apoE3 a apoE4 a pacient má jen apoE2, který jen slabě reaguje s apoE receptory. Důsledkem je ztížené vychytávání IDL a chylomikronů játry, dochází k hypercholesterolemii, tvorbě xantomat, vzniku aterosklerózy. Deficit apo CII, který je aktivátorem LPL má podobné následky jako chybění LPL. (Deficit Apo CII – vzácná vrozená autosomálně recesivní genetická choroba (1/1000 000) – snížení koncentrace Apo CII  snížená rychlost odbourání chylomikronů.) Deficit LPL způsobuje triacylglycerolemii (1/1 000 000) Patobiochemie- lipidy 2018 17 TEST 18 Triacylglyceroly (TAG)-90% Fosfolipidy (PL) Cholesterolestery (CHE) Glykolipidy (GL) Lipofilní vitaminy (LV) Primární produkty: volné MK 2-monoacylglyceroly lysofosfolipidy cholesterol lipofilní vitaminy Pankreatické lipasy + kolipasa Žlučové kyseliny Linguální a žaludeční lipasa Resorpce do enterocytů ve formě směsných micel (částice < 20 nm) Trávení lipidů Patobiochemie- lipidy 2018 TEST V žaludku také dochází k trávení malého množství (asi 10 %) lipidů pomocí tzv. linguální lipázy, jež se do žaludku dostává spolu se slinami a potravou. Drtivá většina tuků je trávena ve střevě – v tomto ohledu hraje prim tzv. pankreatická lipáza přítomná v obrovském množství v pankreatické šťávě. Jen malou roli hrají lipázy střevní stěny (enterická lipáza) Trávení a absorpce lipidů Ve vodě nerospustné lipidy obsažené v potravě (TAG, CH, fosfolipidy) jsou mechanicky emulgovány pohyby trávicího traktu a žluči tak, aby se k nim dostaly enzymy nutné pro jejich resorpci – TAG: ve střevě jsou natráveny pankreatickou lipázou na volné mastné kyseliny a monoacylglyceroly – PL: tráveny pankreatickými fosfolipázami – CH: estery cholesterolu pankreatickou cholesterylester hydrolázou na volný CH nekompletní absorpce (~30-60%) dohromady se žlučovými kyselinami,vitaminy rozpustnými v tucích a dalšími látkami tvoří tzv. směsné micely, které jsou buď difuzí nebo inkorporací a následným uvolněním z membrány resorbovány do enterocytů v nich probíhá opětovná re-esterifikace na TAG, k resorbovaným lipidům se přidávají apolipoproteiny a takto se formují chylomikrony ty jsou uvolněny z enterocytů do lymfy a následně do krve V plazmě cirkulují lipidy jako součást lipoproteinů TESTPatobiochemie- lipidy 2018 19 20 CH2 CH O C O CH2 OC O O C O Štěpení lipidů ve střevě pankreatickými enzymy • Pankreatická lipasa Triacylglycerol  2-monoacylglycerol + 2 MK < 1/4 TAG triacylglycerol  glycerol + MK Preparát Orlistat – antiobezitikum, inhibuje lipasy trávícího traktu, snižuje resorpci asi 30% tuku z potravy Patobiochemie- lipidy 2018 21 Orlistat Patobiochemie- lipidy 2018 Orlistat (also known as tetrahydrolipstatin) is a drug designed to treat obesity. Its primary function is preventing the absorption of fats from the human diet by acting as a lipase inhibitor, thereby reducing caloric intake. It is intended for use in conjunction with a healthcare provider-supervised reduced-calorie diet.[4] Orlistat is the saturated derivative of lipstatin, a potent natural inhibitor of pancreatic lipases isolated from the bacterium Streptomyces toxytricini.[5 Orlistat also modestly reduces blood pressure and appears to prevent the onset of type 2 diabetes, whether from the weight loss itself or to other effects. Preparát Orlistat – antiobezitikum, inhibuje lipasy trávícího traktu, snižuje resorpci asi 30% tuku z potravy 22 • Cholesterolesterasa: Cholesterolestery  cholesterol + MK • Fosfolipasa A2 Fosfolipid  lysofosfolipid + MK CH2 CH CH2 O O O C C O O P O O O CH2 CH2 NH2 Patobiochemie- lipidy 2018 23 Emulgace lipidů • je podmínkou účinného trávení hydrofobních lipidů • zvýšení účinného povrchu olej-voda, umožnění přístupu enzymů Emulgátory v tenkém střevě • soli žlučových kyselin • fosfolipidy • soli mastných kyselin Patobiochemie- lipidy 2018 24 Kolipasa • protein secernovaný z pankreatu • váže se s lipasou 1:1 • váže lipasu ke žlučovým kyselinám na povrchu emulgovaných kapének TAG • umožňuje štěpení TAG působením lipasy Triacylglyceroly Žlučové kyseliny Lipasa Kolipasa Patobiochemie- lipidy 2018 25 Resorpce lipidů buňkami střevní sliznice (hlavně v jejunu, žlučové kyseliny až v ileu) Směsné micely Kartáčový lem Epitelové buňky Průměr < 20 nm Pasivní difuze monoacylglycerolů a MK Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) is a gene associated with NPC1 which mutation results in Niemann-Pick disease. It codes for Niemann-Pick C1-like protein 1, found on the gastrointestinal tract epithelial cells[1] as well as in hepatocytes.[2] Specifically, it appears to bind to a critical mediator of cholesterol absorption. The drug ezetimibe blocks the NPC1L1 causing a reduction in cholesterol absorption, resulting in a blood cholesterol reduction of between 15-20%. Polymorphic variations in NPC1L1 gene could be associated with non-response to ezetimibe treatment.[3] NPC1L1 has been shown to be an accessory receptor for Hepatitis C virus entry into cells, and thus ezetimibe might be used as a therapeutic strategy[4] • monoacylglyceroly a dlouhé mastné kyseliny přestupují difuzí ze směsných micel •krátké mastné kyseliny (do 10 C) nevstupují do micel, jsou absorbovány přímo • žlučové kyseliny postupují do ilea (spodní úsek tenkého střeva), zde je většina aktivním transportem zpětně resorbována • transport cholesterolu je zprostředkován NPC1L1 (Nieman-Pick C1 like 1) Resorpce lipidů buňkami střevní sliznice – pokr. Patobiochemie- lipidy 2018 27 Hormonální kontrola trávení lipidů Sekretin • Je sekretován do krve “S-buňkami“ duodena po stimulaci H+ v lumen • indukuje sekreci HCO3 - z pankreatu •je podmínkou pro duodenální trávení, protože trávicí enzymy pracující v duodenu (jako např. pankreatická amyláza a pankreatická lipáza) mají pH optimum při neutrálním pH. Cholecystokinin • je secernován“I-buňkami“ duodena po stimulaci malými peptidy, AK, mastnými kyselinami v lumen • sekrece amylasy, lipasy a proteas z pankreatu • potencuje účinek sekretinu na vylučování HCO3 • sekrece žlučových kyselin ze žlučníku Patobiochemie- lipidy 2018 28 Steatorrhoea (lipidová malabsorpce) ztráta lipidů stolicí (normálně resorbováno ~ 98% lipidů z potravy) Nedostatečný přívod žluče (porucha jater, obstrukce žlučovodů) Možné příčiny Porucha ve funkci pankreatu Porucha ve funkci střevní sliznice (trávení probíhá, porušená resorpce) Nadbytek lipidů ve stolici Nedostatečný příjem lipofilních vitaminů lipidy Význam krátkých mastných kyselin ve výživě při malabsorpci Mohou být resorbovány do enterocytů bez účinku žlučových kyselin nadměrné množství tuku ve stolici v důsledku jeho porušeného trávení či vstřebávání (malabsorpce). Stolice je objemná, kašovitá, nepříjemně zapáchající, lesklá a bledá. Provází řadu chorob způsobujících malabsorpční syndrom (špatná funkce slinivky břišní, střevní a žlučové poruchy) a může mít za následek nedostatek vitaminů rozpustných v tucích Patobiochemie- lipidy 2018 TEST 29 • vznikají v absorpčních buňkách střevní sliznice • nesou TAG, CH a lipofilní vitaminy přijaté potravou • obsahují apo-B 48, stopy apoA (jiné neumí střevní buňka syntetizovat), syntéza apoB-48 limituje tvorbu CM • jsou reverzní pinocytosou uvolněny do extracelulárního prostoru a pronikají do lymfy • prostřednictvím lymfatických cév jsou transportovány do krve (hrudní dučej) – plazma po jídle je zakalená Chylomikrony (CM) – vznik a metabolismus Nascentní CM vznikají v buňkách střevní sliznice. Vznikají pouze po jídle. Do jejich struktury se zabudovávají resyntetizované TAG a fosfolipidy, cholesterol (zčásti esterifikovaný) a lipofilní vitaminy. Hlavní proteinovou komponentou je ApoB-48. Tento protein je strukturně a geneticky příbuzný s apoproteinem B-100 syntetizovaným v játrech a obsaženým ve struktuře VLDL. Oba proteiny jsou kódovány stejným genem. V buňkách tenkého střeva je primární transkript editován a do mRNA je zaveden stop-kodon (konverze cytosinu v kodonu CAA pro glutamin na adenin), který zastaví translaci u aminokyselinového zbytku 2 153. ApoB-48 tak má pouze 48% délky ApoB-100. Pro syntézu CM je ApoB-48 nepostradatelný, pokud se ApoB-48 nesyntetizuje, nemůže docházet ani syntéze CM. Porucha se označuje jako abetalipoproteinemie a vyznačuje se projevy lipidové malabsorpce. Je rovněž porušena resorpce lipofilních vitaminů. Patobiochemie- lipidy 2018 30 Resyntéza lipidů v epiteliálních buňkách střevní sliznice 1. Aktivace MK MK + CoA + ATP  Acyl-CoA + AMP + PPi 2. Resyntéza triacylglycerolů Acyl-CoA + Monoacylglycerol  Diacylglycerol + CoA Acyl-CoA + Diacylglycerol  Triacylglycerol + CoA 3. Resyntéza fosfolipidů z lysofosfolipidů 4. Resyntéza cholesterolesterů Syntézy probíhají v ER MK s krátkým řetězcem, volný glycerol  přímý transport do portálního oběhu – nezapojují se do syntézy Patobiochemie- lipidy 2018 31 TAG chylomikron PL AK    apoprotein B-48 (apoprotein A-I) Portální žíla Lymfatické cévy MK s krátkým řetězcem glycerol CHE Transport lipidů z buněk střevní sliznice Lipofilní vitaminy Patobiochemie- lipidy 2018 Chylomikrony se následně s lymfou vlévají do krve, a tak může po tučném jídle dosahovat koncentrace chylomikronů až 1–2 % krevní plazmy (ta se navíc díky tomu barví do žluta). Po asi hodině však hladina chylomikronů opět velmi rychle klesá s tím, jak se tuky ukládají do tukové tkáně a do jater (aktivitou epiteliální lipoprotein lipázy). [3] 32 TAG chylomikron PL AK    apoprotein B-48 (apoprotein A-I) Portální žíla Lymfatické cévy MK s krátkým řetězcem glycerol CHE Vznik chylomikronů Lipofilní vitaminy Patobiochemie- lipidy 2018 33 Jaký je osud chylomikronů v krvi ? • do krve vstupují přes ductus thoracicus (hrudní mízovod) 1-2 hod po zahájení jídla • z HDL jsou na CM přenášeny apo E a apo C-II • v krevních kapilárách na CM působí lipoproteinová lipasa (LPL) Procesem exocytózy jsou CM secernovány do chylu lymfatického systému a do krve se dostávají cestou ductus thoracicus. V krvi se CM objevují přibližně 1–2 hodiny po zahájení jídla. Vzhledem k tomu, že proces resorpce lipidů je relativně pomalý děj, dostávají se CM do krve ještě i několik hodin po té. Samotný proces jejich odbourání je však rychlý, čas od vstupu CM do plazmy a jeho vychytáním je méně než jedna hodina. Za fyziologických okolností je vrchol koncentrace CM asi za 3–6 hodin po jídle, jejich biologický poločas je asi 1/4 hodiny a po 9 hodinách jsou úplně odbourány. Nascentní CM přijímají apoproteiny (ApoE a ApoC-II) z HDL a přeměňují se na zralé (mature) chylomikrony. Patobiochemie- lipidy 2018 34 LPL ApoCII ApoE Chylomikron v krvi (1.část) mastné kyseliny lymfa krev Tuková, svalová tkáň glycerol Ductus thoracicus Apo CII je syntetizováno v játrech Deficit Apo CII – vzácná vrozená autosomálně recesivní genetická choroba (1/1000 000) – snížení koncentrace Apo CII  snížená rychlost odbourání chylomikronů. Patobiochemie- lipidy 2018 TEST buňky střevní sliznice 35 Lipoproteinová lipasa (LPL) • negativně nabitý enzym na povrchu endotelových buněk kapilár tkání (vázán pomocí heparansulfátu) • přednostně se nachází na povrchu kapilár tukové tkáně, srdečního a kosterního svalu • je aktivován apo-CII • lze jej uvolnit heparinem (vyčeření plazmy po injekci heparinu) • syntéza isoenzymu v tukové tkáni –ADIPOCYTÁLNÍ LPL je stimulována insulinem, v srdečním a kosterním svalu ne • deficit LPL způsobuje triacylglycerolemii (1/1 000 000) Triacylglyceroly CM jsou odbourávány působením lipoproteinové lipasy (LPL), která je pomocí proteoglykanu heparansulfátu zakotvena na luminálním povrchu endotelu kapilární stěny. K aktivaci enzymu slouží ApoC-II. LPL je produkována adipocyty, svalovými buňkami (kosterní a srdeční sval) a buňkami laktující mléčné žlázy. Isoenzym syntetizovaný v adipocytech má vyšší hodnotu Michaelisovy konstanty KM než isoenzym syntetizovaný ve svalech. Proto adipocytární LPL je aktivní hlavně po jídle, kdy hladina CM je vysoká. Syntéza a uvolnění LPL v adipocytech jsou rovněž stimulovány insulinem. Patobiochemie- lipidy 2018 TEST 36 Účinek LPL • lipoprotein se připojí na enzym vázaný na endotelu • LPL katalyzuje hydrolýzu TAG obsažených v cirkulujících lipoproteinech: TAG glycerol + 3 MK CH2 CH O C O CH2 OC O O C O Patobiochemie- lipidy 2018 37 Účinek LPL na CM CM • lipoproteinová lipasa štěpí TAG na mastné kyseliny a glycerol • částice se zmenšuje, přechází na chylomikronový zbytek (může přejímat CHE z HDL) CM-zbytek (remanty CM) vychytání játry (Apo-E) • volné mastné kyseliny putují přímo do tkání, část se vrací do plasmy LPL Apo CII LPL Patobiochemie- lipidy 2018 38 játra Mastné kyseliny LPL ApoCII ApoE ApoCII Glycerol chylomikronový zbytek Chylomikron v krvi (2.část) Tuková, svalová tkáň apoE, apoB/E, apoE Mastné kyseliny uvolněné z CM vstupují převážně do buněk tukové tkáně a zde slouží k syntéze zásobních TAG. Mohou rovněž přecházet do svalových buněk, kde jsou oxidovány. Malé množství mastných kyselin je uvolňováno do krve a vázáno na albumin. Glycerol uvolněný z chylomikronů je transportován do jater, kde může být využit pro syntézu TAG. Lipoproteinová lipasa může být uvolněna z povrchu endotelových buněk působením heparinu. Ztrácí tím svou aktivitu a v krvi po té dočasně stoupá obsah triacylglycerolů. Patobiochemie- lipidy 2018 TEST 39 • LPL odbourá cca 90% TAG v chylomikronech • chylomikrony v krvi vymizí účinkem LPL do cca 30 min Osud MK uvolněných působením LPL •  - oxidace ve tkáních (svalová, myokard) - zisk energie • ukládání do TAG v tukové tkáni - zásoba Patobiochemie- lipidy 2018 40 Další osud chylomikronového zbytku • vychytán játry (receptorově zprostředkovaná endocytóza) • dva typy receptorů v játrech: apo B,E (LDL receptor) LRP (LDL receptor related protein –též apoE receptor, LRP receptor) • tím se do jater dostává cholesterol přijatý potravou Po rozložení převážné části triacylglycerolů se CM zmenší. Jejich hlavní složkou se stává cholesterol. ApoC-II se přesouvá zpět na HDL. Částice se pak nazývají chylomikronové zbytky (remnanty). Remnanty jsou vychytávány receptory na membráně hepatocytů a dochází k jejich endocytóze. Receptory reagují specificky s ApoE a jsou dvojího typu: LDL receptory (ApoB/E) a LRP receptory (LDLreceptor related protein). Remnanty jsou silně aterogenní. Jsou také cytotoxické a při jejich zvýšené koncentraci se zvyšuje i koagulační aktivita faktoru VII. Za fyziologických okolností mají ale jen velmi krátký biologický poločas a nezasahují významněji do procesu aterosklerózy. Je-li však katabolismus CM zpomalen, vznikají remnantní částice bohatší cholesterolem a chudší na triacylglyceroly, které významně zvyšují riziko kardiovaskulárních onemocnění. Je tomu tak např. u osob s tzv. prodlouženou postprandiální lipemií, která je považována za rizikový faktor ICHS. Patobiochemie- lipidy 2018 Patobiochemie- lipidy 2018 41 42 VLDL – vznik a metabolismus • vznikají v hepatocytech • nesou CH převážně přijatý potravou • nesou TAG syntetizované v játrech • obsahují apo-B 100, malá množství Apo-A a Apo-C • jaterním parenchymem vylučovány do Dissova prostoru, odtud do jaterních sinusoidů VLDL se tvoří v hepatocytech. Zahrnují TAG syntetizované v játrech, cholesterol, fosfolipidy a proteiny. Hlavním proteinem VLDL je ApoB-100. Je to velký protein, který se vine po povrchu částice lipoproteinu. V jaterních sinusoidech se VLDL exocytosou dostávají z hepatocytu přes fenestrovaný endotel přímo do krve. Nascentní VLDL obsahují jen malá množství ApoE a ApoC-II. Podobně jako chylomikrony přejímají tyto apoproteiny z HDL. Rovněž cholesterol je přenášen z HDL na VLDL. Přitom se uplatňuje cholesterolestery přenášející protein (cholesterol ester transfer protein – CETP). VLDL jsou v krvi přeměňovány pomocí LPL, podobně jako chylomikrony. Po odstranění převážné části triacylglycerolů jsou ApoC-II přeneseny zpět na HDL, převážná část ApoE zůstává součástí pozměněné VLDL částice, která se označuje jako IDL. IDL částice jsou asi z jedné poloviny vychytány hepatocyty (ApoB/E receptor). Zbylá část IDL je zbavena dalšího podílu triacylglycerolů působením zejména jaterní lipasy. Jaterní lipasa je zakotvena na sinusoidálním povrchu hepatocytů pomocí heparansulfátu, podobně jako LPL může být uvolněna heparinem, na rozdíl od LPL není aktivována ApoC-II a neštěpí TAG v chylomikronech a VLDL. Hydrolyzuje TAG v IDL a HDL. IDL se po odstranění TAG přeměňují na LDL částice. Ty jsou bohaté na cholesterol a jeho estery. V LDL je obsaženo kolem 70 % celkového plazmatického cholesterolu. Přibližně 2/3 LDL je transportováno do jater a zde vychytáno pomocí ApoB/E receptoru. Zbývající část LDL je transportována krví k extrahepatálním tkáním a zde je vychytávána stejným způsobem. Ligandem pro LDL-receptor je ApoB-100 . Patobiochemie- lipidy 2018 Patobiochemie- lipidy 2018 43 44 Apo-B 100 • apoprotein v LDL a VLDL •Je integrálním proteinem • velmi dlouhý řetězec (4 536 AK) • stejný genetický základ apo-B 48 a apo-B 100 (stejná mRNA), apo-B 48 má jen 48% délky apo-B 100) • syntéza apo-B 100 je inhibována insulinem, VLDL se mohou tvořit až v postresorpční fázi Patobiochemie- lipidy 2018 45 Z čeho pochází TAG v játrech ? • v játrech probíhá syntéza MK z acetyl-CoA • acetyl CoA pochází převážně z metabolismu sacharidů (po jídle) • volné mastné kyseliny mohou být vychytány i z krve (při hladovění) • z MK jsou syntetizovány TAG Patobiochemie- lipidy 2018 46 IDL LDL VLDL HDL Apo-C,E Apo C MK G Přeměny VLDL-přehled játra LPA HDL CHE Tkáně apoB/E 2/3 LDL Patobiochemie- lipidy 2018 47 Účinek LPL na VLDL Apo CII volné mastné kyseliny putují do tkání vychytávání játry pomocí apo-E IDL LDL částice se zmenšuje, přechází na IDL LPL Patobiochemie- lipidy 2018 48 Metabolismus VLDL •z HDL jsou na VLDL přenášeny apo E a apo CII • v krevních kapilárách působí na VLDL lipoproteinová lipasa (srovnej metab. CM) • triacylglyceroly jsou štěpeny na MK a glycerol • VLDL se mění na IDL • IDL jsou buď vychytány játry (apo B/E) nebo přeměněny na LDL Defektní apoE – vzácné postižení, při kterém chybí izoformy apoE3 a apoE4 a pacient má jen apoE2, který jen slabě reaguje s apoE receptory. Je ztíženo vychytávání IDL a chylomikronů játry, dochází k hypercholesterolemii, xantomata, ateroskleróza. Patobiochemie- lipidy 2018 49 Jaterní lipasa • enzym na luminální stěně jaterních sinusoidů • obdobný účinek jako LPL • působí na IDL, VLDL a HDL při průtoku krve játry a odbourává v nich TAG • je také uvolnitelná heparinem Patobiochemie- lipidy 2018 50 Srdeční a adipocytární LPL Srdeční LPL má KM cca 10x menší než adipocytární. Syntéza adipocytární LPL je aktivována insulinem Patobiochemie- lipidy 2018 51 • IDL i LDL mohou být obohacovány CHE z HDL (role cholesterolester transfer proteinu CETP) • IDL částice jsou vychytávány játry pomocí ApoB/E receptoru • LDL jsou vychytávány periferními tkáněmi (1/3) a játry (2/3) receptorově zprostředkovanou endocytozou (Apo-B/E) • za fyziologických podmínek je během 24 hodim katabolizováno 30-40% vzniklých LDL Další osudy IDL a LDL Patobiochemie- lipidy 2018 LDL nejsou homogenní skupinou lipoproteinů. Mohou se lišit svojí velikostí, hustotou a složením: rozlišují se velké LDL1, střední LDL2 a malé LDL3. Malé denzní LDL3 jsou produktem katabolismu atypických velkých VLDL, které jsou tvořeny v játrech při vysoké hladině triacylglycerolů. Mají velkou schopnost pronikat přes cévní endotel, snadno podléhají oxidativní modifikaci a nejsou vychytávány LDL receptory. Vstupují do některých buněk, především makrofágů „scavengerovými“ LDL receptory a urychlují progresi aterosklerózy. Jaterní lipasa je zakotvena na sinusoidálním povrchu hepatocytů pomocí heparansulfátu, podobně jako LPL může být uvolněna heparinem, na rozdíl od LPL není aktivována ApoC-II a neštěpí TAG v chylomikronech a VLDL. Hydrolyzuje TAG v IDL a HDL. IDL se po odstranění TAG přeměňují na LDL částice. Ty jsou bohaté na cholesterol a jeho estery. V LDL je obsaženo kolem 70 % celkového plazmatického cholesterolu. Přibližně 2/3 LDL je transportováno do jater a zde vychytáno pomocí ApoB/E receptoru. Zbývající část LDL je transportována krví k extrahepatálním tkáním a zde je vychytávána stejným způsobem. Ligandem pro LDL-receptor je ApoB-100 . Patobiochemie- lipidy 2018 52 Patobiochemie- lipidy 2018 53 Na rozdíl od VLDL a chylomikronů je metabolismus LDL pomalejší a LDL může v plazmě cirkulovat až 3 dny. Ne všechny LDL částice jsou vychytány pomocí LDL receptorů. Makrofágy a některé endotelové buňky mají alternativní lipoproteinový receptor, označovaný jako scavengerový receptor (SR). Jejich afinita k LDL je nižší než u ApoB receptorů a na vychytávání LDL se proto podílí hlavně, když je jejich koncentrace v plazmě vysoká. Mají však vysokou afinitu k poškozeným a chemicky modifikovaným LDL částicím. Tento způsob vychytávání LDL však není zpětně regulován a dochází k postupnému hromadění cholesterolu v buňkách. Vznikají tak postupně pěnové buňky. 54 LDL receptor (apo B/E receptor) je regulován intracelulárním obsahem cholesterolu Nespecifické (scavengerové) receptory (SRA, SRB) membránové receptory se širokou specifitou přítomny na povrchu fagocytujících buněk, cévního endotelu a Kupferových b. v játrech nemají zpětnou regulaci vychytávají poškozené a nadbytečné LDL Receptory LDL LDL-receptor je jednořetězový glykoprotein. Prochází jedenkrát membránou, jeho C-konec se nachází na cytoplazmatické straně, N-konec, který váže ApoB a ApoE, je na extracelulární straně. Patobiochemie- lipidy 2018 55 1) Vychytávání LDL pomocí specifických receptorů •LDL receptor je negativně nabitý membránový glykoprotein lokalizovaný na povrchu klatrinem povlečených jamek, váže apo E a apo B Vazba částice na receptor probíhá v jamkách pokrytých klathrinem a vede k internalizaci komplexu ligand-receptor ve formě klathrinem pokrytých váčků (receptorově zprostředkovaná endocytóza). Patobiochemie- lipidy 2018 56 •po navázání LDL je komplex internacionalizován endocytózou Vazba částice na receptor probíhá v jamkách pokrytých klathrinem a vede k internalizaci komplexu ligand-receptor ve formě klathrinem pokrytých váčků (receptorově zprostředkovaná endocytóza). Intracelulárně pak vesikly ztrácejí klathrin a fúzují s lyzosomy za vzniku endolyzosomů. V této fázi se LDL-receptor odděluje od svého ligandu a vrací se zpět do plazmatické membrány, zatímco komponenty LDL jsou hydrolyzovány působením lyzosomálních enzymů. Volný cholesterol difunduje do cytoplazmy, kde inhibuje HMG-CoA reduktasu a potlačuje její syntézu. Současně je cholesterolem aktivována acyl-CoA:cholesterolacyltransferasa (ACAT) v endoplazmatickém retikulu. Jejím působením dochází k esterifikaci cholesterolu mastnou kyselinou. Akumulace cholesterolu buňce vede k inhibici doplňování LDL receptorů snížením (down-regulací) jejich exprese, čímž buňka blokuje další přísun cholesterolu z krve. Zpětná vazba je realizována membránově vázanými transkripčními faktory nazývanými SREBP (sterol regulatory element binding protein). Patobiochemie- lipidy 2018 57 •vesikly obsahující LDL ztrácí klatrinový obal a fůzují s lysosomy za tvorby endolysosomů •LDL se odděluje od svého receptoru, receptor migruje k okraji částice a recykluje zpět do membrány recyklace receptoru endolysoso Lysosom Patobiochemie- lipidy 2018 58 •pH v endolysosomu klesá, lipoprotein v endolysosomu je degradován, uvolňuje se cholesterol, aminokyseliny, mastné kyseliny, fosfolipidy • cholesterol je esterifikován ACAT (acylCoA-cholesterolacyltransferasou) a uchován v buňce AK MK P CH ACAT CHE Patobiochemie- lipidy 2018 59 Hladina cholesterolu v buňce je striktně regulována • down- regulace příjmu ve formě LDL (zvýšená hladina cholesterolu v buňce reguluje počet LDL receptorů na základě regulace transkripce prostřednictvím SREBP) • regulace syntézy cholesterolu regulace transkripce genu pro HMG-CoA synthasu prostřednictvím SREBP inhibice HMG-CoA – reduktasy cholesterolem Patobiochemie- lipidy 2018 60 Role sterol regulatory element-binding proteinu (SREBP) v regulaci syntézy a příjmu cholesterolu v buňce • prekursor bílkoviny s názvem sterol regulatory elementbinding protein (SREBP) je vázán v ER • při snížení obsahu cholesterolu v membráně se z něj proteolyticky uvolňuje N-koncový peptid a migruje k jádru, kde se váže na sterol-regulující elementy přítomné v promotorové oblasti genů regulujících cholesterol • prostřednictvím SREBP je regulována syntéza LDL receptorů a HMGCoA reduktasy Viz též přednáška cholesterol-Biochemie I Patobiochemie- lipidy 2018 61 2) Vychytávání lipoproteinů scavengerovými receptory SRA a SRB • receptory jsou přítomny na povrchu fagocytujících buněk (makrofágy v cévní stěně, v plicních alveolech a peritoneu, Kupferovy buňky, cevní endotel) • receptor nemá zpětnou regulaci • přednostně vychytává chemicky modifikované LDL (oxidované, glykované) • vychytává též nepoškozené LDL, pokud kapacita jejich přirozeného vychytání je překročena Patobiochemie- lipidy 2018 62 Tvorba pěnových buněk a vznik plaku •makrofágy naplněné lipidy se stávají pěnovými buňkami •mohou se akumulovat v subendotelové oblasti cév • růstové faktory a cytokiny stimulují migraci buněk hladkého svalu a jejich proliferaci Místo pro adhezi a agregaci destiček Tvorba plaku Patobiochemie- lipidy 2018 63 Vliv hormonů na vychytávání LDL v játrech Insulin a trijodthyronin zvyšují vychytávání LDL játry, Glukokortikoidy mají opačný efekt. (mechanismus není znám) nekontrolovaný diabetes a hypothyroidismus jsou rizikovým faktorem atherosklerosy a jsou často spojeny s hypercholesterolemií Patobiochemie- lipidy 2018 Patobiochemie- lipidy 2018 64 Patobiochemie- lipidy 2018 65 Patobiochemie- lipidy 2018 66 Patobiochemie- lipidy 2018 67 68 Familiární hypercholesterolemie (FH) Defekt tvorby LDL-receptorů v důsledku mutace genu pro LDL-receptor (u homozygotů 1/1000 000, u heterozygotů 1/500) V krvi koluje velké množství LDL (ateroskleróza s rychlou progresí) Buňka produkuje nadměrné množství cholesterolu Zvýšené riziko srdečního infarktu Charakteristická xantomata na šlachách Početné mutace genu pro LDL-receptor jsou asociovány s poruchami jeho funkce, které označovány jak familiární hypercholesterolemie. Frekvence výskytu v naší populaci je přibližně 0,2%. Pacienti s touto chorobou jsou postiženi progradující aterosklerózou. Ve většině případů se jedná o snížení nebo úplné potlačení tvorby LDL-receptorů v důsledku aberantní alely, v některých případech může jít o poruchu, při níž je sice LDL-receptor syntetizován a transportován k povrchu buňky, avšak v důsledku záměny aminokyseliny nebo jiné strukturní změně ztrácí afinitu k LDL. Důsledkem je snížené nebo zcela zastavené vychytávání LDL částic. Syntéza cholesterolu v buňkách není inhibována a hladina cholesterolu v krvi stoupá. Částice LDL podléhají modifikacím a jsou vychytávány scavengerovými receptory. Klinicky je onemocnění charakterizováno xantomaty na šlachách a zvýšeným rizikem srdečního infarktu. Terapie onemocnění je obtížná, dieta nepomáhá. Insulin a trijodthyronin zvyšují vychytávání LDL játry, zatímco glukokortikoidy mají opačný účinek. Mechanismus tohoto efektu není znám. Lze tím však vysvětlit, proč diabetes a hypothyroidismus jsou spojovány s rizikem hypercholesterolemie a aterosklerózy. TEST Patobiochemie- lipidy 2018 AD, 1:500 mutace postihující gen pro LDL-receptor (porucha struktury nebo funkce receptoru pro LDL) LDL se nevstřebávají, hromadí se v organismu, a poškozují stěnu cév. hlavní důsledek: předčasný vývoj AT koronárních tepen Nejčastější projevy: šlachové xantomy a arcuscorneae, projevy předčasné aterosklerózy (ICHS) LDL-receptorů (=apoB-receptorů) na povrchu fibroblastů, adipocytů, buněk hladké svaloviny nebo snížení. hromadí se v cirkulaci Patobiochemie- lipidy 2018 69 Fam. hypercholesterolemie (FH) nejčastější primární HLP – heterozygoti se vyskytují s frekvencí 1:500;– homozygoti 1:1 mil. FH je způsobena mutací v genu pro LDL receptor (chromosom19);– bylo popsáno více než 700 různých mutací LDL receptor (spolu s částí membrány – “coated pits”) periodicky (cca 1 × 10min) recykluje mezi cytoplazmou a membránou a pohlcuje LDL částice, po jejich uvolnění se vrací zpět do membrány LDL je působením lysozomálních enzymů rozložen na volný cholesterol a AK (z apolipoproteinů, zejm. apoB) z funkčního hlediska spadají jednotlivé mutace do jedné z pěti kategorií, podle toho zda vedou k: – 1) úplné ztrátě receptoru (17 % případů) – 2) poruše transportu receptoru do plazmatické membrány (54 %) – 3) poruše vazby LDL – 4) poruše internalizace receptoru po vazbě LDL – 5) poruše uvolnění z endozomu po internalizaci a návratu do plazmatické membrány (22 %) zvýšení plazmatického cholesterolu se liší podle typu mutací a hetero- či homozygotnosti (tzv. „gene-dosage“ efekt), ale je vždy značné – cca dvojnásobek normálních hladin [<5.2mmol/l] u heterozygotů a čtyř- až pětinásobek u homozygotů důsledky FH – u nemocných se tvoří mnohočetné xantomy, příp. šlachová xantelazmata a arcus corneae – ale hlavně nemocní s nerozpoznanou a neléčenou FH jsou zejm. ohroženi předčasnou aterosklerózou a časným úmrtím zpravidla na fatální infarkt myokardu u heterozygotů se manifestní kardiovaskulární onemocnění objevuje ve čtvrté dekádě u homozygotů již v dětství a pokud je FH neléčena, vede k úmrtí ve druhé dekádě. molekulárně-genetická diagnostika suspektních případů a rodin 32 molekulárně rodin, dispenzarizace nemocných a agresivní hypolipidemická léčba je podstatou sekundární prevence TEST 70 Role HDL v metabolismu reverzní transport cholesterolu (RTC) - HDL přejímají cholesterol z periferních tkání a zprostředkují jeho transport do jater Existuje několik typů HDL • liší se velikostí, tvarem, obsahem lipidů a apoproteinů • mají i různé funkce • hlavní subfrakce dle denzity: HDL2, HDL3 • HDL podléhají v cirkulaci přeměnám (remodelace HDL) Patobiochemie- lipidy 2018 71 HDL – vznik a metabolismus • základem HDL je apo AI a apo AII ( z jater, apo AI též ve střevě), obsahují též apoC a apo E • pro transport cholesterolu ze tkání mají význam malé částice tzv. „lipid free“ a „lipid poor“ apo A • jsou secernovány játry a enterocyty a rovněž vznikají v cirkulaci z velkých HDL částic, povrchových vrstev VLDL a chylomikromů HDL částice slouží jako mobilní rezervoár apoproteinů (ApoE a ApoC-II), které poskytují chylomikronům a VLDL částicím. Po té, co tyto lipoproteiny ztratí převážnou část svých triacylglycerolů a tím se zmenší, ApoC-II a část ApoE se vrací zpět na HDL. HDL hrají významnou roli v reverzním transportu cholesterolu, tj. v transportu nadbytečného cholesterolu z buněk periferních tkání do jater. Patobiochemie- lipidy 2018 72 Jak je cholesterol skladován v buňce? •Estery cholesterolu jsou uchovány ve formě kapének cytoplazmě •Reverzní transport cholesterolu je zahájen hydrolýzou pomocí cholesterylesterhydrolázy •Volný cholesterol je transportován k buněčné membráně Jak HDL přejímá cholesterol ze tkání ? dva předpokládané mechanismy difuzní tvorba nových HDL Pro přenos cholesterolu z buněk periferních tkání jsou navrženy dva mechanismy. První mechanismus (označovaný jako difuzní) předpokládá nespecifický eflux cholesterolu z povrchu buněčné membrány na HDL. HDL se připojují k povrchu buňky pomocí receptoru SR-B1 a na přenosu cholesterolu se podílí ABCG4 (ATPbinding casette protein G4). Koncentrační gradient cholesterolu potřebný pro tento transport zprostředkovává LCAT na povrchu HDL. LCAT je syntetizována v játrech, vázána na povrch HDL a aktivována ApoA-1 v HDL. Účinkem tohoto enzymu je cholesterol na povrchu HDL esterifikován mastnou kyselinou, tím se stává nepolární a zanořuje se do nitra částice. Druhým mechanismem je tvorba nových HDL z apoproteinů (lipid free and lipid poor částice) a buněčných fosfolipidů. Transport cholesterolu a fosfolipidů do těchto částic je zprostředkován ABC transportery A1. Deficit ABC transporteru A1 je příčinou Tangiérovy choroby. Je způsoben mutacemi v genu pro ABCA1. Patobiochemie- lipidy 2018 73 SR-B1 játra CETP LDL/VLDL steroidogenn í tkáně Lipid poor částice sferické HDL Tvorba nových HDL Periferní tkáň ABCA1 LCAT diskoidní HDL Tangierova choroba – extrémně vzácná genetická porucha – chybí funkční ABCA1 transportér Dochází k intracelulární akumulaci lipidů * Exprese genů pro ABCA1 je regulována množstvím cholesterolu v buňkách Apo A Apo A Patobiochemie- lipidy 2018 Druhým mechanismem je tvorba nových HDL z apoproteinů (lipid free and lipid poor částice) a buněčných fosfolipidů. Transport cholesterolu a fosfolipidů do těchto částic je zprostředkován ABC transportery A1. Deficit ABC transporteru A1 je příčinou Tangiérovy choroby. Je způsoben mutacemi v genu pro ABCA1. 74 Difuzní mechanismus • HDL se připojují k povrchu buňky pomocí receptoru SR-B1 •na přenosu cholesterolu se podílí ABCG4 (ATPbinding casette protein G4). • koncentrační gradient cholesterolu potřebný pro tento transport zprostředkovává LCAT na povrchu HDL. Periferní tkáň SRB-I ABCG4 Apo A SR-B1 receptor HDL-receptor s dvojakou rolí při metabolismu HDL • V játrech a steroidogenních tkáních váže HDL pomocí apo A-I a zajišťuje transport cholesterolu z HDL do buňky • Ve tkáních zajišťuje transport cholesterolu z buňky do HDL. Reaguje i s makrofágy. Patobiochemie- lipidy 2018 75 V dalších přeměnách HDL hrají významnou roli: lecitincholesterolacyltransferasa (LCAT), cholesterolester-transfer-protein (CETP) LCAT přenáší acyl MK z lecitinu (fosfatidylcholinu) na cholesterol, plasmatický enzym, působí na povrchu HDL, je aktivován apo A-I Periferní cholesterol, který byl zachycen v HDL a esterifikován pomocí LCAT může být do jater transportován jednou ze dvou možných cest. HDL-2 částice mohou sloužit jako donory cholesterolesterů pro remnanty a zbytky VLDL. Přenos je zprostředkován CETP (cholesterol-transfer protein) a je provázen transportem triacylglycerolů v opačném směru. Zbytkové lipoproteiny jsou pak vychytány játry Druhý mechanismus spočívá v přímém vychytání HDL-cholesterolu v játrech a steroidogenní tkáni. Je podmíněno vazbou HDL na scavengerový receptor typu SR-B 1. Při této interakci s receptorem nedochází k endocytóze částice, pouze přesunu cholesterol esterů z nitra HDL do membrány příslušné buňky. SR-B1 receptory tak mají dvojí roli v reverzním transportu cholesterolu – uplatňují se na počátku, při efluxu cholesterolu z periferní buňky do HDL a po té v konečné fázi, při transportu cholesterolu z HDL do jaterní buňky (nebo steroidogenní buňky). . HDL částice jsou v plazmě asociovány s enzymem paraoxonasou 1 (PON1). PON1 je glykoprotein,který je syntetizován v játrech, následně secernován do krve a zde je asociován s HDL. PON1 je esteráza, která je schopna hydrolyticky štěpit organofosfáty (paraoxon je jedním z nich). Má velmi širokou substrátovou specificitu. Její role v metabolismu fosfolipidů spočívá v tom, že hydrolyticky štěpí oxidované fosfolipidy a také ne dosud známým mechanismem inhibuje peroxidaci lipidů v LDL. Nízká hladina PON1 je pokládána za nezávislý prediktor koronárních onemocnění. Patobiochemie- lipidy 2018 76 HO • LCAT přenáší acyl MK na OH skupinu cholesterolu • neesterifikovaný cholesterol se přeměňuje na esterifikovaný – ten je méně polární a objemnější, zanořuje se do nitra HDL • deficit LCAT vede k zastavení zpětného transportu cholesterolu, HDL zůstává v diskoidní formě CH2 O CO CH CH2 O O P O O O CO CH2 CH2 N CH3 CH3 CH3+ Funkce LCAT Patobiochemie- lipidy 2018 lecitincholesterolacyltransferasa (LCAT), 77 CETP Cholesterolester –transfer-protein Přenáší esterifikovaný cholesterol z HDL na ostatní lipoproteiny CE CE CETP VLDL HDL Patobiochemie- lipidy 2018 cholesterolester-transfer-protein (CETP) 78 • esterifikovaný cholesterol vznikající účinkem LCAT je nepolární a zanořuje se do nitra částice • tak vznikají sferické HDL částice • sferické HDL interagují s ostatními lipoproteiny • rychlá esterifikace cholesterolu účinkem LCAT způsobuje, že většina HDL v plazmě má sférický tvar • v játrech ( a steroidogenních tkáních) jsou HDL vychytány pomocí SR-B I receptoru a pravděpodobně i dalšími mechanismy Další osudy HDL Patobiochemie- lipidy 2018 79 SR-B1 receptor a vychytání cholestrolu v játrech •HDL se váže na receptor •nedochází k endocytose •cholesterol je transportován do buněk •HDL se po té odděluje od receptoru a vstupuje znovu do cirkulace • exkrece cholesterolu do žluče je zprostředkována ABCG transportérem • část cholesterolu je přeměněna na žlučové kyseliny Patobiochemie- lipidy 2018 80 Lipid poor částice Přeměny HDL - dokončení LCAT SR-B1 játra diskoidní HDL sferické HDL (HDL2 a HDL3) CETP LDL/VLDL remodelace interakcí s dalšími lipoproteiny steroidogenn í tkáně lipid poor částice SR-B1 ABCA1 SRB-I Periferní tkáň ABCG4 Patobiochemie- lipidy 2018 Metabolismus HDL shrnutí • HDL jsou nejmenší a „nejhustší“ lipoproteiny. Na základě velikosti a hustoty se dělí do podtříd HDL 2 a HDL 3 . • HDL 3 mají větší hustotu a jsou menší. • Prekursory těchto HDL tzv. diskoidní HDL. Jsou syntetizovány hlavně v játrech, v menším rozsahu v buňkách střevní sliznice a obsahují jen proteiny a fosfolipidy. Postupnými interakcemi se přeměňují na HDL 3 a HDL 2 . • HDL částice slouží jako mobilní rezervoár apoproteinů (ApoE a ApoC-II), které poskytují chylomikronům a VLDL částicím. • Po té, co tyto lipoproteiny ztratí převážnou část svých triacylglycerolů a tím se zmenší, ApoC-II a část ApoE se vrací zpět na HDL. HDL hrají významnou roli v reverzním transportu cholesterolu, tj. v transportu nadbytečného • cholesterolu z buněk periferních tkání do jater. • Pro přenos cholesterolu z buněk periferních tkání jsou navrženy dva mechanismy. První mechanismus (označovaný jako difuzní) předpokládá nespecifický eflux cholesterolu z povrchu buněčné membrány na HDL. • HDL se připojují k povrchu buňky pomocí receptoru SR-B1 a na přenosu cholesterolu se podílí ABCG4 (ATP-binding casette protein G4). Koncentrační gradient cholesterolu potřebný pro tento transport zprostředkovává LCAT na povrchu HDL. LCAT je syntetizována v játrech, vázána na povrch HDL a aktivována ApoA-1 v HDL. Účinkem tohoto enzymu je cholesterol na povrchu HDL esterifikován mastnou kyselinou, tím se stává nepolární a zanořuje se do nitra částice.Patobiochemie- lipidy 2018 81 82 Bilance cholesterolu za 24 h POTRAVA BIOSYNTÉZA 80-500 mg 800 – 1000 mg Steroidní hormony, maz, střevní epitel 200 mg Žlučové kyseliny (primární) 500 mg Cholesterol (žluč) 800 mg Pool cholesterolu 1000-1500 mg/den je vylučovánoPatobiochemie- lipidy 2018 83 Syntéza a metabolismus cholesterolu Cholesterol 5-cholesten-3-ol Význam • nezbytná komponenta membrán • zdroj pro syntézu žlučových kyselin, steroidů, vitaminu D3 Zdroje • příjem potravou (žloutek, živočišné tuky, tučné maso, tučné mléčné výrobky, majonéza)  300-500 mg • biosyntéza ( 1000 mg) HO Patobiochemie- lipidy 2018 84 Biosyntéza cholesterolu • kde probíhá: obecně většina buněk, hlavně játra, kůra nadledvin, enterocyty, gonády…. • kde v buňce: cytoplazma, některé enzymy na povrchu ER • výchozí látkou pro syntézu je acetylCoA • bilance syntézy:18 acetylCoA, 36 ATP, 16 NADPH Patobiochemie- lipidy 2018 85 CH3CO-CoA CH3-CO-CH2-CO-CoA -OOC-CH2-C-CH2-CO-CoA CH3 OH 2 CH3CO-CoA CoA CoA 3-hydroxy-3-methylglutarylCoA (HMG-CoA) acetylCoA acetoacetylCo A ER 1. Fáze syntézy cholesterolu - syntéza 3-HMG-CoA Srovnejte syntézu ketolátek-matrix m. Patobiochemie- lipidy 2018 86 3-HMG-CoA Kyselina mevalonová -OOC-CH2-C-CH2-CO-CoA 2NADPH + 2H+ 2 NADP CoA -OOC-CH2-C-CH2-CH2OH CH3 OHOH CH3 2. Fáze - vznik mevalonátu 3-HMG-CoA reduktasa + Dvojitá redukce karboxylové skupiny na primární alkoholovou Patobiochemie- lipidy 2018 87 Syntéza mevalonátu určuje rychlost syntézy cholesterolu Enzym 3-HMG-CoA reduktasa • je vázán na membráně ER • je vysoce regulován • je cílem působení farmak Patobiochemie- lipidy 2018 88 3-HMG-CoA reduktasa Mechanismy regulace • regulace syntézy enzymu hladinou sterolů • regulace proteolýzy enzymu steroly • regulace aktivity enzymu kovalentní modifikací (fosforylace) • kompetitivní inhibice léky – statiny (např.lovastatin, pravastatin, cerivastatin) Patobiochemie- lipidy 2018 89 Kontrola syntézy 3-HMG-CoA reduktasy cholesterolem • Ovlivnění transkripce genu •Transkripčním faktorem je protein typu SREBPs (sterol regulatory element binding protein) •SREBP se váže v regulační oblasti genu (SREoblast = sterol regulatory element) •Po jeho navázání se zvyšuje rychlost transkripce Strukturní gen pro HMG-CoA reduktasuRegulační oblast SRE Patobiochemie- lipidy 2018 90 Aktivace SREBP-1 cholesterolem • prekursor SREBP je integrální protein membrány ER • při nízké hladině cholesterolu je do cytoplazmy uvolněna jeho N-terminální aktivní část působením specifických proteáz membrána ER cytoplazma C N SREBP proteasy Patobiochemie- lipidy 2018 91 Aktivace SREBP-1 cholesterolem • prekursor SREBP je integrální protein membrány ER • při nízké hladině sterolů je do cytoplazmy uvolněna jeho N-terminální aktivní část působením specifických proteáz membrána ER cytoplazma C N SREBP proteasy při zvýšení hladiny sterolů v cytoplazmě jsou proteázy inhibovány steroly Patobiochemie- lipidy 2018 92 • uvolněný SREBP putuje do jádra a váže se na SREs • transkripce je zahájena SRE Transkripce genu Ovlivnění transkripce SREBP N-terminální konec SREBP obsahuje motiv helix-smyčka-helix (transkripční motiv) Zvýšená syntéza cholesterolu Patobiochemie- lipidy 2018 93 SRE Transkripce genu Ovlivnění transkripce SREBP SREBP je rychle odbourán Patobiochemie- lipidy 2018 94 Regulace proteolýzy HMG-CoA reduktasy steroly • Degradace enzymu je stimulována cholesterolem, mevalonátem a farnesolem. • Enzym obsahuje transmembránovou sterolsenzitivní oblast, která hraje roli při aktivaci proteolýzy enzymu cestou proteasomu. Patobiochemie- lipidy 2018 95 Regulace HMG-CoA reduktasy kovalentní modifikací Forma enzymu fosforylovaná defosforylovaná inaktivní aktivn í Glukagon, intracelulární steroly (cholesterol, žlučové kyseliny), glukokortikoidy Insulin, thyroidní hormony Aktivace: kinasa AMP dependentní cAMP-dependentní fosfatasa Patobiochemie- lipidy 2018 96 Inhibice HMG-CoA-reduktasy léky Kompetitivní inhibicí enzymu v játrech je snižována buněčná koncentrace cholesterolu. Jako důsledek klesá koncentrace cholesterolu v krvi. Simvastatin (Zocor), Lovastatin (Mevacor), Pravastatin (Mevalotin), Pravastatin (Pravachol), Simvastatin (Lipovas), Fluvastatin (Lescol),… Patobiochemie- lipidy 2018 97 Zocor®, Denan…..Pravachol® Selektine®) Lescol®, Canef® (syntetický) (bakteriální produkt) (bakteriální produkt) Patobiochemie- lipidy 2018 98 mevalonyldifosfát mevalonát isopentenyldifosfátdimethylallyldifosfát 5C 5C CO2 H2O 3. Další fáze syntézy cholesterolu: vznik pětiuhlíkatých jednotek OH -OOC-CH2-C-CH2-CH2OH CH3 -OOC-CH2-C-CH2-CH2OPP OH CH3 2ATP 2ADP CH2=C-CH2CH2OPP CH3 ATP ADP + Pi CH3 CH3-C=CHCH2OPP Patobiochemie- lipidy 2018 99 O P O O O P O O O -- O O OPO O O PO - -- O P O O O P O O O Dimethylallyldifosfát + isopentenyldifosfát  geranyldifosfát + PPi prenyltransferasa Patobiochemie- lipidy 2018 100 Dimethylallyldifosfát + isopentenyldifosfát  geranyldifosfát 5 C 5 C 10 C 10 C 5 C 15 C farnesyldifosfát 15 C15 C15 C 15 C + + 30 C skvalen Syntéza dolicholu a ubichinonu + Prenylace proteinů Prenylace proteinů Patobiochemie- lipidy 2018 101 Syntéza oligosacharidových řetězců glykoproteinů Dýchací řetězec dolicholdifosfát ubichinon Patobiochemie- lipidy 2018 102 Prenylace proteinů •Kovalentní modifikace proteinů •Navázání farnesylu nebo geranyl-geranylu na SH- skupinu cysteinu •Umožňuje interakci proteinů s membránou (zakotvení). •Uplatňuje se např. u některých proteinů zprostředkujících buněčnou proliferaci (GTP-vážící proteiny, např. Ras, Rac, Rho) • inhibice prenylace inhibuje buněčnou proliferaci • inhibitory prenylace – léky při osteoporose, rakovině, kardiovask. chorobách Patobiochemie- lipidy 2018 103 HO Skvalen je lineární molekula schopná se sbalit do cyklické formace CH2 CH2 cholesterol skvalen Patobiochemie- lipidy 2018 104 Skvalen (30 C)  lanosterol (30 C)     cholestadienol (27 C)  cholesterol (27 C) 4. Přeměna skvalenu na cholesterol je několikastupňový proces zahrnující: • cyklizaci • zkrácení uhlíkatého řetězce z 30 na 27 C • přesuny dvojných vazeb • redukci dvojné vazby Reakce probíhají v ER – uvádí se až 19 reakcí Patobiochemie- lipidy 2018 105 Esterifikace cholesterolu O C O Vyšší hydrofobicita Cholesterol + acylCoA ACAT Nejčastěji kys. linolová a linolenová acyl-CoA-cholesterolacyltransferasa Probíhá v ER Patobiochemie- lipidy 2018 106 Transport cholesterolu v krvi v lipoproteinech Z jater ve formě VLDL Po odbourání převážné části triacylglycerolů se VLDL mění na LDL LDL přenáší cholesterol do periferních tkání Zpětný transport cholesterolu do jater - HDL 25-40% - esterifikovaný cholesterol Patobiochemie- lipidy 2018 107 Hladina cholesterolu v krvi Doporučená hodnota < 5 mmol/l Při nálezu > 5 mmol/l je třeba provést vyšetření metabolismu lipidů LDL-cholesterol = zlý cholesterol HDL-cholesterol = hodný cholesterol Při zjištění vyšší hladiny cholesterolu v krvi je sledováno jeho zastoupení v LDL a HDL frakci : Vysoká hladina HDL cholesterolu – prognosticky příznivý faktor Patobiochemie- lipidy 2018 TEST 108 „Odbourávání cholesterolu“ • cholesterol nemůže být v organismu odbourán na CO2 a H2O • pouze játra jsou schopna eliminovat cholesterol přijatý potravou nebo syntetizovaný • jsou dvě cesty, jak organismus eliminuje cholesterol: přeměna na žlučové kyseliny a jejich exkrece vylučování cholesterolu žlučí • nepatrný podíl cholesterolu je přeměňován na steroidní hormony • malé množství cholesterolu se vylučuje kožním a ušním mazem, odloučeným střevním epitelem Patobiochemie- lipidy 2018 109 Bilance cholesterolu za 24 h POTRAVA BIOSYNTÉZA 80-500 mg 800 – 1000 mg Steroidní hormony, maz, střevní epitel 200 mg Žlučové kyseliny (primární) 500 mg Cholesterol (žluč) 800 mg Pool cholesterolu 1000-1500 mg/den je vylučovánoPatobiochemie- lipidy 2018 110 Přeměny cholesterolu ve střevě • bakteriální přeměna na koprostanol a vyloučení stolicí • část cholesterolu se zpětně resorbuje společně s cholesterolem přijatým potravou HO koprostanol Patobiochemie- lipidy 2018 111 Resorpce cholesterolu z tenkého střeva Transmembránový transportér NPC1L1 (NiemannPick C1 Like 1 protein) (inhibice ezetimibem) Ezetimib - vysoce selektivní inhibitor absorpce cholesterolu. V ČR registrován pod názvem Ezetrol. Patobiochemie- lipidy 2018 112 Rostlinné steroly - fytosteroly HO Velmi podobná chemická struktura -sitosterol Snižují resorpci cholesterolu Zdroj: klíčkové oleje (pšeničný, kukuřičný), řepkový, sojový, olivový olej Obohacování potravin – roztíratelné rostlinné tuky, mléko, majonézy, mléčné výrobky (u nás Flora) Doporučení: osoby se zvýšenou hladinou cholesterolu by měly konsumovat 2g rostlinných sterolů denně Patobiochemie- lipidy 2018 113 Jak snižují rostlinné steroly resorpci cholesterolu? Vmezeřují se do směsných micel, které jsou v kontaktu se střevní sliznicí, jsou resorbovány do enterocytů částečně místo cholesterolu (pomocí NPC1L1) Patobiochemie- lipidy 2018 114 Steroliny Buňka střevní sliznice má mechanismus, jak se zbavit přebytečných sterolů ABC-transportéry (ATP-binding cassete proteiny) Využívají ATP jako zdroj energie a „pumpují“ nežádoucí steroly z enterocytu zpět do lumen ( ABCG5, ABCG8) Mohou pumpovat i cholesterol. Sitosterolemie- vzácná autosomálně recesívní choroba spojená s akumulací rostlinných sterolů ve tkáních – příčinou je defekt funkce sterolinů Patobiochemie- lipidy 2018 115 Přeměna cholesterolu na žlučové kyseliny HO 7-α-hydroxylasa HO OH NADPH cytP450 probíhá v ER (monooxygenasová reakce) JÁTRA 7 O2 NADP+, H2O 7- hydroxycholesterol Patobiochemie- lipidy 2018 116 Další hydroxylace (pozice 12 ), redukce, štěpení postr. řetězce Primární ŽK chenodeoxycholát cholát JÁTRA 24 C HO OH COO HO OH OH COO pKA 6 pKA 6 12 Patobiochemie- lipidy 2018 117 Konjugace s glycinem a taurinemJÁTRA ŽLUČ TENKÉ STŘEVO dekonjugace a částečná redukce (odstranění OH na C- 7) chenodeoxycholá t cholát lithocholát deoxycholát stolice enterohepatální oběh bakterie Patobiochemie- lipidy 2018 118 Konjugované žlučové kyseliny taurocholová glykocholová Konjugace snižuje hodnoty pKA, zvyšuje detergenční účinnost pKA 2 pKA 4 HO OH C O NH COO - HO OH C O NH OH OH SO3 Patobiochemie- lipidy 2018 119 lithocholát deoxycholát Sekundární žlučové kyseliny – nemají OH na C-7 HO COO - HO OH COO Méně rozpustná, více vylučována stolicí Patobiochemie- lipidy 2018 120 Enterohepatální oběh žlučových kyselin Syntéza 0,2- 0,6 g/den a recyklace >95% Stolice 0,2-0,6 g/den Trávení lipidů Reabsorpc e 12-32 g/den >95% účinnost i sekundární žlučové kyseliny Patobiochemie- lipidy 2018 121 Potlačení resorpce žlučových kyselin snižuje hladinu plazmatického cholesterolu Patobiochemie- lipidy 2018 122 Látky snižující resorpci žlučových kyselin Iontoměniče (Cholestyramin, Colestipol) 1g je schopen vázat 100 mg žlučových kyselin Způsob účinku: po požití se neresorbují, zůstavají ve střevě a vyměňují chloridové ionty za žlučové kyseliny Tím se zamezí resorpci žlučových kyselin. Výsledkem je zvýšená konverze cholesterolu na žlučové kyseliny a snížení plazmatické hladiny cholesterolu Patobiochemie- lipidy 2018 123 Výměna látek mezi lipoproteiny mezi lipoproteiny probíhá výměna lipidů i proteinů: • výměna periferních apoproteinů • výměna fosfolipidů • výměna cholesterolesterů ( cholesterolester transfer protein CETP)- z HDL do VLDL, LDL, CM – část cholesterolu ze tkání je transportována do jater formou LDL a IDL • výměna TAG mezi VLDL, CM a HDL Patobiochemie- lipidy 2018 124 CE TAG TAG CE TAG CE VLDL IDL LDL Výměna látek mezi lipoproteiny HDL HDL HDL Apo E, C Patobiochemie- lipidy 2018 125 “Hodný” a “zlý” cholesterol HO HO Patobiochemie- lipidy 2018 126 Zvýšený příjem cholesterolu nebo poruchy LDL receptorů zvýšená hladina LDL v plasmě, dlouhý poločas LDL, možnost oxidace MK Poškozené a nadbytečné LDL jsou vychytávány SRA receptory makrofágů, tvorba pěnových buněk oxidované LDL jsou silně aterogenní LDL cholesterol – zlý cholesterol Patobiochemie- lipidy 2018 127 Vysoké hladiny HDL-cholesterolu • prognosticky příznivý faktor pro riziko koronárních onemocnění HDL-cholesterol = hodný cholesterol Při zjištění vyšší hladiny cholesterolu v krvi je sledováno jeho zastoupení v LDL a HDL frakci – stanovení HDL- a LDL-cholesterolu Patobiochemie- lipidy 2018 Denní bilance a enterohepatální oběh cholesterolu Cholesterol je jednak přijímán potravou, jednak může být syntetizován téměř ve všech buňkách (nejvíce v hepatocytech, nervových buňkách a enterocytech). Syntéza cholesterolu v buňkách je za fyziologických okolností regulována zásobami cholesterolu v buňce – při jeho dostatku (tedy dostatečném přívodu v potravě) je syntéza utlumena, při depleci cholesterolu je syntéza aktivována. Steroidní skelet cholesterolu nemůže být v lidském těle degradován a proto jedinou cestou, jak může být z těla vyloučen, je žluč. V ní jsou obsažené jednak žlučové kyseliny, vznikající v játrech z cholesterolu, jednak též nativní cholesterol. Cholesterol přijatý v potravě je převážně v neesterifikované formě, asi 10–15% je esterifikováno. Působením hydrolázy v tenkém střevě jsou estery cholesterolu rozloženy. V tenkém střevě se cholesterol přijatý potravou směšuje s cholesterolem přiváděným žlučí. Část tohoto cholesterolu (asi 0,5g/d) je vylučována do stolice, přičemž je částečně modifikována bakteriemi (koprostanol, cholestanol). Zbylý cholesterol je resorbován do enterocytů. Rovněž asi 98% žlučových kyselin je v ileu resorbováno zpět do enterohepatálního oběhu. Resorpce cholesterolu je zprostředkována transmembránovým proteinem NPC1L1 (Niemann-Pick C1 Like 1 protein). Transport může být inhibován lékem ezetimibem. Ezetimib je v poslední době lékem používaným ke snížení hladiny cholesterolu. Zpravidla je podáván současně s inhibitory endogenní syntézy cholesterolu (statiny). Jsou tak potlačovány oba procesy, které mohou zvyšovat hladinu cholesterolu – jeho endogenní syntéza (statiny) a příjem (ezetimib). Další cestou, jak snížit hladinu cholesterolu je snížení resorpce žlučových kyselin. Toho je možní dosáhnout jednak dietou (obsahující např. dostatečné množství vlákniny a sterolů), nebo některými léky na bázi pryskyřice (cholestyramin). Hladinu cholesterolu ovlivňuje také nikotinová kyselina, která snižuje sekreci VLDL z jater. Patobiochemie- lipidy 2018 128 129 Lipoprotein (a) •Lp(a) má obdobné složení jako LDL •obsahuje apo B •navíc obsahuje glykoprotein nazývaný apolipoprotein (a) [apo(a)], který je kovalentně vázán k apo B-100 • apo(a) má strukturu homologní s plazminogenem • zvýšená hladina Lp(a) je nezávislým rizikovým faktorem aterosklerosy a trombosy (pacient normální koncentrace lipidů, ale zvýšený Lp(a), • teorie: Lp(a) zpomaluje odbourání krevní sraženiny v důsledku kompetice s plazminogenem ve vazbě na fibrin a může usnadňovat vazbu molekul LDL na stěny arterií Patobiochemie- lipidy 2018 Patobiochemie- lipidy 2018 130 Patobiochemie- lipidy 2018 131 Poruchy metabolismu tuků LIPIDY 1. zdroj energie 2. základní stavební složka biomembrán, zásoby v buňkách tukové tkáně, krevní plazmě, signální molekuly(steroidy), tvorba žlučových kyselin mastné kyseliny -acetylCoA - Krebsův cyklus glycerol - cholesterol- zabudování do tuk.b. nebo do kůže, rozložení na žluč.kyseliny, zabudování do steroidních hormonů, forma v kůži -vit.D organismus syntetizuje cholesterol v plazmě cirkulují lipdy ve formě lipoproteinů plazma normálně obsahuje: pod1% chylomikronů pod 10% VLDL zbytek LDL a HDL koncentrace lipoproteinů v plazmě je výsledkem interakce genetických faktorů s faktory zevního prostředí Poruchy lipidového metabolizmu - dyslipidémie hyperlipidémie Patobiochemie- lipidy 2018 132 Poruchy plazmatických lipoproteinů Hyperlipoproteinemie(HLP)/hyperlipidémie/dyslipidémie • heterogenní skupina metabolických poruch, významně zvyšující riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění s předčasným výskytem aterosklerózy (AT) a infarktu myokardu (IM) • autozomálně dominantní nebo semidominantní zvýšené lipidy a lipoproteiny v plazmě v důsledku: zvýšené syntézy lipoproteinů porucha intravaskulárního zpracování (enzymopatie) defektní vychytávání lipoproteinů buněčnými receptory snížené odbourávání lipoproteinů Rozdělení na: hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, smíšené poruchy primární dyslipidemie - dědičné:familiární hypercholesterolémie, familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie , familiární defekt apo-B-100, familiární hypertriacylglycerolémie sekundární - kombinovaná etiologie, vyvolané jinými chorobami nebo s nimi spojené: diabetes, hepatopatie, renální selhání, alkoholismus, strava,endokrinopatie. primární hypercholesterolémie – nejzávažnější primární HLP (riziko předčasné ICHS), heterozygoti mají frekvenci 1:500, homozygoti 1:1 mln, defekt v genu pro LDL-receptor, (vázne odstraňování LDL z krve) 2 hlavní dědičně podmíněné příčiny: (1) Deficience LDL–receptoru (= familiární hypercholesterolemie) s autosomálně dominantní dědičností (2) Deficience ligandy na LDL–částici (= familiární defekt apoB100),dochází k jejich hromadění v cirkulaci Patobiochemie- lipidy 2018 133TEST. Hyper-/dyslipoproteinemie Hypercholesterolemie -↑ celkový CH, LDL (a všechny apoB částice), ↓ HDL (apoA částice) – rizikový faktor aterosklerózy -potvrzeno nesčetnými epidemiologickými studiemi Hypertriglyceridemie- (1) izolované ↑ TAG (tj. na TAG bohatých částic) (izolované zvýšení TAG není aterogenní (nepř. Při deficitu LPL) – riziko akutní pankreatitidy (TAG > 20-30 mmol/l (2) kombinované ↑ TAG (tj. na TAG bohatých částic) +FFA – inzulinová rezistence =rizikový faktor AS (3) kombinované ↑ TAG + ↑apoB částic (vlivem vysoké nabídky FFA játrům) + snížené HDL Dyslipidémie (dyslipoproteinémie; dříve hyperlipoproteinémie – HLP) představují skupinu metabolických onemocnění, která jsou charakterizována především zvýšenými koncentracemi lipidů nebo lipoproteinů v plazmě v důsledku jejich zvýšené syntézy nebo sníženého odbourávání. Často se ale zvýšení některé frakce krevních lipidů kombinuje se snížením koncentrace HDL cholesterolu. Dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerózy. Komplikace aterosklerózy (akutní infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin) zaujímají přední místo v příčinách mortality a morbidity nejen u nás, ale prakticky ve všech vyspělých státech světa. Patobiochemie- lipidy 2018 134 Patobiochemie- lipidy 2018 135 Patobiochemie- lipidy 2018 136 Patobiochemie- lipidy 2018 137 Současná klasifikace primárních hyperlipoproteinemií a hypolipoproteinemií Vychází se při ní ze základní etiopatogenické příčiny na podkladě genetických změn. HYPERLIPOPROTEINEMIE Primární hypercholesterolemie Byly rozpoznány 2 hlavní dědičně podmíněné příčiny: (1) Deficience LDL–receptoru (= familiární hypercholesterolemie) s autosomálně dominantní dědičností (2) Deficience ligandy na LDL–částici (= familiární defekt apoB100). Dochází k mutaci B– 100 kodonu 3500 (Arg3500 ® Gln); tím je znemožněna vazba LDL–částice na LDL– receptor a LDL částice se neodbourávají cestou LDL–receptorův periferní tkáni. Dochází k jejich hromadění v cirkulaci ® hyperlipoproteinemie LDL. Odstraňování VLDL–zbytků z plasmy není ovlivněno. Incidence v evropské populaci a v USA kolísá od 1:500 až 1:700. * Familiární hypercholesterolemie Jde o primární hypercholesterolemii, která se dědí autosomálně dominantně. Incidence heterozygotů je 3-4 na 1 000 obyvatel a homozygotů 3-4 na 1 milion. Příčinou jsou různé mutace postihující gen pro LDL-receptor, který je umístěn na krátkém raménku 19. chromozómu. Postižení jedinci mají deficitní syntézu LDL-receptorů nebo je tvoří normálně a porucha tkví v nemožnosti transportovat tyto receptory na povrch buňky a nebo je porušena vazba receptoru na lipoproteinovou částici; dále může váznout internalizace komplexu lipoprotein-receptor. Patobiochemie- lipidy 2018 138 * Familiární hypercholesterolemie Základním rysem onemocnění jsou projevy předčasné aterosklerózy (ICHS) - U heterozygotů se xantomy a arcus corneae objevují ke konci dospívání a infarkt myokardu počátkem čtyřicítky. - U homozygotů se objevují příznaky už mnohem dříve, v dětství; neléčené případy umírají většinou na akutní infarkt myokardu do 20ti let. Biochemický nález: Hlavním znakem je hypercholesterolemie: - u heterozygotů 7, 15-15 mmol/l. - u homozygotů 16-23 mmol/l. Fosfolipidy jsou také zvýšeny, zejména u homozygotů. Hyper-LDL-lipoproteinemie je konstantní ; apoprotein B je rovněž značně zvýšen; poměr LDL-cholesterol/fosfolipidy je výrazně zvýšen, zatímco poměr HDL-cholesterol/fosfolipidy je snížen. Patobiochemie: Jde o deficit LDL-receptorů (=apoB-receptorů) na povrchu fibroblastů, adipocytů, buněk hladké svaloviny (u homozygotů) nebo o jejich snížení (u heterozygotů). LDL se neodbourávají normálním způsobem, hromadí se v cirkulaci a poškozují stěnu cév. Zároveň je narušena regulace syntézy apoproteinu B; zvýšená syntéza v játrech a snížený katabolismus na extrahepatálních buňkách. LDL se neodbourávají pomocí regulovaných LDL-receptorů, ale jiným způsobem ("scavenger" cells - "zametací" neboli "odklízecí" buňky), LDL-cholesterol není internalizován v LDL-receptorových buňkách; tím nedochází k inhibici klíčového enzymu pro syntézu cholesterolu, kterým je reduktasa hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA-reduktasa); proto není potlačována syntéza cholesterolu v buňkách a je aktivována tvorba esterů cholesterolu, které se ukládají v intimě cévní stěny. Prognóza: Riziko kardiovaskulární příhody je 25 krát vyšší než u normální populace. Léčení: - U heterozygotů -dieta s nízkým obsahem cholesterolu a nasycených tuků (efekt není příliš velký: S-cholesterol klesá asi o 5-10%); je proto nutná farmakoterapie (už v dětství) tj. podávání léků snižujících hladinu cholesterolu (colestipol, cholestyramin, ev. niacin a hlavně inhibitory hydroxymethyl-glutaryl-CoA-reduktasy = statiny). - U homozygotů - těžké případy někdy vyžadují portokavální zkrat, ev. čeření krevního cholesterolu pomocí perfúze plasmy pacienta přes adsorpční kolonu s protilátkami proti LDL. 139Patobiochemie- lipidy 2018 * Familiární defekt ApoB100 Jde o genetický defekt v polypeptidu apolipoproteinu B100. Bodovou mutací v poloze 3500 je zaměněn glutamin za arginin (odtud ApoB3500); tato změna molekuly apolipoproteinu B narušuje jeho schopnost vázat se na LDL-receptor. LDL částice se hromadí v plasmě, stoupá jak celkový cholesterol (7-10 mmol/l), tak především LDLcholesterol a hladina ApoB. Diagnostika je založena na metodikách molekulové biologie. Terapie je podobná jako u ostatních primárních hypercholesterolemií; statiny však nejsou tak účinné. • Polygenní hypercholesterolemia Hladina plasmatického cholesterolu je regulována řadou faktorů, genetických i exogenních. Kombinace několika nepříznivých genetických změn spolu s faktory zevního prostředí vede k obvykle mírnému zvýšení S-cholesterolu (do 8 mmol/l) a ke zvýšenému riziku ICHS. Patobiochemie- lipidy 2018 140 Primární smíšené hyperlipidemie * Familiární kombinovaná hyperlipoproteinemie Je nejčastější geneticky podmíněnou poruchou metabolismu lipoproteinů. Frekvence se odhaduje na 1 : 100 až 1 : 50. Dědičnost označena většinou jako autosomálně recesivní. Klinické projevy: Často se objevuje u obézních a u diabetiků. Nejsou xantomy nebo arcus corneae; patologické projevy z aterosklerózy (ICHS, ischemie dolních končetin) nastupují až v dospělosti. Biochemické nálezy: Abnormální lipidový nález je obvykle zjištěn až v dospělosti; sérum je čiré nebo opalescentní; jsou zvýšené VLDL (pre-b-lipoproteiny), též LDL (b-lipoproteiny) a apoprotein B, cholesterol se pohybuje mezi 10-15 mmol/l, triacylglyceroly mezi 2, 26-5, 65 mmol/l. Bývá snížený HDL-cholesterol a apoprotein C-II a C-III. Na elektroforéze lipoproteinů se projevuje familiární kombinovaná hyperlipoproteinemie jako typ IIb, IV nebo i IIa či V; někdy bývá patrná další frakce pre-b (pre-b1 a pre-b2), způsobená zvýšením lipoproteinu (a) [=Lp(a)]. ; chylomikrony nejsou prokazovány na lačno. Patobiochemie: Za příčinu je považována abnormálně vysoká syntéza Apo B v játrech, provázená zvýšenou produkcí VLDL. Prognóza: Častou komplikací je infarkt myokardu před šedesátým rokem věku; častá je asociace s diabetem a obezitou. Léčení: - především úprava životosprávy: redukce tělesné hmotnosti, dieta s nižším obsahem tuku (preference tuku s nenasycenými mastnými kyselinami místo nasycených) - snížení příjmu cholesterolu. - Medikamentózní terapie jen u pacientů, u nichž prokazatelně úprava životosprávy nepomáhá; nejčastěji se užívají fibráty, ev. pryskyřice, (kupř. Lipanthyl ev. Gevilon v kombinaci s Colestidem); někdy pomáhá nikotinová kyselina. 141 * Familiární dysbetalipoproteinemie (= hyperlipoproteinemie typ III = zvýšení -VLDL) Jde o vzácnou chorobu přenášenou autosomálně dominantně. Jiný název je familiární dysbetalipoproteinemie nebo hyper-VLDL-emie "zbytků" (remnants). Hlavním defektem je pravděpodobně narušená přeměna VLDL na LDL Klinické projevy: Dominují různé formy xantomů: - tuberózní xantomy (v 80%);- palmární xantomy (70%) - jsou příznačné,- šlachové xantomy (30%), - eruptivní xantomy (řídké). Hyperurikemie a diabetes jsou pozorovány asi u poloviny pacientů. Časné arterosklerotické změny postihují nejprve nohy a koronární artérie (u mužů před čtyřicátým rokem, u žen před padesátým rokem věku). Biochemický nález: Sérum opalescentní; zvýšený jak cholesterol tak triacylglyceroly: S-cholesterol obvykle nad 7, 5 mmol/l, někdy až 25 mmol/l, S-triacylglyceroly 2-10 mmol/l, zřídka 20 mmol/l. Charakteristický vzhled ELFO-lipoproteinů: "široká" b-frakce (splývající frakce pre-b a b). Na polyakrylamidovém gelu je abnormální frakce mezi VLDL a LDL (tzv. b-VLDL). U postižených jedinců je nalézána isoforma ApoE-2 (často funkčně odlišná). Charakteristické jezvýšení poměru cholesterol/triacylglyceroly na hodnotu >0, 30, snížení normálního LDL a naopak zvýšení IDL a chylomikronových zbytků. Patobiochemie: Jde o poruchu přeměny VLDL na LDL, konkrétně LDL1 (IDL) na LDL2 (IDL se hromadí). Poměr VLDL-cholesterolu a VLDL-triacylglycerolů je > 0, 35 (rozdíl od typu IIb nebo IV) Prognóza a léčení: Typ III představuje značné aterogenní riziko, pokud se nezahájí včas dietní terapie. Nejsou-li výsledky dietní léčby přiměřené, podávají se léky snižující cholesterol. 142Patobiochemie- lipidy 2018 Primární hypertriacylglycerolemie * Familiární hyperchylomikronemie ( = familiární hyperlipoproteinemie typ I) Tato vzácná choroba s autosomálně recesivní dědičností je způsobena chyběním enzymu lipoproteinové lipasy (LPL). Do stejné skupiny patří i defekt proteinového kofaktoru LPL (apoprotein C-II) nebo přítomnost inhibitoru LPL. Klinické příznaky - abdominální bolest (75% případů) lokalizovaná v epigastriu kolem pupku, někdy vystřelující do zad, - hepatosplenomegalie (66%), - eruptivní xantomy (50%) se žlutavými kožními uzlíky, - retinální lipemie: mléčný vzhled cév na očním pozadí. Biochemický nález: Mléčný nebo smetanový vzhled séra způsobený přetrvávající chylomikronemií. (i na lačno). Při stání v lednici (4°C) přes noc se vytvoří na povrchu vrstva flotujících chylomikronů. Hodnoty triacylglycerolů často přes 20 mmol/l (někdy až 120 mmol/l); pokles HDL- a LDL-cholesterolu, stejně jako apoproteinů A-I, A-II, B a D. Poměr LDL-cholesterol/fosfolipidy je snížený, stejně jako HDL-cholesterol/fosfolipidy. Test na postheparinovou lipolytickou aktivitu ukazuje nulovou nebo velmi nízkou aktivitu. Patobiochemie: Chybění lipoproteinové lipasy způsobuje nahromadění chylomiker, které nemohou být normálně odbourávány a které jsou odstraněny nepřirozeným způsobem pomocí makrofágů. U defektu apo C-II je LPL přítomna, ale není aktivní. Prognóza: Není zvýšené riziko aterosklerózy, ale je značné riziko akutní pankreatitidy (zejména u hypertriacylglycerolemie nad 20 mmol/l). Léčení: - Striktní omezení tuku v dietě, u dospělých pod 30 g/d (lépe 15 g/d), a to ve formě rostlinného tuku bohatého na polyenové mastné kyseliny. - Dodávka vitaminů rozpustných v tucích. - Podávání tuků s mastnými kyselinami se středně dlouhým řetězcem C8-C12). Jsou totiž absorbovány do portální cirkulace přímo. Medikamentózní léčba hypolipidiky selhává; fibráty jsou dokonce kontraindikovány (inhibují ev reziduální aktivitu LPL). 143 Familiární hypertriacylglycerolemie (= typ IV = zvýšení VLDL) * Jde o familiární hypertriacylglycerolemii v monogenní formě děděnou autosomálně dominantně. Projevuje se až v dospělosti a je častou formou hyperlipoproteinemií: (0,2 -0,3% populace). Klinické příznaky: Charakteristická je nepřítomnost šlachových xantomů; objevuje se však slabost, ospalost, špatné trávení, často bývá obezita a abnormální glukosový toleranční test. Riziko ischemické choroby srdeční není velké (asi dvojnásobné), pokud nejsou přítomny i jiné aterogenní faktory (hypertenze, kouření apod.); bývá však zvýšené riziko ischemické choroby dolních končetin Biochemický nález: zvýšení S-triacylglycerolů, často přes 10 mmol/l; ale hodnoty kolísají podle předcházející diety (2, 3 - 11, 3 mmol/l). Ve většině případů je sérum opalescentní (pro zvýšení VLDL), jen zřídka mléčně zkalené (zvýšení chylomikronů). Lehké zvýšení Scholesterolu bývá pouze u případů, u nichž hladina S-triacylglycerolů převyšuje hodnotu 3 mmol/l. Vždy je však poměr triacylglycerolů a cholesterolu větší než 2, 5. Na elektroforéze je zvýšení pre-b-lipoproteinu ("hyper-VLDL-emie"). Hladina apoproteinu B a A je normální; je však zvýšen apoprotein C-III. Často bývá hyperurikemie a diabetes typu 2 (noninsulindependentní) sdružený s hyperinzulinemií. (při hyperglykemii dochází též ke zvýšené glykaci ApoB, který nabývá tímto větší aterogenicitu) Patobiochemie: Zvýšení VLDL může teoreticky vzniknout z těchto příčin: - zvýšení syntézy VLDL v játrech, - snížení intravaskulárního katabolismu VLDL. Příkladem zvýšené syntézy VLDL je hypertriacylglycerolemie navozená chronickým požíváním alkoholu. Alkohol je totiž játry oxidován přednostně (před ostatními substráty, jako jsou mastné kyseliny nebo glukosa). Hromadí se acyl-CoA, který je metabolizován na triacylglyceroly a jejich transportní formu: VLDL. Také hyperinzulinemie podněcuje syntézu VLDL. Pokles katabolismu VLDL je druhou možnou příčinou hypertriacylglycerolemie. Příčinou této poruchy může být nadbytek apoproteinu C-III, který je inhibitorem lipoproteinové lipasy, nebo deficit apoproteinu C-II, který je naopak aktivátorem LPL. Aterogenní riziko zvýšených VLDL je diskutabilní. Normální VLDL mají příliš velkou molekulu, aby mohly pronikat cévním endotelem. Ale současná přítomnost jiných rizikových faktorů, jako je hypertenze a nikotinismus, vede k poškození stěny cév, a tím se aterogenní účinek může projevit. Rovněž se předpokládá i změna ve velikosti částic (”malé VLDL”) Někteří autoři se domnívají, že pokles HDL v plazmě snižuje reverzní transport cholesterolu z periferních buněk do jater. Prognóza a léčení: Léčení spočívá hlavně ve snížení ev. nadměrné tělesné hmotnosti, dále v dietě s nízkým obsahem sacharidů a zákaz alkoholu. Doporučuje se užívat preparát rybího oleje, ev. nikotinová kyselina; užitečné jsou i fibráty. 144Patobiochemie- lipidy 2018 * Familiární hyperlipoproteinemie typ V (= zvýšení VLDL + chylomikronů) Jde o onemocnění poměrně vzácné (1: 5000); častěji u dospělých, kteří jsou obézní, mají hyperurikemii a diabetes. Vyvolávajícím faktorem může být požívání alkoholu a léků s estrogeny, stejně tak renální insuficience. Klinické projevy: Typ V není aterogenní; avšak je značný sklon k akutní pankreatitidě. Je sdružen s eruptivními xantomy, artritidou, suchostí v očích a ústech a emocionální labilitou. Biochemický nález: Mléčně zkalené sérum pro přítomnost chylomikronů a VLDL. Na ELFO zvýšené frakce pre-ß a zvýšení frakce "na startu" (chylomikronů). S-triacylglyceroly se pohybují mezi 10-20 mmol/l (i když byly popsány hodnoty ještě vyšší). S-cholesterol je rovněž zvýšen (zejména jsou-li triacylglyceroly vysoké). Obvyklé hodnoty jsou 7,75-13 mmol/l. Poměr VLDL-cholesterol/triacylglyceroly je menší než 0,30 (rozdíl od typu III). Podobně jako u typu IV je zvýšen apoprotein C-III a poměr C-II / C-III je snížen. Typ V bývá někdy sdružen s výskytem neobvyklé isoformy apoE-4. Patobiochemie: Příčina vzniku tohoto typu není zcela vysvětlena. Soudí se, že jde o poruchu metabolismu VLDL a chylomikronů. Aktivita postheparinové lipasy je však normální (rozdíl od typu I). Příčina současného zvýšení VLDL a chylomikronů se vysvětluje třemi možnými způsoby: (1) Zvýšená tvorba a sekrece VLDL játry vede k saturaci mechanismu odstraňujícího částice bohaté na triacylglyceroly, tedy i chylomikrony, (2) Syntéza triacylglycerolů je normální, ale je porušen mechanismus jejich vychytávání, (3) Může jít o kombinaci obou mechanismů. Forma navozená požíváním alkoholu je v některých zemích (kupř. ve Francii) velmi častá. Rozlišení typu IV od V je obtížné, stejně jako odlišení od sekundární formy navozené dietou (nadměrný přívod tuků a sacharidů). Prognóza a léčení: Akutní pankreatitida není častá. Základní léčení spočívá v nízkoenergetické dietě a v zákazu požívání alkoholu. 145Patobiochemie- lipidy 2018 HYPERALFALIPOPROTEINEMIE * Familiární hyper-a-lipoproteinemie • Jde o genetickou lipoproteinovou abnormalitu spojenou s výskytem dlouhověkosti v rodině (o 8 - 12 let oproti průměru v populaci); předpokládaná forma dědičnosti je autosomálně dominantní. Familiární formu je však nutno odlišit od formy získané (sekundární) kupř. při abúzu alkoholu nebo při užívání antikoncepčních preparátů nebo přípravků na bázi estrogenů. • Syndrom je charakterizován výrazným zvýšením HDL-cholesterolu (zvýšení a1lipoproteinu na ELFO), mírné až střední zvýšení celkového cholesterolu v plasmě a normální koncentrace S-triacylglycerolů. • Jsou zmnoženy HDL částice obsahující jen ApoAI nikoliv částice • obsahující jak ApoAI tak ApoAII [LpA I: A II]. • Abnormalita je pravděpodobně způsobena zvýšenou syntézou apo AI. Je snížené riziko • kardiovaskulárních chorob navozených aterosklerózou. Patobiochemie- lipidy 2018 146 Abetalipoproteinémie- vzácná AR dědičná DMP, zcela chybí lipoproteinové částice obsahující ApoB (chylomikra, VLDL) celkové hladiny CHOL a TAG jsou nízké, malabsorpce tuků, steatorea, opožděný růst později vzniká retinitis pigmentosa a mozečková ataxie typická je akantocytóza (rohovité erytrocyty) deficit vitaminů rozpustných v tucích, porucha kortizolu lipidy se hromadí v epitelu střeva – vakuoalizace, organismu chybí esenciální MK (linolová) Analfalipoproteinémie (Tangierská choroba) snížená hladina HDL a ApoA-I, nižší i LDL a celkový CHOL, HDL nepředává ApoCII → jsou jen VLDL hromaděním CHOL esterů ve tkáních , zvětšené nažloutlé tonzily, hepatosplenomegálie a infiltrace rohovky, vyšší výskyt AT Familiární Hypolipoproteinémie sdružena s dlouhověkostí, pravděpodobně pro nízkou incidenci infarktů myokardu. Je považována zatím za vzácnou genetickou abnormitu, pravděpodobně s autosomálně dominantní dědičností. Hladina LDL cholesterolu v plasmě je snížena pod 5ti percentilní hranici normálního rozpětí. Familiární Hyperalfalipoproteinemie Jde o genetickou lipoproteinovou abnormalitu spojenou s výskytem dlouhověkosti v rodině (o 8 - 12 let oproti průměru v populaci); předpokládaná forma dědičnosti je autosomálně dominantní. Familiární formu je však nutno odlišit od formy získané (sekundární) kupř. při abúzu alkoholu nebo při užívání antikoncepčních preparátů nebo přípravků na bázi estrogenů. Syndrom je charakterizován výrazným zvýšením HDL-cholesterolu 1-lipoproteinu na ELFO), mírné až střední zvýšení celkového (zvýšení cholesterolu v plasmě a normální koncentrace S-triacylglycerolů. Jsou zmnoženy HDL částice obsahující jen ApoAI nikoliv částice obsahující jak ApoAI tak ApoAII [LpA I: A II]. Abnormalita je pravděpodobně způsobena zvýšenou syntézou apo AI. Je snížené riziko kardiovaskulárních chorob navozených aterosklerózou. Hypolipoproteinemie 147Patobiochemie- lipidy 2018 Poruchy ukládání cholesterolu Wolmanova choroba vzácná AR, ukládání esterů cholesterolu a triacylglycerolů v buňkách jater, ledviny, nadledviny, hematopoetického systému a tenkého střeva. Je to způsobeno chyběním lyzosomální kyselé lipasy., hromadění esterů cholesterolu v lyzosomech buněk postižených tkání hepatosplenomegalie, opakované zvracení, trvalé průjmy se steatoreou, bilaterální kalcifikace nadledvin. fatální. Familiární deficit lecithin: cholesterolacyltransferasy (LCAT) Jde o deficit klíčového enzymu uskutečňujícího esterifikaci cholesterolu. AR, v séru jsou zvýšeny triacylglyceroly a hladina cholesterolu je variabilní; ale chybějí estery cholesterolu (3-30% oproti 75-70%). Dochází k ukládání lipidů na rohovce (mléčné zkalení), v glomerulární membráně (proteinurie), v kostní dřeni a slezině (sea blue histiocyty), v erytrocytech (anemie), v cévní stěně (ateromy). Jsou změny i v plazmatických lipoproteinech: triacylglycerolemie 2, 26 – 11, 3 mmol/l. Většina lipoproteinových tříd má abnormální charakter Sfingolipidózy dědičných poruch metabolismu membránových lipidů (sfingolipidů) -dochází k hromadění těchto lipidů v příslušných orgánech. Gangliosidóza - Normanova-Landigova choroba -mentální retardace, degenerace nervového systému, Tayova-Sachsova gangliosido- Gaucherova choroba, Scholzova choroba mentální retardace, degenerace centrálního a periferního nervového systému– Fabryho choroba Gaucherova choroba - defekt lyzosomové B-glukózocerebrosidázy, glukózocerebrosid se hromadí ve slezině játrech a kostní dření Niemanova a Pickova choroba -hromadění sfingomyelinu a cholesterol Poruchy β-oxidace mastných kyselin beta-oxidace se významně podílí na zajištění energetických potřeb v období hladovění; je to přímý zdroj energie pro srdeční a svalovou tkáň a zdroj ketolátek pro CNSje známo asi 20 poruch, jsou AR dědičné mezi nejčastější patří poruchy MCAD (Medium-Chain-Acyl CoA Dehydrogenase) a LCHAD (Long Chain-3-OH-Acyl-CoA Dehydrogenase) Patobiochemie- lipidy 2018 148 Patobiochemie- lipidy 2018 149 Patobiochemie- lipidy 2018 150 Patobiochemie- lipidy 2018 151 Patobiochemie- lipidy 2018 152 Patobiochemie- lipidy 2018 153