Interní medicína pro praxi 2001 / 9394 www.prakticka-medicina.cz
Motto: God grant me the serenity to accept the things I cannot
change, the courage to change the things I can and the
wisdom to know the difference. Prayer of the CSF patient.
Kéž bychom měli pokoru přijmout to, co nemůžeme
změnit, kéž bychom měli odvahu změnit to, co změnit můžeme,
kéž bychom měli moudrost oboje od sebe odlišit.
Myšlenka vhodná pro řešení jakýchkoli těžkých problémů,
také pro řešení CFS (chronic fatigue syndrom- chronický
únavový syndrom).
Nemoc je u nás stále kontroverzním tématem. Článek
nechce obhajovat, jen informovat. Její diagnóza spočívá
na subjektivních (klinických) příznacích. Neexistuje spolehlivý
laboratorní test. Název sice označuje jeden z důležitých
ale nikoliv patognomických příznaků, což často
vede k záměně únavy jako symptomu a únavy jako části
syndromu. To vede k přeceňování významu únavy jako
velmi nespecifického a velmi častého příznaku, který doprovází
většinu patologických somatických stavů, které
s chronickým únavovým syndromem nemají nic společného
Jsou-li některé laboratorní testy výrazněji pozitivní,
nejde o CFS, ale o jinou chorobu. Nemocní se cítí výlučně
somaticky postiženi (1). V roce 1988 byl zveřejněn seznam
symptomů, které doprovázejí chronickou únavu a
odlišují tak tyto nemocné od jiných skupin. Viz článek:
Historie CFS v tomto čísle časopisu. Těmto nemocným
se přiznává organické somatické a nikoliv psychické postižení.
Jsou to kritéria dle Holmese z roku 1988 (9)
(tabulka 1). Byl to zásadní obrat v osudu těchto nemocných,
obvykle považovaných za neurasteniky, hypochondry,
hysteriky nebo simulanty. Tak dosáhli určitého sociálního,
důchodového a finančního zajištění.
I u nás jsou k dispozici solidní, podrobné informace
o CFS (8, 11).
Z hlediska imunologa popisuje diagnostiku a léčbu
CFS a příbuzných syndromů Fučíková (6).
Stále se hledá infekční agens. Z počátku se nacházel
u nemocných Epstein-Barrové virus (EBV), uvažovalo
se proto o chronické mononukleóze. Byly nalézány další
viry: HHV1, HHV2, HHV6, HHV7, HTLV a další. V různých
epidemiích byly pak nalezeny různé viry, ale v jedné
epidemii stejný virus. Příčina nemoci není patrně v určitém
viru, ale v neschopnosti organizmu bránit se in-
fekci.
Z tabulky 1 je zcela evidentní, že splnění diagnostických
kritérií je nesmírně finančně a personálně náročné.
Jde o typickou týmovou spolupráci internisty, biochemika,
hematologa, mikrobiologa, imunologa, alergologa, neurologa,
psychiatra, psychologa, při čemž každý z těchto odborníků
by měl znát problematiku CFS.
Diagnózu by pak měl dokončit ,,syntetizátor ­ moderátor",
lékař znalý dané problematiky a příliš nezatižený
svou odborností, spíše klinickou zkušeností s CFS. V USA
používají telefonické konference, kde ustanovená skupina
lékařů potvrzuje nebo vylučuje tuto diagnózu.
Informace by nebyla úplná, kdybychom se alespoň v tabulce
nezmínili o doposud známých rizikových faktorech.
Výskyt je ubikvitární. Postihuje jak bílou tak i černou
rasu, nejčastěji ve věku mezi 20­44 let. Onemocní děti,
dospělí, muži i ženy. Zhusta jsou postiženy zdravotní sestry.
Připouští se i sexuální přenos nebo přenos ze zvířete
(pes, kočka) na člověka i naopak. U zvířete je onemocnění
v 50 % smrtelné, u člověka jen zcela výjimečně. Trvání
choroby: měsíce v benigních případech, ale v těžkých případech
i několik desítek let.
Holmesova kritéria z roku 1988 (9) byla doplněna kritérii
Fukudy a sp. z roku 1994 (7). V podstatě se neliší od
předchozího. Připouští však, že vedle chronického únavového
syndromu existuje ještě idiopatický chronický únavový
syndrom, který nemusí splňovat kritéria CFS, ale u nemocných
dominuje těžká únava. Některé laboratorní testy
byly rozšířeny. Pro hodnocení stupně únavy se má použít
testů. 50% snížení aktivity je příliš subjektivní. Je patrná
snaha zahrnout i méně typické případy do skupiny, kterým
se má věnovat zvýšená pozornost.
Zestručnělá klinická charakteristika CFS:
­ hlavní příznaky: únava. migrující myalgie a artralgie,
bolestivé stěhovavé parestézie, poruchy paměti a kognitivních
funkcí
­ vedlejší příznaky: závrativost, poruchy rovnováhy, spánek
bez osvěžení, anhedonie (neschopnost prožívat radost):
neobvyklé reakce na medikaci (4), bolesti v krku,
CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM
doc. MUDr. Ladislav Steidl
neurolog, Olomouc
Jsou popsána diagnostická kritéria chronického únavového syndromu (CFS) platná od r. 1988 (Holmes) a 1994 (Fukuda),
jsou uvedeny rizikové faktory, výskyt, průběh nemoci, příbuzné syndromy. Dále jsou popsány projevy CFS v interním lékařství,
gynekologii, pediatrii, neurologii, psychiatrii a imunologii. Je uveden přehled polypragmatické léčby.
Klíčová slova: chronický únavový syndrom, diagnostika, léčba.
CHRONIC FATIGUE SYNDROME
The diagnostic criterian of chronic fatigue syndrome (CFS) to be valid till 1988 (Holmes) and 1994 (Fukuda) are described,
the risk factors are introduced and again the incidence, the course of illness and similar syndromes too. There are described
manifestations of CFS seen at the internal medicine, gynaecology, pediatrics, neurology, psychiatry and imunology. A review
of polypragmatic treatment is introduced.
Key words: chronic fatigue syndrome, diagnostics, treatment.
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Interní medicína pro praxi 2001 / 9 395www.prakticka-medicina.cz
citlivé axilární a krční uzliny, dlouhodobá ponámahová
malátnost (4).
Průběh CFS je obvykle kolísavý. U náhlého začátku
onemocnění je 2× častější úprava. V prvních 5 letech se
nejvíce příznaky zlepší. Lehká forma je do 5 let, střední
do 10 let, těžká nad 10 let. První dva roky se považují za
magickou periodu, která ukáže tendenci choroby k úpravě.
Náklad na jednoho nemocného v USA je 1936 $/rok.
Příbuzné syndromy
Fibromyalgia, o ní se říká, že je sestřenicí CFS, nazývaná
také fibromyozitida, myofasciální syndrom, svalový
revmatizmus. Je stanoveno 14 bolestivých bodů v oblasti
svalových úponů a šlach s pocity ztuhlosti, ale také v podkoží
nebo na kostních výběžcích. K tomu je přítomná značná
únava, nespavost, deprese. Potíže jsou zhoršovány chladem,
vlhkem, fyzickou námahou (5).
Gulf war syndrom ­ postižení veteránů z války v Perském
zálivu, možné provokační příčiny jsou v mnohočetném
očkování, chronický válečný stres, změna prostředí.
Multiple chemical sensitivity ­ MCS syndrom, zahrnující
nepříznivé vlivy ze zevního prostředí (chemické, prchavé
látky, amalgamový syndrom z výplně zubů, nepříznivé
působení silikonových prsních implantátů u žen.
Syndrom z nezdravé budovy (sick building syndrome)
vázaný na školy, internáty s uzavřenou klimatizací, kde se
uvolňují kyselé aldehyhy z plastů, latexu, radon, ale je tam
také přítomnost roztočů, švábů, červotočů (5).
Někdy se zdá, že ve středověku dali lidé na démony
a duchy, dnes používáme termíny jako viry, toxiny, chemikálie,
proteiny (priony?), abychom vysvětlili nejasné jevy.
Společným jmenovatelem je nevědomost a neschopnost odhalit
pravé příčiny.
Jak se CFS promítá do různých medicínských oborů
Gynekologie a porodnictví. Graviditu ženy snášejí dobře
a v drtivé většině se jejich stav zlepší. Po porodu se však 1/3
opět zhorší. Riziko potratů je zvýšeno. Nemoc se nepřenáší
na dítě během porodu ani během kojení (3). Infertilita je asi
u 10 %, endometrióza u 30 %. Kandidóza vulvy častá.
Pediatrie. Objevuje se u dětí nejčastěji mezi 5­12 rokem.
Začíná obvykle bolestmi hlavy, v krku, v břiše, ponámahovou
svalovou slabostí, poruchami spánku, poruchami paměti
a koncentrace. Časté jsou papulozní bukální stomatitidy,
bolesti temporomandibulárního kloubu. Rychlé střídání potíží.
Pro snížené využití kyslíku při námaze je nutný častý
odpočinek a někdy je až neschopnost školní docházky.
Neurologie. Hypoperfúze mozku v SPECT (single photon
emission computerited tomography) a pozitronová emisní
tomografie (PET) patrná hlavně v amygdale, hippocampu
(limbickém systému), zhoršení těchto nálezů po fyzické
námaze. Nutné odlišení od deprese a roztroušené sklerózy.
Abnormální nálezy v magnetické rezonanci (MRI) u roztroušené
sklerózy (RS) perivetrikulárně u CFS v blízkosti
šedé hmoty. Měnlivost příznaků u obou nemocí. U poruch
spánku je prodloužena 3. a 4. fáze, REM spánek je krátký.
Psychiatrie. Nutno vyloučit depresi jako samostatnou
jednotku. Vyhodnotit demenci, poruchy koncentrace a kognitivních
funkcí. Testování únavy.
Tabulka 1. Kritéria pro stanovení diagnózy CFS dle Holmese et al. (9)
HLAVNÍ KRITÉRIA
1. Nově vzniklá nebo vracející se výrazná únava nebo rychlá unavitelnost
dříve se nevyskytující a způsobující více než 50% snížení předešlé aktivity
a trvající déle než 6 měsíců.
2. Musí být vyloučeny jiné patologické stavy (anamnesticky, fyzikálně,
laboratorně), které by se mohly projevovat podobnými potížemi:
­ malignity
­ autoimunní nemoci
­ lokalizované infekce, včetně fokální infekce, abscesy
­ chronické a subakutní bakteriání nemoci: TBC, bakteriální endokarditida,
Lymská borrelióza
­ houbové a plísňové nemoci: histoplazmóza, kokcidióza, blastocytóza,
­ parazitární nemoci: toxoplazmóza, amébiáza, giardiáza,
infestace červy
­ chronické psychiatrické nemoci: schizofrenie, endogenní deprese,
anxiózní neurózy, hysterie
­ dlouhodobé podávání léků:  blokátorů, trankvilizérů, lithia, antidepresiv
a lékové závislosti: alkohol, excitační látky, drogy a toxické látky:
pesticidy, rozpouštědla
­ chronické zánětlivé nemoci: sarkoidóza, chronická hepatitida,
Wegenerova granulomatóza
­ neuromuskulární nemoci: myasthenia gravis, sclerosis multiplex
­ endokrinní choroby: hypotyreóza, Addisonova choroba,
Cushingův syndrom, diabetes mellitus
­ chronické choroby plic, srdce, zažívacího traktu, jater, ledvin, krve.
SYMPTOMOVÁ KRITÉRIA
1. zvýšená teplota (37,3­38°C), nad 38,6°C nejde o CFS
2. bolesti v krku se zarudnutím sliznice
3. citlivost až bolestivost lymfatických uzlin kolem krčních kývačů nebo v axilách
4. nevysvětlitelná generalizovaná únava svalů
5. bolesti kosterního svalstva
6. protrahovaná (24 hod a více) celková únava po námaze, která dříve byla
tolerována
7. celková bolest hlavy jiného typu a rozsahu než míval nemocný dříve
8. migrující bolesti kloubů bez zarudnutí, někdy i bez otoků
9. neuropsychické poruchy, jeden i více z následujících symptomů: světloplachost,
přechodný skotom, předrážděnost, špatné soustředění, snížená
schopnost koncentrace, deprese
10. poruchy spánku: spavost i nespavost
11. rozvoj příznaků během několika hodin až dnů.
FYZIKÁLNÍ KRITÉRIA
1. orální objektivizovaná teplota (37,3­38,6°C) nebo rektální (37,8­38,8°C)
2. neexudativní pharyngitis
3. drobné, hmatné lymfatické uzliny kolem kývačů nebo v axile, uzliny větší
než 2 cm svědčí pro jiné onemocnění.
Nález je pozitivní:
1. jsou li obě hlavní kritéria pozitivní, 6 z 11 symptomových a 2 z fyzikálních
2. 2 hlavní kritéria, 8 z 11 symptomových, fyzikální kritéria chybí (nejsou
záznamy ve zdrav. dokumentaci).
Tabulka 2. Rizikové faktory.
vysokoškolsky vzdělané bělošky, mající dvojí zaměstnání: rodinu a svou pro-
fesi
častá přítomnost neuskutečněných ambicí, obtížné zdolávání překážek
inhalační sezónní, potravinové, lékové alergie přítomny u 3/4 nemocných
vznik CFS po akutním respiračním nebo gastrointestinálním infektu
po prodělané mononukleóze vzniká CFS u 1/4 případů
nejčastěji zjišťované infekce: EVB, HHV1, HHV2, HHV6, HHV7, CMV, coxsackie,
retroviry
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY
Interní medicína pro praxi 2001 / 9396 www.prakticka-medicina.cz
Interní lékařství. Ortostatická intolerance je přítomna
až u 96 % nemocných, je třeba vyšetřovat na sklopném stole
v nemocnici pro možnost zástavy srdce. Někdy je ortostatická
posturální tachykardie (3), vazovagální synkopy. Při Holterově
snímání je až 95 % abnormních nálezů (extrasystoly,
arytmie). Při endomyokardiální biopsii byla v pravé komoře
zjištěna hypertrofie vláken a lehká fibróza jako abnormí ale
nespecifický nález (4). Při užívání beta blokátorů jde o medikamentózní
účinek únavy. Nemocní nemohou být dárci
krve.
ORL: otalgie, (temporomandibulární kloub), tinnitus,
snížení čichu a chuti, bolest v krku.
Imunologie: patří sem hlavně laboratorní nálezy sérologické,
alergologické, imunologické, přesahují rámec tohoto
článku. V poslední době vzbuzuje velké naděje biochemický
laboratorní test zjišťující ve větší míře aktivní enzym
RNase- L v lymfocytech, ten degraduje virální RNA a tak
znemožňuje její replikaci. Je tak možné odlišit zdravé, nemocné
s fibromyalgií a depresí (10).
Laboratorní abnormální nálezy, některé se nacházejí i
u jiných nemocí nebo i u zdravých. Cystinurie, lyzinurie.
Snížená spotřeba kyslíku na šlapátku (treadmill). Erytrocyty
mají abnormální netypické tvary, rozšířenou vnitřní
membránu.
Diagnóza CFS je velmi obtížná a platí, že medicína není
jen vědou, ale také uměním.
Nelze pominout i tu skutečnost, že nemocný je spokojen,
že má konečně diagnózu a není podvodník, i když léčba
je nesmírně svízelná. I když přiznáváme tomuto syndromu
klinickou jednotku, jde o neznámé heterogenní příčiny
etiologické.
A tak závěrem ještě o léčbě
Je samozřejmě polypragmatická. Zkoušejí se a vyzkoušely
se všechny možné léky. Jeden čas byl velmi populární
nitroglycerin proti bolestem hlavy! ­ pro lepší prokrvení
mozku, proti bolestem svalů. V nefarmakologické léčbě
převládá stretching a akupunktura. Z léků se doporučují
nesteroidní analgetika. V poslední době je v oblibě neurontin
(gabapentin), antiepileptikum působící proti boleti, anxietě,
mozkové dysfunkci. U bolestí hlavy se osvědčují relaxační
a chiropraktické metodiky kombinované s myorelaxantii.
Je třeba vyloučit potravu, která vyvolává potíže.
Byly vyzkoušeny všechny možné alternativní léčebné metody,
EEG biofeedback, akupunktura, fytoterypie, různá
cvičení od jógy až po tai-chi-chuan, tato metoda je zvláště
v poslední době chválena. Základem je pohybová rehabilitace,
cvičení, chůze, běh, plavání, anaerobní cvičení, vzpírání,
izometrická cvičení a to tak, že 10 vteřin cvičí, 60
vteřin odpočívá. Vždy je nutné pozvolna postupovat od minimálního
zatížení k většímu (3).
Pro zlepšení mozkových funkcí užívat magnézium klonopin,
neurontin.
Antioxidanty a bioflavonoidy. Mozek detoxikujeme vitaminy
B, Fe, Cu, Se, B6, B12 až 10000 g (lepší hydroxycobalamin
než cyanocobalamin), glutathion.
Odstranění fokální infekce Kutapressin (antivirotikum),
Ampligen. Poslední vzbuzuje velké naděje, je to polyribonukleotid
s účinky antivirálními i antitumorózními.
Zásadou této nesystémové a velmi pestré terapie je velká
trpělivost nemocného i lékaře, aby to nevzdával a neúnavně
postupoval metodou trial and error. Psychoterapeutický
přístup zde nesporně hraje podstatnou kladnou roli.
Kazuistiky nemocných jsou uvedeny jinde (12). Proto
dříve než pomyslíme na tuto chorobu, čeká nás perná diagnostická
práce. Bylo by hrubou chybou předčasně myslet
na CFS a přehlédnout jinou a pravděpodobně léčitelnou
chorobu. Bystroň et al. (2). 1999 prokázali své zkušenosti
na 57 nemocných, z nichž pouze dva byli klasifikováni jako
nemocní s CFS. Z praxe lze uvést jednu zkušenost. Jsouli
všechny výsledky negativní, měli bychom myslet na chronický
deficit magnézia, který se také může projevovat nadměrnou
únavou, která však velmi dobře reaguje na substituční
léčbu (13). Bude jistě trvat delší dobu, než se podaří
tento problém vyřešit ke spokojenosti lékařů i nemocných.
Beznadějná minulost se musí spojit s nepříznivou, ale perspektivní
přítomností a nadějnou budoucností.
Literatura
1. Bell D. S.: Chronic fatigue syndrome. Postgrad. Med. 91, 1992, 245­250.
2. Bystroň J., Vizinová H., Masnikovová D. et al.: Komplexní vyšetření pacientů
s chronickou únavou.. Prakt. Lék. 1999, 79: 408­411.
3. CFIDS Chronicle of CFIDS Association of Am. rok 1994­2001, vol. 7­13.
4. CFIDS Research Review roč. 1­2, rok 2000­2001.
5. Duriš I., Hulín I., Bernadič M. (Eds.) Principy internej mediciny Slovac Academic
Pess. Bratislava. 2001 Str. 2951 (s.2528).
6. Fučíková T.: Klinická imunologie v praxi. Galén. Praha. 1995. Str. 315.
7. Fukuda K., Straus S. E., Hickie I., et al.: The chronic fatigue syndrome: a compehensive
approach to its definition and study. Ann. Intern. Med. 19943, 121:
953­959.
8. Hilgers A., Hofmanová I.: Chronický únavový syndrom. Ivo Železný. Praha 1996.
9. Holmes G. P., Kaplan J. E., Gantz N. M. et al.: Chronic fatigue syndrome: a
working case definition. Ann. Intern. Med. 1988, 108: 387­389.
10. Reichenbach N. L.: Rnase -L: Hope for a biomarker. CFS Research Review l,
2000, 1: 1­3.
11. Schreiberová G., van Bergen U.: Chronický únavový syndrom. Knižní klub.
Praha. 1997. Str. 127.
12. Steidl L., Kubíčková J., Bystroň J.: Chronický únavový syndrom. Prakt. Lék.
1993, 73: 134­139.
13. Steidl L.: Magnezium donor zdraví a pohody. Int. Med. pro Praxi 3, 2001, 6:
267­269.
PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY