FI l Číslo 12/2008
FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE
Měsíčník pro lékaře a farmaceuty
12
2008
Obsah
Jak posuzovat riziko farmakoterapie při kojení............................... 1 Aktivní imunizace dětské populace.................................................. 3
Jak posuzovat riziko farmakoterapie při kojení
Pokud kojící žena užívá lék, je kojené dítě ohroženo možností
vzniku nežádoucích účinků léku, který v mateřském mléce
nechtěně přijímá. I když je to množství zpravidla jen velmi
malé a jen zřídka má na dítě klinicky významný vliv, nelze
toto riziko podceňovat. Proti možnému riziku však stojí prospěch
samotného kojení. To není jen ideální výživou novorozenců
a kojenců, ale přináší dítěti i matce celou řadu významných
výhod zdravotních, psychologických, ekologických
i ekonomických1
/. Pro všechny tyto výhody by bylo pochybením
kojení ukončovat předčasně bez závažného důvodu, a tím
bývá farmakoterapie matky jen poměrně málokdy. Lékař,
který v této situaci rozhoduje, má však často těžkou pozici,
protože dostupných informací je jen velmi málo.
Zatímco Souhrn údajů o  přípravku (SPC) jednotlivých léků
v oddíle 4.6 Těhotenství a kojení zpravidla přináší poměrně dobré
informace o riziku teratogenity, informace o riziku při kojení
bývají velmi často nedostatečné. Je to dáno jednak tím, že těchto
informací existuje všeobecně jen velmi málo, a jednak často
přetrvává názor, že neznámé riziko je lépe nepodstupovat a tedy
v případech nejistoty raději přestat kojit. Tento názor však již
dnes při známých benefitech kojení a jeho celosvětově rozšířené
podpoře nelze zastávat. Informace obsažené v oddíle 4.6 SPC
se postupně vylepšují, jsou vypouštěny neoprávněné kontraindikace,
avšak při skutečně existujícím nedostatku údajů zde lékař
často nenalezne vhodný podklad pro rozhodování o léčbě. Je
třeba, aby SPC pročetl celé a z údajů o farmakokinetice a farmakodynamice
léku odvodil, jak velké riziko může pro kojené dítě
přicházet v úvahu. K tomu je potřeba pokusit se zjistit co nejvíce
údajů o klinických zkušenostech z odborné literatury.
Míra rizika farmakoterapie matky pro kojené dítě závisí na:
1.	 množství léku přijatého v mléce (velikosti přestupu léku
z mateřské plazmy do mléka, množství vypitého mléka,
délce užívání)
2.	 farmakokinetice léku v organismu dítěte (vstřebávání ze
zažívacího traktu dítěte, metabolismu léku v  organismu
dítěte, rychlosti vylučování)
3.	 závažnosti možných nebo skutečně zjištěných nežádoucích
účinků
4.	 stavu dítěte (věku, eventuálně stupni nedonošenosti, zdravotním
stavu)
Ad 1. Do mateřského mléka přestupují téměř všechny léky
(s výjimkou extrémně velkých molekul, jako má např. heparin
a insulin). Samotné konstatování skutečnosti, že lék přestupuje
v určitém (zpravidla velmi malém) množství do mateřského
mléka, nemůže být proto jediným argumentem, proč by lék
měl být během kojení kontraindikován.
Do mléka přestupují snáze látky tvořené malými molekulami,
s  nízkou vazbou na plazmatické bílkoviny, vysoce lipofilní
a slabě zásadité povahy s nízkým stupněm ionizace.
Míra přestupu do mléka je většinou závislá na plazmatické
koncentraci u matky. Proto léky, které dosahují jen nízkých
koncentrací v plazmě matky (např. oční či nosní kapky, inhalační
spreje, kožní externa aplikovaná na nevelkou plochu)
zpravidla bývají v mateřském mléce jen ve stopových, pro dítě
klinicky nevýznamných množstvích.
Koncentraci léku v mléce lze do jisté míry ovlivnit správným
načasováním kojení. Dítě by nemělo být pokud možno kojeno
v době, kdy je hladina léku v mateřském mléce nejvyšší. Ta
nastává krátce po dosažení maximální koncentrace v plazmě
matky, což je údaj běžně uváděný v SPC v oddíle 5.2 Farmakokinetické
vlastnosti. Ideální situace nastává u léku, který
může být podáván jen jednou denně. Měl by být užíván po
posledním večerním kojení před nejdelším spánkem dítěte.
Je třeba si uvědomit zásadní rozdíl mezi rizikem plynoucím
z dlouhodobého podávání a podáním krátkodobým či jednorázovým.
Krátkodobé podávání je jen výjimečně důvodem kontraindikace
kojení. Pokud tomu tak je (např. u radioaktivních
izotopů), mělo by být kojení pouze přerušeno (na dobu pěti
eliminačních poločasů látky), laktace udržována pravidelným
odstříkáváním a kojení poté znovu obnoveno.
Ad 2. U  léků, které se nevstřebávají z  gastrointestinálního
traktu (GIT), nehrozí u kojenců riziko celkových nežádoucích
účinků, ale lokálního působení v  GIT s  důsledkem průjmů
nebo střevních kolik. Je však třeba pamatovat na to, že farmakokinetika
u novorozenců a malých dětí je odlišná od farmakokinetiky
dospělých, např. se u kojence může vstřebat malé
množství léku, který se u dospělých z GIT vůbec nevstřebává.
Metabolická kapacita jater vyzrává až po několika týdnech
života, pro různé léky v různou dobu (např. schopnost metabolizovat
paracetamol je dobře vyvinuta už u novorozenců,
zatímco pro theofylin nastává až po prvním roce života).
Schopnost renální eliminace léků je u  kojenců zpomalena,
glomerulární filtrace vyzrává mezi 2.-5. měsícem, tubulární
sekrece až po 7. či 8. měsíci věku. S tím souvisí požadavek na
volbu léků s co nejkratším eliminačním poločasem, protože
riziko kumulace je v nezralém organismu zvýšeno.
Ad 3. Klinicky zjištěné nežádoucí účinky u  kojených dětí
jsou velmi cenným údajem pro volbu léku kojící matce.
Takovýchto klinických údajů však existuje jen málo. Lze je
vyhledávat buď v  souhrnných publikacích nebo odborných
článcích2,3,4,5.6,7,9,10
/. Nejvíce zaznamenaných nežádoucích
účinků u kojených dětí je u léků, které ovlivňují centrální nervový
systém (antiepileptika, antidepresiva, sedativa, opiáty,
antipsychotika).
Povzbudivé jsou výsledky dosud největší klinické studie,
která sledovala výskyt nežádoucích účinků u kojených dětí,
jejichž matky užívaly běžně potřebné léky8
/. U sledovaných
838 kojenců nebyl zjištěn žádný závažný nežádoucí účinek,
který by vyžadoval přerušení kojení nebo konzultaci s lékařem.
U  11 % dětí byly zaznamenány nezávažné nežádoucí
účinky, které měly jen přechodné trvání a po ukončení léčby
se samovolně upravily. Nejčastěji šlo o průjem (u antibiotik),
 FI l Číslo 12/2008
spavost (u  analgetik, sedativ, antidepresiv a  antiepileptik)
nebo dráždivost (u antihistaminik).
Při rozhodování o léčbě kojící ženy je třeba vždy pročíst oddíl
4.8 SPC uvádějící nežádoucí účinky léku a zvážit jejich možnou
závažnost pro kojené dítě. Důležitý je i oddíl SPC 4.2 Indikace
– pokud je lék indikován pro přímou léčbu novorozenců
a malých kojenců, má přednost ve volbě pro kojící ženu.
Ad 4. Čím je zdravé kojené dítě starší, tím méně je ohroženo
nežádoucími účinky. Nejvíce ohroženi jsou novorozenci,
jednak pro nezralost farmakokinetických pochodů, jednak je
krátce po porodu přestup léků do mateřského mléka větší než
později. Proto by zejména v porodnicích měl být kladen důraz
na to, aby nebyly zbytečně užívány žádné léky.
U  dětí nedonošených6
/ nebo zdravotně handicapovaných je
třeba pamatovat na odlišnost farmakokinetiky a možnou zvýšenou
náchylnost k nežádoucím účinkům léků.
Informace o riziku konkrétních léčivých přípravků pro kojené
dítě nejsou snadno dostupné. V prvé řadě je třeba vyhledat
farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti léku v SPC,
který naleznete na www.sukl.cz v  oddílu Přehledy a  databáze
SÚKL – Databáze registrovaných léčivých přípravků,
nebo pro centralizovaně registrované přípravky na www.
emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm a  podle toho riziko
zvážit. Podle možností je dále třeba vyhledávat v  odborné
literatuře. Publikace Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J.:
Drugs in pregnancy and lactation3
/, která je zdarma dostupná
v angličtině na http://drugsafetysite.com, přináší zpravidla
dobré informace o riziku v těhotenství, pro kojení zde je však
méně údajů. Zdarma lze také konzultovat americkou databázi
Toxnet na http://toxnet.nlm.nih.gov/, kde lze vyhledávat údaje
o konkrétních látkách nebo přípravcích při kojení po zvolení
databáze LactMed. Velmi dobrá je americká souhrnná publikace
Hale T.W.: Medications and Mother´s Milk5
/.
Léky užívané kojící ženou mohou nejen různou měrou ovlivnit
kojené dítě, ale některé významně snižují tvorbu mléka.
Patří mezi ně estrogeny, androgeny, tamoxifen, bromokriptin,
levodopa, v menší míře i antihistaminika první generace,
pseudoefedrin, barbituráty, apomorfin, diuretika, pyridoxin.
Průnikem doporučení výrobců léků, odborných společností
a klinických zkušeností je dělení léků na:
l	 kontraindikované (viz tabulka č. 1)
l	 rizikové, jejichž užívání vyžaduje zvýšenou opatrnost (viz
tabulka č. 2)
l	 relativně bezpečné (viz tabulka č. 3)
Toto dělení není zcela ostré, jednotlivé skupiny se překrývají.
Mezi léky obecně považovanými za kontraindikované najdeme
takové, při kterých někdy odborný lékař za zvýšené kontroly
povolí ženě určitou dobu kojit (např. některá imunosupresiva
po orgánové transplantaci). Naopak mezi léky rizikovými je
celá řada takových, které považujeme spíše za kontraindikované,
zejména při nutnosti dlouhodobé léčby. Léky ze třetí skupiny,
které mohou být během kojení užívány, však také vždy
znamenají nutnost zvýšeného sledování kojeného dítěte. I když
jsou v obvyklých dávkách relativně bezpečné, je třeba počítat
s možností vzniku neočekávaného nežádoucího účinku.
Jak posuzovat riziko farmakoterapie při kojení
Tab. 1: Léky kontraindikované během kojení
Léková skupina Poznámka
Cytostatika, imunosupresiva Imunosuprese, neutropenie, možnost kancerogeneze, ovlivnění růstu
Estrogeny V malých dávkách nejdříve po 6. týdnu (inhibice laktace)
Lithium Vysoké koncentrace v mléce i plazmě kojených dětí
Námelové alkaloidy
Bromokriptin snižuje laktaci
Ergotamin - zvracení, průjem, křeče
Návykové látky Ovlivnění CNS
Radioaktivní izotopy Při krátkém poločasu rozpadu kojení jen přerušit
Soli zlata Riziko kumulace, velmi dlouhý eliminační poločas
Léky kontraindikované při deficitu glukózo-6-fosfát
dehydrogenázy
Kyselina nalidixová
Sulfonamidy
Chloramfenikol
Nitrofurantoin
Chlorpromazin
Pyrimethamin, dapson
Salicyláty
Tab. 2: Léky při kojení rizikové
Léková skupina Poznámka
Antiarytmika Ovlivnění srdeční akce kojence
Antibiotika (některá)
Raději nepodávat chloramfenikol, chinolony, tetracykliny, cefalosporiny III generace,
metronidazol
Antidiabetika perorální Možnost hypoglykémie, ideální náhrada insulinem
Antiepileptika
Většinou vysoké plazmatické koncentrace u kojených dětí, časté nežádoucí účinky (NÚ)
- spavost, neprospívání. Děti je třeba zvýšeně sledovat
Antihistaminika U starších antihistaminik první generace časté NÚ
Antihypertenziva Nejvhodnější methyldopa, event. β-blokátory, sledovat bradykardii, hypotenzi
β2-sympatomimetika Nejvhodnější je inhalační terbutalin
Hypolipidemika Riziko jen hypotetické, avšak léčba dyslipidémie není nezbytná po dobu kojení
Psychofarmaka Četné doložené NÚ
Thyroideální léčiva Možnost ovlivnění štítné žlázy kojence
FI l Číslo 12/2008
Aktivní imunizace dětské populace
Závěr
Kojící žena by měla dostávat léky jen pokud je to nezbytně
nutné, správně indikované a vždy v co nejnižších účinných
dávkách. Při volbě léčebných možností je jedním z důležitých
kritérií také bezpečnost pro kojené dítě. Nejvhodnější lék by
měl co nejméně přestupovat do mateřského mléka, mít co nejkratší
eliminační poločas, nepůsobit žádné závažné nežádoucí
účinky (dle SPC oddíl 4.8) a měl by mít doloženou dobrou
klinickou zkušenost u  kojených dětí. Proto obdobně jako
u těhotenství i zde platí, že raději volíme starší, dlouhodobě
prověřené léky. Možná rizika léčby je třeba zvážit oproti přínosům
kojení. Pokud výhody kojení převažují, je třeba dobře
informovat matku, vysvětlit jí, jaké nežádoucí účinky je možno
očekávat a kdy se má obracet na lékaře. Spolupráce s matkou
má zásadní význam, protože ona své dítě stále sleduje
a při dobré spolupráci s lékařem lze vznikajícím potížím včas
zabránit.
Literatura:
1.	 American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding:
Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115:
496-506.
2.	 Anderson PO, Pochop SL, Manoguerra AS. Adverse drug reactions
in breastfed infants: Less than imagined. Clin Pediatrics
2003; 42 (4): 325-337.
3.	 Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and
lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 7th ed. Lippincott
Williams & Wilkins 2005.
4.	 Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet
Gynecol 2004; 47 (3): 696-711.
5.	 Hale TW. Medications and Mother´s Milk. 12th edition, Hale
Publishing, Amarillo, Texas 2006.
6.	 Hale T.W. Medications in breastfeeding mothers of preterm infants.
Pediatric Annals 2003; 32 (5): 337-347.
7.	 Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med
2000; 13, 343 (2): 118-26.
8.	 Ito S. BlajchmanA, Stephenson M et al. Prospective follow-up of
adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication.
Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1393-9.
9.	 Jirsová E. Antibiotická léčba během kojení. Pediatrie pro praxi
2003; 2 (4): 84-89.
10.	WHO: Breastfeeding and Maternal Medication, Recommendations
for Drugs in the 11th WHO Model List of Essential Drugs.
WHO 2002.
Tab. 3: Léky relativně bezpečné, běžně užívané při kojení
Acetylsalicylová kyselina Nepodávat dlouhodobě a/nebo ve velkých dávkách
Ambroxol
Aminofylin
Antibiotika: β-laktamy (včetně potencovaných),
makrolidy, aminoglykosidy, vankomycin, sulfonamidy
až po 2. měsíci věku
Vždy možnost průjmu, event. alergizace
Antihistaminika
Nejvhodnější je loratadin, terfenadin, cetirizin, sledovat útlum nebo
naopak zvýšenou dráždivost
Diazepam Pouze jednorázově, riziko kumulace, vhodnější je oxazepam
Dimetikon
Glukokortikoidy
Možno podávat inhalační, zejména budesonid
Při celkovém podání jen malé dávky
Heparin, enoxaparin, dalteparin
Heparin nepřestupuje do mléka, nízkomolekulární hepariny
pravděpodobně také ne
Insulin Nepřestupuje do mléka
Kofein Malé dávky nevadí, může však působit dráždivost, poruchy spánku
Kontraceptiva perorální Jednosložková progestinová
Chromoglykát Bezpečný, minimální vstřebávání z GIT
Nesteroidní antirevmatika
Nejvhodnější je ibuprofen, krátkodobě diklofenak
Piroxikam není vhodný pro dlouhý eliminační poločas
Nystatin
Oxytocin
Paracetamol Bezpečnost v běžných dávkách dlouhodobě prověřena
Aktivní imunizace dětské populace
Dlouhotrvající úsilí celé řady badatelů a bakteriologů odhalit
příčinu infekčních onemocnění způsobujících smrtící epidemie
vedlo k  postupnému odhalování bakteriálních původců
zodpovědných za některé infekční choroby. Teprve vynálezem
elektronové mikroskopie dostali lovci mikrobů do rukou
zbraň k objevování do té doby neidentifikovatelných etiologických
agens z řad malých virů i virových fragmentů, prionů,
způsobujících epidemicky se šířící závažná onemocnění.
Neutuchající a usilovná snaha zlikvidovat původce infekčních
chorob vedla k neustále se zdokonalující účinné antimikrobní
léčbě antibiotiky a chemoterapeutiky a tím nejen k samotnému
vyléčení choroby, ale i předcházení možných invalidizujících
komplikací. Rapidně se snížila mortalita.
Ukázala se však nutnost nejen chorobu vyléčit, ale předejít
jejímu vzniku. Objevovaly se snahy o pasivní imunizaci aplikací
hyperimunních rekonvalescentních sér, ale i o preventivní
podání očkovací látky, vakcíny, která by chránila jedince
před nakažlivou chorobou. Je pochopitelné, že aktivní imunizace
směřovala především k dětské populaci. A tak vznikaly
zprvu ostýchavě vakcíny proti jedné chorobě, později bi- a trivakcíny
a nakonec i účinné látky proti šesti chorobám. Začíná
se rodit očkovací menu.
Protidestičková léčba v kardiologii
 FI l Číslo 12/2008
Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event.
dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto
nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali.
Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem
jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.
Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv s podporou Nadace prof. Skarnitzla a distribuovány jako příloha
Věstníku SÚKL a časopisu ČLK zdarma nebo na objednávku za uhrazení poštovného (100,- Kč).
Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení.
Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc.
Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková
Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc.
Redakční rada: Doc. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; PharmDr. M. Beneš, SÚKL; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FNKV; Prof. MUDr. Z. Fendrich, CSc., FaFUK; RNDr. J. Kramlová,
lékárna FN Motol; MUDr. J. Lyer, Sante; MUDr. B. Seifert, praktický lékař; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný,
DrSc., VFN.
Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; MUDr. M. Jirásková, CSc., VFN; Doc. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková,
CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Doc. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN.
Náklad 52.000 výtisků 	 ISSN 1211 – 0647
Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 	 MK ČR E 7101
Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).
Aktivní imunizace dětské populace
Vývoj není zdaleka u  konce. I  když se podařilo eradikovat
celou řadu nakažlivých onemocnění, budoucnost je zahalena
rouškou tajemství. Pokračující devastace životního prostředí
promítající se do rostoucího množství vdechovaných škodlivých
exhalací, ale i znečištění ohrožující potravinové řetězce,
importsociálněslabýchskupinobyvatelstvaz východníchzemí
bez očkovacích průkazů a také cestovatelská aktivita směřující
do exotických krajin přináší jistá rizika vzniku dosud nových,
neznámých nakažlivých chorob, ale i modifikaci klasického
průběhu dosud známých onemocnění.
Obohacení očkovacích programů a jejich zavádění do života
vychází z  doporučení rozšířeného programu imunizace
(Expanded Programme on imunisation EPI), dále z  aktivit
Vakcinologické společnosti při ČLS a také Poradního sboru
hlavního hygienika.
Vakcinace
Vakcíny jsou účinné očkovací látky určené k aktivní imunizaci.
Jejich hlavní složkou jsou antigenní, tedy imunogenní
komponenty, ale obsahují i  adjuvancia potencující imunitní
odpověď, dále antimikrobní látky (antibiotika) eliminující růst
kontaminujících bakterií, konzervancia a nakonec i stabilizátory,
zabraňující ztrátě antigenní potence očkovací látky21
/.
Podle způsobu zpracování a struktury účinné složky obsažené
ve vakcíně rozdělujeme očkovací látky následovně10
/:
1.	 Živé, atenuované, obsahující živého, ale oslabeného
původce, který se může v organismu množit či replikovat
(vakcíny proti tbc, morbillám, varicelle, rubeolle, parotitis,
žluté zimnici).
2.	 Inaktivované, obsahující suspenzi usmrcených a purifikovaných
mikrobů (vakcína proti hepatitidě A, lysse /vzteklině/,
pertussi a klíšťové /tick/ encephalitidě).
3.	 Anatoxiny nebo toxoidy, to jsou chemicky nebo fyzikálně
upravené mikrobiální exotoxiny, vedoucí k tvorbě specifických
protilátek (vakcíny proti tetanu, diftérii).
4.	 Splitové nebo subjednotkové očkovací látky, vyráběné
rozštěpením virionové partikule (některé vakcíny proti
chřipce).
5.	 Rekombinované syntetické vakcíny, připravované rekombinací
DNA. K expresi genů kódujících tvorbu antigenů se
užívají kvasinky, bakterie nebo buněčné kultury (vakcína
proti hepatitidě B).
Aby vakcína byla vůbec účinná, je nutno dodržet celou řadu
nezbytných kautel21
/:
A.	 Správně zvolit strategii očkování po prostudování očkovacího
průkazu. Tedy dodržet nejen správné časové odstupy
od jednotlivých dávek základního očkování a booster
(posilujících) dávek, ale dbát na to, aby nedošlo nevhodnou
kombinací očkovacích látek k nežádoucí interferenci
a tím k znehodnocení očkovacího programu.
B.	 Zvážit pečlivě kontraindikace očkování (věk, těhotenství,
akutní onemocnění, alergie, imunodeficience).
C.	 Vakcína má mít správný teplotní režim. Je nutno zkontrolovat
nejen expirační dobu, ale i vzhled vakcíny, místo
vpichu řádně vydezinfikovat a vakcínu aplikovat metodou
suché jehly. Pochopitelně je nutno zvolit správný způsob
aplikace (intramuskulárně či podkožně nebo perorálně).
D.	 Po dobu aplikace je nutno sledovat pacienta minimálně 30
minut. Aplikaci látky je nutno potvrdit do očkovacího prů-
kazu.
I při dodržení správného postupu očkování se můžeme setkat
s reakcí po aplikaci vakcíny, a to nejen lokální, jako je zarudnutí
či otok v místě vpichu, ale i celkovou, jako jsou vystupňované
reakce febrilní, komplikace neurologické startující
obvykle opožděně (encefalitidy, polyneuritidy, polyradikuloneuritidy),
ale i obávané alergické reakce, a to reakce oddáleného
typu přecitlivělosti, ale i bezprostředně po vpichu se
objevující anafylaktoidní reakce. Na tuto situaci musíme být
při každé vakcinaci připraveni.
Při anafylaxi postupujeme takto3
/:
1.	 Pacienta okamžitě uložíme do drenážní polohy a  zprůchodníme
dýchací cesty.
2.	 Aplikujeme nitrožilně adrenalin v dávce 0,01 mg/kg, nejlépe
ve fyziologickém roztoku, teprve při neúspěchu může
být použita dávka až 10x vyšší.
3.	 Poté podáváme v případě potřeby nitrožilně antihistaminika,
třeba Dithiaden inj. 0,5-1 mg v roztoku glukosy.
4.	 V krajním případě aplikujeme nitrožilně kortikosteroidy,
buď methylprednisolon 10-40 mg nebo dexamethason 4-8
mg, po případě hydrokortison 50-200 mg.
5.	 Při bronchospasmu podáváme per inhalationem několik
vdechů salbutamolu nebo fenoterolu a přidáváme nitrožilně
aminofylin 5 mg na kg ve fyziologickém roztoku.
6.	 V případě nutnosti transportujeme pacienta se zavedenou
infuzí Ringerova roztoku do nejbližší nemocnice.
Pokračování v příštím čísle FI