SAMOLÉČBA I
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE-SYMPTOMATICKÁ SAMOLÉČBA U DOSPĚLÝCH
Akutní respirační infekce - symptomatická samoléčba u dospělých
Hana Kotolová, Tomáš Hammer
Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta Masarykovy univerzity, Brno
Řešení respiračních infekcí je častým důvodem návštěvy lékárny. Přestože příčina obtíží může být různorodá z pohledu vyvolávajícího agens, řadu z nich lze řešit pomocí samoléčby. V roce 2020 je velmi aktuálním tématem onemocnění COVID-19, které je způsobeno koronavirem SARS-CoV-2. Symptomatická léčba je indikována jako léčba samostatná u respiračních infekcí primárně virové etiologie, jinak je vedena jako doplněk léčby kauzální. V současné době máme k dispozici celou řadu volně prodejných léčiv z různých farmako-terapeutických skupin. Vedle léčiv lze použíttakéfytofarmaka. Nezbytnou součástí léčby je klid na lůžku, dostatečné množství tekutin a lehká strava doplněná o vitaminy.
Klíčová slova: respirační infekce, samoléčba.
Acute respiratory infection - symptomatic self-medication in adults
Addressing respiratory infections is a common reason to visita pharmacy. Although the cause of problems can be diverse in terms of inducing agents, many of them can be addressed through self-medication. In 2020, COVID-19, which is caused by the coronavirus SARS-CoV-2, is a very current topic. Symptomatic treatment is indicated as monotherapy for respiratory infections of primarily viral etiology, otherwise it is administered as an adjunct to causal treatment. We currently have a range of over-the-counter drugs from various pharmacotherapeutic groups. In addition to drugs, phytopharmaceuticals can also be used. An essential part of the treatment is bed rest, plenty of fluids and a light diet supplemented with vitamins.
Key words: respiratory infections, self-medication.
Úvod
Vdobě, kdy WHO klade důraz na zodpovědnost každého jedince za jeho zdraví, lze samoléč-bu považovat za pozitivní součást zdravotního chování každého jedince.
Respirační infekce jsou jedno z nejčastějších infekčních onemocnění postihující jak děti, tak i dospělé. Mají velký epidemiologický význam, jsou snadno přenosné a podílejí se značnou měrou na nemocnosti se sociálně-ekonomickými důsledky. Tato slova nejsou jen prázdné fráze, ale potvrzení toho, co v současné době prožíváme s rozšířením onemocnění COVID-19.
Lékárna v případě pacientů s onemocněním dýchacích cest má plnit funkci pracoviště, které na jedné straně poradí se samoléčbou při nezá-
vazných projevech onemocnění, a na druhé straně rozezná závažné onemocnění dýchacích cest, které je nutné léčit pod lékařským dohledem.
Jednou z nejběžnějších respiračních chorob je nachlazení. Nachlazení (ang. common cold) je označení pro mírné virové infekce postihující sliznice horních cest dýchacích. Bývá doprovázené mírnými příznaky (zvýšená teplota, rýma, kašel, bolest v krku, bolest hlavy, kloubů, svalů, malátnost), u oslabených jedinců se mohou vyskytnout závažnější komplikace. Laiky často bývá nesprávně označováno jako chřipka (1-3).
Skutečná chřipka (influenza) je závažnější onemocnění, způsobené viry z čeledi Orthomyxoviridae. Tyto viry se přenáší obvykle kapénkovou cestou a první příznaky se proje-
vují již v řádu hodin po nakažení (výjimečně až za 3 dny). Příznaky zahrnují horečku, výraznou bolest svalů, kloubů a hlavy, dráždivý kašel. Patologické změny v dýchací cestách (poškozený řasinkový epitel) pak usnadňují průnik bakterií do dolní části respiračního traktu. Sekundární bakteriální infekce jsou rizikem hlavně u oslabených jedinců, starších osob, malých dětí a osob s více závažnými komorbiditami. Chřipka se často vyskytuje v epidemiích, proti nejčastějším typům bývá dostupné očkování (4-7).
V roce 2020 je velmi aktuálním tématem onemocnění COVID-19, které je způsobeno koronavirem SARS-CoV-2. Jde o nové onemocnění s variabilním průběhem. U některých jedinců může nemoc proběhnout bez příznaků, běžně se
Cit. zkr: Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 Článek přijat redakcí: 22. 10. 2020 Článek přijat k publikaci: 18. 11.2020
KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D., kotolovah@pharm.muni.cz Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Masarykova univerzita, Brno Palackého tř. 1946/1,612 00 Brno
www.praktickelekarenstvi.cz
/ Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 233
I SAMOLÉČBA
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE-SYMPTOMATICKÁ SAMOLÉČBA U DOSPĚLÝCH
však symptomy onemocnění projevují do 14 dnů (v průměru okolo 5. dne) od nákazy. K nejčas-tějším symptomům patří horečka, kašel, únava a dusnost. Výraznou komplikací (zvláště pro rizikové pacienty vyššího věku, imunokompromitované osoby, obézní pacienty, pacienty s komorbiditami a kuřáky) je těžší průběh onemocnění doprovázený pneumonií (zápalem plic) a plicním edémem, který může vyžadovat zajištění dýchání pomocí umělé plicní ventilace (8). Přehled symptomů u nachlazení, chřipky a nemoci COVID-19 ukazuje tabulka 1 (dle 3,6, 7, 9,10).
Léčba běžných respiračních onemocnění virového původu je symptomatická a závisí na projevu převládajících příznaků. V žádném případě se nedoporučuje příznaky těchto onemocnění ignorovat, laicky řečeno „přechodit". Situace vyžadující konzultaci s lékařem shrnuje tabulka 2.
Horečka, bolest
Horečka patří k nejčastějším symptomům virových onemocnění. Antipyretika obvykle podáváme při horečce vyšší než 38,5 °C. Kromě snížení tělesné teploty antipyretika ovlivňují také případnou přidruženou bolest (hlavy, svalů, kloubů), nemají však samy o sobě efekt na další příznaky, jejich závažnost nebo délku trvání onemocnění (1, 3, 7,11,12).
Mechanismus účinku analgetik-antipyretik spočívá v blokaci cyklooxygenázy (COX). Tento enzym katalyzuje přeměnu kyselinyarachidono-vé na prostaglandiny, které jsou kromě jiného také zodpovědné za regulaci teploty v hypotalamu.
Paracetamol je účinným léčivem s minimem nežádoucích účinků. Na rozdíl od ostatních antipyretik inhibuje COX pouze v CNS, nemá proto protizánětlivé účinky, má dobrou gastro-intestinální snášenlivost a výrazně neovlivňuje srážlivost krve. Při perorálním podání nástup účinku přichází do 30 minut, maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 30-60 minut, biologický poločas je 1-3 hodiny a účinek přetrvává 3-5 hodin.
Biotransformace paracetamolu probíhá částečně přes vysoce reaktivní metabolit N-acetylbenzochinonimin, který se rychle inaktivuje vazbou na glutathion. Vyčerpání vazebné kapacity glutathionu může mít za následek závažné poškození jater a někdy akutní renální tubulární nekrózu. Antidotem při predávkovaní je parenterálně podaný N-acetylcystein, který je zdrojem SH skupin
Tab
Přehled symptomů u nachlazení, chřipky a nemoci COVID-19
	Nachlazení	Chřipka	COVID-19
Celkový stav	Mírná únava.	Celková únava, pocit nevýkonnosti, delší rekonvalescence.	Mírná únava až výrazná únava, dlouhodobá rekonvalescence, dýchací potíže.
Dynamika nástupu	Pozvolný nástup.	Prudký rozvoj (z plného	V rozmezí cca 14 dnů
symptomů		zdraví).	(průměrně kolem 5. dne).
Symptomy			
Tělesná teplota	Mírně zvýšená nebo bez teploty.	Zimnice, teplota, vysoké horečky, pocení.	Horečka.
Bolest hlavy	Mírná, nevýrazná.	Silné bolesti hlavy hlavně za očima, světloplachost.	Méně obvyklá.
Bolest svalů	Neníobvyklá nebo mírné intenzity.	Silné bolesti svalů celého těla.	Méně obvyklá.
Bolest v krku	Často různé intenzity.	Není typická - rozvoj až jako následek superinfekce.	Méně obvyklá.
Kašel	Často různé intenzity.	Dráždivý, suchý až bolestivý.	Suchý kašel, dýchací obtíže až dusnost.
Rýma	Typický projev.	Není typická - rozvoj až jako následek superinfekce.	Ztráta čichu.
Další symptomy		Zácpa, průjem, zvracení.	Ztráta chuti, zánět spojivek, průjem, vyrážka na kůži, změna barvy prstů na rukou a nohou.
pro dostatečnou syntézu antioxidačně působícího glutathionu. V terapeutických dávkách je paracetamol bezpečným léčivem, rizikem je predávkovaní. U pacientů s rizikovými faktory, jako je konzumace velkého množství alkoholu, jaterní onemocnění (např. cirhóza, infekční mononukleóza, hepatitídy, vakcinace proti hepatitíde, cystická fibróza, HIV infekce, porucha příjmu potravy, hladovění, kachexie), může dojít k poškození jater už při běžné terapeutické dávce. Je proto vhodné využít jiné antipyretikum, případně podávat nižší dávku paracetamolu.
Dávkování: Jednotlivá dávka pro dospělého pacienta je 500 mg, od tělesné hmotnosti 60 kg pak 1000 mg. Maximální denní dávka je 4 g, u pacientů s rizikovými faktory a u mladistvých (< 15) pak 3 g. Odstup mezi jednotlivými dávkami vždy nejméně 4 hodiny, lépe až 6 hod.
Kontraindikace:alkohol, poškozeníjater, he-patotoxická medikace v anamnéze.
Nežádoucí účinky: poškozeníjater, po dlouhodobém užívání trombocytopenie, agranulo-cytóza (11-16).
Ibuprofenje léčivo s dobrým analgetickým a antipyretickým účinkem ze skupiny nesteroid-ních antiflogistik (NSAID). Ibuprofen má vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny, biologický poločas je kolem 2 hodin, u dětí 1,6 hodiny, u starších pacientů a u pacientů s těžší poru-
ab. 2. Akutní respirační infekce-Kdy kontaktovat lékaře?
Konzultace s lékařem
Neklesající horečka přesahující41 °C.
Dlouhodobě vysoká horečka (nad 38 °C).
Dlouhodobý neutišitelný kašel, expektorace hustého sputa, bolesti v oblasti průdušek, dusnost.
Bolest v oblasti ledvin.
Bolest ucha, sekrece z ucha.
Výrazná jednostranná bolest v krku, zhoršená při polykání, bolest znemožňuje příjem potravy.
Symptomy se zhoršují.
Symptomatická léčba nepřináší úlevu (obvykle do 5 dnů, u polymorbidních pacientů a seniorů do 3 dnů).
chou funkce jater 3-4 hodiny. Antipyretický účinek při p. o. podání nastupuje během 30-60 minut (vrcholu dosahuje za 2-4 hodiny po podání), maximálních plazmatických koncentrací dosahuje po perorálním podání za 1,5-2 hodiny. K omezení nežádoucích účinkuje vhodné podávat ibuprofen společně s jídlem, aleje nutné počítat se zpomalením nástupu účinku a mírným snížením účinku.
Dávkování: dospělí 200-400 mg, dávkovací interval s odstupem nejméně4-6 hodin. Typické dávkováníibuprofenujakoantipyretika bývá 3-4x denně 400 mg. Celková denní dávka ibuprofenu nemá překročit u dospělých 2,4 g, u pacientů s renální nebo hepatální insuficiencí 1,2 g.
Kontraindikace: vředová choroba žaludku, podání dětem mladším 3 měsíců, krvácivé stavy,
234 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 /
www.praktickelekarenstvi.cz
INZERCE
I SAMOLÉČBA
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE-SYMPTOMATICKÁ SAMOLÉČBA U DOSPĚLÝCH
těžší poruchy funkce ledvin nebo jater, III. tri mestr gravidity a laktace.
Lékové interakce: zvyšuje účinek léků s vlivem na srážení krve, zvyšuje nežádoucí účinky kortikosteroidů, v kombinaci se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se zvyšuje gastrotoxicita, může snižovat účinek některých antihypertenziv (p-blokáto-ry, ACE inhibitory), zvyšuje hypoglykemizující účinek derivátů sulfonylurey.
Nežádoucí účinky: dyspeptické obtíže, žaludeční nevolnost, zvýšené krvácení, u citlivých jedinců bronchokonstrikce a další projevy astmatu vlivem zvýšené produkce leukotrienů (tzv. aspirin-induced asthma) (11-15).
Další antipyretika
Nesteroidní antiflogistika jsou používaná především pro svůj analgetický a protizánět-livý účinek. Jako antipyretika jsou v ČR registrovány i některé přípravky s kyselinou ace-tylsalicylovou, diklofenakem a naproxenem. S ibuprofenem sdílí řadu vlastností (nežádoucí účinky, kontra indikace, interakce...), je ale třeba pamatovat na individuální odlišnosti jednotlivých látek, například ve farmakokinetice (dlouhý biologický poločas naproxenu a tím pádem jeho nevhodnost ve stáří), indikacích (antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylo-vé) a dalších specifikách dané látky (Reyeův syndrom u dětí po podání salicylátů).
Kombinované přípravky
Analgetika-antipyretika jsou dostupná také v přípravcích kombinujících je s dalšími látkami na ovlivnění symptomů respiračního onemocnění (antitusika, dekongestiva), látkami zesilujícími účinek (kofein) a také ve fixních kombinacích s dalšími analgetiky-antipyretiky, které tak mají synergický efekt. To je případ propyfenazonu, jenž je u nás dostupný výhradně v kombinacích s paracetamolem. Paleta dostupných volně prodejných přípravků na bolest a horečku je velmi široká. Pro pacienta to přináší možnost volby, ale také možné riziko predávkovaní. Opatrnost je nutná vzhledem k obsahu stejné účinné látky v přípravcích s různým obchodním názvem, s různou lékovou formou (např. populární horké nápoje plus tablety) anebo při možném současném používání monokomponentního přípravku a kombinovaného přípravku.
Nefarmakologické postupy ovlivňující tělesnou teplotu
Pro snížení tělesné teploty lze použít i fyzikální cesty. Chladit můžeme pomocí studených zábalů, chladnější sprchy nebo otíráním těla studenou (ne ledovou) vodou. Při horečce se studenými končetinami a dalšími periferními částmi těla aplikujeme studené obklady na centrální část těla v místech průběhu velkých tepen.
Kašel
Akutní kašel provází pravidelně v prvních dnech akutní respirační infekční nemoci. Kašel mívá benigní průběh a většinou do 2 týdnů vymizí. Akutní respirační infekce jsou až z 90 % virové etiologie. Kašel při nich bývá - zvláště na počátku - ve 3/4 případů suchý (neproduktivní) a je tak typický pro časnou fázi akutních respiračních infekcí. V dýchacích cestách probíhá trvale fyziologická bazálni tvorba hlenu, nevyvolávající produktivní kašel. Vykašlávání hlenu je již projevem patologické hypersekrece dýchacích cest. Hlen v dýchacích cestách se podílí na odstraňování cizorodých částic, má antibakteriální účinky, působí zvlhčovaní vdechovaného vzduchu a preventivně působí proti vysychání dýchacích cest. Samotné vykašlávání hlenu nemusí vždy pocházet z dolních dýchacích cest, často je vykašláván hlen zatékající do nosohltanu z oblastí nosu a paranazálních dutin. Viry vyvolávající infekce dýchacích cest ovlivňují uvolňovánízánětlivých mediátorů a dále poškozují epitel dýchacích cest, což vede k obnažení nervových zakončení a jejich zvýšené aktivitě. Postinfekční kašel má většinou virovou etiologii (17,18).
Neproduktivní kašel
Suchý dráždivý obtěžující kašel můžeme ovlivnit centrálními nebo periferními antitusiky. Kodeinová antitusika působícentrálně v prodloužené míše, kde tlumí centrum pro kašel. Zástupci centrálně působících antitusik kodein a dextro-metorfan vykazují i mírné analgetické vlastnosti, ovlivňují vigilitu a dechové centrum. Kodein je vázán na lékařský předpis, dextrometorfan (DMF) má od roku 2017 výdej upraven dle typu lékové formy. Při volné dostupnosti DMF byly hlášeny případy zneužití a závislosti, a to hlavně mladistvými. Tyto jevy vedly k omezení výdeje pevných lékových forem, které byly převedeny do režimu vázaného na recept. Volně dostupné
jsou tekuté lékové formy, informace o přípravku již obsahují informace ohledně rizika zneužitia vzniku závislosti. Zvláštní opatrnost se doporučuje zejména u dospívajících a mladých dospělých, jakož i u pacientů s užíváním drog nebo psy-choaktivních látek v anamnéze. DMF se nemá kombinovat s alkoholem a s látkami ovlivňujícími serotonergnísystém. Interakční potenciál je značný, dextromethorfan vykazuje farmakokinetické i farmakodynamické lékové interakce. Je metabo-lizován přes CYP2D6, při kombinaci s inhibitory tohoto izoenzymu se mohou jeho plazmatické hladiny mnohonásobně zvýšit. Jeho antitusická účinnost je podobná jako u kodeinu s minimální analgetickou účinností (13,14,19, 20, 21).
Mezi nekodeinová antitusika patří butamirát s předpokládaným centrálním účinkem a dro-propizin a levodropropizin s periferním účinkem.
Butamirát je indikován pro symptomatickou léčbu suchého, dráždivého kašle různého původu. Nevyvolává závislost, netlumí dechové centrum, vykazuje dobrou toleranci. Nedoporučuje se podávat v prvním trimest-ru a během kojení. Dropropizin má indikaci dráždivý, neproduktivní kašel při onemocnění dýchacích cest.Je kontraindikován vtěhoten-stvía při kojení. Nemá se podávat společně se sedativy (13,19, 22, 23). Levodropropizin jako periferně působící antitusikum je indikován pro symptomatickou léčbu dráždivého kašle u různých bronchopulmonálních onemocnění. Levodropropizin je levotočivý izomer racemického dropropizinu, antitusické účinky vycházejí z periferního působení na tracheo-bronchiální úrovni. Antitusické účinky jsou doprovázeny antialergickým a bronchospasmo-lytickým působením. Je velmi dobře tolerován, nežádoucí účinky se vyskytují velmi vzácně. Lékové interakce nejsou známy. Jeho podání v těhotenství a laktaci je kontraindikováno. Kontraindikován je také u pacientů s výrazně sníženou funkcí jater a bronchiálni hypersekre-cí. Levodropropizin je pro samoléčení dostupný ve formě kapek, sirupu a tablet. Klinické studie sledující účinnost levodropropizinu v porovnání s ostatními antitusiky naznačují, že účinnost levodropropizinu je srovnatelná, nebo i mírně lepší než u ostatních antitusik jak kodeinového, tak i nekodeinového typu. Metaanalýzy dále dokládají příznivější poměr risk/benefit levodropropizinu při léčbě kašle než u jiných antitusik (24, 25).
236 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 /
www.praktickelekarenstvi.cz
INZERCE
I SAMOLÉČBA
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE-SYMPTOMATICKÁ SAMOLÉČBA U DOSPĚLÝCH
Produktivní kašel
Léčba produktivního kašle zahrnuje mu-koaktivní látky (ambroxol, bromhexin, er-dostein, acetylcystein, karbocystein) a ex-
pektorancia (guaifenesin). Mukoaktivní látky jsou běžně využívány u onemocnění horních i dolních dýchacích cest zahrnujících akutní respirační infekce, ale i chronickou bronchitídu a chronickou obštrukční plieni nemoc. Jedná se tedy o onemocnění, která jsou společně manifestována zvýšenou sekrecí hlenu.
Mukoaktivní látky obecně zlepšují viskoe-lastické vlastnosti hlenu, upravují jeho sekreci, snižují viskozitu sputa a zvyšují mukociliární transport. Většina mukoaktivních léčiv je schopna ovlivnit kvalitu hlenu, jen některá mají i další zajímavé účinky zahrnující antioxidační efekt a ovlivnění bakteriální adhezivity. Odpověď na otázku, zda jsou všechna mukolytika stejná, hledala práce z roku 2018 analýzou dostupných studií (26). Výstup potvrzených farmakodyna-mických vlastností jednotlivých látek z této me-taanalýzy přináší tabulka 3.
Jako zajímavá látka z tohoto srovnání vychází erdostein, který je pro samoléčení dostupný ve formě granulí pro přípravu suspenze. Erdostein je obecně velmi dobře snášen, nežádoucí účinkyjsou minimální, ojediněle byly popsány Gl intolerance. Pro nedostatek informací se nedoporučuje jeho podávání v graviditě a laktaci. Lékové interakce nebyly popsány. Erdostein má širokou škálu zajímavých farmakologických vlastností, významných pro léčbu onemocněnídýchacích cest. Kromě snížení elasticity a viskozity hlenu a zefektivnění mukocili-árního transportu vykazuje erdostein i antibakte-riální účinek vyplývající ze schopnosti omezovat bakteriální kolonizaci a tím snižovat riziko superin-fekce. V případě nasazení antibiotik má schopnost zvýšit jejich koncentraci a urychlit jejich nástup účinku. Erdostein dále snižuje tvorbu kyslíkových radikálů, zvyšuje koncentraci glutathionu, má tak protektivnívliv na dýchací cesty. Vykazuje i lokální antiflogistický efekt snížením tvorby některých prozánětlivých cytokinů a eikosanoidů. Komplex těchto vlastností dále předurčuje erdostein jako pomocné léčivo u pacientů s CHOPN.
Místo mukolytik v podpůrné léčbě COVID-19
Vsouvislosti s celosvětovou infekcí COVID-19 se nabízí myšlenka, zdaje možné pomocné využití mukoaktivních látek i u tohoto onemocnění.
Tab.3. Farmakodynamický efekt mukoaktivních léčiv
	Erdostein	Acetylcystein	Ambroxol	Karbocystein
Mukolytická účinnost	Ano	Ano	Ne	Slabé
Mukoregulační účinnost	Ano	Ano	Ano	Ano
Antioxidační účinky	Ano	Ano	Slabé	Slabé
Bronchiální protizánětlivé účinky	Ano	Ano	Ne	Slabé
Účinky proti adhezi bakterií	Ano	Slabé	Ne	Ne
Účinky na surfaktant	Ne	Ne	Ano	Slabé
Účinky na mukociliární transport	Ano	Ano	Ano	Slabé
Tab. 4. Příznaky bakteriální a virové infekce s důrazem na symptom bolest v krku
	Bakteriální infekce	Virová infekce
Celkové příznaky	Teplota často nad 38 °C trvající déle než 72 hod., zimnice, třesavka, bolesti hlavy, malátnost, bolesti svalů a kloubů.	Teplota do 38 °C, obvykle ústup do 72 hod., mírná bolest hlavy, svalů a kloubů.
Lokální příznaky	Náhlá, úporná bolest v krku, znesnadňující polykání a mluvení. Někdy výrazná jednostranná lokalizace.	Mírnější bolest popisovaná jako škrábání a pálení v krku, doprovázené rýmou, kašlem a chrapotem.
Klinický obraz	Zarudlé a zbytnělé krční mandle často s povlaky, zbytnělá jazyková mandle, reaktivní lymfadenopatie.	Zarudlé bočnía zadní stěny hltanu, zarudlé krční mandle, povlak jazyka, zarudlé sliznice dutiny nosní i nosohltanu.
Léčba	Antibiotická + symptomatická - léčiva s protizánětlivým účinkem (zajišťující příjem potravy a tekutin, zlepšující komfort pacienta).	Symptomatická - vhodnost samoléčení -doporučit léčiva s protizánětlivým účinkem nebo antiseptika.
Navržené hypotézy pracují s hladinou glutathionu a její možnou stabilizací pomocí mukoaktivních látek. Glutathion (GSH) chrání imunitní buňky hostitele prostřednictvím svého antioxidačního mechanismu a je zodpovědný za jejich optimální fungování. Klinické studie ukazují, že vyšší hladiny glutathionu mohou ochraňovat daného jedince a snižovat tak jeho náchylnost na virové infekce. Glutathion inhibuje replikaci různých virů a zdá se, že antivirová vlastnost GSH brání zvýšené virové zátěži a následnému masivnímu uvolňování zánětlivých buněk do plic-„cytokinová bouře".
Byla navržena hypotéza, která předpokládá, že endogenní nedostatek glutathionu je rozhodujícím faktorem zvyšujícím oxidatívni poškození plic vyvolané SARS-CoV-2 a ve výsledku vede k závažným projevům, jako je syndrom akutní respirační tísně, multiorgánové selhání a smrt. Existuje tedy předpoklad, že mukolytikum může být součástí léčby COVID-19 (27, 28).
Na jednu z možných otázek odpovídá nedávno publikovaná klinická studie, která sledovala vliv erdosteinu na dusnost a kvalitu života u pacientů se závažným průběhem onemocnění COVID-19. Pacienti s pneumonií a těžkým respiračním selháním souvisejícím s COVID-19 po propuštění z nemocnice do domácí péče dostávali dvakrát denně
300 mg erdosteinu. Byla sledována dusnost a kašel a jejich vliv na kvalitu života. Po 15 dnech bylo u pacientů konstatováno výrazné zlepšení kvality života související se sníženou dušnostía kašlem jak v klidu, tak i během denních činností. Přetrvávající symptomy u tohoto onemocnění bychom tedy mohli ovlivnit tímto přístupem (29).
Včelí produkty u respiračních infekcí a kašle
V případě respiračních infekcí se do popředí opět dostává i otázka medu a včelích produktů. Med a přípravky obsahující včelí produkty v řadě klinických studií prokázaly efekt na úlevu od dráždivého kašle a snížily frekvenci kašlání u postinfekčního kašle u dospělých (30, 31). Doporučení podávat med na zmírnění a ovlivnění frekvence kašle u akutních respiračních infekcí vycházízřady doporučenia z metaanalýzy publikované v roce 2017 (32).
Med můžeme podávat buď v jeho přirozené podobě jako potravinu nebo můžeme využít na trhu dostupný medový sirup. V naší republice najdeme řadu fytofarmakve formě sirupu obsahujících převážně léčivé rostlinya několik příkladů sirupů obsahujících med. Rozdíl mezi produkty obsahujícími med můžeme hledat hned v několika směrech. Za
238 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 /
www.praktickelekarenstvi.cz
INZERCE
I SAMOLÉČBA
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE-SYMPTOMATICKÁ SAMOLÉČBA U DOSPĚLÝCH
prvé je to samotná koncentrace medu v sirupu, která při dostatečném množství zajistí samokonzervační schopnost přípravků a daná léková forma nemusí být obohacena o nevhodné konzervanty a zajistí tak použitelnost až do konce expirace bez ohledu na dobu otevření sirupu. Za druhé, medové sirupy bývají někdy obohaceny o extrakty dalších léčivých rostlin a aktivní složky, zde je třeba si všímat, zdali nejde o alkoholové tinktury, které mohou být u některých pacientů nevhodné, a v těchto případech upřednostňovat extrakty na vodné bázi. Za třetí je vhodné využití synergického uplatnění medu a pro-polisu spolu s dalšími složkami tradičně užívanými u nemocíz nachlazenía akutních respiračních infekcí doprovázených kašlem (33).
Bolest v krku
Bolest v krku je typická hlavně pro nachlazení a je tak často prvním příznakem začínajícího akutního respiračního onemocnění. Je provázena zarudnutím, otokem, škrábáním, pálením, chrapotem nebo potížemi při polykání. V případě včasného zásahu a doporučení vhodné symptomatické léčby můžeme odvrátit závažnější průběh onemocnění. I kdyžje bolest v krku většinou součástí běžného nachlazení virového původu, nesmíme zapomínat, že tento symptom může doprovázet i závažnější infekce nebo stavy. Potom je symptomatická léčba doplňkem léčby kauzální. V každém případě je léčbu vhodné doplnit dostatečným příjmem tekutin (34, 35).
Rozpozná n í vi rové i nfekce od ba kteriá I n í po u-ze na podkladě klinického obrazu pacienta je pro lékárníka velmi obtížné, až prakticky nemožné, přesto možnou orientaci v symptomech přináší tabulka 4.
Pro symptomatickou léčbu bolesti v krku lze využít protizánětlivá léčiva a léčiva s antiseptickým účinkem.
Protizánětlivá léčiva
Jako lokální protizánětlivá léčiva se v ORL používají nesteroidní antiflogistika. Používají se u zánětlivých afekcí dutiny ústní a hltanu. Díky protizánětlivému účinku dochází ke zmenšení otoku v krku a usnadnění polykání. Zánět můžeme ovlivnit podáním lokálně působících přípravků s obsahem benzydaminu nebo flurbiprofenu.
Benzydaminje nesteroidníantirevmatikum ze skupiny derivátů benzylindazolu s poměrně výrazným protizánětlivým, analgetickým a lokálně anestetickým účinkem, má mírný antibakte-
Tab. 5. Přehled antiseptik
Látka	Efekt
Jodpovidon	baktericidní, fungistatický, protivirový kontraindikace: přecitlivělost na jód, poruchy funkce štítné žlázy, těžké poruchy funkce ledvin, gravidita a laktace
Benzoxon chlorid	bakteriostatické až baktericidní účinky, s mírnými protivirovými a fungistatickými účinky
Benzalkonium chlorid	baktericidní, fungistatický
Dichlorobenzylalkohol	bakteriostatický až baktericidní, fungistatický v přípravcích často kombinován s amylmetakresolem
Chlorhexidin	bakteriostatický až baktericidní, působí na vegetativní formy bakterií a mykobakterie, vykazuje mírnou účinnost na houby a viry
Hexetidin	baktericidní, fungicidní
Cetylpyridinium chlorid	baktericidní, částečně působí i proti virům a kvasinkám
riální účinek. Dle typu lékové formy je vhodný pro děti od 6 let, mladistvé a dospělé. Podává se až 3x denně. Mezi jeho nežádoucími účinky je uváděna možnost přechodného pálení v dutině ústní, znecitlivení v místě aplikace, vzácně nauzea, u citlivých jedinců bronchokonstrikce.
Flurbiprofen je nesteroidní antirevmatikum ze skupiny derivátů kyseliny propionové s dobrým protizánětlivým a analgetickým účinkem. Dle typu lékové formy je vhodný pro děti od 12 let, mladistvé a dospělé. Dávkování max. 5x denně. Nevhodné je podání u osob s ulcerózním onemocněním trávicího ústrojí, u stavů se zvýšeným rizikem krvácenía poruch hemokoagulace, u srdeční nedostatečnosti nebo hypertenze a těžší poruchy funkce ledvin nebo jater. Kontraindikován je ve třetím trimestru gravidity, u pacientů s aktivním peptickým vředem a u jedinců s hypersenzitivními reakcemi na NSAID, jako je astma, bronchokonstrikce, rinitida a další projevy souhrnně nazývané aspirin-induced asthma nebo NSAID-exacerbated respiratory disease (N-ERD) (13,15,35).
Antiseptika
Antiseptika jsou dezinfekční látky s dostatečně nízkou toxicitou vůči buňkám hostitele, mají převážně nespecifický bakteriostatický účinek. Používají se jako podpůrná léčiva při zánětech horních cest dýchacích a bolestech v krku. Přehled těchto látek najdete v tabulce 5. Mezi společné kontraindikace antiseptik (i protizánětlivých látek) patří přecitlivělost na účinnou látku. Nežádoucí účinky zahrnují možnost přechodného pálení v dutině ústní a vzácně alergické kožní reakce.
Fytofarmaka pro léčbu bolesti krku
Mezi rostlinné extrakty běžně používané při lokální léčbě dutiny ústní se používá ke kloktání
nálev heřmánku pravého (Matricaria recutita) s mírným antiseptickým a protizánětlivým účinkem a lihový extrakt šalvěje lékařské (Salviaofficinalis) s mírným antiseptickým účinkem. Mezi kontraindikace zařazujeme přecitlivělost na účinnou látku (heřmáneka azuleny), zákaz používání šalvěje v těhotenství, nežádoucí účinky zahrnují možnost přechodného pálení v dutině ústní a vzácně alergické kožní reakce (35).
Pro ovlivnění bolesti v krku je na trhu dostupná také řada doplňků stravy a potravin pro zvláštní účely. Patří mezi ně např. přípravky z minerální vodyVincentka, bylinné přípravky, přípravky s obsahem kyseliny pantothenové (nebo panthenolu) nebo včelími produkty (med, propolis).
Výběr vhodné terapie lokální léčby bolesti v krku
Dostupné lékové formy symptomatické léčby bolesti v krku zahrnují rozpustné pastilky, kloktadla, ústní roztoky a spreje. Výplachy nebo cucání pastilek se obvykle provádějí 3-4x denně, po jídle; 15-20 minut poté není vhodné jíst a pít. Alergici a astmatici by se z důvodu vyššího rizika alergických reakcí měli vyvarovat přípravků s obsahem jódu, lokálních anestetík a včelích produktů. Obezřetnosti je třeba také u nesteroidních antiflo-gistik (i lokálních - flurbiprofen), která mohou zhoršit příznaky obou diagnóz. Osobám s poruchami štítné žlázy (zejména pacientům s hypertyreózou) by neměly být aplikovány přípravky s obsahem jódu, stejně jako osobám s přecitlivělostí na jód. Diabetikům nabízíme pouze přípravky bez cukru. Kombinované přípravky s lokálním anestetikem (lidokain, benzokain) nejsou vhodné pro pacienty s arytmií (riziko proarytmogenního účinku lokálních anestetík) a také pro těhotné a kojící. Pro tyto pacientky byl vhodnou volbou tridekanamin, žádný přípravek s touto účinnou látkou v současnosti
240 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 /
www.praktickelekarenstvi.cz
INZERCE
I SAMOLÉČBA
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE-SYMPTOMATICKÁ SAMOLÉČBA U DOSPĚLÝCH
není dostupný. V současné době tak lze doporučit léčiva přírodního původu (ne s obsahem šalvěje), s opatrností pak chlorhexidin nebo benzydamin (35,36).
Posílení imunity v období respiračních onemocnění
V souvislosti s probíhající pandemií nového koronaviru SARS-CoV-2 vzrostl zájem o přípravky na posílení imunity. Centrem pozornosti je v poslední době hlavně vitamin D, který se podílí na dozrávání a regulaci funkce monocytů a makro-fágů a na regulaci zánětlivé odpovědi organismu na infekci. Nízké hladiny vitamin D jsou spojeny s vyšším rizikem respiračního infektu a dostatečná suplementace toto riziko snižuje (37, 38).
Funkci imunitního systému podporuje též populární vitamin C. V období výskytu respiračních onemocněníjej lze užívat profylaktický v nižších dávkách (100-200 mg/den) nebo terapeuticky v průběhu nemoci ve vyšších dávkách (až 1000 mg/den) (39).
Významnou roli v imunitním systému hraje také zinek, ovlivňuje proliferaci, diferenciaci
LITERATURA
I. Sexton DJ,etal. The common cold in adults: Treatmentand prevention. Official reprint from UpToDate® 2016.
2. Formánek M, a kol. Terapie nemocí z nachlazení, Med. praxi; 2016; 13(1): 20-24.
3. Kotolová H. Nachlazení - Doporučený postup, Česká lékárnická komora, verze RR 2018.
4. Beran J. Chřipka - očkováníje základem prevence. Klin.Far-makol Farm 2010; 24(1): 25-28.
5. Petráš M. Očkování proti chřipce. Doporučený postup, Česká lékárnická komora 2014.
6. Kolek V., a kol. Kapesní průvodce ambulantní léčbou respiračních infekcí, Maxdorf-Jessenius 2016.
7. Slíva J. Symptomatická léčba chřipky. Prakt. lékáren. 2012; 8(1): 34-37.
8. World Health Organization, et al. Clinical management of COVID-19: interim guidance, 27 May 2020. World Health Organization, 2020.
9. Havlík J. Chřipková onemocnění v dětském věku. Pediatr, praxi 2001; 1: 10-12.
10. Coronavirus Symptoms. World Health Organization [online]. WHO, 2020. Dostupné z: https://www.who.int/health--topics/coronavirus#tab=tab_3).
II. Kim SY., et. al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD006362.
12. Horečka u dětí, Farmakoterapeutické informace, 9/2010
13. AISLP, verze 2020.3 s.
14. Kompendium lékových interakcí, verze 10.2016.
15. Suchopár J., et al. Remedia compendium, Panax 2009. lô.Optimálnídávkováníparacetamolu a možnostizvýšeníjeho účinnosti, SUKL- Farmakoterapeutické informace, 2-3.2015.
17. Vondra V. Kašel: klinický přístup, vzdělávací kurz, proLe-karniky.cz, 2019.
18. Kopřiva K. Chronický kašel, Maxdorf Jessenius, 2015.
19. Juřica J. Moderní terapie kašle, Prakt. lékáren. 2013; 9(6): 219-224.
a maturaci leukocytů a lymfocytů, stimuluje tvorbu interferonu alfa a podílí se na modulaci zánětlivé odpovědi. Navzdory omezeným údajům o přímém účinku zinku na COVID-19 jeho antivirové účinky byly prokázány u jiných virových onemocnění. Ukázalo se, že zinek má významný efekt na virové infekce prostřednictvím modulace vstupu virových částic a ovlivněním jejich fúze, replikace a translace. Zdá se, že vyrovnaná plazmatická hladina zinku příznivě ovlivňuje imunitní odpověď a jedinci se sníženou hladinou zinku jsou náchylnější k respirač-ním onemocněním. Je prokázáno, že zahájení terapeutické suplementace zinku ve vyšších dávkách (dávka > 75 mg elementárního zinku/ den) již v průběhu prvních příznaků infekce (do 24 hod.) zkracuje a ovlivňuje tíži symptomů u nachlazení. Dostupný registrovaný volně prodejný léčivý přípravek obsahující zinekje indikován na ovlivněníimunitnífunkce při zvýšené náchylnosti k infekcím a při nachlazení (13,40).
Přínos pro funkci imunitního systému mají i vitaminy skupiny B, vitamin A, E, dále selen a železo (41). Zajímavou efektivitu v léčbě nemocí re-
20. Hendrychová T. a kol. Poradenství v lékárně při samolé-čení kašle. Prakt. lékáren. 2012; 8(5): 229-235.
21. Farmakoterapeutické informace. 6/2018. ISSN 1211 -0647.
22. Juřica J. Farmakoterapie kašle ve zkratce, Prakt. Lékáren.
2017; 13(1): 306-311.
23. Kotolová H. Symptomatická léčba chřipky a nachlazení, Prakt. Lékáren. 2017; 13(1): 22-29.
24. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, McGarvey L, Smith JA, Canning BJ, Page CP. Antitussive Drugs—Past, Present, and Future. Pharmacological Reviews, (2014); 66(2): 468.
25. Zanasi A, Lanata L, Fontána G, Saibene F, Dicpinigaitis P, De Blasio F. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidiscipli-nary Respiratory Medicine. 2015; 10(1): 19.
26. Dal Negro RW, etal. Erdosteine: Drug exhibiting polypharmacy for the treatment of respiratory diseases. Pulm Pharm Ther 2018; 53: 80-85.
27. Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L. et al. Impact of mucolytic agents on COPD exacerbations: a pair-wise and network meta-analysis. COPD 2017; 14 (5): 552-563.
28. Polonikov A. Endogenous Deficiency of Glutathione as the Most Likely Cause of Serious Manifestation sand Death in CO-VID-19 Patients. ACS Infect, DiS. 2020 Jul 10; 6(7): 1558-1562.
29. Santus PTursi F,CroceG, Di Simone C, Frassanito F, Gaboar-di P Airoldi A, Pecis M, Negretto G, Radovanovic D. Changes in quality of life and dyspnoea after hospitalization in COVID-19 patients discharged at home. Multidis Res Med 2020,15: 713.
30. Meo SA, Al-Asiri SA, Mahesar AL, Ansari MJ. Role of honey in modern medicine. Saudi J Biol Sci. 2017; 24(5): 975-978.
31. Raessi M. A. Honey plus coffee versus systemic steroid in the treatment of persistent post-infectious cough: a randomised controlled trial, Primary care of Respiratory Journal, 22, pages325-330(2013).
32. Malesker MA, Callahan-Lyon P, Ireland B, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatment for Acute Cough Associated With the Common
spiračního traktu má i sušený květ černého bezu {Sambucus nigra), manifestující se imunomodulač-ními, antibakteriálními a antivirálními účinky (42). Určitou aktivitu vykazujítaké další látky přírodního původu, např. glycyrhizzin, propolis, výtažky z hub nebo česneku (43,44,45). Pro nespecifické posílení imunity lze použíttaké omega-3 mastné kyseliny, probiotika, beta-glukany, nebo extrakt z rostlin rodu Echinacea (46,47,48).
Závěr
Respirační infekce se řadímezi nejčastějšía nej-rozšířenější infekce a prakticky nenajdeme jedince, který bys nimi neměl zkušenosti. Většina z nich je virové etiologieaje u nich možné využít samoléč-bu. Výběr symptomatické terapie závisí na povaze převažujících příznaků a typu pacienta. Mimo symptomatickou léčbu lze doporučit přípravky modulující imunitu. Součástí léčby je klidový režim, dostatečné množství tekutin a racionální strava. Jako prevenci před respiračními infekcemi lze doporučit i pravidelný pohyb na čerstvém vzduchu nejlépe ve slunný den, pozitivní myslenia lehkou stravu bohatou na ovoce a zeleninu.
Cold: CHEST Expert Panel Report. Chest. 2017; 152(5): 1021 -1037.
33. Kotolová H. Možnosti ovlivnění akutního kašle v rámci respiračních infekcí u dětí. Pediatr. Praxi. 2020; 21 (5): 315-319.
34. Stead W. Patient education: Sore throat in adults (Beyond the Basics), Databáze UpToDate, Jul 03,2019.
35. Kotolová H, Kollár P. Bolest v krku, Doporučený postup České lékárnické komory, verze RR 2018.
36. Rottenberg J, Kostřica R. Bolesti v krku. Doporučené postupy ČLSJEP.
37. Medrano M, Carrillo-Cruz E, Montero I, Perez-Simon JA. Vitamin D: Effect on Haematopoiesis and Immune System and Clinical Applications. Int J Mol Sci. 2018; 19(9): 2663. Published 2018 Sep 8. doi:10.3390/ijmsl9092663
38. Martineau AR, Jolliffe DA, Greenberg L, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: individual participant data meta-analysis. Health Technol Assess. 2019; 23(2): 1 -44. doi:l 0.3310/hta23020
39. Carr AC, Maggini S. Vitamin C and Immune Function. Nutrients. 2017; 9(11): 1211. Published 2017 Nov 3. doi: 10.3390/ nu9111211.
40. Skalný AV, Rink L, Ajsuvakova OP, Aschner M, Gritsenko VA, Alekseenko S, Svistunov AA, Petrakis D, Spandidos DA, Aaseth J, Aaseth J, et al. Zinc and respiratory tract infections: Perspectives for COVID-19 (Review). Int J Mol Med 46:17-26, 2020.
41. Maggini S, Pierre A, Calder PC. Immune Function and Micronutrient Requirements Change over the Life Course. Nutrients. 2018; 10(10): 1531. Published 2018 Oct 17. doi: 10.3390/nul0101531.
42. Torabian, Golnoosh, et al. „Anti-influenza activity of elderberry (Sambucus nigra)." Journal offunctional foods 54 (2019): 353-360.
43. Tůmová L. Lékořice - terapeutické účinky a možné interakce. Praktické lékárenství, 2011; 7(6): 286-287.
Další literatura u autorky a na www.praktickelekarenstvi.cz
242 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2020; 16(4): 233-242 /
www.praktickelekarenstvi.cz