Příloha č. 3 dotačního programu

            Žádost o finanční podporu z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje na

                              PROJEKT V OBLASTI PAMÁTKOVÉ PÉČE   2011

                                 (Žádost určená pro fyzické osoby)

                   Před vyplněním žádosti prostudujte příslušný dotační program!


Datum doručení:           ………………………..

(vyplní administrátor)

jMÉNO, pŘÍJMENÍ, TITUL



Datum narození


Bydliště (místo trvalého pobytu), a popř. kontaktní adresa pro doručování


Telefon / Mobil/ E-mail


Peněžní ústav


Číslo účtu žadatele


NÁZEV PROJEKTU

(název projektu, z kterého je zřejmý účel použití dotace)


Druh požadované dotace:

investiční / neinvestiční


Heslovitý popis projektu

(max. 10 řádků)








Doba realizace projektu


Celkové náklady projektu u víceletých projektů):


Předpokládané náklady projektu v příslušném roce


Požadovaná výše podpory

(v Kč a v %)


..............................Kč, tj............................%

U kulturních památek nebo národních kulturních památek číslo památky:



PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:

Prohlašuji, že mám – nemám závazky^1 po lhůtě splatnosti vůči Jihomoravskému kraji ani jiným
územním samosprávným celkům v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a
na penále na veřejném zdravotním pojištění, nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení
a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, s výjimkou případů, kdy bylo povoleno splácení ve
splátkách a žadatel není v prodlení se splácením splátek

Prohlašuji, že s ohledem na zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších
předpisů, souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti Jihomoravským
krajem pro účely dotačního řízení v souladu s dotačním programem.

K žádosti připojuji tyto povinné přílohy:

kopie následujících dokladů -

·         doklad o zřízení běžného účtu

·         doklad osvědčující vlastnické právo (viz dotační program)

·         závazné stanovisko      nebo:

·         vyjádření odborné organizace státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko)

·         vyjádření orgánu státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko)

  a v originále -

·         podrobný popis projektu (viz dotační program)

·         plánovaný celkový rozpočet projektu v příslušném roce (viz dotační program)

·         fotodokumentaci současného stavu

Pokud žadatel udělí plnou moc, tato se přikládá  vždy v originálu


Pozn1:     Nehodící se škrtněte


Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité
pro posouzení žádosti.


Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20-ti dnů) oznámit Odboru kultury a památkové péče
Krajského úřadu Jihomoravského kraje veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele
nastanou po podání žádosti.


Žádost včetně příloh se podává v  jednom vyhotovení. Při osobním doručení žádosti se připojuje
jedno písemné vyhotovení žádosti bez příloh navíc pro potvrzení podání žádosti.



V ……………………dne ………………….





Podpis žadatele:………………………….