PSYCHIATRIE ■ ROCNIK 10 ■ 2006 ■ SUPPLEMENTUM 3 Rezistentní deprese - úvod do definice a klasifikace The Treatmentresistant Depression -Introduction to Definition and Classification MARTIN BARES1-2-3, MILOSLAV KOPEČEK1 ,2,3 'Psychiatrické centrum Praha 23. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 10 3Centrum neuropsychiatrických studií SOUHRN Rezistentní deprese je nejčastěji definována nedostatečnou odpovědí na nejméně 2 adekvátní antidepresivní léčby. V současnosti se používají 3 klasifikační systémy rezistentní deprese (Thase a Rush, 1995; Souery et al., 1999; Fava, 2003). Autoři článku komentují výhody a nevýhody těchto modelů. Klíčová slova: depresivní porucha, definice rezistentní deprese, stupně rezistence SUMMARY The treatmentresistant depression typically refers to inadequate response to at least 2 antidepressant trials of adequate doses and duration. There are 3 classification systems of resistant depression (Thase and Rush, 1995, Souery et al., 1999; Fava, 2003), which are used in contemporary research and clinical practice. Authors discuss advantages and disadvantages of these models. Key words: definition of treatment, resistant depression, staging of resistance Bares M, Kopeček M. Rezistentní deprese - úvod do definice a klasifikace. Psychiatrie 2006; 10 (Suppl. 3): 45-48 Úvod Depresivní porucha je relativně časté onemocnění současné populace. Celoživotní prevalence činí 5-12 % u mužů a 9 - 26 % u žen (DSM III- R). Výsledky klinických studií ukazují, že 30-40 % pacientů neodpoví (< 50% redukce příznaků) na adekvátní léčbu prvním antidepresivem (AD) či ji netoleruje (Fava, 2000; Nierenberg a Amsterdam, 1990). Pouze 30-40 % pacientů dosáhne remise po léčbě AD (bezpříznakový stav)) (O'Reardon a Amsterdam, 1998), jak to mimo jiné dokládají i výstupy multicentrické studie STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression, Rush et al., 2006, Trivedi et al., 2006; Rush et al., 2004). Kolem 10 % pacientů zůstává depresivních navzdory opakovaným léčebným intervencím (Souery et al., 1999). Neúspěšná léčba vede ke zhoršení pacientova klinického stavu a ztrátě jeho spolupráce, ale představuje i finanční zátěž. To vše činí velmi důležitou otázku výzkumu v oblasti léčby rezistentní deprese (RD). Předpoklady k vytvořeni definice RD a jejího výzkumu RD je nejčastěji definována výskytem nedostatečné odpovědi na adekvátní léčbu. Prvotním předpokladem k vytvoření definice RD je konsensus v otázce definice adekvátní léčby a odpovědi na ní. Pro samotný výzkum je stejně důležité definovat ostatní klinické parametry studované populace (např. komorbidita) a uspořádání studie (kupř. délka trvání), které mohou ovlivnit výsledek klinického hodnocení. Odpověď na léčbu V posledních letech dochází ke změně pohledu na cíl léčby depresivní poruchy. Tradičně bylo za cíl léčby používáno kritérium odpovědi na léčbu. Ta byla definována operacionálně, jako > 50% redukce v klinické hodnotící škále pro depresivní poruchu (kupř. HAMD - Hamiltonova stupnice pro hodnocení deprese či MAD RS - Stupnice Montgomeryho a Lsbergové pro hodnocení deprese) (Hamilton, 1960, Montgomery a Lsberg, 1979) nebo skórem 1 či 2 v CGI (Skála globálního klinického dojmu, Guy, 1976). Skála HAMD pokrývá větší spektrum depresivních příznaků, oproti tomu škály MADRS a CGI jsou považovány za senzi-tivnější ke změně klinického stavu. Vzhledem k prokázané souvislosti mezi přítomností reziduálních symptomů a zvýšeným rizikem relapsu deprese či jejího přechodu do chronického stadia (Judd et al., 2000; Kennedy aPaykel, 2003; Fava et al., 2002), došlo ke změně adekvátního cíle léčby, za který je nyní považována remise (Rush et al., 2003). Remise je vymizení všech depresivních symptomů, nikoliv pouze jejich redukce (skóre ve škále HAMD- 17 < 8, MADRS <12). Někteří autoři dodávají, že bezpříznakové stadium musí trvat nejméně 8 týdnů (Dubovsky a Buzan, 1999). Výše uvedené hodnoty remise jsou arbitrárne určené a některé studie používají i náročnější kritéria remise MADRS< 10 (Bielsky et al., 2004). Pro vzájemné porovnání mezi studiemi je nezbytné doplnit, jak byla remise definována. Tak např. při porovnání escitalopra-mu a venlafaxinu bylo dosaženo při definici remise (MADRS < 12) 50,5 % resp. 40,8 %, při definici remise (MADRS < 10) 41 % resp. 36 % a při definici remise (HAMD17 <7) 36,1 % resp. 31,6 % (Bielsky et al., 2004). Ve studii zjišťující prevenci relapsu bylo zjištěno, že pacienti s iniciálním skórem 0-4 HAMD relabovali v následujících 6 měsících v 7 %, zatímco pacienti s HAMD 5-8 relabovali ve 22 % (Rouillon et al., 2000), což ukazuje na to, že i v rámci skupiny dosažení remise mohou být velké rozdíly. Kriterium „pouhé" odpovědi na léčbu však nemusí být diskvalifikováno z použití pokud je v definici odpovědi kupř. zohledněna i kvalita života či subjektivní hodnocení stavu z pohledu pacienta či rodinných příslušníků (Souery et al., 1999). V současné době bývá mezi hodnotící nástroje depresivní symptomatiky v kontrolovaných studiích často za- 45 PSYCHIATRIE ■ ROCNIK 10 ■ 2006 ■ SUPPLEMENTUM 3 rázována některá ze subjektivních hodnotících škál (např. Beck Depressive Inventory - BDI, Quick Inventory of Depressive Symptomatology - QIDS-SR-16) (Beck, 1974; Rush et al., 2003). Hodnotící nástroje kvality života (např. Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire - QLES-Q Work and Social Adjustment Scale - WSAS) však většinou nebývají zařazovány přímo do definice odpovědi, ačkoli jsou v některých rozsáhlých studiích používány (Endicott et al., 1993; Mundt et al., 2002; Rush et al., 2006). Délka trvání léčby V otázce délky adekvátního léčebného pokusu se objevuje nejednotnost. Psychiatrická literatura se k délce léčby vyjadřuje různě v případě rezistentních a nerezistentních depresí. Metaanalýzy dat z velkých dvojitě slepých, randomizovaných studií pocházejí většinou od nerezistentních pacientů. Obecně lze pozorovat spíše trend k prodlužování léčby v klinických hodnoceních, a to zvláště u ambulantních studií a v případě, že definovaným cílem léčby je remise (Rush et al., 2006). K dispozici jsou však např. kontradiktorní data o užitečnosti prodloužení léčby fluoxetinem nad 6 týdnů (Nierenberg et al., 1995; Quitkin et al., 2003). Nicméně otázka délky léčby zůstává klíčovou, protože až 60 % pacientů trpících depresivní poruchou bývá léčeno neadekvátně (Souery et al., 1999, Dawson et al., 1999). Autoři klasifikačních systémů rezistentní deprese považují za adekvátní dobu léčby jedním AD 6-8 týdnů (Fava et al., 2003; Souery et al., 1999). Dalším podstatným problémem v souvislosti s léčbou deprese je otázka ztráty účinnosti AD v profylaxi relapsu deprese (synonyma: ta-chyfylaxe, získaná léková tolerance, „pooping out"). Je odhadováno, že ke ztrátě efektu léčby dochází u 20-30% pacientů po 18 měsících léčby (Stahl, 2000). Ve většině případů popsaných v literatuře se doba remise u pacientů s „tachyfylaxí" pohybovala kolem 24 týdnů (Sharma, 2001). Fenomén tachyfylaxe nebyl systematicky zkoumán a jeho ohraničení oproti časnému relapsu u pacientů s reziduálními symptomy není úplně jasné. Mechanizmus jeho vzniku není jasný, nicméně z retrospektivních dat se zdá, že je spíše spojen s léčbou selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), než s léčbou tricyklickými antidepresivy (TCA) či selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a no-radrenalinu (SNRI) (Posternak a Zimmermann, 2005). Depresivní poruchaje onemocnění, kde je možná spontánní úzdrava. S rostoucí délkou léčebného pokusu roste teoretická možnost spontánní úzdravy, což není ve studiích diskutováno. Dávkování Neexistuje jediná absolutně správná dávka pro jednotlivé antidepresi-vum, protože dávka závisí na faktorech, jako je věk, hmotnost, zdravotní stav, doprovodná léčba a snášenlivost (Thase a Rush, 1995). Dávkování by se mělo pohybovat v ověřeném, prokazatelně účinném rozmezí. U an-tidepresiv, kde je prokázána přímá úměra mezi dávkou a odpovědí na léčbu, by měla být použita maximální dávka dříve, než je léčivo označeno za neúčinné (např. venlafaxin) (Thase et al., 2006). Nepominutelným problémem je dokumentace posouzení předchozích antidepresivních léčeb, resp. jejich identifikace, od kterých se rezistence odvozuje. Nejspolehlivějším způsobem je pochopitelně prospektivní sledování pacienta za použití hodnotících škál, které umožňují jasný a nezkreslený záznam o stavu pacienta a jeho léčbě. To ovšem představuje nemalou klinickou a administrativní zátěž. Retrospektivní hodnocení rezistence může být založeno buď na údajích sdělovaných pacientem či na údajích získaných z dokumentace. Bohužel ani použití lékařské dokumentace neusnadňuje příliš vyhodnocení efektu předchozích léčeb; frekvence kontrol bývá nepravidelná v závislosti na stavu pacienta, klinici v běžné praxi neužívají standardní hodnotící nástroje atd. Určitým východiskem používaným výzkumníky je použití dotazníků (škál) hodnotících předchozí antidepresivní léčbu. Ke škálám, které administruje výzkumník, patří Antidepressant Treatment History Form (ATHF, Prudíc et al., 1996) a Harvard Antidepressant Treatment History (HATH, Nierenberg et al., 1991). Sebehodnotící škálou je The Massachusetts General Hospital Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATQR, Fava a Davidson, 1996). Sebehodnotící dotazník může eliminovat event, chybu klinika k zařazení pacienta do výzkumu, ale na druhou stranu jeho použití je problematické u pacientů s těžkou depresí spojenou s poruchou kognitivních funkcí a vyžaduje poměrně specifické znalosti pacienta o vlastní léčbě. Klinikem administrované nástroje umožňují získání dalších upřesňujících informací, avšak představují poměrně značnou časovou zátěž. Podle znalostí autorů tyto škály nejsou v České republice ve výzkumu ani v klinické praxi užívány a ani nebyly přeloženy. Homogenita zkoumané populace Otázkou související úzce jak s výzkumem, tak s klinickou praxí je komorbidita jiných psychických poruch. Jejich přítomnost (kupř. panická porucha, poruchy osobnosti, závislost na substancích) pravděpodobně zhoršují prognózu léčby (Frank et al., 2000; Thase, 1996; Nunes et al., 1996). Vyřazení depresivních pacientů s psychiatrickou komorbiditou z výzkumu sice vede k vyšší homogenitě zkoumaného vzorku a tím pádem k lepší interpretovatelnosti výsledků, ale může snižovat jejich zobecnitelnost. Je známým faktem, že klasická kritéria k zařazení do kontrolovaných randomizovaných studií zabývajících se léčbou deprese výrazně redukují a omezují zkoumanou populaci a vzhledem k poměrně častému výskytu psychiatrické komorbidity u depresivních pacientů mohou vzdalovat výsledky těchto studií klinické praxi (Posternak et al., 2002; Zimmermann et al., 2002). Například přítomnost komorbidní anxiety, škodlivého užívání substancí, nedostatečná závažnost depresivních symptomů či suicidální ideace (běžná vyřazovací kritéria dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií) by vedla k nezařazení do studie u 86 % pacientů z 293 ambulantních, nepsychotických pacientů trpících uni-polární depresí v jedné z výše citovaných prací (Zimmermann et al., 2002). Předcházející řádky pouze ilustrují komplexnost a složitost výzkumu RD. Dále by mohla být komentována otázka možného vlivu zevních faktorů (např. sociálních), zařazení psychoterapie do systému hodnocení předchozích léčeb aj. Obtížně léčitelná deprese a rezistentní depresivní porucha V současné psychiatrické literatuře se poměrně často objevuje termín obtížně léčitelná depresivní porucha (Difficult-to-Treat Depression). Někteří autoři ji užívají jako synonymum rezistentní deprese (Grote a Frank, 2003). Podle jiných však zahrnuje jak depresivní poruchy, které z ne zcela jasných důvodů nedostatečně odpovídají na léčbu (RD), tak i deprese léčené za okolností, které neumožňují optimální poskytnutí účinné léčby (subterapeutické dávkování antidepresiva, non-compliance, nežádoucí účinky léčby, komorbidní psychiatrické onemocnění atd.) (Rush et al., 2003). Pro nedostatečnou odpověď na léčbu v druhé skupině depresivních poruch bývápoužíván termín pseudorezistence (Nierenberg a Amsterdam, 1990). Vyloučení pseudorezistence vyžaduje tedy nejenom ověření adekvátnosti předchozích léčebných pokusů, ale také opakované diagnostické zvážení stavu (přítomnost komorbidity). Definice a klasifikace RD Nejčastěji užívaným kritériem rezistence depresivní poruchy na léčbu je nedostatečná odpověď na 2 adekvátní léčby AD z různých farmakologických skupin (Sackeim, 2001). V předchozích řádcích jsme již komentovali obtíže s definicí adekvátní léčby. Z klinického pohledu je definice velmi dobře použitelná, nijak však nereflektuje míru rezistence. Thase a Rush vytvořili model, který definuje nejenom RD, ale také její stupně podle závažnosti rezistence (TR-S - Thase and Rush Staging Method). RD jsou v této klasifikaci rozděleny do 5 stupňů podle toho, na kolik a na jaké antidepresivní intervence pacienti neodpověděli (Thase a Rush, 1995; Thase a Rush, 1997). Definici jednotlivých stupňů rezistence uvádí tabulka 1. K přednostem TR-S patří jednoduchost a to, že reflektuje klinický fakt, a zkušenost, že pro pacienty s různým stupněm rezistence je vybírána různá léčba (Thase, 2005). Tento klasifikační systém nekomentuje definici adekvátní léčby. Dále předpokládá, že některé ze způsobů zvládání rezistence jsou účinnější než jiné, např. že změna AD v jedné skupině je méně účinná než změna mezi skupinami (tudíž pacient, který neodpověděl na 2 léčebné pokusy AD ze stejné skupiny nedosahuje stejného stupně rezistence, jako pacient, který byl neúspěšně 46 PSYCHIATRIE ■ ROCNIK 10 ■ 2006 ■ SUPPLEMENTUM 3 Tabulka 1: Stupně rezistence depresivní poruchy na léčbu podle Thase a Rushe (TRS, Thase and Rush Staging Method). stupeň rezistence Definice léčebného pokusu 1. selhání alespoň 1 léčby AD z hlavních tříd II. stupeň I + selhání AD z jiné třídy než byla užita ve stupni I III. stupeň II + selhání TCA IV. stupeň III + selhání IMAO V. stupeň IV + selhání EKT AD - antidepresivum, TCA - tricyklická antidepresiva, I MAO - inhibitory monoaminoxidázy, EKT - elektrokonvulzivní léčba léčen AD z různých skupin). To je ovšem poměrně kontroverzní předpoklad, který nelze potvrdit ani pro SSRI, které představují aktuálně léčbu 1. volby pro depresivní poruchu (Poirer a Boyer, 1999; Thase et al., 2001; Rush et al, 2006). V systému hodnocení nejsou nijak zařazeny augmentace, kombinace ani nové způsoby léčby, jako např. repetitivní transkraniální magnetická stimulace. Přes tyto výhrady představuje TR--S možné dobré východisko pro výzkum RD a je hojně používána. Jinou variantou pro hodnocení závažnosti rezistentní deprese jsou operacionální kritéria hodnocení RD, která vznikla v Evropě (Souery et al., 1999). RD je definována selháním 2 léčebných pokusů AD z různých skupin o délce 6-8 týdnů. Selhání jednoho léčebného pokusu je pouze neodpovědí na konkrétní typ AD léčby. Obdobně jako v TR-S je stupeň rezistence odvozen od počtu neúspěšných léčeb. Stav po uplynutí 1 roku léčby za použití několika léčebných pokusů bez dosažení odpovědi (> 50% redukce skóru v klinické hodnotící škále deprese) je označován jako chronická rezistentní depresivní porucha. Charakteristiku jednotlivých stupňů rezistence depresivní poruchy dle Soueryho et al. ukazuje tabulka 2. Ve světle současných poznatků je diskutabilní použití definice odpovědi - viz výše. V případě, že by se pacient zlepšil se skóre MAD RS 44 před léčbou po jedné léčbě na 21 bodů a další léčby po dobu jednoho roku by jeho stav nezměnily, nebyl by dle tohoto hodnocení jeho stav hodnocen jako chronická rezistentní depresivní porucha. Opět v hodnocení předchozích léčeb nejsou zahrnuty augmentace a kombinace AD a nové způsoby léčby. Zatím posledním pokusem o dělení RD podle stupně rezistence je Massachusetts General Hospital Staging Method for Treatment Resistant Depression ( MGH-S) (Fava, 2003). MGH-S se snaží vzít v úvahu jak počet neúspěšných předchozích léčeb, tak event, optimalizaci léčebného pokusu (zvýšení dávky, prodloužení léčby, augmentace/kombinace AD). Jeho základní principy uvádí tabulka 3. Výstupem hodnocení rezistence je kontinuální proměnná, která odráží stupeň rezistence - vyšší skór znamená vyšší stupeň rezistence. Výhodou MGH-S je i to, že na něj navazuje výše komentovaný sebehodnotící dotazník MGH-ATQR. Nej- Tabulka 2: Operacionální kriteria pro definici rezistentní deprese a chronické rezistentní deprese podle Souery etal., 1999. A. • nedostatečná odpověd na TCA, SSRI, SNRI, IMAO, Nonrespondér EKT aj- • nedostatečná odpověd na jeden adekvátní léčebný pokus • trvání léčebného pokusu: 6-8 týdnů B. • rezistence - 2 či více adekvátních léčebných pokusů AD Rezistentní z různých skupin deprese • celkové trvání léčby Indexové epizody: • RD 1 12-16 týdnů (2 léčebné pokusy) • RD2 18-24 týdnů (3 léčebné pokusy) • RD3 24 - 32 týdnů (4 léčebné pokusy) • RD4 30 - 40 týdnů (5 léčebných pokusů) • RD5 36 týdnů - 1 rok (přechod do stadia chronické rezistentní deprese) C. • rezistence na několik antidepresivních léčeb včetně Chronická augmentačních strategií rezistentní • celkové trvání léčeb: nejméně 1 rok deprese AD-antidepresiva, EKT-elektrokonvulzivní léčba, IMAO - inhibitory monoamino-oxidázy, SNRI - inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, SSRI - inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, TCA-tricyklická antidepresiva novější klasifikační systém RD (MGH-S) neurčuje hierarchii léčebných metod, přesto nejvíce zvyšuje jeho skór neúspěšná elektrokonvulzivní terapie (EKT). Účinnost EKT se dle některých studií u RD snižuje a je rovněž nižší u pacientů s mírnou a středně těžkou depresí než u pacientů s psychotickou depresí (Prudíc et al., 1996; Birkenhäger et al., 2003). Hodnocení rezistence podle MGH-S je aktuálně používáno v rámci Centra pro léčbu rezistentní deprese Psychiatrického centra Praha (Bareš et al., 2006). Retrospektivní porovnání TR- S a MGH-S pomocí škály CGI (k vyhodnocení odpovědi a závažnosti stavu) bylo založeno na připsání skóre v obou klasifikacích sledovaným pacientům (n = 115). Bylo zkoumáno, zda závažnost deprese na počátku léčeb koreluje s MGH-S či TR-S skóry, zda tyto skóry korelují navzájem a predikují remisi (Petersen et al., 2005). V obou klasifikacích nekorelovaly skóry statisticky významně se závažností deprese, pacienti s odpovědí měli významně nižší skóry před léčbou než pacienti bez odpovědi. Skóry v obou klasifikacích spolu významně pozitivně korelovaly (r = 0,84, p< 0,0001). Pouze výše skóru v MGH-S a ne v TR-S predikovala absenci odpovědi na léčbu. Diskuze Otázka definice RD je poměrně komplikovaná. Nelze zcela vyloučit, že RD je samostatnou nozologickou jednotkou. Například Nelson a Dünner zjistili, že pacienti s RD mají ve srovnání s nerezistentními pacienty vyšší výskyt pozitivní rodinné anamnézy afektivních poruch, v MRI vyšetření byl u pacientů s RD popsán výskyt pravé frontostriatální atrofie aj. (Nelson a Dünner, 1995, Shah et al., 2002). Nicméně jasné důkazy pro tento kontroverzní předpoklad scházejí (Fagiolini a Kupfer, 2003). Definice RD jsou v současné době založeny na neúspěchu léčby. Předchozí řádky naznačily komplikovanost definice adekvátní léčby. Nové poznatky v psychiatrii se objevují neustále a často jsou dokonce protichůdné. Na jedné straně jsme svědky doporučení k prodlužování léčebných pokusů (Rush et al., 2006; Rush et al., 2003), na druhé straně k nám přicházejí informace o tom, že 90 % odpovědí na otýdenní léčbu se objevuje do 4 týdne léčby (Posternak a Zimmerman, 2005). Za této situace je určována definice RD. Každá definice je do určité míry zjednodušující, zevšeobecňující a většinou nemůže popsat určený stav do všech detailů. Otevřenou otázkou je zda zjednodušení v definicích RD nejsou příliš velká. De facto je opomíjena psychoterapie jako účinná léčebná metoda, opomíjeny jsou parametry kvality života či sociální kontext. Komorbidní psychické či somatické onemocnění je uschováno pod pojem pseudorezistence. Definice rezistence zahrnuje vždy pouze aktuální epizodu. Jak však hodnotit pacienta s vícečetnou nedostatečnou odpovědí na léčbu v minulé epizodě? Je to rezistentní pacient či není? Jak hodnotit pacienta, který sice odpoví na léčbu antidepresivem, ale přes adekvátní udržovací léčbu dojde během 3-6 měsíců k relapsu onemocnění. Jedná se o rezistenci? Jedná se o tachyfylaxi? Jak klinická praxe, tak výzkum potřebují jasné definice, aby mohlo dojít k porovnání účinnosti léčby a abychom dokázali stejně hodnotit výchozí stav. Přes všechny problémy a nejasnosti jsou všechny popsané klasifikační systémy dobře použitelné pro výzkum event, i klinickou praxi. Psychiatrická veřejnost nyní hodnotí první výsledky multicent-rické studie STAR*D, která pravděpodobně přinese odpovědi na otázky ohledně účinnosti jednotlivých postupů v léčbě různých stupňů RD a nepochybně přispěje k dalšímu rozvoji klasifikace RD. Tabulka 3: The Massachusetts General Hospital Staging Method for Treatment Resistant Depression (MGH-S). 1. Nedostatečná odpověd na každý léčebný pokus (alespoň 6 týdnů při adekvátní dávkování) na trhu dostupným AD vytváří celkové skóre rezistence (1 léčba = 1 bod). 2. Optimalizace (zvýšení) dávky, prodloužení léčebného pokusu a augmentace/kombinace v každé léčbě zvyšuje celkové skóre o 0,5 bodu na každou použitou optimalizační strategii. 3. EKT zvyšuje celkové skóre o 3 body. AD - antidepresiva, EKT - elektrokonvulzivní léčba 47 PSYCHIATRIE ■ ROCNIK 10 ■ 2006 ■ SUPPLEMENTUM 3 Závěr V současné době je k dispozici několik klasifikačních systémů RD. Pro klinickou praxi se jako zcela dostatečná jeví klasická definice rezistence (nedostatečná odpověď na 2 různá AD z různých skupin, podávaná v adekvátní dávce po adekvátní dobu). TR-S a nyní již i MGH-S jsou široce užívány ve výzkumných projektech a jsou relativně snadno aplikovatelné. Oproti tomu Soueryho klasifikace není příliš užívána. Ačkoli autoři článku používají ve svých projektech i klasifikaci TR-S, upřednostňují systém MGH-S pro jeho přesnou stratifikaci rezistence (kontinuální proměnná) a hie- LITERATURA American Psychiatrie Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington: American Psychiatric Association, 1987. Bares M, Kopeček M, Stopková P, Preiss M, Vonásková K, Seifertova D, Höschl C. Centrum pro léčbu rezistentní deprese Psychiatrického centra Praha: od klinické praxe k výzkumu. Psychiatrie 2006; 10 (Suppl. 1), 56. Abstrakt. Beck AT, Beamesderfer A. Assessment of depression: the depression inventory. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1974; 7:151-169. Bielski RJ, Ventura D, Chang CCA double-blind comparison of escitalopram and venlafaxine extended release in the treatment ofmajor depressive disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:1190-1196. Birkenhäger TK, Pluijms EM, Lucius SAP. ECT response in delusional versus non-delusional depressed inpatients. J Affect Disorder 2003; 74: 191-195. Dawson R, Lavori PW, Coryell WH, Endicott J, Keller MB. Course of treatment received by depressed patients. J Psychiatr Res 1999; 3 : 233-242. Dubovsky SL, Buzan R Mood disorder. In: Hales RE, Yudofsky SC, eds. Essentials of clinical psychiatry. Based on The American Psychiatric Press Textbook of psychiatry 3rd ed. Washington: American Psychiatric Press Inc., 1999; 277-344. Endicott J, Nee J, Harrison W, Blumenthal R Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire: a new measure. Psychopharmacol Bull. 1993;29:321-326. Fagiolini A, Kupfer DJ. Is treatment-resistant depression a unique subtype of depression? Biol Psychiatry 2003; 53:640-648. Fava G, Fabbri S, Sonino N. Residual symptoms in depression: An emerging therapeutic target. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2002; 26: 1019-1027. Fava M, Davidson KG. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am 1996; 19:179-200. Fava M. Diagnosis and definition of treatment - resistant depression. Biol Psychiatry 2003: 53: 649-659. Fava M. New approaches to the treatment of refractory depression. J Clin Psychiatry 2000: 61(Suppl.l): 26-32. Frank E, Shear MK, Rucci P, Cyranowski JM, Endicott J, Fagiolini A, Grochocinski VJ, Houck P, Kupfer DJ, Maser JD, Cassano GB. Influence of panic-agoraphobic spectrum symptoms on treatment response in patients with recurrent major depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 1101-1107. Grote NK, Frank E. Difficult-to-Treat Depression: The Role of Contexts and comorbidities. Biol Psychiatry 2003;53:660-670. Guy W. ECDEU assessment manual for psy chop harmacology, revised 1976. Rockville, MD: National Institutes of Mental Health; 1976. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62. Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, Akiskal HS, Endicott J, Leon AC, Maser JD, Mueller T, Salomon DA, Keller MB. Does Incomplete Recovery From First Lifetime Major Depressive Episode Herald a Chronic Course of Illness? Am J Psychiatry 2000; 157: 1501-1504. Kennedy N, Paykel ES. Residual symptoms at remission from depression: impact on long-term outcome. Affect Disord 2004;80: 135 - 144. Klein N, Sacher J, Wallner H, Tauscher J, Kasper S. Therapy of treatment resistant depression, focus on the management of TRD with atypical antipsychotics. CNS Spectrums 2004: 9: 823-832. Montgomery SA, Lsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134:382-389. Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JH. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry 2002;180: 461-464. Nelson MR, Dunner DL. Clinical and differential diagnostic aspects of treatment-resistant depression. J Psychiatr Res 1995; 29: 43 - 50. Nierenberg AA, Amsterdam JD. Treatment-resistant depression: definition and treatment approaches. J Clin Psychiatry 1990; 51: 39-47. Nierenberg AA, Keck P, Samson J, Rothschild AJ, Schatzberg AF. Methodological considerations for the study of treatment-resistant depression. In:, ed. Amsterdam JD. Refractory Depression. New York 1991: Raven Press, 1-12. Nierenberg AA, McLean NE, Alpert JE, Worthington JJ, Rosenbaum JF, Fava M. Early nonresponse to fluoxetine as a predictor of poor 8-week outcome. Am J Psychiatry 1995; 152:1500-1503. Nunes EV, Deliyannides D, Donovan S, McGrath PJ. The management of treatment resistance in depressed patients with substance use disorders. Psychiatr Clin North Am 1996: rarchizaci účinnosti léčebných postupů včetně augmentací. Použití škál hodnotících stupeň rezistence depresivní poruchy představuje metodický základ výzkumu v oblasti RD. Vznik práce byl podpořen projektem MSMT ČR 1M0517. MUDr Martin Bares Psychiatrické centrum Praha Ustavní 91 181 03 Praha 8 - Bohnice Tel: 266003330, Fax: 266003337 E-mail: bares@pcp.lß.cuni.cz O 'ReardonJP, Amsterdam JD. Treatment- resistant depression: progress and limitations. Psychol Ann 1998; 28: 633 - 640. Petersen T, Papakostas GI, Posternak MA, Kant A, Guyker WM, Iosifescu DV, Yeung AS. Nierenberg AA, Fava M. Empirical testing of two models for staging antidepressant treatment resistance. J Clin Psy chop harmacol 2005;25:336-341. PoirerMF, BoyerP. Venlafaxine and paroxetine in treatment resistant depression. Double-blind, randomized comparison. Br J Psychiatry 1999; 175: 12-16. Posternak MA, Zimmerman M. Is there a delay in the antidepressant effect? A meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry 2005; 66:148-158. Posternak MA, Zimmerman M, Keitner GI, Miller IW. A Reevaluation of the Exclusion Criteria Used in Antidepressant Efficacy Trials. Am J Psychiatry 2002; 159:191-200. Prudic J, Haskett RF, Mulsant B, Malone KM, Pettinati HM, Stephens S, Greenberg R, Rifas SL. Sackeim HA Resistance to antidepressant medications and short term clinical response to ECT. Am J Psychiatry 1996; 153: 985-992. Quitkin FM, Petkova M, McGrath PJ, Taylor B , Beasley C, Stewart J, Amsterdam J, Fava M. Rosenbaum J, Reimherr F, Fawcett J, Chen Y, Klein D. When Should a Trial of Fluoxetine for Major Depression Be Declared Failed? Am J Psychiatry 160:734-740. Rouillon F, Berdeaux G, Bisserbe JC, Warner B, MesbahM, Smadja C, ChwalowJ. Prevention of recurrent depressive episodes with milnacipran: consequences on quality of life. J Affect Disord 2000;58:171-180. Rush JA, Fava M, Wisniewski SR et al. Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)rationale and design. Control Clin Trials 2004; 25: 119-142. Rush JA, Thase ME, Dube S. Research Issues in the Study of Difficult-to-Treat Depression. Biol Psychiatry 2003;53:743-753. Rush JA, Trivedi MH, Wisniewski SR, Stewart JW, Nierenberg AA, Thase ME et al. Bupropion-SR, Sertraline, or Venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. The N Engl J Med 2006: 354:1231-1242. Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, Carmody TJ, Arnow B, Klein DN, Markowitz JC, Ninan PT, Kornstein S, Manber R, Thase ME, Kocsis JH, Keller MB.The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry. 2003;54:573-583. Sackeim HA. The definition and meaning of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl.16): 10-17. Shah PJ, Glabus MF, Goodwin GM, Ebmeier KP.Chronic, treatment-resistant depression and right fronto-striatal atrophy. Br J Psychiatry 2002;180:434-440. Sharma V. Loss of response to antidepressants and subsequent refractoriness: diagnostic issues in a retrospective case series. J Affect Disord 2001; 64: 99-106. Souery D, Amsterdam J, de Montigny C, Lecrubier Y, Montgomery S, Lipp O, Racagni G, Zohar J. Mendlewicz J. Treatment resistant depression. Methodological overview and operational criteria. EurNeuropsychopharmacol 1999; 9: 83-91. Stahl SM. Depression and bipolar disorder. In: Stahl SM. Essential psy chop harmacology - 2nd ed.Cambridge: Cambridge University Press, 2000; 135-198. Thase M. Pharmacologic strategies for treatment-resistant depression. An update on the state of the evidence. Psychiatric Annals 2005; 35: 970-978. Thase ME, RushAJ. Treatment-resistant depression. In. Bloom FE, Kupfer Dj (eds), Psychophar-macology: The Fourth Generation of Progress. Raven Press Ltd. 1995, New York: 1081-1097 Thase ME, Rush AJ. When at first you don't succeed. Sequential strategies for antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl.13): 23-29. Thase ME. The role of axis II comorbidity in the management of patients with treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am 1996; 19:287-309. Thase MK, Kremer C, Rodrigues H. Mirtazapine versus sertraline after SSRI nonresponse. Poster. Annual Meeting of the APA, 2001, New Orleans. Thase ME, Shelton RC, Khan A. Treatment of SSRI nonresponders with venlafaxine extended release: a randomized comparison of standard and higher dosing strategies. J Clin Psychophar-macol 2006; 26: 250-258. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L. et al. Evaluation of outcomes with Citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163:28-40. Zimmermann M, Mattia JI, Posternak MA Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice? Am J Psychiatry 2002: 159:469-473. 48