NASE ZKUŠENOSTI S DIAGNOSTIKOU A LÉČBOU ATYPICKÝCH FOREM MENTÁLNÍ ANOREXIE OLAI U DĚTÍ A ADOLESCENTŮ
ZD Ll_ _I
MUDr. Mgr. Zlata Baraníková1, PhDr. Marie Nesrstova2
1Dětská psychiatrická klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha 22. Pediatrická klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha
Cílem práce bylo upozornit na možnost výskytu poruch příjmu potravy jako komorbidity se somatickým onemocněním zejména v oblasti gastrointestinálního traktu. Autorky se ve sdělení zabývají především zejména problematikou atypické formy mentální anorexie a zkušenostmi s její diagnostikou a terapií.
Klíčová slova: mentální anorexie, atypická mentální anorexie, diagnostická kritéria, komorbidita, terapeutické přístupy. Kľúčové slová MeSH: anorexia nervosa - diagnostika, dieťa, adolescent; anorexia nervosa - terapia, dieťa, adolescent; komorbidita; antipsychotiká.
OUR EXPERIENCES WITH DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ATYPICAL FORMS OF MENTAL ANOREXIA IN PEDIATRIC AND ADOLESCENT PATIENTS
The aim of the article is to alert about the possible incidence of food intake disorders as the comorbidity to somatic disease, especially in the area of gastrointestinal tract. Authors discuss mainly the problem of atypical form of mental anorexia and experiences with its diagnosis and therapy.
Key words: mental anorexia, atypical mental anorexia, diagnostic criteria, comorbidity, therapeutic approaches.
Key words MeSH: anorexia nervosa - diagnosis, child, adolescent; anorexia nervosa - therapy, child, adolescent; comor-
bodity; antipsychotic agents.
Psychiatr. prax, 2005, roč. 6 (6): 280-282
Úvod
Poruchy příjmu potravy jsou závažná onemocnění, zahrnující změny jak v oblasti psychické, tak i somatické. Onemocnění postihuje dívky a ženy mladšího věku, u chlapců a mužů je méně časté.
Rozeznáváme 2 formy onemocnění - mentální anorexii, kterou se budeme v našem sdělení zabývat, a mentální bulimii. Pro mentální anorexii je charakteristické vědomé omezování příjmu potravy s následnou ztrátou hmotnosti. Je spojena s podstatnými somatickými změnami, které vyplývají z déletrvající malnutrice. Některé dívky též zvrací nebo používají laxativa. Často jako komorbidita bývá přítomen depresivní syndrom, obsedantně kompulzivní syndrom, společně s dráždivostí, apatií a mírnou kognitivní poruchou. Dívka přes svou hubenost mívá pocit, že má nadváhu a je tlustá. Onemocnění začíná nejčastěji okolo puberty, poté, co se objeví sekundární pohlavní znaky, např. růst prsů. Dívka dochází k názoru, že je silná, a začne omezovat příjem stravy. V některých případech může být spouštěčem nevhodný výrok členů rodiny nebo spolužáků. Jindy se může na problematice podílet neurovnané rodinné prostředí (8). Psychologové velmi často zdůrazňují, že příčiny těchto nemocí jsou skutečně pouze psychologické, a vztahují je právě k transformaci dívky v ženu.
Z neurobiologického pohledu v pozadí biologické vulnerability je dysregulace a dysfunkce
neurotransmiterových systémů. Jak bylo zjištěno, patologické mechanizmy jak neurochemické, tak endokrinologické jsou podobné těm, které provázejí úzkost, chronický stres, psychotické poruchy (12).
Diagnostická kritéria mentální anorexie dle MKN-10
(Mezinárodní klasifikace nemocí)
1. Tělesná hmotnost je udržována nejméně 15% pod předpokládanou hmotností (ať byla již snížena, nebo jí nebylo nikdy dosaženo). Tzv. Quetteletův index hmotnosti těla (BMI) činí 17,5 nebo méně. Prepubertální jedinci nesplňují očekávaný váhový přírůstek.
2. Snížení váhy si pacient způsobuje sám. Vyhýbá se jídlům, „po kterých se tloustne", mívá jeden nebo několik z následujících projevů: vyprovokované zvracení, nadměrné cvičení, užívání laxativ s provokací opakovaných defekací, užívání diuretik, anorektik.
3. Je přítomna specifická psychopatologie, přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako vtíravá, ovlá-davá myšlenka. Pacient si sám sobě ukládá za povinnost mít nízkou váhu.
4. Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hy-pothalamo-pituitárně-gonádovou osu, která se projevuje u žen jako amenorhea, u mužů jako ztráta sexuálního zájmu a potence.
5. Jestliže je počátek onemocnění před pubertou, jsou pubertální projevy opožděny a zastaveny. Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarche je zpožděna.
Pokud je stanovena diagnóza mentální ano-rexie, měla by být popisovaná kritéria všechna zastoupena. Pokud chybí jeden nebo více projevů, ale jinak je klinický obraz téměř typický, hovoříme o atypické mentální anorexii potravy.
Z našich dlouhodobých klinických zku-šeností\ze rozdělit atypické mentální anorexie do několika skupin:
1. Jde o subklinické příznaky poruch příjmu potravy. Tato oblast je velmi široká. Dívky vykazují problémy v některých, nebo ve všech diagnostických kritériích, avšak intenzita příznaků není velká.
Jedná se o skupinu dívek s hraničním Quet-teletovým indexem, častým zabýváním se jídlem a strachem z tloušťky. Dívky praktikují nejrůzněj-ší dietní opatření, ale nedochází u nich ke vzniku kachexie. Mnoho dívek se subklinickými příznaky mentální anorexie nacházíme mezi modelkami, gymnastkami, baletkami. Lze sem také zařadit příznivkyně „moderních a zdravých trendů výživy", např. vegetariánství, veganství, makrobiotiky.
2. Další skupinu poruch příjmu potravy tvoří pacienti, u kterých jsou zesíleny doprovodné
280
www.meduca.sk   /   PSYCHIATRIA PRE PRAX   6 / 2005
psychopatologické syndromy, jako je depresivní a obsedantně kompulsivní syndrom.
3. Třetí skupinu tvoří pacienti, kteří nesplňují diagnostická kritéria, avšak v jednom nebo několika kritériích jejich obtíže dosahují klinické hloubky. Nejčastěji shledáváme pokles hmotnosti do těžké kachexie.
4. Čtvrtou skupinu tvoří pacienti, u kterých hubnutí nasedne na somatické onemocnění, spojené běžně s nechutenstvím a určitým úbytkem hmotnosti. Hubnutí však pokračuje.
5. Odeznění nemoci - plynule přechází do obrazu atypické mentální anorexie. Pacienti popírají svůj aktivní podíl na snížení hmotnosti. Strach z tloušťky má ale charakter až dysmorfo-fobického bludu.
B. Diagnosticky nejobtížnější je porucha příjmu potravy v podobě atypické mentální ano-rexie, která se vyskytuje jako komorbidita se somatickým onemocněním, především v oblasti gastrointestinálního traktu (GIT).
Terapie
Léčba atypických forem poruch příjmu potravy nebývá jednoduchá a odvíjí se již od stanovení správné diagnózy. Přístup k pacientům by měl být komplexní, má zahrnovat stránku psychoterapeutickou a dle závažnosti stavu také psychofarmakologickou.
Do naší studie v roce 2003-2004 bylo zahrnuto 1S pacientů ve věku 13-22 let, a to 13 dívek, 1 chlapec a jeden mladý muž.
Medikováni byli středně malými dávkami olanzapinu (Zyprexa), která patří mezi atypická neuroleptika, a zároveň probíhala individuální psychoterapie, včetně podpůrných rodičovských setkání.
Z farmakologického hlediska olanzapin (Zyprexa) patří mezi atypická neuroleptika ze skupiny MARTA (multireceptoroví antagonisté). Olanzapin zasahuje dopaminový, serotoninový, acetylcholinový, histaminový a (nor)adrenergní systém. U tohoto antipsychotika je blokáda D2 receptorů prostorově selektivní pro limbickou oblast, což příznivě ovlivňuje a výrazně zlepšuje jinak noncomplianci pacientů s atypickou mentální anorexií. Slabá vazba na D2 receptory v tuberoinfundibulární oblasti má za následek skutečnost, že nezvyšuje prolaktinémii a neovlivňuje již tak rozsáhlou endokrinní poruchu - amenorheu. Blokáda S-HT 2A receptorů klinicky znamená antidepresivní působení, úpravu spánku, zlepšení sociability a zároveň uvolnění dopaminu ve frontální kůře a tím zlepšení compliance. Inhibice S-HT 2C receptorů zvyšuje příjem potravy a spolu s inhibicí H1 receptorů znamená snížení anxiozity a zlepšení motility GIT.
V psychoterapii mentálních anorexií se dobře uplatňuje behaviorální terapie. Používanými metodami jsou techniky operantního podmiňování. Cílem terapie je nejen navýšení hmot-
nosti, ale zaměřeni se i na další oblasti, jako je prožívání, myšlení a vztahy k druhým. Během hospitalizace stupňujeme u pacientů sociální výhody spojené s váhovým přírůstkem, účast na aktivitách oddělení, vycházky v areálu nemocnice a před propuštěním návštěvou domácího prostředí. Behaviorální terapie otevřeně informuje dítě a rodiče o způsobech a cílech terapie. U dětských pacientů je důležitý kontakt s rodiči. Terapeutické prostředí musí být přijímající a akceptující, ale důsledné v přístupu k pacientovi.
Psychoterapeutický proces je založen na pozitivní terapeutické alianci, která se buduje velmi obtížně. Často vidíme vztahové manipulace, které patří k symptomatice tohoto onemocnění. S rodiči uskutečňujeme rodinné poradenství, zaměřené na zlepšení komunikace v rodině mezi jednotlivými členy a naším pacientem a též na schopnosti rodiny řešit dané problémy.
U těchto 15 pacientů s diagnózou atypická forma mentální anorexie jsme shledali zejména nezměněné body image, pacienti neprojevovali obavy z případné nadváhy. Menstruace byla zachována, ale ve většině případů byla slabá a nepravidelná. Dominovaly změny v jídelním režimu, někteří pacienti naopak vyhledávali sladká jídla, ale v omezeném množství. Dvě z těchto pacientek byly zastánkyně vegetariánského a vegan-ského směru. U těchto našich pacientů byl vyšší
výskyt komorbidních syndromů - obsedantně kompulzivního a anxiozně depresivního. U většiny našich pacientů hubnutí nasedalo na různá somatická onemocnění spojená s nechutenstvím a často i s úbytkem hmotnosti. Ztráta hmotnosti dále pokračovala i po vyléčení somatického onemocnění a úbytek na váze pokračoval do obrazu výrazné kachexie. Komplexní přístup k těmto pacientům poukazuje na zkrácení doby hospitalizace, ale další následná péče byla nutná. Námi sledovaným pacientům byl s dobrým efektem podáván olanzapin (Zyprexa), jak vyplývá i ze zkušenosti v jiných zemích. Olanzapin nemá základní indikaci pro léčbu mentální anorexie a o jeho použití v dětské a adolescentní psychiatrii nás informují pouze krátká kazuistická sdělení v literatuře (4, 12). Rozhodnutí, zda začít s léčbou, by měl vyjádřit pedopsychiatr, neboť uvedené neuroleptikum nemá v ČR registraci pro dětskou populaci (13).
Kazuistika
Na Pediatrickou kliniku FN Motol byla v únoru 2003 přijata 14,5letá dívka s těžkou kachexií nejasné etiologie, s recidivujícím průjmovým onemocněním, s dg. astma bronchiale, skolió-zou páteře a hemangiomem jater.
Dívka je z 5. rizikové gravidity, kdy docházelo ke krvácení v I. trimenonu. Porod nastal v 36. týdnu, porodní hmotnost 2700 g, délka 46 cm. Nebyla kří-
Tabulka 1. Přehledná tabulka patnácti pacientů s atypickou formou MA
	hmotnost	hmotnost	doba		laboratoř při propuš-
Věk	při	při	hospital.	medikace	tění (KO,JT, základ.
	příjmu	propušťění	počet dní		biochem. param.)
1S,2	39,10 kg 160 cm	4S,20kg	97	Olanzapin S mg	beze změn
16,2	39,10 kg	44,60 kg	27	Olanzapin S mg	beze změn
	1S6 cm			při propuštění 2,S mg	
14,6	23,S0 kg 143 cm	36,S0 kg	92	Olanzapin S mg	beze změn
14,3	41,30 kg	44,60 kg	40	Dosulepin 10 mg	beze změn
	1S3 cm			změna na Olanzapin S mg	
16,3	27,20 kg 160 cm	38,40 kg	81	Olanzapin S mg	beze změn
1S,6	41,00 kg 173 cm	S3,10 kg		Olanzapin S mg	beze změn
16,7	32,60 kg 147 cm	41,60 kg	44	Olanzapin 2,S mg	beze změn
12,1	3S,20 kg	41,60 kg	S1	Sertralin S0 mg	beze změn
	162 cm			změna na Olanzapin S mg	
17,2	43,00kg 171 cm	47,S0 kg	36	Olanzapin S mg	beze změn
17,3	37,00 kg 162 cm	41,90 kg	44	Olanzapin 7,S mg	beze změn
12,7	39,30 kg 167 cm	44,00 kg	41	Olanzapin S mg	beze změn
16,8	32,40 kg 16S cm	41, 20 kg	32	Olanzapin S mg	beze změn
17,4	41,20 kg	S2,70 kg	48	Olanzapin S mg	beze změn
16,9 muž	40,10 kg 187 cm	S9,60 kg	70	Olanzapin S mg	beze změn
21,8 muž	46,S kg	6S,30 kg	96	OlanzapinS mg	beze změn
6 / 2005   PSYCHIATRIA PRE PRAX  / www.meduca.sk
šena, kojena plně 2 městce. Dívka od dětství málo jedla, byla vybíravá, některé pokrmy jako omáčky, zeleninu, těstoviny, ryby odmítala. Od kojeneckého věku byla léčena pro recidivující respirační infekty. V říjnu 2002 léčena v Jánských Lázních pro skolió-zu. Po návratu domů měla váhový úbytek o 4,5 kg, a to na 24,5 kg ve 14 letech. V lednu 2003 nastal opět pokles hmotnosti na 23,5 kg. Byla unavená, měla subfebrilie, vysokou sedimentaci. Objevily se průjmové stolice s negativní kultivací. Vyšetřena neurologem, který stav uzavíral jako neuroinfekci a pacientku odeslal na Dětskou neurologickou kliniku ve FN Motol. Zde byla vyloučena neuroinfekce a jiné onemocnění CNS. Po pediatrickém konsiliu přeložena na pediatrickou kliniku ke stanovení diagnózy. Při příjmu měla 22,7 kg při výšce 143 cm a věku 14,6 roků. Byla těžce kachektická, bledá, anxiozní, měla hypotenzi 80/45. Sono a RTG břicha prokázalo zánětlivé změny aborálních částí ilea, céka a colon descendens. Charakter zánět-livých změn svědčil pro m. Crohn. Z pohledu dětských gastroenterologů je Crohnova choroba a ko-morbidita mentální anorexie v populaci málo častá. Typické pro tyto dětské pacienty je malý hmotnostní přírůstek a nízká růstová křivka. Antropologickým vyšetřením bylo zjištěno, že výška dívky odpovídá 10,8 roků a BMI byl 11,1.
Patrná hypotrofie tkání, svaloviny, primární amenorhea. Byla zahájena kortikoterapie v kombinaci s Azatioprinem, parenterální doplňková výživa. Pro minimální perorální příjem byla zavedena nasogastrická sonda s Pepti-sorbem. Nedařilo se popíjení Nutridrinků. Postupně se upravily stolice, uzavřely píštěle, ale s běžným stravováním byly velké obtíže. Z domova nebyla zvyklá na normální jídla, ale jen na polévky „z pytlíku", jak sdělovala dívka, guláš, párky, uzeniny. Dívka byla úzkostná, lakrimóz-ní, nespolupracovala. Nedařilo se navýšení váhy při racionální perorální stravě. Uskutečněno pedopsychiatrické vyšetření a naordinován olanzapin 5 mg večer a sertralin 50 mg ráno. Po prostudování anamnézy a kunzultaci s dětskými gastroenterology byl stav uzavřen jako atypická forma mentální anorexie při výrazně špatných stravovacích návycích.
Před přijetím dívky do nemocnice byl stravovací režim jídla následující: nesnídala, na dopolední svačinu snědla půl rohlíku a vypila sklenici limonády. Na oběd byla doma a měla půl talíře polévky z pytlíku, na odpolední svačinu půl jablka a k večeři opékaný salám nebo půl nožičky párku, sklenici limonády. Celkově za den vypila cca 1/2 litru tekutin. Jak byla uvedeno, problémy s jídlem byly u dívky od útlého věku, ale výrazněji nastaly v sedmé třídě, kdy měla problémy se spolužáky. Říkali dívce, že je „malý prcek", „trpaslík", chlapci často konstatovali, že není šikovná v tělocviku. Ze strany pedagogů byly výtky na špatnou přípravu na výuku. Intelektové schopnosti byly u dívky v pásmu podprůměru. Výchova ze strany rodičů byla nejednotná a nedůsledná. V době hospitalizace byla pacientka depresivní, plačtivá, zvláště při rozhovoru o jídle. Často anxiozní, ale myšlenky na TS negovala. Osobnost výrazně nezralá, naprostá noncompliance. S dívkou v době hospitalizace probíhala intenzivní beha-viorální psychoterapie, s rodiči psychoterapeutické rozhovory zaměřené na zvládání jídelního režimu a chování dívky. Postupně se upravovala spolupráce, začala přibývat na váze, upravil se somatický stav. Dívka je nadále ambulantně sledována, po-
kračuje terapie Crohnovy choroby, péče psychologická a pedopsychiatrická. Byla po dobu 16 měsíců medikována olanzapinem 5 mg, bez nežádoucích účinků, podrobná laboratorní vyšetření nepotvrdila odchylky od normy. Ve škole opakovala 8. třídu ze zdravotních důvodů. Posléze přijatá na jednoduchý učební obor - „praktická škola". Hmotnost při kontrolním setkání v květnu 2005 byla 39 kg a BMI 17,7. Dívka se velmi dobře začlenila mezi vrstevníky, rodiče doma neuváděli problémy se stravováním, menstruuje bez problémů.
Závěr
Poruchy příjmu potravy představují závažné onemocnění, které zejména v dospívání zasahuje do vývojových procesů. Terapie musí být komplexní a zahrnovat přístupy biologické, psychologické a sociální terapeutické intervence. Nejčastěji používanými metodami jsou psychoterapie, farmakote-rapie, režimová léčba, nutriční poradenství, rodinná terapie. Vzhledem k tomu, že se u většiny dětských pacientů s atypickou formou MA jedná o závažnou komorbiditu, která velmi často především u dětských pacientů nasedá na somatické onemocnění, je nutná týmová spolupráce a komplexní přístup.
Literatura
1. Baštecký J, Šavlík J, Šimek J. Psychosomatická medicina. Praha, Grada Avicenum, 1993.
2. Bergh C, Eriksson M, Lindberg G, Sodersten P. Selective reaptake inhibitors in anorexia. Lancet, 1996; 384: 1450-1460.
3. Faltus F. Anorexia mentalis. Praha, Avicenum, 1979: 29 s.
4. Gakill JA, Treat TA, Mc Cabe EB, Marcus MD. Does olanzapin effekt the rate of weight gain among in patiens with eating disorders? Eat Dirord Rev 2001; 12: 1-2.
5. Hansen L. Olanzapin in the treatment of anorexia nervosa. Br.J. Psychiatry, 1999; 175: 595.
6. Kocourková J, et al. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání, Praha, Galen, 1997: 16-17.
7. Koutek J. Poruchy příjmu potravy in: Dětská a adolescentní psychiatrie, Praha, Portál, 2000: 263-283.
8. Koutek J, Zámečníková R, Kocourková J, Nesrstová M. Některé charakteristiky pacientek s poruchou příjmu potravy s raným začátkem onemocnění. Čes.-slov. Pediat., 2004; 59, 8: 410-414.
9. Krch FD. Mentální anorexie, Praha, Grada, 1999.
10. Krch FD. Poruchy příjmu potravy, Praha, Portál, 2002.
11. La Via MC, Gay L, Kay WH. Casereport of olanzapin treatment anorexia nervosa. In J. Eat Disord., 2000; 54: 363-366.
12. Strober M. Pathologic fear conditioning and anorexia nervosa on the search for novel padims. Int. J. Eat. Disord. vol. 35 2004 May: 504-508.
13. Mehler C, Wewetzer C, Schultze U, Warnke A, Theisen F, Dittman RW. Olanzapin in children and adolescents with chronic anorexia nervosa. A study of five cases.Eur child Adolesc.Psychiatry, 2001; 10: 151-157.
14. Nesrstová M, Kocourková J. Mentální anorexie s raným začátkem onemocnění. Čes.-slov. Pediatr., 2003; 58, No 5: 310-312.
15. Papežová H. Poruchy příjmu potravy, In: Hôschl C, Libiger J, Švestka J: Psychiatrie, Praha, Tigis, 2002: 599-605.
16. Powers PS, Sanatana CA, Bannon ZS. Olanzapin in the treatment of anorexia nervosa: An open label trial.Int J. Eat Disorders, 2002; 32: 146-154.
17. Woolston JL, Eating anad Growth Disorders in Infants and Children. In: Lewis M. (Ed.): Child and Adolescent Psychiatry, Baltimore, Williams and Wilkins, 1996: 577-586^