www.internimedicina.cz / INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI 10 / 2004500
Úvod
Řada pacientů léčených v somatických
ambulancích a na odděleních trpí nadměrnou
úzkostí. Mohou trpět úzkostnou poruchou samotnou,
nebo trpí somatickou nemocí a úzkostnou
poruchou zároveň: úzkostná porucha
se může také rozvinout po stresujícím zjištění
závažné diagnózy, nepříjemných vyše třeních
a iatrogenizujících zážitcích během léčby. Zejména
lidé s obavami o své zdraví zpravidla trpí
řadou tělesných úzkostných příznaků, které
si vysvětlují jako možné tělesné onemocnění.
Protože svým příznakům nerozumějí, vyhledávají
somatické oborníky s představou, že
jejich příznaky znamenají ohrožení tělesného
zdraví. Možnost psychické poruchy odmítají,
protože se necítí být „blázny“ a často se velmi
obávají psychiatrické nálepky. Navíc slova
lékaře: „Jste zdráv, máte to od nervů,“ nebo
„Najděte si psychiatra“ jsou pro ně ponižující;
jakoby to znamenalo, že jejich potíže nejsou
reálné, ale „vymyšlené“ nebo známkou „psychické
slabosti“, čili nějakého druhu inferiority.
U úzkostných poruch, jako je panická porucha
a generalizovaná úzkostná porucha, se pozornost
pacienta i okolí soustřeďuje hlavně na somatické
projevy strachu a úzkosti. Somatické
vyjádření je lépe tolerováno, vyvolává spíše
soucit a potřebu chránit než odmítnutí. Projevy
úzkosti u panické poruchy bývají tak dramatické,
že i okolí snadno uvěří, že jde o vážné
tělesné onemocnění. Psychiatrickou diagnózou
bývá zklamán jak pacient, tak jeho rodina.
Stereotyp „psychiatrického pacienta“ je pro
úzkostného jedince natolik ohrožující, že raději
odbornou pomoc nevyhledá, nebo dává přednost
somatickým odborníkům. Proto odhadem
pouze 25% lidí trpících sociální fobií a kolem
40% trpících panickou poruchou, smíšenou
úzkostně depresivní poruchou nebo generalizovanou
úzkostnou poruchou, se nakonec
dostane k odborníkovi. Pacient se často brání
přijmout nálepku psychiatrického pacienta natolik,
že potlačuje nebo vytěsňuje z uvědomění
emoční změny a upíná se k somatickým příznakům
(Shape & Wessley 2000). Bohužel se
značkování pacientů nevyhnou ani odborníci.
Jsou podobně jako pacient a jeho rodina částečně
závislí na stereotypu duševně nemocného
v populaci. K tomu se může přidat další
značkování, které se lékař naučí během svého
profesního růstu. Úzkostný nebo naříkající pacient
je pro něj „hysterický“, obávající se pacient
„hypochondrický“. Je příznačné, že pokud
úzkostnou poruchou onemocní lékař, nejdříve
si nechá udělat všechna dostupná laboratorní
vyšetření (někdy i katetrizaci srdce), a pokud
i pomyslí na úzkostnou poruchu, zpravidla si
odbornou pomoc nehledá, za své potíže se
stydí, léčí se sám a většinou špatně.
Co jsou to úzkostné poruchy
Úzkost je nespecifický syndrom a její
přítomnost a přetrvávání nutí lékaře zvažovat
rozsáhlou diferenciální diagnostiku. Úzkost
a panika jsou přitom v medicíně často přehlédnuty.
Nezávisle na etiologii, úzkost se
může projevovat narušením prakticky kteréhokoliv
tělesného systému. Autonomní hyperaktivace
může mít akutní nebo chronickou
formu. Při akutní formě se převážně objevují
příznaky alarmován reakce (boj nebo útěk);
u chronické je dominujícím prvkem zvýšené
nabuzení. U některých lidí se objevují spíše
psychologické příznaky úzkosti, u jiných spíše
tělesné. Úzkostné poruchy se vyznačují
záchvatovými nebo kontinuálně fluktuujícími
stavy distresu, při kterých se bez vázanosti na
reálné nebezpečí objevují tělesné a psychické
projevy úzkosti. Jsou velmi časté. Někdy
v životě trpí klinicky významnou úzkostnou
poruchou 24,9% populace (Kessler a spol.
1994). Úzkost i strach mají pro organizmus
adaptivní funkci. O úzkostné poruše mluvíme
tam, kde se úzkost nebo strach objevují příliš
často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita
je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš
velká, nebo když se objevují v nepřiměřených
situacích. V těchto případech zpravidla
negativně zasahují do života jedince. Úzkost
může „volně plynout“ bez omezení na
zvláštní okolnosti, nebo se projevit v záchvatech.
Pokud se objeví náhle a bez zjevné příčiny,
mluvíme o spontánní úzkosti, případně
spontánním záchvatu paniky. Pokud se týká
konkrétních situací (jde tedy o strach), kterých
se běžně lidé nebojí, jde o fobii. Pokud se rozvine
při očekávání ohrožující situace, mluvíme
o anticipační úzkosti.
MUDr.JánPraško,CSc.
Centrumneuropsychiatrickýchstudií,3.LFUK,PsychiatrickécentrumPraha,Ústavní91,18103Praha8
e-mail:prasko@pcp.lf3.cuni.cz
ÚZKOSTNÉ PORUCHYÚZKOSTNÉ PORUCHY
MUDr. Ján Praško, CSc.
Centrum neuropsychiatrických studií, 3. LF UK, Psychiatrické centrum Praha
Úzkostné poruchy patří mezi nejčastější psychické poruchy vůbec. Velmi často se objevují v praxi všeobecného lékaře
a často nejsou identifikované, protože pacient si stěžuje spíše na tělesné projevy než na úzkost, obavy, starosti nebo fobické
příznaky. Mezi úzkostné poruchy patří panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, specifické
fobie, smíšená úzkostně depresivní porucha. Léčbou volby je dlouhodobé podávání antidepresiv, zejména ze skupiny SSRI
nebo SNRI, nebo specifická psychoterapie. Podávání benzodiazepinu není považované za vhodné.
Klíčová slova: úzkostné poruchy, benzodiazepin, antidepresiva.
ANXIETY DISORDERS
Anxiety is a nonspecific symptom and its presence and persistence obligates physician to consider and extensive differential
diagnosis. Anxiety and panic in the medical setting are often overlooked. Regardless of etiology, anxiety can present
with disruption of practically any bodily system. Autonomic overactivation can take either an acute or a chronic form. In the
former, alarm (fight or flight) features predominate; in the later, heightened vigilance is the predominant element of the presentation.
Some individuals are inclined to more psychological symptoms of anxiety; for others, the somatic symptoms may
predominate. There are some types of anxiety disorders which differ with the symptomatology: panic disorder, generalized
anxiety disorder, agoraphobia, social phobia, specific phobia and mixed anxiety-depression disorder. Pharmacological
interventions include the possible use of a variety of agents. High-potency benzodiazepines such as alprazolam, clonazepam,
and lorazepam can alleviate anxiety associated with procedures, assist with sleep, and provide relief in the short-term
management of acute stressor but couldn’t been used not for prolonged periods because of tolerance, dependence and
withdrawal syndromes in case of discontinuation.
Key words: anxiety disorders, symptoms, pharmacotherapy, benzodiazepines, antidepressants, cognitive behavioral the-
rapy.
MEZIOBOROVÉPŘEHLEDY
50110 / 2004 INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI / www.internimedicina.cz
Panická porucha
Dominujícím rysem jsou náhlé paniky, které
pacient neumí plně předvídat. Při záchvatu
dochází k rozvoji intenzivního strachu, že se
něco hrozného přihodí, a pocitu ztráty kontroly.
Záchvat je spojen s řadou intenzivních
tělesných příznaků: bušením srdce, bolestí
na hrudi, pocity dušení, závratěmi a pocity
neskutečnosti (depersonalizace, derealizace).
Jednotlivé ataky obvykle trvají 5–20 minut (výjimečně
déle). Po odeznění může přetrvávat
třes, napětí a vyčerpání, nebo dojde k ochablosti
a letargii. Na ataku často navazuje strach
z dalšího záchvatu. Postižení se často domnívají,
že dostali srdeční infarkt nebo trpí jinou
závažnou tělesnou chorobou. Proto často
vyžadují urgentní lékařskou pomoc. Tělesný
nález je však normální, vyjma zrychleného
tepu a někdy přechodně zvýšeného tlaku. Postižený
zpravidla dostane injekci na uklidnění
(většinou diazepam, jehož účinek se objeví
později, než panický záchvat spontánně odezní)
a je odeslán domů. Ještě více je však vyděšen,
když je mezitím uložen na pozorování
na jednotce intenzivní péče. Tato situace se
v následujících týdnech opakuje a někdy je
pacient podroben celé řadě nákladných vyšetření.
Často z úzkosti a bezradnosti obchází
odborníky různých oborů. Ti se trochu liší ve
vysvětlení příčin. Hrozí druhotná hypochondrizace.
Pokud k záchvatu došlo např. v autobuse,
v obchodě, v davu, doma o samotě,
může se dále pacient vyhýbat již této specifické
situaci. Rozvíjí se agorafobie. Celoživotní
prevalence panické poruchy se pohybuje mezi
1,5–3,5% populace. Výskyt panických atak
je daleko vyšší. Zdá se, že je někdy v životě
zažije až 16% lidí. U žen se panická porucha
vyskytuje 2× častěji než u mužů. Začátek obtíží
bývá nejčastěji mezi 30–44 lety. Může se ale
objevit kdykoliv v životě.
Panickou poruchu lze léčit jak psychoterapeuticky,
tak farmaky. Účinek léků nastupuje
dříve, efekt psychoterapie je však trvalejší.
Oba přístupy je možné kombinovat. Při kognitivně
behaviorální terapii se pacient učí
porozumět tomu, co se s ním děje, nacvičuje
kontrolovaný dech, relaxaci a pak se vystavuje
uměle vyvolaným záchvatům, na kterých si
osvědčuje to, jak je umí zvládat. Po nácviku
zvládání záchvatů se zpravidla přestává atak
obávat. Poté je často potřebné řešit životní problémy,
které rozvoji panické poruchy předcházely.
Z léků jsou účinná zejména antidepresiva
ze skupiny SSRI (citalopram, paroxetin,
fluoxetin, fluvoxamin, escitalopram), některá
tricyklická antidepresiva (clomipramin a imipramin)
a SNRI (venlafaxin). Je vhodné začít
první 2 týdny s polovinou účinné dávky a pak,
pokud pacient preparát dobře snáší, ji zvýšit.
I když příznaky u většiny pacientů odezní do
4–8 týdnů, udržovací léčba je dlouhodobá,
zpravidla by se neměla ukončit dříve než za
12–18 měsíců.
Generalizovaná úzkostná
porucha
Mezi charakteristické znaky této poruchy
patří nadměrné zaobírání se starostmi
a stresujícími myšlenkami. Jde o běžné každodenní
starosti, obavy o zdraví svoje i rodiny,
obavy o finanční záležitosti, strach ze selhání
v práci, obavy z budoucnosti. Zvýšené napětí
vede k únavě a vegetativním příznakům. Z tělesných
příznaků dominuje svalové napětí,
roztřesenost, závratě, nevolnost, bolesti hlavy,
bušení srdce, nadměrné pocení apod. Úzkostné
očekávání, obavy z budoucího neštěstí,
pocity „na pokraji svých sil“ vedou ke zhoršenému
soustředění. Většinou je zhoršen spánek,
zejména večer. Potíže se zhoršují v době
odpočinku, kdy postižení nemají co dělat, např.
o dovolené nebo o víkendu, kdy chybí nadměrná
aktivita k odvedení pozornosti od obav.
Tato porucha je běžnější u žen a často
vzniká u zranitelných (citlivějších) osob na
podkladě chronického stresu. Roční prevalence
kolísá mezi 3–8%, celoživotní prevalence
mezi 5–15%, poměr mezi muži a ženami je
1:2. Jde o chronickou poruchu, která neléčena
může trvat s proměnlivou intenzitou celý život.
Komorbidita s dalšími úzkostnými poruchami
a s depresivní poruchou je rozsáhlá, objevuje
se až u 75% postižených.
První volbou v léčbě této poruchy je psychoterapie,
jak individuální, tak skupinová.
Důležitý je zejména nácvik relaxace. Vysoce
je účinná zejména kognitivně behaviorální
terapie, která pacienta učí postupně kontrolovat
obavy, zvládat úzkost a tělesné příznaky
a systematicky řešit životní problémy. Při
letitém průběhu však psychoterapie nemusí
dostačovat a je důležitá kombinace s farmakoterapií.
Dříve byly doporučovány benzodiazepiny
(zejména vysoce potentní: alprazolam
a clonazepam), které bývají krátkodobě účinné
až u 70–75% postižených. Při delším podávání
se však zvyšuje riziko rozvoje návyku (i když
u GAD ???bývá považováno za menší než
u ostatních úzkostných poruch). Léčba benzodiazepiny
trvá obvykle 2–4 měsíce. Kolem
25% nemocných relabuje v prvním měsíci po
vysazení farmak a 60–80% v průběhu dalšího
roku. Modernější volbou je proto podávání
antidepresiv, u kterých nevzniká závislost ani
tolerance a je možné je podávat dlouhodobě.
Účinná jsou jak klasická tricyklická antidepresiva,
jako je amitriptylin, imipramin a clomipramin,
tak moderní antidepresiva. Nevýhodou
tricyklických antidepresiv jsou poměrně nepříjemné
vedlejší účinky, jako je sedace, ortostatické
kolapsy, prodloužení síňokomorového
vedení, zácpa, rozmazané vidění, pro které je
někteří pacienti odmítají užívat. Moderní antidepresiva
typu SSRI a SNRI jsou účinnější,
a přitom mají minimální vedlejší účinky.
Agorafobie
Při agorafobii se objevuje strach z otevřených
prostranství, přeplněných míst, z opuštění
domova, z obchodů, cestování dopravními
prostředky, z jízdy výtahem, z uzavřených prostor,
apod. Úzkost je vyvolána jak přítomností
fobického podnětu, tak vzdálením se z místa
bezpečí. Strach se váže k očekávání něčeho
nepříjemného, co by se mohlo na daném místě
nebo v dané situaci přihodit. Zvyšuje se, pokud
si nositel uvědomí, že únik není možný, nebo
by jím na sebe upoutal přílišnou pozornost.
Agorafobii často doprovázejí panické ataky.
Celoživotní prevalence je kolem 2–3% popu-
lace.
Léčba kognitivně behaviorální terapií
je u agorafobie nejefektivnější léčbou vůbec.
Postižený se učí rozumět tomu, co se s ním
děje, a jak svoji úzkost zvládat. Nejdůležitějším
krokem je odstupňovaná expozice (postupné
systematické vystavení se obávaným situacím
od lehčích až k nejobtížnějším). Z léků je
výhodnější použít k léčbě antidepresiva (zejména
SSRI) než benzodiazepiny. Antidepresiva
dokáží dobře kontrolovat úzkost a tělesné
příznaky, méně však vyhýbavé chování. Proto
i při farmakologické léčbě je nutné pacienta
povzbuzovat k postupnému vystavení se obávaným
situacím. Dalšími účinnými léky jsou
některá tricyklická antidepresiva (clomipramin
a imipramin) a SNRI (venlafaxin). Je vhodné
začít první 2 týdny s polovinou účinné dávky
a pak, pokud pacient preparát dobře snáší, ji
zvýšit. Z benzodiazepinů se krátkodobě (do
8 týdnů) mohou podávat vysoce potentní preparáty
(alprazolam a clonazepam). S ohledem
na riziko vzniku závislosti jsou však antidepresiva
daleko vhodnější.
Specifické (izolované) fobie
Specifická fobie se projevuje přehnaným
strachem z konkrétních objektů nebo situací.
Strach je obvykle omezen na tuto situaci nebo
objekt a postižený netrpí příznaky úzkosti, pokud
se nesetká s fobickým podnětem (MKN-
10 1996). Mezi nejčastější specifické fobie patří
fobie ze zvířat, zvláště ze psů, hadů, hmyzu
a myší, odběru krve, zubařského zákroku, létání
apod. Dalšími běžnými fobiemi jsou klaustrofobie
(strach z uzavřených prostor) a akrofobie
(strach z výšek), z bouřky. Lidé trpící fobiemi
vědí, že ve skutečnosti jsou jejich obavy přehnané
a nerozumné, nicméně nepomáhá jim to
v ovládání úzkosti a stresu, který při vystavení
situaci prožívají. Proto se těmto situacím vyhýbají
nebo je snášejí s pocitem hrůzy.
MEZIOBOROVÉPŘEHLEDY
www.internimedicina.cz / INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI 10 / 2004502
Léčbou volby je expoziční terapie. Pokud
se jí pacient podrobí, bývá úspěšná.
Farmaka nemají podstatnější vliv. Expozice
patří do strategií kognitivně behaviorální
terapie. Pacientovi je vysvětlen princip expoziční
léčby a habituační křivka. Pak terapeut
s pacientem vytvoří hierarchii situací, kterým
se pacient bude vystavovat, od nejlehčí až po
nejtěžší. Mluvíme o odstupňované expozici.
Vždy, když už zvládá lehčí položku v hierarchii
dobře, je vystavován další, více ohrožující situaci.
Pokroku je možno dosáhnout rychleji,
když je interval mezi expozicemi krátký (1–3
expozice denně). U dětí se používá jemnější
varianta. Nejdříve se dítě naučí relaxovat. Ze
strachovým podnětem je pak konfrontováno
v imaginaci v době, kdy je uvolněné. Mluvíme
o systematické desenzibilizaci.
Smíšená úzkostně depresivní
porucha
U smíšené úzkostně depresivní poruchy
jsou přítomny jak příznaky úzkosti, tak
příznaky deprese, nicméně ani příznaků deprese
ani příznaků úzkosti není dostatek, aby
zdůvodňovaly diagnózu depresivní poruchy či
některé z úzkostných poruch. Typická je trvalá
nebo vracející se dysforická nálada, obtížná
koncentrace nebo pocit „prázdna v hlavě“, obtíže
s usínáním či udržením spánku, neklidný
spánek, pocity únavy, nedostatku energie,
podrážděnost, nadměrná ostražitost, tendence
k plačtivosti po nepatrných podnětech,
pesimistická očekávání do budoucna, anticipace
horšího, nízké sebevědomí nebo pocity
méněcennosti. Vzhledem k tomu, že příznaky
deprese jsou méně hluboké než u depresivní
poruchy a příznaky úzkosti méně výrazné než
u úzkostných poruch, bývá tato porucha často
okolím podceněna, bohužel někdy i odborníky.
Jde však o chronickou poruchu, s vysokým
procentem suicidálních pokusů, zejména
parasuicidií. Překvapivě vede průměrně k delší
pracovní neschopnosti než depresivní porucha
a často končí v invaliditě. Lékaři mnohdy
podceňují závažnost této poruchy a nedostatečně
ji léčí.
Farmakoterapie antidepresivy je léčbou
volby. Je třeba se vyhnout benzodiazepinům,
protože tato skupina pacientů často končí závislostí
na nich. Přes 50% pacientů, kteří jsou
léčeni antidepresivy, se výrazně zlepší nebo
dosáhne úplné remise během 6–12 týdnů
podávání. Udržovací léčba trvá pak dalších
12–18 měsíců. Výběr vhodné medikace je
ovlivněn účinností, bezpečností a vedlejšími
účinky jednotlivých léků. Nejvíce účinná jsou
antidepresiva ovlivňující zpětné vychytávání
serotoninu. Z tricyklických antidepresiv je to
zejména clomipramin, z moderních antidepresiv
zejména SSRI, RIMA, SNRI a atypické
antidepresivum tianeptin. Z hlediska pacienta
je daleko výhodnější podávání SSRI nebo
RIMA či SNRI než tricyklických antidepresiv,
která často špatně snáší. V průměru dvakrát
více pacientů užívajících tricyklická antidepresiva
přeruší předčasně léčbu oproti pacientům
užívajícím SSRI. Důležitým doplňkem farmakoterapie
je u smíšené úzkostně depresivní
poruchy psychoterapie. Nejčastěji bývá používána
skupinová psychoterapie a kognitivně
behaviorální terapie.
Sociální fobie
Sociální fobie se projevuje strachem a vyhýbáním
se situacím, v nichž může být člověk
pozorován a posuzován druhými. Může mít
formu strachu ze setkání s neznámými lidmi,
mluvení před skupinou lidí, jedení, pití nebo
psaní před lidmi apod. Člověk trpící sociální
fobií je přesvědčen, že si druzí všímají jeho poTabulka
1. Základní charakteristiky jednotlivých úzkostných a fobických poruch (Prašková a Praško 1999)
Porucha Typické příznaky Hlavní obava Epidemiologie Průběh Psychofarmaka Psychoterapie
Panická porucha Náhlé nečekané záchvaty paniky
s intenzivními vegetativními
příznaky.
zemřu
zkolabuji
mám infarkt
zešílím
ztratím kontrolu
Celoživotní prevalence
1,5–3,5 %
Roční prevalence
0,5–2,3 %
Vlnovitý, bez léčby
zpravidla chronický.
Sekundárně
agorafobie, de-
prese
Clomipramin
Imipramin
SSRI,
Moclobemid
Tranylcypromin
Alprazolam
Clonazepam
edukace
kontrola dechu
interoceptivní expozice
změna katastrofické
interpretace
relaxace
řešení problémů
Generalizovaná
úzkostná porucha
Alespoň 6 měsíců trvá výrazné
napětí, fluktuující úzkost,
strach a obavy z každodenních
událostí a problémů.
Příznaky vegetativního po-
dráždění
starosti o zdraví
svoje i rodiny,
o práci, finance,
zvládání každodenních
zále-
žitostí
Celoživotní prevalence
5–15%
Roční prevalence
2–4%
Vlnovitý a bez léčby
zpravidla chro-
nický
Alprazolam
Clonazepam a další
BZD
Amitriptylin, Dosulepin,
Clomipramin
SSRI
Buspiron, Venlafaxin
edukace
relaxace
změna katastrofických
interpretací
řešení problémů
asertivita
plánování času
Smíšená úzkostně
depresivní porucha
Jsou přítomny příznaky úzkosti
a deprese, ale žádný typ
příznaků není vyjádřen do té
míry, aby opravňoval ke stanovení
samostatné diagnózy
kterékoliv z obou poruch.
nic nezvládnu
nikdo o mne ne-
stojí
věci dopadnou
špatně
Aktuální prevalence
v primární péči
4,1 %
Chronický nebo
periodický, častá
invalidizace
SSRI
Moclobemid
Venlafaxin
edukace
plánování aktivit
změna katastrofických
scénářů
nácvik komunikace
Agorafobie Strach z cestování, opuštění
domova, davu nebo veřejných
prostranství.
Při expozici vegetativní pří-
znaky.
Systematické vyhýbání se
těmto situacím.
zkolabuji tam
nikdo mi nepo-
může
nevydržím tělesné
příznaky
pomoc bude da-
leko
Celoživotní prevalence
4–6%
Roční prevalence
1,5–3%
Bez léčby zpravidla
chronický, méně
často vlnovitý
s remisemi
Clomipramin
Imipramin
SSRI,
Moclobemid
Tranylcypromin
Alprazolam
Clonazepam
edukace
změna katastrofické
interpretace
expozice in vivo
řešení problémů
Sociální fobie Strach z pátravých pohledů
druhých, ze ztrapnění a ze-
směšnění.
Vegetativní příznaky při ex-
pozici.
Vyhýbání se sociálním si-
tuacím
bude to trapné
budou se mi třást
ruce, budu se
červenat apod
znemožním se
nevydržím pří-
znaky
Celoživotní prevalence
10–16 %
Roční prevalence
1,5–3%
Bez léčby chronický
s mírným kolísáním.
Sekundárně
deprese a častá
závislost na al-
koholu.
Moclobemid
SSRI
Clonazepam
edukace
změna katastrofické
interpretace
nácvik komunikace
expozice in vivo
Specifické fobie Jde o iracionální strach např.
z pavouků, psů, výšky, bouřky,
tmy, pohledu na krev.
Vyhýbání se těmto situacím.
to nedokážu vy-
držet
to bych zemřela
strachy
Celoživotní prevalence
12 %
Roční prevalence
4–7%
Bez léčby chronický,
některé, které
začaly v dětství,
spontánně odezní
v dospělosti
edukace
expozice in vivo
MEZIOBOROVÉPŘEHLEDY
50310 / 2004 INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI / www.internimedicina.cz
tíží a podle toho jej hodnotí. Toto přesvědčení
jeho úzkost dále zvyšuje. Typickým rysem je
také silná anticipační úzkost, která často vede
k vyhýbavému chování, které omezuje život.
K překonání nepříjemných pocitů a úzkostných
myšlenek se postižení jedinci mohou
uchylovat k alkoholu nebo k uklidňujícím práškům.
Odhadem trpí sociální fobií někdy během
svého života 3–13% populace. Stydlivost je
ještě častější. Kolem 80–90% lidí má někdy
ve svém životě období, kdy se nadměrně stydí.
Sociální fobie vzniká obvykle kolem puberty,
nejčastěji ve věku mezi 14–20 lety. Je to tedy
v období vývoje, kdy je častá stydlivost. Běžně
mají mladí lidé strach z oslovení druhého
pohlaví, z první schůzky, apod. U sociální
fobi však nedojde k adaptaci a snížení studu
v těchto situacích. Naopak, lidé se sociální fobií
se těmto situacím vyhýbají, takže časem se
stanou na ně přecitlivělí.
Doporučovanou léčbou u sociální fobie
je kognitivně behaviorální terapie. V KBT
se postižený člověk postupně učí ohrožující
sociální situace zvládat. Hlavní strategií je vystavit
se obávaným situacím (expoziční léčba)
v hierarchii od lehčích až po nejtěžší. Léčba
vyžaduje, aby byl pacient opakovaně vystaven
kontaktu se sociálními situacemi, kterých se
obává, a tento kontakt je opakován tak dlouho,
dokud se strach nesníží na únosnou míru nebo
dokud nevymizí. Úkol se musí opakovat často
a pravidelně, dokud provokuje napětí, poté,
když je proveditelný bez větších potíží, pokračuje
se těžším úkolem. Z farmakoterapie jsou
léčbou volby antidepresiva, zejména SSRI,
RIMA (moclobemid) či SNRI (venlafaxin). Postupně
sníží bazální hladinu úzkosti natolik, že
postižený je schopen se stresujícím sociálním
situacím vystavit. Jejich plný účinek se dostavuje
za 8–12 týdnů. Délka udržovací léčby je
podobná jako u ostatních úzkostných poruch,
obvykle trvá 12–18 měsíců. Krátkodobě jsou
účinná i anxiolytika (alprazolam, clonazepam),
jejich dlouhodobý efekt je však problematický.
Pacient přes jejich clonu není vystavován stresu,
se kterým by se potřeboval naučit zacházet.
Navíc přes krátkodobé pozitivní důsledky
postupně může vzniknout návyk. Nicméně
u pacientů, kde je úzkost extrémní, může natolik
bránit behaviorální léčbě, že bez anxiolytika
není pacient schopen splnit ani nejlehčí úkol.
Rozumná krátkodobá pomoc anxiolytiky může
umožnit počáteční postupné kroky v expozici
stresovým situacím.
Literatura
1. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in
the United States. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 8–19.
2. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum.
(přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179 s.
3. Prašková H, Praško J. Úzkostné a fobické poruchy. Galén, Praha 1999.
MEZIOBOROVÉPŘEHLEDY