Příloha č. 1 dotačního programu

            Žádost o finanční podporu z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje na

                                 PROJEKT V OBLASTI KULTURY   2011

                                 (Žádost určená pro fyzické osoby)

                   Před vyplněním žádosti prostudujte příslušný dotační program!


Datum doručení:           ………………………..

(vyplní administrátor)

jMÉNO, pŘÍJMENÍ, TITUL



Datum narození


Bydliště (místo trvalého pobytu), a popř. kontaktní adresa pro doručování


Telefon / Mobil/E-mail


Peněžní ústav


Číslo účtu žadatele


NÁZEV PROJEKTU

(název projektu, z kterého je zřejmý účel použití dotace)


Heslovitý popis projektu

(max. 10 řádků)









Doba realizace projektu


Předpokládané celkové výdaje projektu (u víceletých projektů se uvedou obě částky)


Požadovaná výše podpory

(v Kč a v %)


..............................Kč, tj. ...........................%







PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:

Prohlašuji, že mám – nemám závazky^1 po lhůtě splatnosti vůči Jihomoravskému kraji ani jiným
územním samosprávným celkům v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a
na penále na veřejném zdravotním pojištění, nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení
a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, s výjimkou případů, kdy bylo povoleno splácení ve
splátkách a žadatel není v prodlení se splácením splátek

Prohlašuji, že s ohledem na zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších
předpisů, souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti Jihomoravským
krajem pro účely dotačního řízení v souladu s dotačním programem.


K žádosti připojuji tyto povinné přílohy:


·         kopii dokladu o zřízení běžného účtu

·         podrobný popis projektu (viz dotační program)

·         předpokládaný celkový rozpočet projektu (viz dotační program)

Pokud žadatel udělí plnou moc, tato se přikládá  vždy v originálu


Pozn1:     Nehodící se škrtněte


Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité
pro posouzení žádosti.


Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20-ti dnů) oznámit Odboru kultury a památkové péče
Krajského úřadu Jihomoravského kraje veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele
nastanou po podání žádosti.


Žádost včetně příloh se podává v  jednom vyhotovení. Při osobním doručení žádosti se připojuje
jedno písemné vyhotovení žádosti bez příloh navíc pro potvrzení podání žádosti.




V ……………………dne ………………….




Podpis žadatele:………………………….